《老年人整合照護(hù)服務(wù)規(guī)范》編制說(shuō)明

《老年人整合照護(hù)服務(wù)規(guī)范》（送審稿）

編制說(shuō)明

一、項(xiàng)目背景

國(guó)家統(tǒng)計(jì)局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，截至2021年底，全國(guó)60歲及以上老

年人口達(dá)2.67億，占總?cè)丝诘?8.9%；65歲及以上老年人口達(dá)2

億以上，占總?cè)丝诘?4.2%。據(jù)測(cè)算，預(yù)計(jì)“十四五”時(shí)期，60

歲及以上老年人口總量將突破3億，占比將超過(guò)20%，進(jìn)入中度

老齡化階段。2035年左右，60歲及以上老年人口將突破4億，在

總?cè)丝谥械恼急葘⒊^(guò)30%，進(jìn)入重度老齡化階段。我國(guó)老齡化

呈現(xiàn)數(shù)量多、速度快、差異大、任務(wù)重的形勢(shì)和特點(diǎn)。第七次人

口普查數(shù)據(jù)顯示，目前深圳常住老年人口94.07萬(wàn)人，老齡化率

5.36%。深圳市衛(wèi)健委2020年發(fā)布的數(shù)據(jù)：預(yù)測(cè)到2030年，深圳

居民人均預(yù)期壽命提高到83.73歲。面對(duì)數(shù)量龐大的失能、高齡、

空巢等老年人，如何解決其日益增長(zhǎng)的對(duì)美好養(yǎng)老生活需要與醫(yī)

療、養(yǎng)老資源供給不足的矛盾已成為政府及社會(huì)亟待解決的重要

問(wèn)題?！吨腥A人民共和國(guó)老年人權(quán)益保障法》規(guī)定，“國(guó)家建立

和完善以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為支撐的社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)

體系”，“為居家的老年人提供生活照料、緊急救援、醫(yī)療護(hù)理、

精神慰藉、心理咨詢等多種形式的服務(wù)”?！渡钲诮?jīng)濟(jì)特區(qū)養(yǎng)老

服務(wù)條例》（2021年3月1日起施行）中提到：“養(yǎng)老服務(wù)堅(jiān)持

政府主導(dǎo)、政策扶持、社會(huì)參與、市場(chǎng)運(yùn)作的原則，以居家養(yǎng)老

為基礎(chǔ)、社區(qū)養(yǎng)老為依托、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老為支撐，促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)

合，有效滿足老年人多樣化、多層次養(yǎng)老服務(wù)需求?！?/p>

1

2020年，深圳市衛(wèi)健委發(fā)布了《關(guān)于在羅湖區(qū)開(kāi)展老年人整

合照護(hù)服務(wù)體系建設(shè)試點(diǎn)工作的通知》（深衛(wèi)健發(fā)〔2020〕12號(hào)），

開(kāi)展以羅湖醫(yī)院集團(tuán)為核心，社區(qū)健康服務(wù)中心為網(wǎng)絡(luò)，延伸至

居家整合照護(hù)服務(wù)，形成閉環(huán)式無(wú)縫銜接的整合照護(hù)服務(wù)體系。

老年人整合照護(hù)服務(wù)堅(jiān)持“以人民為中心，以健康為導(dǎo)向”的原

則，實(shí)現(xiàn)以“單個(gè)疾病治療為主”向“維持功能為導(dǎo)向的個(gè)性化

整合服務(wù)”轉(zhuǎn)變，為老年人提供系統(tǒng)、協(xié)作、連續(xù)、專業(yè)、優(yōu)質(zhì)

