嗅覺障礙的中西醫(yī)治療

淺談(qiǎntán)嗅神經(jīng)障礙

及相關(guān)問題探討孫永東西南(xīnán)醫(yī)科大學(xué)耳鼻咽喉科共八十三頁?。。∫晃煌诵堇瞎と?，65歲，近兩年來雙側(cè)鼻子的嗅覺逐漸喪失，伴有頭痛。家人多次勸他到醫(yī)院檢查，他總說“鼻子聞不到味而已，不要緊”，不愿去醫(yī)院檢查和治療。一天，家中煤氣泄漏，因嗅覺失靈，老伯未能及時發(fā)現(xiàn)，結(jié)果引發(fā)大火。在火中他慌不擇路，撞傷了頭。CT腦掃描發(fā)現(xiàn)，老伯患有顱內(nèi)嗅溝腦膜瘤。幸好，手術(shù)之后(zhīhòu)，老伯的嗅覺逐漸恢復(fù)。他感嘆道：“要是早治好鼻子失靈的病，家里就不會發(fā)生火災(zāi)了。”共八十三頁請重視(zhòngshì)嗅覺“依賴(yīlài)嗅區(qū)粘膜及其中的嗅細(xì)胞發(fā)揮嗅覺功能。嗅覺起著識別、報警、增進(jìn)食欲、影響情緒等作用。”-------選自鼻腔鼻竇解剖課共八十三頁關(guān)于(guānyú)嗅覺蜜蜂、螞蟻等許多昆蟲嗅覺十分靈敏，能利用氣味區(qū)別敵友、尋找食物、傳遞信息、發(fā)出統(tǒng)一行動信號、尋找配偶等。工蜂放出一種含E－檸檬醛的化學(xué)物質(zhì)，其氣味可以招引幾百米范圍內(nèi)的同伙聚在一起。蜂王(fēngwáng)則通過散發(fā)一種抑制工蜂產(chǎn)卵的氣味來維持自己的“君主”地位，同時這種氣味可以吸引雄蜂前來交配。蟻尸能發(fā)出一種“死亡臭氣”，使鄰近的蟻群來將死蟻拖走。如果將死蟻體液擠在活蟻身上，同窩的活蟻會不顧一切地把它拖走，直到這種氣味消失才回窩。共八十三頁哺乳動物嗅覺(xiùjué)的比較

嗅器官在哺乳動物中可分為三類：1.弱嗅覺：如猿和人類。2.強嗅覺：特別是有蹄動物和食肉類動物嗅覺靈敏。3.無嗅覺或僅有嗅覺：如海生動物的鯨類，因生活于水中，嗅覺已經(jīng)喪失，其篩板亦無穿孔。人類嗅覺器官，不論其周圍的嗅區(qū)，或是中樞的嗅腦，遠(yuǎn)不如其他動物發(fā)達(dá)。與鹿相比，鼻甲大小與嗅粘膜的分布，有很大的差別。鹿腦屬于古腦。其嗅腦有巨大的嗅葉，并有大副嗅葉與之聯(lián)合，以至此二葉占據(jù)(zhànjù)顱底的大部分。人類屬于新腦，嗅葉已經(jīng)萎縮，僅有一嗅球。共八十三頁

狗的嗅覺十分靈敏，能嗅出200萬種不同濃度的氣味(qìwèi)，其靈敏度是人的100萬倍。大象的視力很差，它全靠靈敏的嗅覺去尋找食物、發(fā)現(xiàn)敵害。駱駝能在80公里外聞到雨水的氣味；牛能嗅出濃度低達(dá)10萬分之一的氨液。生活在非洲的大羚羊經(jīng)常在數(shù)十萬只同伴集體遷徙途中生下小羚羊，母羚羊和小羚羊就是靠辨認(rèn)彼此的氣味而不至于失散。共八十三頁淺談(qiǎntán)嗅神經(jīng)Olfactorynerve

1.十二對顱神經(jīng)可大致分為三種類型:

a.感覺神經(jīng)(第Ⅰ,Ⅱ,Ⅷ對顱神經(jīng)為特殊感覺神經(jīng));

b.運動神經(jīng)(第Ⅲ,Ⅳ,Ⅵ,Ⅺ,Ⅻ對為純運動神經(jīng));

c.混和神經(jīng)(第Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ);第Ⅲ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ對顱神經(jīng)含有(hányǒu)副交感纖維。第一對顱神經(jīng)即為嗅神經(jīng)解剖位置鼻腔黏膜嗅區(qū)內(nèi)含有散在的嗅細(xì)胞的胞體及其周圍突，嗅細(xì)胞的中樞突匯聚成20多條嗅絲，合稱嗅神經(jīng)，向上穿篩孔---顱前窩，終于嗅球，傳遞嗅覺沖動。共八十三頁共八十三頁共八十三頁共八十三頁共八十三頁嗅球嗅束嗅三角(sānjiǎo)內(nèi)側(cè)嗅紋中間(zhōngjiān)嗅紋前穿質(zhì)外側(cè)嗅紋角回動脈后交通動脈紅核和大腦腳額葉底內(nèi)側(cè)動脈嗅動脈大腦前動脈大腦中動脈中間分支（通過豆?fàn)詈说竭_(dá)基底核和內(nèi)囊）動眼神經(jīng)大腦后動脈脈絡(luò)膜前動脈小腦上動脈共八十三頁共八十三頁共八十三頁共八十三頁OlfactoryEpithelium(嗅上皮）嗅球僧帽細(xì)胞(xìbāo)嗅小球(xiǎoqiú)初級感覺神經(jīng)元軸突嗅腺神經(jīng)上皮細(xì)胞嗅粘膜初級嗅覺神經(jīng)元軸突內(nèi)側(cè)嗅紋前連合中間嗅紋外側(cè)嗅紋次級感覺神經(jīng)元軸突嗅束SAGITTALVIEW共八十三頁嗅細(xì)胞(第一級神經(jīng)元)嗅神經(jīng)嗅球(第二級神經(jīng)元)嗅束嗅三角(第三級神經(jīng)元):外側(cè)嗅紋---海馬溝,海馬回前部,杏仁核(嗅中樞);中間嗅紋---前穿質(zhì)內(nèi)側(cè)嗅紋---胼質(zhì)體(zhìtǐ)下回(與面神經(jīng)核,韁核,灰結(jié)節(jié),乳頭體等聯(lián)系形成嗅覺與食欲有關(guān)的反射弧)共八十三頁OlfactoryEpithelium(嗅上皮）共八十三頁共八十三頁Olfactoryrootfilaments,Bulb,Trigone,andStriae嗅球嗅根絲嗅區(qū)嗅束嗅三角(sānjiǎo)上鼻甲(bíjiǎ)嗅束嗅三角

