保險基礎(chǔ)與實務(wù) 典型案例 第1-6章

1.意外災(zāi)難猝不及防保險賠付彰顯大愛

來源：中國銀行保險報網(wǎng)時間：2020-12-0309:47

□蔡紅蘭

幸福的家庭都是相似的，不幸的家庭各有各的不幸。66歲的張某

是福建省南平浦城縣富嶺瞋某村村民。張某勤勞樸實，一家人其樂融

融，過著平淡的日子。

【案情】

風(fēng)險無處不在，意外猝不及防。2020年10月4日，張某在田里

收割水稻時，不慎摔入30米深的懸崖，當場身故。張某家人驚聞噩耗，

猶如晴天霹靂。張某突然離去對于這家人無疑是致命的打擊，原本簡

簡單單的生活被無情打破。

【評析】

據(jù)了解，張某生前為自己投保了一份《國壽農(nóng)村小額意外傷害保險》，

年交保費40元，保險期限一年，意外身故賠付保險金額為5萬元。

近日，張某兒子向浦城國壽提出理賠申請。浦城國壽在確認情況屬

實后，迅速上報上級公司，第一時間就辦結(jié)了理賠手續(xù)。5萬元死亡保

險金轉(zhuǎn)入受益人賬戶，安慰了焦慮悲傷的張某家人，給這個無助的家

庭送去了溫暖。

浦城國壽一如既往秉承〃成己為人，成人達己〃的品牌理念，不斷

提高服務(wù)效率和服務(wù)品質(zhì)，用實際行動踐行責(zé)任與擔(dān)當，同時也贏得

了客戶及社會各界的認可與贊譽。浦城國壽主動、高效的賠付給張某

家人帶來慰藉。

張某是不幸的，但萬幸的是他為自己購買了一份意外保險，以最小

的成本獲得最大的保障。一份小小保險在危難之際彰顯大愛情懷，延

續(xù)被保險人對家人的愛和責(zé)任。

（作者單位：福建南平浦城國壽）

L兩全保險中保險代理機構(gòu)營銷員代簽字情形下是否適用《中華

人民共和國消費者權(quán)益保護法》調(diào)整

時間：2017年06月28日

【案情】

2012年2月1日，原告梁某通過某銀行購買某保險公司某兩全保險（分紅

型）。保險合同約定：投保人、被保險人為梁某，保險期限10年，繳費期限5

年，每期保費40000元。當日，梁某通過轉(zhuǎn)賬方式向保險公司支付首期保費4

0000元，某銀行向梁某出具了代理保險業(yè)務(wù)代收憑證，梁某在代收憑證上簽字

確認。兩天后，梁某收到了保險合同及發(fā)票。而后，某保險公司對梁某進行了電

話回訪。2013年5月10日,梁某以投保單非其本人簽字，某保險公司、某銀

行在銷售過程中存在欺詐為由訴至法院，要求某保險公司和某銀行按照《消費者

權(quán)益保護法》指《中華人民共和國消費者權(quán)益保護法》。向其雙倍返還所交保費

及利息。

【評析】

本案件爭議的焦點在于保險代理人代投保人簽字行為的法律效力及保險合

同糾紛是否適用《消費者權(quán)益保護法》調(diào)整的問題。

《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》

第三條第一款規(guī)定：〃投保人或者投保人的代理人訂立保險合同時沒有親自簽字

或者蓋章，而由保險人或者保險人的代理人代為簽字或者蓋宜的，對投保人不生

效。但投保人已經(jīng)交納保險費的，視為其對代簽字或者蓋章行為的追認」即針

對保險代理人代投保人簽字的情形，應(yīng)結(jié)合具體情況進行分析，如可證明投保人

對于代簽字行為作出追認，貝眩保險合同視為生效。對投保人已經(jīng)繳納保險費的

情形，應(yīng)認定為其對于代簽字行為的追認。因此，通過對投保人具體行為方式的

分析，判斷投保人是否對代簽字行為進行了追認是關(guān)系保險合同是否成立并生效

的關(guān)鍵。

關(guān)于本案是否適用于《消費者權(quán)益保護法》問題?！断M者權(quán)益保護法》第

二條規(guī)定：〃消費者為生活消費需要購買、使用商品或者接受服務(wù)，其權(quán)益受本

法保護;本法未作規(guī)定的，受其他有關(guān)法律、法規(guī)保護?！睆钠胀癖姷南M觀

來看消費品主要限于有形的商品和具有勞動內(nèi)容的服務(wù)，而保險屬于無形產(chǎn)品，

相比一般的生活消費品具有無形性和虛擬性的特點，不屬于人們?nèi)粘Ｉ钪兴Q

的商品和服務(wù)?！断M者權(quán)益保護法》第二十八條規(guī)定雖提到"提供證券、保險、

銀行等金融服務(wù)的經(jīng)營者〃的概念，同時強調(diào)規(guī)范格式化條款，加強對消費者個

人信息的保護，將金融服務(wù)納入了其調(diào)整范疇。但結(jié)合實踐全面分析可知，我國

法律尚未將購買保險行為歸屬于〃為生活消費需要〃這一范疇，相關(guān)法律也尚未

將保險消費者作為市場主體加以特別保護，因此司法機關(guān)不宜對《消費者權(quán)益保

護法》中的〃消費者〃概念作出擴張解釋。

此外，全國人大常委會關(guān)于《消費者權(quán)益保護法》調(diào)整范圍的新聞發(fā)布會上

作出如下說明：消費者購買商品或接受服務(wù)是為了個人或家庭的需要，而不是為

了生產(chǎn)經(jīng)營活動或職業(yè)活動的需要。本案中，《人身保險投保單》上四處筆跡經(jīng)

鑒定確非投保人所簽，但之后投保人已經(jīng)繳納保險費4萬元,應(yīng)視為對代簽字行

為的追認，保險人已經(jīng)出具發(fā)票、保險單等，雙方當事人所簽訂的保險合同應(yīng)依

法成立并生效。具體而言，投保人購買的涉案保險產(chǎn)品，屬運用金融服務(wù)或金融

工具的投資理財行為，具有營利性的特征，而《消費者權(quán)益保護法》中的"消

費者"特指生活消費，不具有營利性，兩者之間存在較大差異，故投保人與保險

人之間的保險合同關(guān)系不適用《消費者權(quán)益保護法》調(diào)整。

由于保險產(chǎn)品的專業(yè)性及復(fù)雜性，保險消費者在消費活動中處于弱勢地位,

加強對保險消費者的權(quán)益保護十分必要。但對于保險消費者權(quán)益的保護應(yīng)當合理

適度，不宜過分加大保險人的運行成本，甚至可能導(dǎo)致某些保險投機者或者保險

欺詐者有機可乘。保險消費者權(quán)益保護的目的在于彌補消費者弱勢地位，平衡保

險活動當事人雙方地位，促進保險行業(yè)健康可持續(xù)發(fā)展。

2.兩全保險中保險人未履行明確說明義務(wù)的法律后果

時間：2017年06月28日

【案情】

2010年1月11日投保人國甲為其父親國乙投保了某保險公司兩全保險，

約定保險金額為10萬元,受益人為國甲。2010年7月2日，被保險人國甲父

親在家中死亡。2010年7月26日,國甲向該保險公司提出理賠申請。該保險

公司經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，被保險人國甲父親曾于2009年11月4日因患膀胱腫瘤在佳