的個(gè)性化整體照護(hù)服務(wù)。

本標(biāo)準(zhǔn)的目的和意義在于：

（一）有利于破解老年照護(hù)難題，讓老年群體有更多的獲得

感、幸福感和安全感

大多數(shù)老人處于患病和日常生活能力弱化兩種狀態(tài)，同時(shí)存

在相互影響的情況，單一的醫(yī)療服務(wù)不能滿足需求?；疾±先烁?/p>

需要集醫(yī)療護(hù)理、心理照護(hù)、營(yíng)養(yǎng)照護(hù)、康復(fù)保健等于一體的整

合照護(hù)綜合服務(wù)。開(kāi)展老年人整合照護(hù)服務(wù)，有利于提高社區(qū)居

家養(yǎng)老服務(wù)的可及化和多樣化水平，將照護(hù)服務(wù)延伸至老年人熟

悉的居家與社區(qū)環(huán)境中，協(xié)助老年人在地安老、健康養(yǎng)老，不僅

保障老年人基本生活，更適合老年人的心理、社會(huì)和身體健康狀

況的需求，讓老年群體有更多的獲得感、幸福感和安全感。

（二）有利于我國(guó)盡早建立老年人整合照護(hù)服務(wù)體系并不斷

發(fā)展完善

老年人整合照護(hù)不同于當(dāng)前的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合或長(zhǎng)期照護(hù)，醫(yī)養(yǎng)結(jié)

合僅將醫(yī)療與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合，長(zhǎng)期照護(hù)則是在較長(zhǎng)時(shí)間里為慢

性病患者或處于傷病狀態(tài)的人群提供照護(hù)和護(hù)理服務(wù)，兩者的服

2

務(wù)范圍都較“整合照護(hù)”范圍小，整合照護(hù)發(fā)展更為全面，整合

維度更廣，是對(duì)傳統(tǒng)照料方式的深度變革，其理念有必要在我國(guó)

進(jìn)行推廣。當(dāng)前，部分發(fā)達(dá)國(guó)家已對(duì)老年人整合照護(hù)服務(wù)進(jìn)行了

相關(guān)探索并形成了各具特色的發(fā)展模式。我國(guó)的整合照護(hù)服務(wù)仍

處于探索階段，明確老年人整合照護(hù)服務(wù)的相關(guān)內(nèi)容，建立對(duì)其

潛在問(wèn)題進(jìn)行預(yù)估，有利于我國(guó)盡早建立老年人整合照護(hù)服務(wù)體

系并不斷發(fā)展完善。

（三）地方性老年人整合照護(hù)服務(wù)規(guī)范為國(guó)標(biāo)制定打下良好

的基礎(chǔ)

經(jīng)過(guò)兩年多的試點(diǎn)工作，我們發(fā)現(xiàn)老年人整合照護(hù)服務(wù)模式

能夠有效保證機(jī)構(gòu)之間的資源共享性，將老年人所需要的服務(wù)相

互連結(jié)，由不同專業(yè)領(lǐng)域人員組成的整合照護(hù)團(tuán)隊(duì)有利于提高服

務(wù)人員的專業(yè)知識(shí)水平、技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)，減少家庭照護(hù)者的時(shí)間成

本及精神壓力。目前，服務(wù)個(gè)案及家屬普遍對(duì)老年人整合照護(hù)工

作的開(kāi)展給予了充分的肯定?！独夏耆苏险兆o(hù)服務(wù)規(guī)范》地方

標(biāo)準(zhǔn)的制定與老年人整合照護(hù)服務(wù)的實(shí)際工作相結(jié)合，對(duì)被照護(hù)

者的照護(hù)需求的綜合評(píng)估進(jìn)行規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化和制度化，制定了

切實(shí)可行的整合照護(hù)服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)流程、工作規(guī)范等內(nèi)容，使

