主動(dòng)脈球囊反搏護(hù)理(1)課件

主動(dòng)脈球囊反搏的護(hù)理廣西醫(yī)科大學(xué)心研所CCU王曉榮1主動(dòng)脈球囊反搏護(hù)理(1)

簡(jiǎn)介主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)（IntraAorticBalloonPump）是目前首選的廣泛有效的機(jī)械性輔助循環(huán)的方法之一，它對(duì)急性心肌梗死合并心源性休克、藥物難以控制的不穩(wěn)定性心絞痛、急診行PCI術(shù)有風(fēng)險(xiǎn)的病人、頑固性嚴(yán)重心律失常藥物治療無(wú)效病人，其臨床效果是公認(rèn)的。2主動(dòng)脈球囊反搏護(hù)理(1)工作原理IABP是機(jī)械性輔助循環(huán)的方法，主要是利用血液力學(xué)原理，當(dāng)心臟收縮時(shí)將氣囊放氣，將減少外周阻力，以增加心排出量，減少心肌耗氧量；而當(dāng)心臟舒張時(shí)將氣囊充氣，用以提升舒張壓以改善心肌的供氧量。3主動(dòng)脈球囊反搏護(hù)理(1)工作原理心臟收縮前一瞬間（主動(dòng)脈開(kāi)放時(shí)），球囊放氣，降低主動(dòng)脈內(nèi)舒張末壓，減少左心室做功，降低后負(fù)荷，減少心肌耗氧。心臟舒張前一瞬間（主動(dòng)脈關(guān)閉時(shí)），球囊充氣，增加舒張期冠脈灌注壓力，增加心肌供氧。4主動(dòng)脈球囊反搏護(hù)理(1)IABP的作用：降低心臟后負(fù)荷降低心肌耗氧增加心排，改善組織灌注增加冠脈灌注A5主動(dòng)脈球囊反搏護(hù)理(1)適應(yīng)癥急性心梗導(dǎo)致的心源性休克難治性左心衰竭嚴(yán)重心肌缺血，血管再通術(shù)前高危患者介入治療前的支持CABG術(shù)后、心臟移植術(shù)后6主動(dòng)脈球囊反搏護(hù)理(1)應(yīng)用指征

1）多巴胺用量>20ūg／kg／min，或并用兩種升壓藥，且血壓有下降趨勢(shì)。2)心排血指數(shù)＜２。０L/min/m.3)平均動(dòng)脈壓＜５０mmHg.4)左房壓＞２０mmHg.

5)CVP＞１５cmH2o.

6)尿量＜0.5ml/kg/h或<20ml/h

。7）末梢循環(huán)差，手足涼。8）精神萎靡，組織供氧不足動(dòng)脈或靜脈血氧飽和度低。

有如上指征者，應(yīng)盡早應(yīng)用，如果猶豫不決，待病情惡化后再用，就會(huì)影響搶救效果。7主動(dòng)脈球囊反搏護(hù)理(1)禁忌癥1）絕對(duì)禁忌證：較重的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，主動(dòng)脈竇瘤破裂，主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，腦出血。2）相對(duì)禁忌證：不可逆的腦損傷，慢性心臟病晚期，畸形矯正不滿意，有轉(zhuǎn)移的腫

