醫(yī)療文書管理制度內(nèi)容

醫(yī)療文書管理制度內(nèi)容第一條為了規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療文書管理，保障醫(yī)療文書的安全、真實、完整和及時，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》等相關(guān)法律法規(guī)，制定本制度。第二條醫(yī)療文書是指在醫(yī)療活動中，醫(yī)務人員為了記錄病情、診斷、治療等情況，以及患者為保障自身權(quán)益而提供的書面材料。醫(yī)療文書包括門診病歷、住院病歷、檢查報告、治療記錄、醫(yī)囑單等。第三條醫(yī)療文書管理應當遵循真實性、完整性、及時性和保密性原則。醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員應當保證醫(yī)療文書的真實、完整、準確和及時，不得篡改、偽造、隱匿、毀損醫(yī)療文書。第四條醫(yī)療機構(gòu)應當設立醫(yī)療文書管理責任制，明確醫(yī)療文書管理的職責和權(quán)限，確保醫(yī)療文書的安全、真實、完整和及時。二、醫(yī)療文書的管理第五條醫(yī)療機構(gòu)應當建立健全醫(yī)療文書書寫、審核、簽發(fā)、歸檔、借閱、復制、銷毀等管理制度。第六條醫(yī)療文書應當由具備相應資質(zhì)的醫(yī)務人員書寫，書寫醫(yī)療文書應當使用規(guī)范的醫(yī)學術(shù)語，字跡清楚，不得涂改。第七條醫(yī)療文書應當經(jīng)過醫(yī)務人員審核，審核無誤后由醫(yī)務人員簽發(fā)。醫(yī)療機構(gòu)應當設立醫(yī)療文書審核制度，明確審核的職責和權(quán)限。第八條醫(yī)療文書歸檔應當及時，歸檔后的醫(yī)療文書應當妥善保管，防止遺失、損壞、篡改、偽造。第九條醫(yī)療機構(gòu)應當建立健全醫(yī)療文書借閱制度，明確借閱的程序和權(quán)限。借閱醫(yī)療文書應當?shù)怯?，并在?guī)定時間內(nèi)歸還。第十條醫(yī)療機構(gòu)應當建立健全醫(yī)療文書復制制度，明確復制的程序和權(quán)限。復制醫(yī)療文書應當注明用途，并在復制件上加蓋公章。第十一條醫(yī)療文書銷毀應當符合國家有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負責人批準，并在銷毀前進行清點、登記。三、醫(yī)療文書的使用第十二條醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員應當妥善保管醫(yī)療文書，不得泄露患者隱私，不得篡改、偽造、隱匿、毀損醫(yī)療文書。第十三條醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員應當尊重患者的知情權(quán)，向患者提供真實的醫(yī)療信息，并在醫(yī)療文書上注明患者的知情同意情況。第十四條醫(yī)療文書是醫(yī)療事故處理的重要依據(jù)，醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員應當依法提供醫(yī)療文書，不得拒絕提供或者提供虛假醫(yī)療文書。第十五條醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員應當依法參加醫(yī)療事故處理，如實陳述醫(yī)療事實，提供真實、完整、準確的醫(yī)療文書。四、法律責任第十六條醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員違反本制度的，由衛(wèi)生行政部門責令改正，給予警告；情節(jié)嚴重的，吊銷其執(zhí)業(yè)許可證或者資格證書。第十七條醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員違反本制度，造成患者損害的，應當依法承擔賠償責任。第十八條醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員違反本制度，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。第十九條本制度自發(fā)布之日起施行。第二十條本制度的解釋權(quán)歸中華人民共和國衛(wèi)生行政部門。六、培訓與教育第二十一條醫(yī)療機構(gòu)應當定期組織醫(yī)療文書管理培訓，提高醫(yī)務人員的法律意識和醫(yī)療文書管理能力。第二十二條醫(yī)療機構(gòu)應當將醫(yī)療文書管理納入醫(yī)務人員崗前培訓內(nèi)容，確保醫(yī)務人員熟悉醫(yī)療文書的管理規(guī)定和操作流程。七、監(jiān)督與檢查第二十三條衛(wèi)生行政部門應當加強對醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療文書管理的監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。第二十四條醫(yī)療機構(gòu)應當定期對醫(yī)療文書管理情況進行自查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，并報告衛(wèi)生行政部門。八、持續(xù)改進第二十五條醫(yī)療機構(gòu)應當根據(jù)醫(yī)療文書管理情況，不斷完善管理制度，提高醫(yī)療文書管理的質(zhì)量和效率。第二十六條醫(yī)療機構(gòu)應當積極采用信息化手段，提高醫(yī)療文書管理的水平，實現(xiàn)醫(yī)療文書電子化、網(wǎng)絡化。九、終止與廢除第二十七條本制度自發(fā)布之日起施行，原有醫(yī)療文書管理制度不一致的，以本制度為準。第二十八條本制度的終止與廢除，由中華人民共和國衛(wèi)生行政部門決定。通過以上詳細完整的醫(yī)療文書管理制度內(nèi)容，醫(yī)療機構(gòu)應當嚴格遵守，確保醫(yī)療文書的安全、真實、完整和及時，為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務。同時，醫(yī)療機構(gòu)應當根據(jù)實際情況不斷完善管理制度，提高醫(yī)療文書管理的水平，為醫(yī)療事故處理和醫(yī)療質(zhì)量改進提供有力支持。第二十九條本制度所稱醫(yī)療機構(gòu)是指依照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》規(guī)定取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的單位。第三十條本制度所稱醫(yī)務人員是指在醫(yī)療機構(gòu)中依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師、護士、藥師等資格的人員。第三十一條本制度的制定和實施，不影響相關(guān)法律法規(guī)的適用。如本制度與法律法規(guī)有沖突，應以法律法規(guī)為準。第三十二條本制度自發(fā)布之日起施行。醫(yī)療機構(gòu)應當根據(jù)本制度制定具體的實施細則，并報告上級衛(wèi)生行政部門備案。第三十三條本制度的解釋權(quán)歸中華人民共和國衛(wèi)生行政部門。醫(yī)療機構(gòu)在執(zhí)行過程中如遇疑問，可向衛(wèi)生行政部門咨詢。十一、補充規(guī)定第三十四條醫(yī)療機構(gòu)應當建立醫(yī)療文書管理應急處置機制，對醫(yī)療文書管理的突發(fā)事件進行及時處理，確保醫(yī)療文書的安全。第三十五條醫(yī)療機構(gòu)應當加強對醫(yī)療文書管理人員的培訓和考核，提升其業(yè)務能力和管理水平。第三十六條醫(yī)療機構(gòu)應當將醫(yī)療文書管理情況納入醫(yī)療質(zhì)量安全考核體系，對醫(yī)療文書管理不到位的醫(yī)務人員進行相應的處理。十二、結(jié)束語醫(yī)療文書是醫(yī)療機構(gòu)的重要組成部分，是醫(yī)療質(zhì)量和病歷管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。本醫(yī)療文書管理制度的制定和實施，旨在規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療文書