開(kāi)展老年人整合照護(hù)服務(wù)有據(jù)可依，并有利于實(shí)現(xiàn)以點(diǎn)帶面，在

此基礎(chǔ)上制定全國(guó)統(tǒng)一的老年人整合照護(hù)服務(wù)規(guī)范，將有利于促

進(jìn)行業(yè)政策法規(guī)落實(shí)、整體提升老年人整合照護(hù)服務(wù)的質(zhì)量水平，

確保全國(guó)老年人同享規(guī)范化的整合照護(hù)服務(wù)。

二、工作簡(jiǎn)況

（一）任務(wù)來(lái)源

3

2022年5月，根據(jù)“深圳市市場(chǎng)監(jiān)督管理局關(guān)于下達(dá)2022

年深圳市地方標(biāo)準(zhǔn)計(jì)劃項(xiàng)目任務(wù)的通知”，《老年人整合照護(hù)服

務(wù)規(guī)范》項(xiàng)目獲批立項(xiàng)。本項(xiàng)目由深圳市衛(wèi)生健康委員會(huì)提出并

歸口，項(xiàng)目牽頭單位為深圳市羅湖醫(yī)院集團(tuán)。

（二）主要起草過(guò)程

（1）編寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)初稿。2021年，按照衛(wèi)健部門(mén)的建議，深圳

市羅湖醫(yī)院集團(tuán)相關(guān)工作人員將當(dāng)時(shí)已發(fā)布的相關(guān)養(yǎng)老服務(wù)規(guī)范

及資料進(jìn)行了初步整合，形成了《老年人整合照護(hù)服務(wù)規(guī)范》標(biāo)

準(zhǔn)初稿。

（2）申報(bào)地標(biāo)立項(xiàng)。2022年3月，編寫(xiě)《老年人整合照護(hù)

服務(wù)規(guī)范》地方標(biāo)準(zhǔn)立項(xiàng)建議書(shū)，申報(bào)2022年深圳市地方標(biāo)準(zhǔn)制

修訂計(jì)劃項(xiàng)目。2022年5月，根據(jù)“深圳市市場(chǎng)監(jiān)督管理局關(guān)于

下達(dá)2022年深圳市地方標(biāo)準(zhǔn)計(jì)劃項(xiàng)目任務(wù)的通知”，《老年人整

合照護(hù)服務(wù)規(guī)范》被列入2022年深圳市地方標(biāo)準(zhǔn)制修訂計(jì)劃，項(xiàng)

目周期為2年。

（3）開(kāi)展項(xiàng)目調(diào)研。獲得地標(biāo)立項(xiàng)后，深圳市羅湖醫(yī)院集

團(tuán)牽頭制定了工作計(jì)劃，召開(kāi)了項(xiàng)目啟動(dòng)會(huì)。2022年10月完成

了標(biāo)準(zhǔn)調(diào)研工作，包括資料調(diào)研及相關(guān)方調(diào)研：搜集梳理國(guó)內(nèi)老

年人整合照護(hù)的法律法規(guī)、規(guī)范性文件、標(biāo)準(zhǔn)以及相關(guān)文獻(xiàn)，了

解老年人整合照護(hù)基本內(nèi)容，初步分析標(biāo)準(zhǔn)需求；走訪深圳市醫(yī)

院、養(yǎng)老院等老年人整合照護(hù)相關(guān)機(jī)構(gòu)，了解我市老年人照護(hù)服

務(wù)發(fā)展現(xiàn)狀和相關(guān)方的標(biāo)準(zhǔn)化需求。

（4）完成草案撰寫(xiě)。2022年11月，由羅湖醫(yī)院集團(tuán)、羅湖

區(qū)鶴年居家養(yǎng)老服務(wù)中心的技術(shù)專家和深圳市標(biāo)準(zhǔn)院工作人員聯(lián)

4

合組成標(biāo)準(zhǔn)起草組。起草組在已有標(biāo)準(zhǔn)初稿的基礎(chǔ)上，研究制定

標(biāo)準(zhǔn)框架，明確老年人整合照護(hù)服務(wù)的原則、內(nèi)容、要求、流程

以及服務(wù)質(zhì)量與改進(jìn)等相關(guān)技術(shù)細(xì)節(jié)，形成標(biāo)準(zhǔn)草案。

（5）完成征求意見(jiàn)稿。2022年12月-2023年3月，起草組

先后召開(kāi)3次起草組標(biāo)準(zhǔn)討論會(huì)，經(jīng)反復(fù)研討和修改后形成標(biāo)準(zhǔn)