8主動(dòng)脈球囊反搏護(hù)理(1)機(jī)器的準(zhǔn)備檢查氦氣。連接ECG&血壓信號(hào)到反搏泵。ECG電極片連接到病人。打開(kāi)反搏泵。連接壓力傳感器&氦氣連接管。準(zhǔn)備肝素沖管液N.S+ 肝素鈉0.5支9主動(dòng)脈球囊反搏護(hù)理(1)氦氣供應(yīng)安裝氦氣瓶；打開(kāi)減壓閥；如左圖屏幕右下方顯示氦氣余量。H10主動(dòng)脈球囊反搏護(hù)理(1)機(jī)器監(jiān)護(hù)線的連接11主動(dòng)脈球囊反搏護(hù)理(1)氦氣瓶更換2。提起控制桿。1關(guān)緊減壓閥。此處盡量不要拆卸3。提起氦氣瓶。4。逆時(shí)針旋出空氦氣瓶。5。順時(shí)針旋入新的氦氣瓶。冷凝水集水瓶在氦氣瓶后面。提起氦氣瓶可取出。12主動(dòng)脈球囊反搏護(hù)理(1)控制功能鍵心電信號(hào)選擇血壓信號(hào)選擇操控模式選擇充氣時(shí)機(jī)調(diào)節(jié)泵開(kāi)關(guān)警報(bào)處理打印充氣量調(diào)節(jié)輔助比率調(diào)節(jié)觸發(fā)模式選擇觸發(fā)模式選擇幫助放氣時(shí)機(jī)調(diào)節(jié)屏幕凍結(jié)功能鍵壓力游標(biāo)調(diào)節(jié)13主動(dòng)脈球囊反搏護(hù)理(1)現(xiàn)用ECG道程顯示血壓范圍心率收縮壓反搏壓舒張壓平均壓球囊充氣量氦氣余量屏幕訊息警報(bào)信息幫助和狀態(tài)信息14主動(dòng)脈球囊反搏護(hù)理(1)氣囊導(dǎo)管選擇根據(jù)不同的身高選擇不同型號(hào)的氣囊導(dǎo)管（30、40、50CC）15主動(dòng)脈球囊反搏護(hù)理(1)經(jīng)皮氣囊導(dǎo)管置入經(jīng)皮穿刺股動(dòng)脈，上行經(jīng)主動(dòng)脈，將IABP的氣囊導(dǎo)管置放于降主動(dòng)脈胸段。16主動(dòng)脈球囊反搏護(hù)理(1)IABP的安裝程序—導(dǎo)管位置:氣囊位于左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口以下1-2cm和腎動(dòng)脈開(kāi)口之間的降主動(dòng)脈內(nèi).確定位置:可通過(guò)胸部X光片觀察導(dǎo)管尖端是否位于第2-3肋間.17主動(dòng)脈球囊反搏護(hù)理(1)IABP的安裝程序—導(dǎo)管IABP導(dǎo)管放置的位置不合適:

放置位置過(guò)高

氣囊可能阻塞左鎖骨下動(dòng)脈的開(kāi)口左上肢灌注不足放置位置過(guò)低氣囊可能阻塞腎動(dòng)脈的開(kāi)口腎動(dòng)脈灌注不足尿量減少18主動(dòng)脈球囊反搏護(hù)理(1)IABP的安裝程序—導(dǎo)管IABP導(dǎo)管的插入方法

1.經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺

2.經(jīng)股動(dòng)脈直視插入

3.經(jīng)胸骨正中切開(kāi)插入

19主動(dòng)脈球囊反搏護(hù)理(1)IABP的安裝程序—導(dǎo)管插入前評(píng)估

1、雙下肢皮膚顏色

2、雙下肢皮膚溫度

3、雙下肢毛細(xì)血管的充盈能力

4、雙下肢動(dòng)脈搏動(dòng)

5、雙下肢的基礎(chǔ)感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)能力

6、插管前的血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)

7、全面的神經(jīng)系統(tǒng)的檢查

8、病人/家屬對(duì)操作的理解20主動(dòng)脈球囊反搏護(hù)理(1)IABP的安裝程序—導(dǎo)管護(hù)理配合

1.保持靜脈開(kāi)放

2.檢查儀器設(shè)備使用情況

3.備皮

4.消毒皮膚

5.監(jiān)測(cè)、記錄、注意并發(fā)癥

6.X線胸片21主動(dòng)脈球囊反搏護(hù)理(1)IABP的安裝程序—主機(jī)IABP主機(jī)組成

監(jiān)測(cè)儀（ECG、BP）觸發(fā)系統(tǒng)充\放氣控制裝置

IABP的報(bào)警裝置氣泵（氦氣、CO2）22主動(dòng)脈球囊反搏護(hù)理(1)IABP的安裝程序—主機(jī)IABP主機(jī)的準(zhǔn)備觸發(fā)方式反搏頻率時(shí)相轉(zhuǎn)換23主動(dòng)脈球囊反搏護(hù)理(1)工作示意圖