木斯某醫(yī)院住院十天，住院期間實行了膀胱腫瘤電切術(shù)，但國甲在投保時未告知

保險公司，嚴重影響了保險公司的承保決定，故作出了拒絕賠付的決定。國甲不

服，遂訴至法院。

【評析】

本案爭議焦點為投保人故意隱瞞被保險人確診膀胱腫瘤并接受治療的事實

是否違反如實告知義務(wù)，而保險公司是否履行過詢問程序。

《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》

（以下簡稱司法解釋二）第三條第二款規(guī)定："保險人或者保險人的代理人代為

填寫保險單證后經(jīng)投保人簽字或者蓋章確認的，代為填寫的內(nèi)容視為投保人的真

實意思表示司法解釋二第十一條規(guī)定："保險合同訂立時，保險人在投保單或

者保險單等其他保險憑證上，對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款，以足以引起

投保人注意的文字、字體、符號或者其他明顯標志作出提示的，人民法院應(yīng)當認

定其履行了保險法第十七條第二款規(guī)定的提示義務(wù)」

鑒于保險實務(wù)中普遍采用書面詢問方式，本案可以認定保險公司已按上述法

律規(guī)定履行了詢問的義務(wù)。然而，本案的特殊性在于，保險公司當時經(jīng)辦此項業(yè)

務(wù)的經(jīng)理本人提供了于自身及所受聘保險公司不利的證言，推翻了保險公司提供

的上述證明，并為法庭所采納。因未能適用司法解釋二相關(guān)規(guī)定，法院最終認定

被告未就投保單中的告示事項向投保人、被保險人進行詢問而判決保險公司敗訴。

另外，司法解釋二第八條規(guī)定："保險人未行使合同解除權(quán)，直接以存在保險法

第十六條第四款、第五款規(guī)定的情形為由拒絕賠償?shù)?，人民法院不予支持?！ㄔ?/p>

保險公司如拒絕賠償，需先行行使合同解除權(quán)。

3.重大疾病保險中保險代理人銷售誤導(dǎo)情形下保險人賠償責(zé)

任的認定

時間:2017年06月28日

【案情】

2010年7月23日，林某以自己為被保險人購買了某保險公司雙賬戶（萬

能型）保險及附加萬能提前給付重大疾病保險一份，基本保險金額為120000

元。2012年6月16日，林某因腎功能衰竭尿毒癥期入院治療，并于2012年1

0月15日向某保險公司申請理賠，某保險公司核實后發(fā)現(xiàn)被保險人于投保前因

"腎病綜合癥、腎功能不全"入院治療，但申請理賠時保險合同已滿兩年。根據(jù)

《保險法》規(guī)定，某保險公司無法解約，遂做出"拒付，合同繼續(xù)有效〃的理賠

決定。林某不服，提起訴訟。

【評析】

本案爭議的焦點在于，保3僉代理人銷售誤導(dǎo)情形下,投保人是否構(gòu)成故意不

告知以及保險人是否應(yīng)當承擔(dān)賠償責(zé)任。

保險合同是最大誠信合同，《保險法》第十六條第一款明確指出："訂立保險

合同，保險人就保險標的或者被保險人的有關(guān)情況提出詢問的，投保人應(yīng)當如實

告知〃。該規(guī)定稱為投保人的如實告知義務(wù)。因其自身的特殊性和專業(yè)性，保險

人對保險標的的風(fēng)險評估主要依賴于投保人的自身陳述，在合同訂立之前，投保

人將有關(guān)合同當事人、有關(guān)保險標的情況等重要信息告知保險人，如實回答或說

明保險人的詢問和調(diào)查，以供保險人決定是否接受承保及費至的高低，其中人身

保險合同中的〃重要信息"包括并不限于，被保險人的年齡、性別、健康情況、

既往病史、家族遺傳病史等信息。另，投保人如實告知的內(nèi)容通常僅限于保險人

在投保書中列明或者在訂立保險合同時詢問的事項，不可對其作出更高要求。

鑒于保險合同為格式條款，一般由保險人事先擬定，具有很強的專業(yè)性和技

術(shù)性。這就必然要求在保險合同訂立時保險人或保險代理人需要將保險合同的主

要內(nèi)容明確具體告知給投保人或被保險人，以保證投保人更好地履行如實告知義

務(wù)。因此《保險法》第十七條規(guī)定："訂立保險合同，采用保險人提供的格式條

款的，保險人向投保人提供的投保單應(yīng)當附格式條款，保險人應(yīng)當向投保人說明

合同的內(nèi)容〃。該規(guī)定稱為保瞼人的說明義務(wù)?？梢哉f，保險人的說明義務(wù)與投

保人的如實告知義務(wù)是相輔相成的，合同雙方當事人在訂立和履行保險合同的過

程中應(yīng)做到最大的誠實信用。

保險代理人根據(jù)保險人委托，向保險人收取傭金，在保險人授權(quán)范圍內(nèi)代為

辦理保險業(yè)務(wù)，是最先直接接觸到投保人的群體，在保險合同訂立過程中扮演著

重要角色。而實踐中部分保險代理人為了追求自身利益，利用信息優(yōu)勢，通過夸

大保單收益、模糊解釋保險合同個別字眼的含義、引導(dǎo)投保人隱瞞不符合投保條

件的事項等手段，促進保險合同成立，以獲取更多傭金。因此，《保險法》第一

百三十一條及《保險銷售從業(yè)人員監(jiān)管辦法》第二十四條對于保險代理人在業(yè)務(wù)

開展過程中的以下行為作出禁止性規(guī)定：阻礙投保人履行如實告知義務(wù)，或者誘

導(dǎo)其不履行如實告知義務(wù)。保險代理人作為保險人在保險市場中的前線人員，是

與投保人接觸最為密切的人員，他們的行為是否規(guī)范，不僅關(guān)系到投保人的根本

利益能否切實實現(xiàn)，同時也影響著保險公司的正常經(jīng)營及保險市場的健康發(fā)展。

本案中，具有專業(yè)知識的保險代理人在保險合同訂立過程中，對保險條款作

出虛假宣傳并阻礙投保人如實告知的誘導(dǎo)性陳述，而缺乏保險法律知識和經(jīng)驗的

投保人，在投保時已向保險代理人如實告知了其患有腎病的情形，并詢問了該情

況是否能獲得保險保障。在庭審中保險人未能舉證證明投保人存在騙取保險金之

故意，因此法院判決其在保險代理人錯誤性誘導(dǎo)的情況下，該投保人已盡到如實

告知義務(wù)。此外，鑒于該保險合同系合法有效成立，根據(jù)《保險法》第一百二十

七條"保險代理人根據(jù)保險人的授權(quán)代為辦理保險業(yè)務(wù)的行為，由保險人承擔(dān)責(zé)

任”的規(guī)定，保險人應(yīng)當承擔(dān)賠償或給付保險金的責(zé)任，但由于投保人確實在作

出不實告知的投保書上簽了字，且在保險代理人的誘導(dǎo)之下，面對保險人詢問時

隱瞞了其帶病投保的情形，法院作出了部分減輕保險人賠償責(zé)任的判決，是符合

公平正義和最大誠信原則的。

綜上所述，要解決保險銷售誤導(dǎo)問題，在現(xiàn)行保險銷售制度背景下，應(yīng)當盡

快完善保險營銷體制。保險公司應(yīng)當加強對保險代理人的培訓(xùn)和管理，提高其職

業(yè)道德和業(yè)務(wù)素質(zhì)，不得唆使、誤導(dǎo)保險代理人進行違背誠信義務(wù)的活動，對保

險代理人的代理行為進行監(jiān)督管理，發(fā)現(xiàn)違法、違規(guī)行為的，應(yīng)當立即予以制止

和糾正。

4.重大疾病保險中投保人未如實告知疾病情形下保險人合同解

除權(quán)的認定

時間：2017年06月28日

【案情】

2010年7月19日和2011年2月24日，投保人王甲為其母高某先后投保

兩份某保險公司的重大疾病保險，死亡保額分別為15萬元和4.8萬元，受益人

為被保險人丈夫王乙。2012年11月25日被保險人高某病故。經(jīng)查，被保險人

在投保前即2007年7月20日至8月30日、2008年1月3日至11日、2010

年3月5日至17日等期間先后五次入住福州某醫(yī)院治療，出院診斷為：血栓性

閉塞性脈管炎、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、腦梗塞、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、高血壓