征求意見(jiàn)稿。

（6）征求意見(jiàn)。2023年3月底，召開(kāi)專家研討會(huì)征集行業(yè)

專家意見(jiàn)，共征得39條意見(jiàn)，其中，采納29條，部分采納3條，

不采納7條。2023年5月，征求各市、區(qū)相關(guān)部門(mén)意見(jiàn)，共征得

19條意見(jiàn)，其中，采納2條，部分采納8條，不采納9條；同期，

通過(guò)衛(wèi)健委官網(wǎng)公開(kāi)征求社會(huì)公眾意見(jiàn)，未征得意見(jiàn)。

三、地方標(biāo)準(zhǔn)主要內(nèi)容的依據(jù)以及與國(guó)內(nèi)領(lǐng)先、國(guó)際先進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)的

對(duì)標(biāo)情況

（一）主要內(nèi)容之依據(jù)

本標(biāo)準(zhǔn)以“深圳市羅湖醫(yī)院集團(tuán)老年人整合照護(hù)服務(wù)體系建

設(shè)試點(diǎn)”經(jīng)驗(yàn)為依托，在綜合研究國(guó)內(nèi)外理論、文獻(xiàn)和標(biāo)準(zhǔn)成果

（尤其是世衛(wèi)組織的《老年整合照護(hù)（ICOPE）》相關(guān)指南、框架

和路徑等研究成果）的基礎(chǔ)上，編制而成《老年人整合照護(hù)服務(wù)

規(guī)范》，為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展老年人整合照護(hù)服務(wù)提供了標(biāo)準(zhǔn)依

據(jù)。

5

標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)

序號(hào)參考依據(jù)說(shuō)明

章節(jié)內(nèi)容

——整合照護(hù)（Integratedcare）：

Asystemandprocessinwhichservicesare

managedanddeliveredsothatpeoplereceivea

continuumofhealthpromotion,disease

prevention,diagnosis,treatment,disease

WHO《以人為本的整合保

management,rehabilitationandpalliative

健服務(wù)框架1》（2016）

care,coordinatedacrossthedifferentlevels

WHO《老年人整合照護(hù)

andsitesofcarewithinandbeyondthehealth

（ICOPE）實(shí)施框架：體系

sector,andaccordingtotheirneedsthroughout

和服務(wù)指南》（2019）

thelifecourse.（一種管理和提供服務(wù)的體系和

程序，使人們得到持續(xù)健康促進(jìn)、疾病預(yù)防、診斷、

治療、疾病管理、康復(fù)和姑息治療，根據(jù)人們的終

老生需求，協(xié)調(diào)衛(wèi)生部門(mén)內(nèi)外不同級(jí)別和不同場(chǎng)所的

術(shù)年

語(yǔ)人照護(hù)服務(wù)。

1和整

定合——整合照護(hù)（integratedcare）：

義照

護(hù)methodsandstrategiesforlinkingand

coordinatingthevariousaspectsofcare

deliveredbydifferentcaresystems,suchas

WHO《老齡化和健康技術(shù)

theworkofgeneralpractitioners,primaryand

報(bào)告，卷52》(2004)

specialtycare,preventiveandcurative

ISOIWA18:2016《老齡

services,andacuteandlong-termcare,aswell

化社會(huì)基于社區(qū)的終身

asphysicalandmentalhealthservicesand

整合健康和照護(hù)服務(wù)框

socialcare,tomeetthemultipleneedsofan

架3》(2016)

individualclientorcategoryofpersonswith

similarneeds.（整合照護(hù)是指將診斷、治療、照

護(hù)、康復(fù)、健康促進(jìn)等相關(guān)服務(wù)的投入（inputs）、

遞送（delivery）、管理與組織綜合協(xié)調(diào)、融為一

體的健康服務(wù)模式）

1Frameworkonintegrated,people-centredhealthservices

2AgeingandHealthTechnicalReport,Volume5

3Frameworkforintegratedcommunity-basedlife-longhealthandcareservicesinagedsocieties