主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏泵：在主動(dòng)脈內(nèi)放置一條球囊導(dǎo)管，通過(guò)一個(gè)體外泵系統(tǒng)（IABP主機(jī)）循環(huán)對(duì)球囊導(dǎo)管進(jìn)行充放氣動(dòng)作，達(dá)到改善血流動(dòng)力學(xué)的效果24主動(dòng)脈球囊反搏護(hù)理(1)1、觸發(fā)方式心電圖觸發(fā)（ECG）壓力觸發(fā)（ArterialPressure）起搏器觸發(fā)

心房起搏（APace）心室起搏（VPace）內(nèi)部強(qiáng)制觸發(fā)（Internal）25主動(dòng)脈球囊反搏護(hù)理(1)1.1）ECG觸發(fā)最常用的觸發(fā)模式選擇一個(gè)R波高尖、T波低平的導(dǎo)聯(lián)HR>150/min,降低IABP的效能可用于房顫心律26主動(dòng)脈球囊反搏護(hù)理(1)1.2）壓力觸發(fā)各種原因ECG不能有效觸發(fā)時(shí)要求收縮壓>50mmHg，脈壓差>20mmHg不建議用于不規(guī)則的心律27主動(dòng)脈球囊反搏護(hù)理(1)1.3）起搏器觸發(fā)用于心房、心室及房室起搏100%起搏頻率APaceVPace28主動(dòng)脈球囊反搏護(hù)理(1)1.4）內(nèi)部強(qiáng)制觸發(fā)用于病人不能產(chǎn)生心臟輸出固定頻率（自動(dòng)狀態(tài)為80/min）可用于收縮壓<50mmHg29主動(dòng)脈球囊反搏護(hù)理(1)觸發(fā)模式選擇鍵觸發(fā)模式規(guī)范型觸發(fā)峰值觸發(fā)房顫觸發(fā)心室起搏觸發(fā)心房起搏觸發(fā)血壓觸發(fā)內(nèi)置觸發(fā)T30主動(dòng)脈球囊反搏護(hù)理(1)2、反搏頻率1：1反搏31主動(dòng)脈球囊反搏護(hù)理(1)2、反搏頻率1：2反搏32主動(dòng)脈球囊反搏護(hù)理(1)2、反搏頻率1：3反搏33主動(dòng)脈球囊反搏護(hù)理(1)1:11:21:434主動(dòng)脈球囊反搏護(hù)理(1)通過(guò)動(dòng)脈壓力波形來(lái)判斷及調(diào)節(jié)如何確定正確的充放氣時(shí)機(jī)PSPPSP75%SV25%SVDNDNAVOAVOIVCXAEDPAEDPX35主動(dòng)脈球囊反搏護(hù)理(1)WithoutIABPWithIABPassist1:2動(dòng)脈壓力波形36主動(dòng)脈球囊反搏護(hù)理(1)APSPPDPPSPPAEDPBAEDPDNPatientAorticEndDiastolicPressure病患的主動(dòng)脈末期舒張壓DicroticNotch重搏凹痕AssistedPeskSystolicPressure反搏輔助后的收縮壓PeakSystolicPressure收縮壓PeakDiastolicPressure舒張壓BalloonAorticEndDiastolicPressure球囊在主動(dòng)脈內(nèi)的末期舒張壓充氣放氣37主動(dòng)脈球囊反搏護(hù)理(1)充放氣時(shí)機(jī)的調(diào)整主要是觀察機(jī)器以1:2比率反搏時(shí)的血壓波形。