病等病癥；第一次投保后不久即2010年12月14日至2011年1月28日期間

入住福州某醫(yī)院，診斷為：宮頸腺癌化療后、高血壓病等。據(jù)此，某保險公司對

第T分合同以合同生效之日起180日罹患重大疾病為由拒付，對于第二份合同

則以違反如實告知義務(wù)為由拒付。受益人王乙不服拒付決定，向人民法院提起訴

訟。

【評析】

本案的爭議焦點有兩個：一是免責(zé)條款是否有效；二是保險人解約是否超過

法定的除斥期間。

對于第一個爭議點，根據(jù)《保險法》第十七條第二款規(guī)定，保險人負有就免

責(zé)條款履行明確說明義務(wù)，否則免責(zé)條款不產(chǎn)生效力。最高人民法院《保險法司

法解釋（二》指《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題

的解釋（二）1第十三條第一款規(guī)定：〃保險人對其履行了明確說明義務(wù)負舉證

責(zé)任。"投保人王甲和被保險人高某均在《人身保險投保單》和《人身保險投保

提示》簽名欄處予以簽名確認。王甲作為合同一方當事人，是具有完全民事行為

能力人，具備正常的判斷和辨識能力，應(yīng)對自身簽名確認的內(nèi)容負責(zé)。根據(jù)最高

人民法院《保險法司法解釋（二）》第十三條第二款之規(guī)定，'投保人對保險人履

行了符合本解釋第十一條第二款要求的明確說明義務(wù)在相關(guān)文書上簽字、蓋章或

者以其他形式予以確認的，應(yīng)當認定保險人履行了該項義務(wù)。但另有證據(jù)證明保

險人未履行明確說明義務(wù)的除外。"由此可以認定保險人已就免責(zé)條款履行明確

說明義務(wù)，免責(zé)條款對受益人發(fā)生法律效力。因此，被保險人在首份合同生效之

日起180日罹患重大疾病，屬于合同免責(zé)范疇。

第二個爭議點涉及以下兩個問題l是關(guān)于訴爭合同是否超過2年除斥期間

問題。第二份合同生效日期（2011年2月24日）至保險人發(fā)出解除通知之日

（2013年1月23日），未超過2年法定時限。二是關(guān)于保險人知道解除事由是

否超過30日除斥期間問題。受益人于2012年12月12日向保險人申請理賠,

保險人于2013年1月23日發(fā)出解除合同通知。因為受益人在提交理賠申請時

并未向保險人告知被保險人在投保前已罹患諸多病癥，保險人其時并不知道訴爭

合同具有解除事由,理賠時間雖然超過30日，但并不意味著保險人知悉解除事

由已超過30日。

5.重大疾病保險中投保人未如實告知疾病的法律后果

時間：2017年06月28日

【案情】

投保人范某于2010年4月6日在某保險公司為其丈夫王某投保了某重大疾

病保險，基本保額為10000元，保費為1120元。2013年4月12日，被保

險人王某以患有慢性腎衰竭（尿毒癥期）重大疾病向某保險公司提出理賠申請,

某保險公司經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，被保險人在2009年2月因慢性腎衰竭住院治療，而在

其投保時未將此病史如實告知保險公司。某某保險公司以投保人未履行如實告知

義務(wù)為由，解除保險合同，拒付保險金并退還保險費。被保險人不服，于2013

年5月30日向人民法院提起訴訟。

【評析】

本案爭議焦點為在保險合同生效兩年內(nèi)發(fā)生保險事故，被保險人在保險合同

生效兩年后提出理賠申請，保險人經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)投保人投保時沒有履行如實告知義

務(wù)的，保險人是否喪失保險合同解除權(quán)，保險人對保險合同生效兩年內(nèi)的保險事

故是否可以拒付?！侗ｋU法》指《中華人民共和國保險法》。及兩個司法解釋指《最

高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（一）》和《最

高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二說對此沒

有明確規(guī)定。

本案法院審理認為，被保險人在投保前患有疾病沒有如實告知對保險事故發(fā)

生具有嚴重影響，在兩年內(nèi)因所患疾病治療，但沒有向保險人行使理賠告知的權(quán)

利，此種情況不符合《保險法》第十六條第三款規(guī)定的不可抗辯之規(guī)定，保險人

拒付符合法律規(guī)定。

6.保險人需及時行使合同解除權(quán)

來源：中國銀行保險報時間：2022-02-1509:12

□王娟劉強

【案情】

2018年11月24日陳明在保險公司的產(chǎn)品說明會現(xiàn)場參加活動，

為其妻子張春投保了終身壽險和重大疾病保險。陳明在電子投保單投保

人簽名處簽名，張春在電子投保單被保險人簽名處簽名。在上述電子投

保單健康告知事項第五項身體殘障〃是否曾患聽力、視力、語言、咀嚼

障礙、智力障礙〃一欄，被保險人及投保人均在〃否〃一欄打了。

保險繳費方式為年繳。2021年3月3日，張春至淮安醫(yī)院就診，初診

為右感音神經(jīng)性耳聾。張春遂向保險公司申請理賠。2021年4月22

日，保險公司向張春出具《拒絕給付保險金通知書》。張春不服，向法

院起訴，要求保險公司理賠。

保險公司對被保險人張春符合案涉保險合同項下的特定年齡單耳

失聰?shù)奶囟膊〔槐懋愖h。但其辯稱，首先，被保險人在投保前就數(shù)次

因三叉神經(jīng)痛住院治療，且2016年進行了三叉神經(jīng)減壓術(shù)的手術(shù)。其

次，公司外勤管理人員安排別人幫助被保險人張春出單前就知曉被保險

人張春有右側(cè)三叉神經(jīng)痛，因為轉(zhuǎn)正考核的業(yè)務(wù)量要求，所以才出的單。

重大疾病險保險合同被保險人張春在投保前就進行了右側(cè)三叉神經(jīng)手

術(shù)治療，投保前疾病導(dǎo)致的特定疾病不屬于保險責(zé)任范圍，保險公司有

權(quán)解除保險合同，并且可拒付特定疾病保險金。

【評析】

法院經(jīng)審理認為，《中華人民共和國保險法》第十六條第二款、第三款規(guī)定：

"投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實告知義務(wù)，足以影響保險人

決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率的，保險人有權(quán)解除合同。前款規(guī)定的合同