6

WHO《關(guān)于老齡化與健康

服的全球報(bào)告》（2015）

包括以人為本、整合方法、基于社區(qū)、目標(biāo)和計(jì)劃

務(wù)

2原WHO《老年整合照護(hù)

共享、公平性等。

則

（ICOPE）》相關(guān)指南、框

架和路徑

——具有《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》、《事業(yè)單位法人證書(shū)》或

《民辦非企業(yè)單位登記證書(shū)》；

——具有消防安全合格證明；

——具有房產(chǎn)證明、租賃使用證明或場(chǎng)地使用證明；

——內(nèi)設(shè)的餐飲服務(wù)機(jī)構(gòu)須具有食品經(jīng)營(yíng)許可證；

服——使用的特種設(shè)備，具有特種設(shè)備使用登記證明；

務(wù)

機(jī)——提供其他須經(jīng)許可的服務(wù)，具有相應(yīng)資質(zhì)。

構(gòu)機(jī)DB4403/T104—2020《醫(yī)

3和——內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)具有醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證

構(gòu)

人養(yǎng)結(jié)合質(zhì)量評(píng)價(jià)規(guī)范》

員（醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)備案證明）；

要

求——內(nèi)設(shè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的，應(yīng)具有養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立許可證

（養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立備案證明）。

——與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作的，醫(yī)療協(xié)作方應(yīng)具有醫(yī)療機(jī)

構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證（醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)備案證明）；

——與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作的，養(yǎng)老協(xié)作方應(yīng)具有養(yǎng)老機(jī)

構(gòu)設(shè)立許可證（養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立備案證明）。

提供老年人整合照護(hù)服務(wù)的方式：

評(píng)估老年人需要和下降的身體機(jī)能和腦力

WHO《老年人整合照護(hù)

制定照護(hù)目標(biāo)和包含多種干預(yù)的照護(hù)計(jì)劃

流（ICOPE）：針對(duì)老年人內(nèi)

4遵循自我管理支持原則，實(shí)施照護(hù)計(jì)劃

程

在能力減退的社區(qū)干預(yù)

確保有力的轉(zhuǎn)診路徑，監(jiān)測(cè)照護(hù)計(jì)劃的實(shí)施情

服4

務(wù)措施指南》（2017）

流況

程

社區(qū)參與和照護(hù)者支持

WHO《老年人整合照護(hù)篩查老年人內(nèi)在能力下降（六個(gè)關(guān)鍵領(lǐng)域）并提供

綜

合（ICOPE）：初級(jí)保健中以篩查工具：

5評(píng)

人為本的評(píng)估和路徑指認(rèn)知減退

估

南5》（2019）行動(dòng)能力受限

4Integratedcareforolderpeople(ICOPE):guidelinesoncommunity-levelinterventionstomanage

declinesinintrinsiccapacity

5Integratedcareforolderpeople(ICOPE):Guidanceforperson-centredassessmentandpathwaysin

primarycare

7

營(yíng)養(yǎng)不良

視力受損

聽(tīng)力喪失

抑郁癥狀

機(jī)構(gòu)綜合評(píng)估的方面：

了解老年人生活

深入評(píng)估與內(nèi)在能力喪失相關(guān)的事項(xiàng)

評(píng)估和管理潛在疾病

評(píng)估社會(huì)和物質(zhì)環(huán)境以及對(duì)社會(huì)關(guān)懷和支持的

需求

通過(guò)評(píng)估老年人自理能力、基礎(chǔ)運(yùn)動(dòng)能力、精神狀

老GB/T42195-2022《老年

6年態(tài)、感知覺(jué)與社會(huì)參與幾個(gè)方面，將老年人能力劃

人人能力評(píng)估規(guī)范》

能分為5個(gè)能力等級(jí)。

力

等DB44/T2231-2020《老年通過(guò)評(píng)估老年人能力、醫(yī)療照護(hù)、疾病狀況，將老

級(jí)