1。PDP點(diǎn)是否高于PSP點(diǎn)10mmHg的壓力值以上。（虛線①）

2。PSP點(diǎn)是否略高于APSP點(diǎn)。（虛線②）

3。PAEDP點(diǎn)是否略高于BAEDP點(diǎn)。（虛線③）PSPAPSPBAEDPPAEDPPDP①②③38主動(dòng)脈球囊反搏護(hù)理(1)臨床改善指標(biāo)1）升壓藥用量逐漸減少。2）心排血量增加。3）血壓1）升壓藥用量逐漸減少。2）心排血量增加。3）血壓逐漸回升。4）心率、心律恢復(fù)正常。5）尿量增加。6）末梢循環(huán)改善，手腳變暖。如應(yīng)用IABP后病情無(wú)改善，甚至惡化，應(yīng)進(jìn)一步查找原因。39主動(dòng)脈球囊反搏護(hù)理(1)提高輔助效果的其他措施

盡管IABP療效優(yōu)于目前應(yīng)用的任何藥物，但I(xiàn)ABP不能替代常規(guī)療法，下列措施對(duì)于提高輔助效果是必要的。1）保持血容量平衡，既要補(bǔ)足血容量，又要防止循環(huán)血量過(guò)多。

2）糾正酸中毒。3）糾正心律紊亂，心率過(guò)快和心律不齊都影響輔助效果，要針對(duì)不同原因，給予糾正。4）應(yīng)用正性肌力藥物，維持一定的動(dòng)脈壓和血管張力。升壓藥只能根據(jù)血壓回升情況逐漸減量，不能減得過(guò)快。40主動(dòng)脈球囊反搏護(hù)理(1)停用指征1）多巴胺用量＜５ūg/kg/min，且依賴性小，減藥后對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小。2）心排血指數(shù)＞>2.0L/(min.m2)．３）平均動(dòng)脈壓＞90mmHg.4）尿量＞１ml/kg/h或尿量>30ml/h.5）手足暖，末梢循環(huán)好，意識(shí)清醒，問(wèn)答正確。6）已撤除呼吸機(jī)且血?dú)庹！?)減少反博頻率或反博幅度時(shí)，上述指標(biāo)穩(wěn)定。

41主動(dòng)脈球囊反搏護(hù)理(1)撤機(jī)方法

將輔助頻率從1：1逐次減至2：1、4：1、8：1，每種模式可維持1～4小時(shí)。撤除時(shí)間依血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)而定。氣囊在主動(dòng)脈內(nèi)應(yīng)該保持搏動(dòng)，至少也應(yīng)保持微小的搏動(dòng)，氣囊停止反搏后，在主動(dòng)脈內(nèi)留置最長(zhǎng)不能超過(guò)30分鐘，否則在氣囊膜表面可能形成血凝塊。42主動(dòng)脈球囊反搏護(hù)理(1)拔管停用IABP前4小時(shí)停用肝素，減少反搏比例，測(cè)ACT小于180秒，停止反搏，拔出球囊導(dǎo)管和鞘管。讓血液從穿刺處流出少量，沖出股動(dòng)脈內(nèi)可能存在的血栓。局部壓迫30分鐘，加壓包扎，同支架病人包扎法。43主動(dòng)脈球囊反搏護(hù)理(1)護(hù)理心理護(hù)理

由于疾病帶來(lái)的痛苦，病人常表現(xiàn)出憂郁。應(yīng)給病人以精神上的安慰和鼓勵(lì)，消除病人緊張、憂慮、恐懼的心理狀態(tài)，避免各種不良刺激，使病人保持情緒穩(wěn)定。術(shù)前給病人講解應(yīng)用的目的、安全性、方法和注意事項(xiàng)，使病人增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，讓病人能積極主動(dòng)的配合治療。44主動(dòng)脈球囊反搏護(hù)理(1)護(hù)理監(jiān)測(cè)生命體征及循環(huán)輔助的效果