解除權(quán)，自保險人知道有解除權(quán)事由之日起，超過三十日不行使而消滅。自合同

成立之日起超過二年的，保險人不得解除合同；發(fā)生保險事故的，保險人應(yīng)當承

擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任。"本案中，保險公司與張春之前的保險合同成立

日期應(yīng)為保險合同載明的2018年11月24日，而保險公司至今沒有行使解除

權(quán)，故即便保險公司享有本案合同的解除權(quán)，也因保險公司未在上述法律規(guī)定的

期間內(nèi)行使而喪失了合同解除權(quán)。故保險公司仍然應(yīng)給付張春特定疾病提前給付

保險金2萬元。

（作者單位：江蘇省淮安市清江浦區(qū)人民法院）

7.不屬于投保約定范圍的，無法進行理賠

來源：中國銀行保險報網(wǎng)時間：2021-09-0709:31

□王娟劉強

建筑工地環(huán)境較一般工作環(huán)境危險系數(shù)大，建筑工程總包單位往往

會在保險公司投?！ńㄖ┕と藛T團體意外傷害保險〃，為意外身故、

殘疾等情況的發(fā)生尋求保障。需要明確的是，并非所有在施工現(xiàn)場發(fā)

生意外的施工人員均可以發(fā)此險種理賠，只有屬于投保約定的被保險

人范圍的才可以進行理賠。

【案情】

2018年3月5日，投保人江蘇省淮安市某建筑公司在某保險公司

投?！ńㄖ┕と藛T團體意外傷害保險〃。保險單載明：工程名稱為

第一附屬小學(xué)東校區(qū)校安工程，計費方式為按建筑工程項目總造價。

按照《團體建筑施工人員意外傷害保險條款（2012版）》保障項

目：意外身故、殘疾，每人給付保險金20萬元，每次意外傷害限額

20萬元。按照《附加建筑施工人員意外傷害醫(yī)療保險條款I(lǐng)2012版）》，

保障項目：意外醫(yī)療費用補償，每人保險金額2萬元，每次事故門、

急診額500元，每次事故免賠額100元，給付比例80%，保險期間為

2018年3月6日至2020年9月22日。

《團體建筑施工人員意外傷害保險條款（2012版）》第1.2條約

定，年齡在16周歲至65周歲，身體健康，能正常工作或正常勞動的，

在建筑工程施工現(xiàn)場從事管理和作業(yè)，并與施工企業(yè)建立勞動關(guān)系的

人員，以及經(jīng)保險人同意并在保險單中載明的其他人員可作為本保險

合同的被保險人。投保人淮安市某建筑公司在投保單中聲明，保險人

所提供的投保單已附投保險種所適用的條款，并且向本人詳細介紹了

條款，尤其是對其中免除保險人責(zé)任的條款（包括但不限于責(zé)任免除、

投保人被保險人義務(wù)、保險金申請與給付等），以及本保險合同中付

費約定和特別約定的內(nèi)容向本人做了明確說明，本人已充分理解并接

受上述內(nèi)容，同意以此作為訂立保險合同的依據(jù)。

不屬于被保險人范圍的施工人員主張賠付，法院不予支持

2020年5月20日，顧冬冬向淮安市清江浦區(qū)人民法院起訴，訴

稱淮安市某建筑公司在某保險公司處投保建筑施工人員團體意外傷害

保險，2018年8月2日，顧冬冬在案涉工地切割鋼筋過程中左手手指

受傷，隨后在淮安市第二人民醫(yī)院治療，同月17日出院。經(jīng)淮安市第

一人民醫(yī)院司法鑒定所鑒定構(gòu)成十級傷殘，誤工期間90日，護理期間

60日，營養(yǎng)期間60日。顧冬冬認為保險金支付條件已成立，某保險

公司應(yīng)當支付其保險金126395.08元。

某保險公司辯稱，顧冬冬并非被保險人。保險合同約定被保險人是

指在建筑工程施工現(xiàn)場從事管理和作業(yè)，并與施工企業(yè)建立勞動關(guān)系

的人員。顧冬冬應(yīng)提供其在承保工地工作時的勞動合同、工資表、考

勤卡等來證明其與施工企業(yè)存在勞動關(guān)系，但顧冬冬未能提供。并且，

淮安市清江浦區(qū)人民法院民事判決書認定顧冬冬與投保人淮安市某建

筑公司之間不存在勞動合同和雇傭關(guān)系。顧冬冬也無證據(jù)證明淮安市

某建筑公司為其投保了建筑施工人員團體意外傷害保險。故而，推定

顧冬冬并非被保險人，某保險公司不承擔(dān)保險責(zé)任。

【評析】

法院經(jīng)審理認為，本案保險合同系投保人淮安市某建筑公司與某保

險公司真實意思表示，合法有效，各方當事人應(yīng)按照保險合同的約定

行使權(quán)利和履行義務(wù)。保險條款明確約定，〃年齡在16周歲至65周

歲，身體健康，能正常工作或正常勞動的，在建筑工程施工現(xiàn)場從事

管理和作業(yè)，并與施工企業(yè)建立勞動關(guān)系的人員，以及經(jīng)保險人同意

并在保險單中載明的其他人員可作為本保險合同的被保險人?！ū景?/p>

中，顧冬冬與投保人淮安市某建筑公司之間并不存在勞動關(guān)系，顧冬

冬亦未舉證證明其系〃經(jīng)保險人同意并在保險單中載明的其他人員〃，

故而顧冬冬并非本案保險合同的被保險人，某保險公司不應(yīng)負保險責(zé)

任。

（作者單位：江蘇淮安市清江浦區(qū)人民法院）

8.篡改出險時間騙賠被識破

來源：中國銀行保險報網(wǎng)時間：2020-11-2408:43

□胡劍雄

近日，一起篡改出險時間騙賠的案件被識破。

【案情】

一年前，應(yīng)某駕車撞上護欄，車損和護欄賠償共計9萬多元，保險公司

按照程序進行了賠付。今年10月，承辦該案的浙江海鹽某保險公司接

到群眾舉報，反映應(yīng)某在保險索賠時做手腳騙取了賠款。當?shù)亟还懿块T

根據(jù)保險公司提供的線索，對案件進行了初步核實，發(fā)現(xiàn)此案確實存在

保險欺詐的嫌疑，遂重啟對該案件的全面調(diào)查。

果然，這是一起駕駛?cè)伺c汽車修理廠負責(zé)人合伙騙賠的案件。兩名當事

人以為事情辦得天衣無轉(zhuǎn)，沒想到時隔一年多后，依然沒能逃過法律的

制裁。

這起案件的偵破,還要從〃13〃和〃18〃兩個數(shù)字說起。經(jīng)過交管部

門和保險公司的調(diào)查、核實后發(fā)現(xiàn)，交管部門出具給應(yīng)某的事故認定書

上的時間是〃13時35分〃，但他遞交給保險公司的資料顯示的事故發(fā)

生時間是〃18時35分〃，同一份責(zé)任認定書怎么會出現(xiàn)不同的事故發(fā)

生時間，這里面有什么〃貓兒膩〃？調(diào)查結(jié)果揭開了謎底。

撞壞護欄和汽車，臨時〃補單〃救急

應(yīng)某是一名負責(zé)工程質(zhì)量的施工監(jiān)理員。2019年5月22日13時許,

應(yīng)某開車去建筑工地。因工期緊張，為加快工程進度，他已連續(xù)幾天熬

夜修改施工方案，身體有些疲倦。當車輛行駛至海鹽城北路與海豐路交

叉口時，竟然睡著了，汽車就這樣直直撞上了護欄。由于車速較快，猛

烈的撞擊導(dǎo)致汽車的4個氣囊全部彈出，護欄被撞彎曲、車頂塌陷、前

擋風(fēng)玻璃全部破碎，而應(yīng)某本人也被撞暈。

過路群眾報警后，交警來到現(xiàn)場查勘，出具了應(yīng)某承擔(dān)全部責(zé)任的事故

責(zé)任認定書。應(yīng)某隨即聯(lián)系了投保的保險公司。因是單方事故，且未涉

及人傷，按照規(guī)定，只要有交警的現(xiàn)場查勘記錄，保險公司可以不重復(fù)