7評(píng)人照顧需求等級(jí)評(píng)定規(guī)年人照顧需求等級(jí)劃分為7個(gè)等級(jí)，在此基礎(chǔ)上，

定

范》結(jié)合社會(huì)支持的影響對(duì)照顧需求等級(jí)進(jìn)行修正。

個(gè)性化照護(hù)計(jì)劃包括以下幾個(gè)部分：

一套管理內(nèi)在能力喪失的多項(xiàng)干預(yù)措施。大多

數(shù)照護(hù)計(jì)劃將包括改善營(yíng)養(yǎng)和鼓勵(lì)身體活動(dòng)的

干預(yù)措施；潛在疾病，多發(fā)病和老年綜合癥的

管理和治療。世界衛(wèi)生組織已經(jīng)制定了臨床指

南以處理大多數(shù)可能導(dǎo)致內(nèi)在能力下降的慢性

WHO《老年人整合照護(hù)疾病。每個(gè)衛(wèi)生保健提供者都應(yīng)有權(quán)使用這些

照

護(hù)（ICOPE）：初級(jí)保健中以指南；

8計(jì)

人為本的評(píng)估和路徑指支持自我保健和自我管理；

劃

南6》（2019）任何晚期慢性病（姑息治療，康復(fù)）的管理或

確保老年人能夠繼續(xù)過(guò)著有意義和有尊嚴(yán)生活

的管理；

社會(huì)照護(hù)和支持，包括改變環(huán)境以配合任何功

能損失所需；

在家人、朋友和社區(qū)服務(wù)的幫助下滿足社交需

求的計(jì)劃。

6Integratedcareforolderpeople(ICOPE):Guidanceforperson-centredassessmentandpathwaysin

primarycare

8

電國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)

子

9檔規(guī)范（第三版）（國(guó)衛(wèi)基關(guān)于電子檔案的要求。

案

層發(fā)〔2017〕13號(hào)）

服

務(wù)中國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)

內(nèi)醫(yī)“中醫(yī)藥健康管理服務(wù)規(guī)范”中關(guān)于“老年人中醫(yī)藥

10容藥規(guī)范（第三版）（國(guó)衛(wèi)基

及健健康管理服務(wù)”的要求。

要康層發(fā)〔2017〕13號(hào)）

求

安《安寧療護(hù)實(shí)踐指南（試

寧

11療行）》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2017〕包括癥狀控制、舒適照護(hù)、心理支持和人文關(guān)懷。

護(hù)

5號(hào)）

GB/T35796—2017《養(yǎng)老

服評(píng)

務(wù)價(jià)機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量基本規(guī)范》

質(zhì)與

12量持DB11/T2054-2022《養(yǎng)老包括評(píng)價(jià)方式、評(píng)價(jià)內(nèi)容和持續(xù)改進(jìn)機(jī)制等。

與續(xù)

改改機(jī)構(gòu)失智老年人照護(hù)服

進(jìn)進(jìn)

務(wù)規(guī)范》

（二）與國(guó)際先進(jìn)、國(guó)內(nèi)領(lǐng)先標(biāo)準(zhǔn)的對(duì)標(biāo)情況

1.國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)對(duì)標(biāo)情況

目前，國(guó)際上老年人整合照護(hù)服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)機(jī)構(gòu)主要是世界衛(wèi)