持續(xù)監(jiān)測(cè)心率、心律、反搏壓、血壓的變化。反搏期間應(yīng)使病人的心率控制在80—120次/分，反搏壓應(yīng)高于病人血壓10-２0mmHg.，以獲得滿意的血流動(dòng)力學(xué)效果。觀察心電圖的變化。IABP主要是依據(jù)ECG的QRS綜合波中的R波觸發(fā)球囊反搏，應(yīng)選擇R波清楚的導(dǎo)聯(lián)，固定好心電圖電極片，防止電極片脫落發(fā)生反搏終止。若出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩，心動(dòng)過(guò)速，惡性心律失常時(shí)應(yīng)及時(shí)處理。45主動(dòng)脈球囊反搏護(hù)理(1)護(hù)理正確執(zhí)行抗凝治療

反搏期間應(yīng)用肝素抗凝，給予5%GS/NS50ml加入肝素鈉12500u靜脈泵入。并根據(jù)ACT參數(shù)調(diào)節(jié)肝素用量，每2-4小時(shí)測(cè)ACT一次，保持ACT為正常的1.5-2.5倍,應(yīng)使值保持在２００－２５０秒.。每小時(shí)用3-5ml的肝素鹽水沖導(dǎo)管一次，防止血栓形成。46主動(dòng)脈球囊反搏護(hù)理(1)護(hù)理體位

應(yīng)用IABP時(shí)病人應(yīng)絕對(duì)臥床，取平臥位或半臥位小于45度，穿刺側(cè)下肢伸直，使用充氣床墊，促進(jìn)患者局部的血液循環(huán)，有效防止壓瘡及出血等并發(fā)癥發(fā)生

47主動(dòng)脈球囊反搏護(hù)理(1)護(hù)理保持反搏管道通暢在位

密切觀察球囊反搏壓力情況，避免穿刺側(cè)肢體彎曲，協(xié)助翻身時(shí)，翻身幅度不宜過(guò)大，注意固定好導(dǎo)管，防止導(dǎo)管移位，打折，斷開(kāi)。48主動(dòng)脈球囊反搏護(hù)理(1)護(hù)理項(xiàng)目觀察反搏效果血流動(dòng)力學(xué)狀況，組織灌注情況，心臟缺血有無(wú)改善觀察有無(wú)并發(fā)癥肢體缺血，出血，感染，血栓形成，動(dòng)脈損傷，IABP導(dǎo)管位置正確與否IABP工作情況觸發(fā)時(shí)機(jī)，觸發(fā)模式，反搏比例

49主動(dòng)脈球囊反搏護(hù)理(1)并發(fā)癥的觀察和護(hù)理血栓栓塞的觀察和護(hù)理

密切觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)及皮膚溫度顏色的變化，防止氣囊導(dǎo)管內(nèi)有血栓形成。當(dāng)出現(xiàn)肢體溫度低，皮膚顏色發(fā)白，足背動(dòng)脈搏動(dòng)不能觸及或波動(dòng)微弱時(shí)，應(yīng)考慮是股動(dòng)脈栓塞的臨床表現(xiàn)。觀察左側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)情況，當(dāng)出現(xiàn)左側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)弱或消失，是氣囊導(dǎo)管位置過(guò)高壓迫左鎖骨下動(dòng)脈觀察尿量變化．如尿量減少，尿比重低，應(yīng)考慮是否發(fā)生腎功能衰竭或腎動(dòng)脈栓塞。密切觀察病人的自覺(jué)癥狀，當(dāng)病人出現(xiàn)紫紺、胸悶、憋氣、胸部疼痛、咳嗽、咯血癥狀時(shí)，有發(fā)生肺栓塞的可能。肺栓塞是很少見(jiàn)的并發(fā)癥，是由于病人絕對(duì)臥床休息和抗凝治療不當(dāng)血栓形成栓子脫落引起。50主動(dòng)脈球囊反