查勘現(xiàn)場。事后，被保險人（車主）可以憑借事故責(zé)任認定書和相關(guān)單

證到保險公司來理賠。得知保險公司的回復(fù)，應(yīng)某當即聯(lián)系了在海鹽開

汽車修理廠的河南老鄉(xiāng)李某，要求李某盡快將車輛修好。李某趕到現(xiàn)場

一看情況就告訴應(yīng)某，車輛損壞較嚴重，修理費不便宜，而應(yīng)某只有交

強險，得想想辦法。

兩人商量一陣后就決定，立刻買一份商業(yè)險，這樣汽車修理費和護欄賠

償就可以由保險公司買單了?？墒?，當保險單送過來后，兩人一看，保

險生效時間是5月22日15時，與事故發(fā)生時間相距1個多小時，很

明顯是〃先出險、后投?！ā榱四芡ㄟ^理賠審核，陳某沒有多想，將

交警出具的事故責(zé)任認定書上的13時35分改成了18時35分，從而

順利拿到了保險公司的賠款9萬多元。

保險欺詐代價很大

〃我當時就想怎么挽回損失，雖然覺得這件事情做得不對，但為了能得

到賠償，我就這么干了?！☉?yīng)某說，他現(xiàn)在很后悔，不僅要將賠款退

還給保險公司而且還要受到刑事處罰。

【評析】

據(jù)海鹽交警大隊事故中隊民警介紹，目前，隨著〃警保合作〃機制

的不斷推進，海鹽交警大隊與保險公司正在擴大對前期案件的梳理，對

存在疑點的案件重新調(diào)查、核實，所以也提醒廣大機動車駕駛?cè)?，不?/p>

心存僥幸想方設(shè)法去騙賠，假的永遠真不了，總會留有破綻。像應(yīng)某這

樣一開始為了省幾千元保險費，出事后為了獲得幾萬元賠償款鋌而走險

的做法實在不值得。

9.索賠走捷徑可能惹麻煩

來源：中國銀行保險報網(wǎng)時間：2020-11-0309:12

□陳鵬濤

【案情】

2020年9月11日中午12時許，李先生駕駛的江淮小轎車在楊凌

區(qū)楊扶路某段黃線調(diào)頭時，智先生駕駛的三輪車由于車速過快，避讓

不及李先生的江淮小轎車，撞到路邊停放的豐田小轎車，致使三輪車

上一死四傷，且三輪車、豐田小轎車嚴重受損，造成重大交通事故。

事故發(fā)生后李先生認為自己未與三輪車發(fā)生直接碰撞，該起事故應(yīng)該

與自己無關(guān)，隨即駕車離開現(xiàn)場。

經(jīng)事發(fā)地交警隊現(xiàn)場調(diào)查核實，了解到事故起因為李先生違規(guī)調(diào)頭

時造成該起事故的發(fā)生。辦案民警聯(lián)系到李先生，將其約見至交警隊

協(xié)助調(diào)查。李先生解釋道：〃雖然本次事故中造成了人員死亡，但是

我駕駛的車輛未與事故車輛發(fā)生直接接觸，故離開事故現(xiàn)場〃。交警

部門鑒定認定為其行為為肇事逃逸，因事發(fā)原因是李先生駕車在調(diào)頭

過程中引發(fā)本次事故，負事故全部責(zé)任，而且事故中致人死亡很有可

能需要承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

正當李先生一籌莫展之際，其T立朋友聯(lián)系到李先生稱其在交警隊

有關(guān)系，可以找關(guān)系修改責(zé)任比例，同時只要李先生肯出錢取得家屬

的諒解即可以免去法律追責(zé)，事后只需要給找的熟人掏點好處費，再

請客吃飯就能大事化小，小事化了。

【評析】

李先生初期對自己朋友的關(guān)心及好意心存感激并存在僥幸心理，希

望其能全力幫忙處理，處理結(jié)束后一定給予〃感謝〃。但后期慢慢冷

靜思考后李先生積極聯(lián)系到保險公司，并將案件情況及朋友的建議反

饋給保險公司工作人員。保險公司工作人員了解到相關(guān)情況后，積極

為李先生啟動了理賠服務(wù)流程，并趕赴處理該起事故的交警隊了解案

件情況，將李先生朋友所說情況反饋給交警部門。處理事故的交警對

事故做了說明：該案件屬于重大交通事故，這種事故交警隊有規(guī)范的

處理流程，不是誰去活動或者打招呼就能更改責(zé)任的，而且事故正在

勘驗鑒定中。

保險公司工作人員向李先生講解了事故處理的流程及相關(guān)法律法

規(guī)，在得到保險公司、交警隊的建議后李先生回絕了朋友所謂的〃幫

忙〃并表示將承擔(dān)起自己應(yīng)該承擔(dān)的責(zé)任，放棄尋求〃關(guān)系〃〃走后

門〃的處理方式。經(jīng)過數(shù)日的等待后，鑒定報告明確了本次事故中智

先生駕駛的三輪車因速度過快避讓不及為本次事故的主要原因，而李

先生車輛調(diào)頭為本次事故的次要原因。2020年10月12日交警隊已

出具交通事故責(zé)任認定書。得知此結(jié)果后，李先生非常激動，對保險

公司、交警隊的認真負責(zé)表示感謝，對其〃朋友〃所謂的〃走后門〃

仍然心有余悸，如果當時聽〃朋友〃的建議將承擔(dān)巨額的賠付款，同

時自己內(nèi)心將承受巨大的譴責(zé)及壓力。

風(fēng)險提示:運用保險規(guī)避風(fēng)險

消費者在事故發(fā)生后，由于對相關(guān)法律法規(guī)不夠了解，也沒有處理

交通事故的經(jīng)驗，加上客戶在事故發(fā)生后心理狀態(tài)的變化，常常會主

動尋求外部關(guān)系的協(xié)助，而在這種外力的〃協(xié)助"下經(jīng)常導(dǎo)致事故處

理流程、性質(zhì)發(fā)生變化，往往會使結(jié)果適得其反，造成消費者自身不

必要的財力、人力損失。

在此提醒廣大保險消費者，在發(fā)生交通事故后交由保險公司處理，

保障自身合法權(quán)益：

一是在處理保險事故時，一定第一時間向保險公司報案；

二是保留好現(xiàn)場及相關(guān)證據(jù)材料；

三是有疑問時主動咨詢保險公司工作人員或官方客服；

四是切勿輕信他人不正確的建議或以非常規(guī)的手段處理事故。

（作者單位:中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司陜西分公司）

1.酒后摔傷，賠嗎

來源：中國銀行保險報時間：2022-02-0808:16

□胡劍雄

【案情】

2021年1月19日，浙江海鹽某民營企業(yè)為其在職職工向保險公司

投保了〃團體人身意9陶害保險〃，保險單中約定投保單位每一在職職

工主險（團體人身意外傷害保險）保險金額為20萬元，附加意外醫(yī)療

保險金額為1萬元。

同年2月25日，被保險人繆某在一餐館因意外情況導(dǎo)致顱腦嚴重

損傷，雖經(jīng)全力救治挽回了生命，但出現(xiàn)意識障礙和左側(cè)肢體偏癱的嚴