生組織和ISO老齡化社會(huì)技術(shù)委員會(huì)(ISO/TC314),與整合照護(hù)相

關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)下表。

序號(hào)發(fā)布機(jī)構(gòu)文件/標(biāo)準(zhǔn)名發(fā)布時(shí)間備注

《老年人整合照護(hù)（ICOPE）：針對(duì)老年人內(nèi)在能力減退的社

1WHO2017

區(qū)干預(yù)措施指南》

《老年人整合照護(hù)（ICOPE）：初級(jí)保健中以人為本的評(píng)估

2WHO2019

和路徑指南》

3WHO《老年人整合照護(hù)（ICOPE）實(shí)施框架：體系和服務(wù)指南》2019

ISOIWA18:2016《老齡化社會(huì)基于社區(qū)的終身整合健康和

4ISO2016廢止

照護(hù)服務(wù)框架》

9

目前，國(guó)際上對(duì)整合照護(hù)的內(nèi)涵尚未有統(tǒng)一的定義，在服務(wù)

層面上也缺乏整合照護(hù)的服務(wù)規(guī)范。根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）的

定義，整合照護(hù)（integratedcare）是指將診斷、治療、照護(hù)、

康復(fù)、健康促進(jìn)等相關(guān)服務(wù)的投入（inputs）、遞送（delivery）、

管理與組織綜合協(xié)調(diào)、融為一體的健康服務(wù)模式。基于世衛(wèi)組織

的《老年整合照護(hù)（ICOPE）》相關(guān)指南、框架和路徑，“整合照

護(hù)”的理念核心在于整合性和以老年人需求為核心。相比而言，

本標(biāo)準(zhǔn)在WHO“整合照護(hù)”理念的基礎(chǔ)進(jìn)行了拓展，并從服務(wù)層

面對(duì)“整合照護(hù)”服務(wù)進(jìn)行了規(guī)范，這是前所未有的；同時(shí)，WHO

提倡“整合照護(hù)”是大“整合”，涉及宏觀（體系）層面、中觀

（服務(wù)）層面和微觀層面，涵蓋了政策體系、服務(wù)供給體系、支

付體系、監(jiān)管體系等養(yǎng)老服務(wù)體系方方面面的深入整合，而本標(biāo)

準(zhǔn)提出的“整合照護(hù)”僅從中、微觀層面入手，以基層醫(yī)療為創(chuàng)

新載體，以服務(wù)整合為核心，基于社區(qū)向社區(qū)老年人提供一體化

的整合照護(hù)服務(wù)。

2.國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)標(biāo)情況

目前，我國(guó)老年人整合照護(hù)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的沒(méi)有統(tǒng)一的歸口管理

機(jī)構(gòu)，涵蓋跨領(lǐng)域的多個(gè)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)委員會(huì)，包括全國(guó)社會(huì)

福利服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)委員會(huì)（SAC/TC315）、全國(guó)保健服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)

化技術(shù)委員會(huì)（SAC/TC483）、全國(guó)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)委員會(huì)

（SAC/TC264）、全國(guó)家政服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)委員會(huì)（SAC/TC533）、

全國(guó)殯葬標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)委員會(huì)（SAC/TC354）、全國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)化

技術(shù)委員會(huì)（SAC/TC474）等；整合照護(hù)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)涉及到行業(yè)主管

部門(mén)包括衛(wèi)生健康、民政、社會(huì)保障等多個(gè)部門(mén)。以上標(biāo)準(zhǔn)多為

10

單領(lǐng)域?qū)I(yè)標(biāo)準(zhǔn)，因其服務(wù)特性與整合照護(hù)相關(guān)，但匹配程度并

不高。相比于國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，得益我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的廣泛實(shí)

際，產(chǎn)生了一批醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，可為本標(biāo)準(zhǔn)提供借鑒。相關(guān)

標(biāo)準(zhǔn)清單見(jiàn)下表。

序號(hào)標(biāo)準(zhǔn)層級(jí)標(biāo)準(zhǔn)編號(hào)標(biāo)準(zhǔn)名稱

1國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)GB/T42195-2022老年人能力評(píng)估規(guī)范

2國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)GB/T31147-2014人身?yè)p害護(hù)理依賴程度評(píng)定

3國(guó)標(biāo)計(jì)劃20076443-T-314養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)老年人健康評(píng)估服務(wù)規(guī)范

