消化道穿孔術(shù)護(hù)理查房

消化道穿孔術(shù)后病人(bìngrén)護(hù)理查房修水縣婦幼保健院外科(wàikē)盧寶珍共十四頁患者(huànzhě)鄭水忠，男，47歲主訴：上腹隱痛2天，加重3小時(shí)(xiǎoshí)余現(xiàn)病史:患者自訴兩天前開始無明顯誘因下出現(xiàn)上腹持續(xù)性隱痛，陣發(fā)性加重，不向他處放射，與進(jìn)食、活動(dòng)、時(shí)間無明顯關(guān)聯(lián)，因疼痛不劇故未就診。3小時(shí)前患者再發(fā)上腹痛（早餐已進(jìn)米粉絲，中午未進(jìn)食），較劇烈，陣發(fā)性加重，加重時(shí)為刀割樣疼痛，難以忍受，遂于2小時(shí)余前到當(dāng)?shù)卦\所輸液（左氧氟沙星針0.2ivgtt）無好轉(zhuǎn)，當(dāng)?shù)財(cái)M診“急性胰腺炎”轉(zhuǎn)入我院，建議住院治療，患者當(dāng)時(shí)拒絕，急診測BP：96/64mmHg，查上腹部CT及血生化等相關(guān)檢查，心電圖正常，CT電話報(bào)告“急性胰腺炎”可能，血常規(guī)、胰腺組合、電解質(zhì)、CRP、腎功能未見明顯異常，擬診“腹痛待查：急性胰腺炎？”收住院。病來患者無畏寒、發(fā)熱，無惡心、嘔吐，無胸悶、心悸，神志清，精神欠佳，未進(jìn)食，睡眠、大小便無殊。共十四頁體格檢查T：36.9℃P：86次/分R:20次/分BP：108/53mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，急性痛苦面容，自動(dòng)體位，扶入病房，神志清楚，精神欠佳，查體合作，對答切題，全身皮膚粘膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，瞼結(jié)膜未見蒼白，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射存在。耳廓無畸形，耳外道無異常分泌物，乳突區(qū)無壓痛。鼻腔通腸，鼻中隔居中，各鼻副區(qū)無壓痛。口唇無紫紺，咽部無紅腫，伸舌居中，扁桃體無腫大。頸靜脈無怒張，甲狀腺我腫大。胸廓對稱無畸形，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)(zuǒcè)鎖骨中線第五肋間隙內(nèi)0.5cm處，搏動(dòng)范圍約2cm，心包無摩擦感，心界無擴(kuò)大，心律齊，心音中等，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平，全腹肌緊張，上腹明顯壓痛拒按，反跳痛（+），肝脾、腹部包塊等觸診不滿意，肝腎區(qū)無叩痛，腸鳴音弱。脊柱及四肢無畸形，活動(dòng)自如，雙下肢無水腫。四肢肌力V級，肌張力無增減，雙側(cè)肱二三透肌腱，膝腱反射存在，深淺感覺正常，雙側(cè)BaBingski’s征陰性，Kerning征陰性。共十四頁輔助(fǔzhù)檢查2016-10-29急查心電圖示竇性心律。血常規(guī)、胰腺組合、電解質(zhì)、CRP腎功能基本正常。肌霉譜：CKMB26.57U/L,CK191.78U/L,LDH220.98U/L,HBDH196.1U/L.上腹部CT:腹腔少量積氣及積液，考慮空腔臟器(zānɡqì)穿孔。共十四頁消化道穿孔(chuānkǒng)的誘因1、胃的結(jié)構(gòu)有三層，從內(nèi)到外分別是：粘膜層、肌肉層和漿膜層。消化道穿孔是指粘膜層一直(yīzhí)到漿膜層都穿破了。除去外傷因素，從內(nèi)科角度看，消化道穿孔主要是胃病造成的并發(fā)癥，最多見的是胃潰瘍、還有梗阻、胃癌、胃結(jié)石等，都可造成穿孔。共十四頁2、消化道穿孔分為急性穿孔和慢性穿孔，當(dāng)然前提是胃潰瘍已經(jīng)深入到漿膜層。在這種深度潰瘍狀況下，一些外因可誘發(fā)穿孔，如暴飲暴食(bàoyǐnbàoshí)、酗酒、重體力勞動(dòng)等。重體力勞動(dòng)會(huì)加速胃蠕動(dòng)，增加身體更臟器的負(fù)擔(dān)，造成急性穿孔。而慢性穿孔一般是在患慢性潰瘍的情況下，日積月累，一點(diǎn)點(diǎn)慢慢穿透。共十四頁消化道穿孔(chuānkǒng)的病因消化道穿孔最常見的原因是消化性潰瘍，由于潰瘍不斷加深，穿透肌層，漿膜層，最后穿透胃或十二指腸壁而發(fā)生穿孔。穿孔后可發(fā)生幾種不同后果。如穿孔前潰瘍底已與胰肝等鄰近臟器發(fā)生粘連，形成(xíngchéng)穿透性潰瘍，此為慢性穿孔，少數(shù)病例潰瘍底與橫結(jié)腸粘連，穿孔后形成(xíngchéng)胃結(jié)腸瘺。以上兩種情況大多發(fā)生在胃，十二指腸后壁潰瘍穿孔，如潰瘍穿孔后迅速與大網(wǎng)膜或附近臟器發(fā)生粘連，則可穿孔周圍形成(xíngchéng)膿瘍。共十四頁護(hù)理(hùlǐ)診斷/措施P1:疼痛：與胃穿孔后消化液對腹膜的刺激及術(shù)后切口疼痛有關(guān)I1:1：禁飲禁食，持續(xù)胃腸減壓，減少胃腸內(nèi)容物流入腹腔。2.體位術(shù)后麻醉清醒后取半坐臥位，減少切口縫合處張力，減輕疼痛和不適.3.采取有效措施（如與他人交談等）分散病人上午注意力，使其放松。4.為病人創(chuàng)造良好的休息環(huán)境，保證病人充足的休息和睡眠。P2：體液(tǐyè)不足：與胃穿孔后消化液大量丟失以及術(shù)后禁飲禁食有關(guān)I2:1.觀察病情變化：嚴(yán)密觀察血壓,脈搏，呼氣，尿量，及引流量的情況，記錄出入量,觀察和記錄引流量的顏色和性質(zhì)2.遵醫(yī)囑給予靜脈輸液以維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。P3焦慮和恐懼：與病人對疾病的恐懼、擔(dān)心治療效果和預(yù)后有關(guān)。I3:1.理解和關(guān)心病人，告知病人疾病和術(shù)后的相關(guān)知識(shí)。2.鼓勵(lì)病人表達(dá)自身感受和自我放松。3.和患者家屬多溝通，家屬和朋友給予關(guān)心與支持使其積極配合治療。