重后遺癥，經(jīng)工傷鑒定為四級傷殘。此后，繆某家人向保險公司提出理

賠申請，要求賠付意外傷殘補助金與醫(yī)療費用共15萬元。

經(jīng)保險公司理賠人員調(diào)查，發(fā)現(xiàn)在被保險人住院病史中，現(xiàn)病史一

欄記錄有〃患者飲酒后摔傷頭部〃，供述人為護送繆某入院治療的繆某

朋友杜某，并注明較可靠，另外在該院的出院小結(jié)中也再次記錄〃患者

因酒后摔倒導(dǎo)致顱腦嚴重損傷〃。保險公司遂以被保險人屬酒后摔倒致

傷，屬保單中的責(zé)任免除范圍，作不予賠付處理。雙方多次協(xié)商未果,

繆某家人遂訴諸法院。

雙方各執(zhí)一詞

在庭審中，繆某家人對條款沒有異議，只是認為該病史中關(guān)于現(xiàn)病

史的陳述并非繆某本人親自所述，而是由別人傳聞再轉(zhuǎn)述，認定不能作

為證據(jù)。

保險公司認為，接到報案后，保險公司理賠人員先后去醫(yī)院和患者

家中探望了繆某，因繆某存在意識障礙而無法交流。病史中關(guān)于被保險

人酒后摔倒的描述雖來自他人轉(zhuǎn)述，但當時情況是被俁險人被送至醫(yī)院

時，已昏迷不醒，所以要求其入院時向醫(yī)生口述病情顯然是不現(xiàn)實的，

且醫(yī)生在病史記錄時特別注明，病史來源較可靠；另一方面，在醫(yī)院的

所有記錄中都寫明酒后摔倒所致外傷，因此保險公司認為醫(yī)院的記錄雖

然是轉(zhuǎn)述而來，但根據(jù)上述情況可以判斷，醫(yī)院的記錄是真實、客觀的，

能反映當時的真實情況，所以證據(jù)具有證明力，被保險人情況屬保單中

的責(zé)任免除范圍。

【評析】

法院認為，根據(jù)醫(yī)院病史資料記載，繆某是酒后摔傷頭部入院，也即是被保

險人繆某摔倒與其飲酒有因果關(guān)系，該病歷記錄是繆某受傷后第一次入院的記錄,

雖然并非繆某本人親自陳述，一般情況下亦能客觀反映患者當時的實際情況，包

括當時病情、致病原因等。而且該證據(jù)是保險公司依法定程序申請法院調(diào)查取得

的，程序合法，在繆某家人沒有其他證據(jù)推翻該證據(jù)的情況下，法院對該證據(jù)的

效力予以確認。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》，保險公司

已就其是否存在責(zé)任免除事由完成了舉證責(zé)任，而繆某家人沒有反駁證據(jù)推翻該

病歷資料，繆某家人應(yīng)就此承擔(dān)舉證不能的法律后果。據(jù)此,保險公司以其有免

責(zé)事由為由主張不承擔(dān)支付傷殘補助金和醫(yī)療費用的責(zé)任有充分事實及合同依

據(jù)，繆某家人要求保險公司支付傷殘補助金和醫(yī)療費用無充分理由，法院不予支

持。

科學(xué)認定證據(jù)

在保險理賠實務(wù)中，很多情況下，醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療記載是理賠決定的唯一依

據(jù)，但由于醫(yī)療記載的特殊性，特別是病歷中主訴、現(xiàn)病史、既往史等的證明力

和證據(jù)效力的認定，在實務(wù)處理和保險糾紛訴訟中頗具爭議。

本案的焦點集中在，住院病歷中的主訴、現(xiàn)病史、既往史等主觀病史，從法

律證據(jù)的角度而言，是否具有證明力，能否在理賠實務(wù)操作中作為理賠決定的依

據(jù)？對此，法官就證據(jù)采信問題進行了分析闡述。

L證據(jù)的證明力和證據(jù)效力。證據(jù)的證明力，只證明證據(jù)記載的事實信息，

這種事實可能是真實的，也可能是虛假的。證據(jù)的證據(jù)效力，是指具有可被法庭

采納作為裁判依據(jù)的法律資格。證據(jù)是否具有證據(jù)效力，必須經(jīng)過法庭對其的真

實性合法性進行審查才能決定。因此具有證明力的證據(jù)并不必然具有證據(jù)效力，

只有符合證據(jù)規(guī)則以及相關(guān)法律規(guī)定，才能被法庭所采信，作為裁判依據(jù)，從而

具有證據(jù)效力。

2.傳來證據(jù)的證明力和證據(jù)效力。根據(jù)證據(jù)規(guī)則，在一般情況下，對于沒有

確切來源、無法判斷是否可靠的傳來證據(jù)，的確不能用來作為定案的依據(jù)；但對

于有確切來源，且是較為可靠的傳來證據(jù)，還是應(yīng)該認為有一定的證明力和證據(jù)

效力的。醫(yī)療記載中的主訴、現(xiàn)病史、既往史等傳來證據(jù)有其自身的特殊性，醫(yī)

護人員主觀記錄的目的，在于明確疾病的原因等直接與疾病相關(guān)的內(nèi)容，以達到

良好的治療效果，考慮到醫(yī)患雙方在這一點上是有共同利益的，所以一般情況下,

無論是患者對病情的敘述，還是醫(yī)護人員對相關(guān)內(nèi)容的記錄，都是相當嚴謹?shù)摹?/p>

另外，鑒于目前醫(yī)患雙方法律意識的逐步提高，以及新的醫(yī)療法規(guī)對病史的嚴格

要求，醫(yī)務(wù)人員在做出相應(yīng)的醫(yī)療記載時，也是十分謹慎的，同時在住院病史的

書寫要求中,特別要求寫明供史者是否〃可靠〃。因此，從傳來證據(jù)角度而言,

簡單地一概認為所有沒有客觀資料印證的主訴、現(xiàn)病史、既往史等主觀病史是不

能用來作為定案的依據(jù)，是有所欠缺的。

3.間接證據(jù)的證明力和證據(jù)效力。根據(jù)證據(jù)規(guī)則，運用間接證據(jù)證明案件事

實，必須遵循以下規(guī)則：（1）間接證據(jù)必須真實可靠,對于每一個間接證據(jù)，必

須查證屬實；（2）間接證據(jù)必須與案件存在客觀聯(lián)系，對證明案件有實際意義；（3）

間接證據(jù)之間必須協(xié)調(diào)一致,不存在矛盾；⑷間接證據(jù)必須形成一個完整的證

明體系；（5）運用間接證據(jù)組成的證明體系得出的結(jié)論必須是唯一的，具有排他

性。

本案中，病歷資料作為間接證據(jù)、傳來證據(jù)最終被法院認可，實際上就是因

為保險公司遵循了證據(jù)原則，提供了充分的證據(jù)。根據(jù)以上分析，在保險糾紛的

處理和訴訟中,對于從醫(yī)療機構(gòu)中獲得的病歷記錄，特別是主訴、現(xiàn)病史、既往

史等主觀病史的證據(jù)效力問題，應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定和證據(jù)規(guī)則，根據(jù)其