4行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS/T475-2015放射性皮膚疾病護(hù)理規(guī)范

5行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS/T431-2013護(hù)理分級(jí)

6行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS/T433-2013靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范

7行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)MZ/T039-2013老年人能力評(píng)估

8行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS/T552-2017老年人營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

9行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)MZ/T184-2021養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)和監(jiān)測(cè)服務(wù)規(guī)范

10行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)MZ/T186-2021養(yǎng)老機(jī)構(gòu)膳食服務(wù)基本規(guī)范

11行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)MZ/T189-2021養(yǎng)老機(jī)構(gòu)洗滌服務(wù)規(guī)范

12行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)MZ/T185-2021養(yǎng)老機(jī)構(gòu)預(yù)防老年人跌倒基本規(guī)范

13地方標(biāo)準(zhǔn)DB44/T2231-2020老年人照顧需求等級(jí)評(píng)定規(guī)范

14地方標(biāo)準(zhǔn)DB44/T2327-2021中醫(yī)養(yǎng)生保健服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化工作指南

15地方標(biāo)準(zhǔn)DB4403/T69—2020社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)規(guī)范

16地方標(biāo)準(zhǔn)DB4403/T104-2020醫(yī)養(yǎng)結(jié)合質(zhì)量評(píng)價(jià)規(guī)范

17地方標(biāo)準(zhǔn)DB4406/T13-2021老年人健康評(píng)估規(guī)范

18地方標(biāo)準(zhǔn)DB32/T4268-2022社區(qū)居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)規(guī)范

19地方標(biāo)準(zhǔn)DB2101/T0066—2022醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)老年人能力評(píng)估規(guī)范

……

四、主要條款的說(shuō)明，主要技術(shù)指標(biāo)、參數(shù)、試驗(yàn)驗(yàn)證的論述

（一）整體框架

本標(biāo)準(zhǔn)共包含8個(gè)章節(jié)和1個(gè)附錄，其中，第4-8章為主要

技術(shù)章節(jié)：

11

第1章：范圍

第2章：規(guī)范性引用文件

第3章：術(shù)語(yǔ)和定義

第4章：服務(wù)原則

第5章：服務(wù)機(jī)構(gòu)和人員要求

第6章：服務(wù)流程

第7章：服務(wù)內(nèi)容及要求

第8章：服務(wù)質(zhì)量與改進(jìn)

附錄A（資料性）老年人綜合評(píng)估量表

（二）范圍

本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了老年人整合照護(hù)服務(wù)的服務(wù)原則、服務(wù)機(jī)構(gòu)和

人員要求、服務(wù)流程、服務(wù)內(nèi)容及要求、服務(wù)質(zhì)量與改進(jìn)。本文

件適用于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展老年人整合照護(hù)服務(wù)。

（三）術(shù)語(yǔ)和定義

該章對(duì)本標(biāo)準(zhǔn)的標(biāo)準(zhǔn)化對(duì)象（包括老年人、老年人整合照護(hù)），

以及整合照護(hù)服務(wù)個(gè)別服務(wù)內(nèi)容的專業(yè)術(shù)語(yǔ)（包括安寧療護(hù)服務(wù)、

喘息服務(wù)）進(jìn)行了定義。

（四）服務(wù)原則

除合法合規(guī)外，老年人整合照護(hù)服務(wù)還應(yīng)遵循“以人為本、

整合資源、個(gè)性化、公平可及、尊嚴(yán)與隱私”五條基本原則，這

些服務(wù)原則都是老年人整合照護(hù)服務(wù)的核心理念和發(fā)展目標(biāo)的綜

合體現(xiàn)。

（五）服務(wù)機(jī)構(gòu)和人員要求

12

該章對(duì)老年人整合照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)的資質(zhì)和管理水平以及整合

照護(hù)團(tuán)隊(duì)的人員組成和人員資質(zhì)進(jìn)行了規(guī)定。