共十四頁P(yáng)4：有感染的危險(xiǎn)：與胃穿孔并發(fā)腹膜炎及留置導(dǎo)管有關(guān)(yǒuguān)。I4：1.體位：全麻清醒后取半臥位，有利于引流及感染局限。2.遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，控制感染。3.保持腹腔內(nèi)引流通暢，妥善固定及嚴(yán)格無菌操作。P5：舒適度的改變：與腹痛及胃腸減壓有關(guān)I5：1.給予舒適體位及環(huán)境。2.指導(dǎo)病人適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)。共十四頁P(yáng)6：有管道滑脫的危險(xiǎn)：與病人依從性有關(guān)。I6：1.告知患者及家屬置管后防脫落的注意事項(xiàng)。2.妥善固定引流管。3.協(xié)助患者采取正確臥位及床上活動(dòng)方式。4.患者下床活動(dòng)時(shí)將引流管固定在患者衣服(yīfu)上。5.加強(qiáng)巡視，滿足患者要求。P7：清理呼吸道無效：與長期臥床有關(guān)I7：1.鼓勵(lì)病人深呼吸，輕拍背部，有效咳嗽排痰。2.痰液粘稠難咳時(shí)遵醫(yī)囑給予霧化吸入使用化痰藥

共十四頁護(hù)理(hùlǐ)評價(jià)1、病人體液基本保持平衡，營養(yǎng)(yíngyǎng)得到支持。2、病人焦慮與恐懼減輕，情緒基本穩(wěn)定。3、病人舒適度得到改善。4、住院期間未發(fā)生導(dǎo)管滑脫

共十四頁健康(jiànkāng)教育1、飲食規(guī)律2、少量多餐3、避免刺激性食物4、情緒平穩(wěn)5、避免對胃粘膜有刺激性藥物6、定期(