來源、可靠程度、表現(xiàn)形式、是否構(gòu)成完整證據(jù)體系等多方面考慮，判斷其是否

具有證明力和證據(jù)效力。

（作者單位：人保財險浙江海鹽支公司）

2.輕癥和重疾同時賠付這個理賠讓客戶既

驚訝又暖心

來源：中國銀行保險報時間：2021-11-1609:51

□李靈霞王晨潔

〃保單保額只有63萬元，理賠短信顯示卻是75.6萬元,多出來的

12.6萬元又是從哪里來的呢？這不會又是新的短信詐騙吧？〃最近，平

安人壽金華中心支公司的一起理賠案件讓客戶王強（化名）百思不得其

解，直到代理人小劉致電告知理賠情況，王強才恍然大悟，原來自己為

兒子申請的腦部手術(shù)理賠申請同時達到了輕度重疾和重度重疾賠付雙

重標準，平安人壽按照合同約定同時賠付了輕癥和重癥保險金。

【案情】

事情還要從2020年說起，2020年7月，事業(yè)小有成就的王強迎

來了自己的第一個孩子，兒子的降生讓他充滿了奮斗的動力。兒子滿月

后，頗具風(fēng)險意識的王強在代理人小劉的推薦下，為孩子投保了一份平

安愛加分兩全保險附加愛加分提前給付重大疾病保險，保額63萬元，

年交保費6210元。

今年8月，剛過周歲不久的孩子突然出現(xiàn)嘔吐、抽搐癥狀。王強立

刻將孩子送往醫(yī)院進行檢查治療?！B內(nèi)占位并伴有積水，疑似腦腫瘤，

需要盡快轉(zhuǎn)院做進一步檢查確認?！ㄟ@個檢查結(jié)果讓工強難以接受，他

立刻帶著兒子到杭州做了進一步檢查，最終被確診為腦腫瘤。

在醫(yī)生的建議下，王強決定立刻為孩子進行手術(shù)治療。8月13日，

側(cè)腦室腹腔引流后，隨著顱壓下降，8月17日，第二次手術(shù)一開顱

型腦腫瘤切除術(shù)也順利進行。因為發(fā)現(xiàn)及時，兩次手術(shù)效果非常理想,

讓王強一家得到了些許安慰。9月份，孩子在醫(yī)院治療一段時間后順利

出院。

看著孩子逐漸恢復(fù)健康，王強想起為孩子投保的俁險，于是致電代

理人咨詢是否可以理賠。得知情況，小劉上門慰問并協(xié)助王先生在線提

交了理賠申請。

經(jīng)審核，公司發(fā)現(xiàn)孩子的第一次手術(shù)已經(jīng)達到爰加分重疾條款約定

的特定輕度重疾賠付標準，第二次手術(shù)則符合愛加分重疾條款約定的重

大疾病賠付標準，遂作出賠付小王輕度重疾保險金12.6萬元，即保額

的20%,同時賠付重大疾病保險金63萬元，兩項合計75.6萬元。-

次理賠事故同時賠付輕度重疾和重大疾病兩項保險責(zé)任，這在平安人壽

金華中心支公司還是首次。有感于這次理賠，王強目前正在計劃為自己

和愛人進行加保。

【評析】

平安人壽浙江分公司理賠專家劉國健表示，可以預(yù)見，未來，腦中

風(fēng)、尿毒癥、紅斑狼瘡、肺部疾病、婦科癌癥等疾病出現(xiàn)一次事故同時

或者先后達到輕度重疾和重大疾病兩項賠付標準的案件將會越來越多。

他提醒廣大壽險的客戶，不同類型的產(chǎn)品保障責(zé)任不同。即使同一類產(chǎn)

品，不同公司對保險條款的約定也會有差異，投保時盡可能向代理人或

者公司了解清楚要投保的險種具體的保障責(zé)任，結(jié)合自身需求慎重投保。

3.保險人應(yīng)逐一詢問投保人健康告知事項

來源：中國銀行保險報網(wǎng)時間：2021-08-2409:28

□王娟劉強

投保人購買人身保險是為了獲得一份保障，但理賠的時候可能會出

現(xiàn)鬧心的一幕，保險公司拒絕賠付。問題往往就出現(xiàn)在投保時投保人

是否對被保險人的身體狀況進行如實告知。本案的糾紛就是因是否違

反〃如實告知〃義務(wù)而發(fā)生的。

【案情】

2019年9月9日，原告吳某向被告某保險公司投保了〃完美人生

守護重大疾病保險〃，后被告某保險公司向原告吳某出具了險種名稱

為〃完美人生守護重大疾病保險〃的保險單，基本保險金額為40萬元。

原告吳某按要求向被告某保險公司交納了保費，并由被告某保險公司

向原告吳某開具了人身險保險費收費憑證?！锻昝廊松刈o重大疾病

保險條款》第2.4條列出了相關(guān)重大疾病分組情況以及給付情況。

2020年3月12日，原告吳某因甲狀腺雙葉結(jié)節(jié)在淮安市第二人

民醫(yī)院入院接受治療。同年3月14日，進行甲狀腺癌根治手術(shù)。2020

年7月23日被告某保險公司工作人員對原告吳某制作了理賠詢問書。

2020年8月14日，被告某保險公司向原告吳某出具《理賠決定通知

書》，載明〃因訂立保險合同時，投保人未向我公司履行如實告知義

務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十六條等相關(guān)法律規(guī)定和保險

合同條款約定，作出決定：不予給付保險金并解除解除保險合同〃。

原告吳某不服，遂訴至法院。

【評析】

本案焦點為，被告經(jīng)辦人員是否就健康告知事項向原告進行了詢問。

經(jīng)審理查明，原告吳某確實在《個人保險投保單（經(jīng)代）》中投保

人簽名及被保險人簽名處簽名。案外人王某在營銷員聲明欄中的保險

顧問欄簽名。但在上述投保單健康告知事項〃甲狀腺或甲狀旁腺疾病〃

一欄，被投保人及投保人處均在〃否〃一欄打卬〃，這些〃V〃不是

吳某打的。

辦理保險的過程中，案外人王某事先收集好原告吳某的身份證、銀

行卡、身高體重及聯(lián)系方式，后原告吳某事先在投保單簽了字交給案

外人王某。健康告知內(nèi)容并沒有進行逐一詢問。

法院經(jīng)審理認為：履行告知義務(wù)的前提是保險人在訂立保險合同過

程中對相關(guān)情況進行了明確具體的詢問，且告知義務(wù)限于詢問的范圍

及內(nèi)容。而本案中，被告某保險公司并未就原告吳某是否體檢異常及

患有甲狀腺或甲狀旁腺疾病等情況作出詢問，原告吳某對未經(jīng)詢問的

事項沒有主動如實告知的義務(wù)。故認定，原告吳某未違反如實告知義

務(wù)，被告某保險公司無權(quán)解除本案保險合同。原告吳某與被告某保險

公司之間的保險合同關(guān)系合法有效，原告吳某所患疾病屬于涉案保險責(zé)

任理賠范圍被告某保險公司理應(yīng)依約向原告吳某支付保險金40萬元。

故對原告吳某的訴訟請求，依法予以支持。遂判決：被告某保險公司

應(yīng)于本判決發(fā)生法律效力之日起十日內(nèi)向原告吳某支付保險金40萬元。

投保人告知的范圍限定于保險人詢問的問題范圍

《中華人民共和國保險法》第十六條第一款規(guī)定：〃訂立保險合同，

保險人就保險標的或者被保險人的有關(guān)情況提出詢問的，投保人應(yīng)當如

實告知?！ㄗ罡呷嗣穹ㄔ骸蛾P(guān)于適用保險法若干問題的解釋（二）》第六

條第一款規(guī)定：〃投保人的告知義務(wù)限于保險人詢問的范圍和內(nèi)容。當

事人對詢問范圍及內(nèi)容有爭議的，保險人負舉證責(zé)任?！ǜ鶕?jù)上述法律

規(guī)定，告知義務(wù)是詢問告知制度，也就是說投保人告知的范圍限定于保

險人詢問的問題范圍。

本案中，就是因為保險人并未對健康告知事項向投保人逐一詢問，

最終全額賠付保險金。所以保險人在辦理人身保險的時候，一定要重

視應(yīng)告知事項的主動逐一詢問。投保人面對保險人的詢問，盡量弄清

楚問題，并且如實告知。

（作者單位：江蘇省淮安市清浦區(qū)人民法院）

4.保單約定員工猝死不賠，有效嗎？

來源：中國銀行保險報網(wǎng)時間：2020-12-2911:48

□崔春霞

【案情】

(-)某科技公司向保險公司投保雇主責(zé)任險

2018年12月13日，某科技公司向某保險公司投保T分《雇主責(zé)

任保險》，約定科技公司作為被保險人，為其員工投保雇主責(zé)任險，

每人死亡限額為30萬元/呆險期限1年。保單后附了雇員名單。

(二)保險期間內(nèi)員工潘某在科技公司猝死被認定為視同工傷

2019年11月某日7時40分，科技公司雇員潘某被人發(fā)現(xiàn)暈倒在

公司二樓衛(wèi)生間便池旁邊，后送醫(yī)搶救無效死亡。醫(yī)院診斷為，潘某

因心跳呼吸驟停死亡。

后科技公司向人力資源和社會保障局申請工傷認定，認定結(jié)論為，

潘某在工作崗位上突發(fā)疾病死亡，符合《工傷保險條例實施細則》第

15條第一款的規(guī)定，認定為視同工傷。

(三)科技公司賠償家屬損失后向保險公司索賠被拒成訟，法院判

決特約無效保險公司賠償保險金30萬元

后科技公司與潘某家屬達成《賠償協(xié)議》，科技公司賠償潘某家屬

65萬元。

科技公司要求保險公司承擔(dān)雇主責(zé)任險的保險責(zé)任，賠償因潘某死

亡造成的損失30萬元。

保險公司以保單中特別約定〃猝死保險公司不承擔(dān)賠償責(zé)任〃為由

拒賠。

科技公司無奈將保險公司訴至法院。法院經(jīng)審理后，以特約無效為

由，判決保險公司賠償科技公司30萬元保險賠償金。

法院判決的主要觀點：雇主責(zé)任險保險合同有效，潘某死亡構(gòu)成合

同約定的保險事故，猝死不賠的特約無效

(-)科技公司與保險公司簽訂的雇主責(zé)任險保單有效

科技公司向保險公司投保雇主責(zé)任保險，保險公司向科技公司出具

《雇主責(zé)任保險保險單》，雙方的保險合同成立，科技公司投保具有

保險利益，保險合同合法有效。

保險條款約定的保險公司的保險責(zé)任之一為法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)

當認定工傷的情形，保險公司應(yīng)當承擔(dān)賠償責(zé)任。

（二）潘某在單位猝死被認定為工傷，發(fā)生了保險合同約定的保險

事故

在保險期限內(nèi)，被保險人即科技公司的員工潘某在工作中死亡，被

認定為工傷，應(yīng)認定發(fā)生了保險合同約定的保險事故；

科技公司已向潘某家屬支付其應(yīng)承擔(dān)的賠償款，保險公司應(yīng)當按保

險合同的約定向科技公司賠付30萬元的死亡保險金。

（三）猝死不賠的特別約定無效

雇主責(zé)任險的保險條款中沒有猝死免責(zé)的免責(zé)條款，不應(yīng)當認定為

《保險法》第十七條第二款關(guān)于免除保險人責(zé)任的條款。

保險條款約定工傷作為保險責(zé)任保險事故，又約定猝死免責(zé)的特別

約定，該約定是在責(zé)任范圍內(nèi)免除法定義務(wù)，屬于《保險法》第十九

條的規(guī)定免除保險人依法應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)，約定無效，法院認定《雇主

責(zé)任保險特別約定清單》中猝死的免責(zé)條款無效，對保險公司認為不

應(yīng)當承擔(dān)賠償責(zé)任的抗辯不予以支持。

【評析】

通過特別約定改變備案的條款內(nèi)容涉嫌違法違規(guī)，侵害了保險消費

者的合法權(quán)益

在保險監(jiān)督管理機構(gòu)的多份監(jiān)管文件中均指出，在保單中，通過特

別約定的方式，改變備案的產(chǎn)品內(nèi)容”艮縮保險責(zé)任范圍，屬于侵害

保險消費者的合法權(quán)益的行為，涉嫌違法違規(guī)，為監(jiān)管機構(gòu)所禁止。

（一）首先，上述行為違反了《保險法》的規(guī)定

我國現(xiàn)行有效的《保險法》第十九條規(guī)定，采用保險人提供的格式

條款訂立的保險合同中的下列條款無效：（一）免除保險人依法應(yīng)承

擔(dān)的義務(wù)或者加重投保人、被保險人責(zé)任的；（二）排除投保人、被

保險人或者受益人依法享有的權(quán)利的。

《保險法》第一百三十五條規(guī)定，關(guān)系社會公眾利益的保險險種、依

法實行強制保險的險種和新開發(fā)的人壽保險險種等的保險條款和保險

費率，應(yīng)當報國務(wù)院保險監(jiān)督管理機構(gòu)批準。國務(wù)院保險監(jiān)督管理機

構(gòu)審批時，應(yīng)當遵循保護社會公眾利益和防止不正當競爭的原則。

其他保險險種的保險條款和保險費率，應(yīng)當報保險監(jiān)督管理機構(gòu)備

案。

案涉的雇主責(zé)任險的保險責(zé)任，承保的是雇主對雇員的賠償責(zé)任。

那么，雇主是否應(yīng)對雇員承擔(dān)賠償責(zé)任，依據(jù)的是《侵權(quán)責(zé)任法》、

《勞動合同法》《工傷保險條例》以及《工傷保險條例實施細則》等

的規(guī)定。

而在工作崗位猝死是《工傷保險條例實施細則》第15條第一款規(guī)

定的視同工傷情形，屬于雇主對雇員承擔(dān)賠償責(zé)任的范圍。

如果在備案的條款中，并無〃猝死不賠的約定〃，那么在保單中增

加特別約定"猝死不賠〃，就限縮了保險人的保險責(zé)任，故法院判決

認定猝死不賠的特約無效，保險公司需要承擔(dān)賠償責(zé)任。

（二）其次，上述行為違反了保險業(yè)監(jiān)管規(guī)定

原保監(jiān)會制定的《財產(chǎn)保險公司保險條款和保險費率管理辦法》第

二十七條規(guī)定，各保險機內(nèi)應(yīng)當嚴格執(zhí)行經(jīng)中國保監(jiān)會批準或者備案

的保險條款和保險費率，不得違反本辦法規(guī)定改變保險條款或者保險

費率。

實踐中，通過特別約定改變備案條款內(nèi)容的行為比較常見。

筆者在銀保監(jiān)會官網(wǎng)，通過〃特別約定”的關(guān)鍵詞條檢索，會檢索

出多份各地保險監(jiān)管機構(gòu)針對此類違規(guī)行為出具的行政處罰決定書。

處罰的內(nèi)容，均為保險公司在保單中特別約定了不賠內(nèi)容：比如某

保險公司承保的森林綜合保險業(yè)務(wù)，就在保單中特別約定：〃松材線

蟲病災(zāi)害，保險公司不承擔(dān)賠償責(zé)任〃，被監(jiān)管機構(gòu)給予了罰款處罰

綜上所述，保險合同屬于一種特殊的合同，不允許通過特別約定的

方式，改變備案的條款內(nèi)容，限縮保險責(zé)任，