嗅區(qū)（包含嗅細(xì)胞）嗅球嗅覺根絲共八十三頁研究(yánjiū)發(fā)現(xiàn)：嗅相關(guān)神經(jīng)與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系及其分布：

84%的嗅束后端與蝶竇前中部(zhōnɡbù)與篩竇頂相鄰

9.4%的嗅束僅與篩竇頂相鄰,

6.3%的嗅束與額竇頂相鄰，幾乎所有嗅束都在視神經(jīng)管內(nèi)口處與視神經(jīng)交叉向前內(nèi)行走，嗅球前緣與篩泡前緣基本在同一水平。在鼻中隔上部黏膜下、上鼻甲表面、上鼻道、以及中鼻甲表面都能觀察到嗅絲分布及其交叉

共八十三頁顯微(xiǎnwēi)解剖發(fā)現(xiàn):

每條嗅神經(jīng)均由硬腦膜、蛛網(wǎng)膜和軟腦膜形成的鞘包裹(嗅鞘)，各嗅鞘間存在吻合，相互交通。較大的嗅鞘由2-4個屬支匯合(huìhé)形成，其中2支者為38.5％，

3支者為47.9％，

4支者為13.7％。嗅神經(jīng)分布于鼻甲與鼻中隔粘膜的兩側(cè)，呈馬蹄鐵型。鼻甲側(cè)嗅神經(jīng)分布于上鼻甲粘膜的篩骨面，中鼻甲垂直部粘膜的篩骨面也可見少量的嗅神經(jīng)分布，鼻甲粘膜鼻腔面未見嗅神經(jīng)分布

共八十三頁共八十三頁FrontalImagingandAnatomy大腦(dànǎo)縱裂提上瞼肌嗅溝視神經(jīng)眶回直回嗅球鞏膜(gǒngmó)脈絡(luò)膜篩骨篩板上鼻甲和篩骨垂直板雞冠大腦縱裂直回嗅束蝶竇眶回嗅束上頜神經(jīng)共八十三頁共八十三頁OlfactoryPathway,Bulb,andStriae,Gyrusfornicatus,HippocampalUncus嗅球直回嗅束內(nèi)側(cè)嗅紋前穿質(zhì)外側(cè)(wàicè)嗅紋中間(zhōngjiān)嗅紋視交叉視束漏斗動眼神經(jīng)后穿質(zhì)共八十三頁嗅覺(xiùjué)生理

人類嗅覺不如其他哺乳動物的重要，故鼻腔內(nèi)嗅膜分布區(qū)較小。僅限于上鼻甲、中鼻甲小部分及鼻中隔的上1/3處。嗅覺的生理至今尚未十分了解。為欲激起嗅覺，帶嗅物質(zhì)首宜分為微細(xì)粒子，并且易溶于水和脂肪，借助氣流能達(dá)到鼻腔嗅膜區(qū)，然后溶于鼻分泌液中，以刺激嗅膜的感受器。至于發(fā)生刺激的機(jī)理，有下列三種假說1.化學(xué)論具有氣味的微分子接觸嗅膜后，溶解于嗅膜分泌液中，發(fā)生一種化學(xué)作用，刺激嗅細(xì)胞，因而產(chǎn)生神經(jīng)沖動。經(jīng)嗅神經(jīng)、嗅球、嗅束而至延髓及大腦中樞，致發(fā)生嗅覺。2。波動論含氣味的氣體分子刺激具色素的嗅膜后，產(chǎn)生波動性激動(jīdòng)，傳至中樞神經(jīng)系統(tǒng)，即有嗅覺之感，此種感覺與光線對視網(wǎng)膜所發(fā)生的激動(jīdòng)相似。3.紅外線吸收論依嗅細(xì)胞的大小及形狀不同，其輻射波長為8-14微米，如具氣味物質(zhì)有這種紅外線的吸收帶，接觸相應(yīng)的嗅細(xì)胞后，將干擾局部的熱平衡，以至發(fā)生神經(jīng)沖動。共八十三頁多傾向(qīngxiàng)于化學(xué)倫近代電生理研究資料很少論及后兩種學(xué)說，總之嗅覺生理較為復(fù)雜，物理因素及化學(xué)因素可能兼而有之。其明確發(fā)生機(jī)理有待進(jìn)一步研究。關(guān)于分辨各種氣味的區(qū)域，向多爭論，多認(rèn)為以周圍性分辨為主，但亦不可忽視(hūshì)中樞神經(jīng)分辨作用。人類能分辨2000-4000中不同氣味。其中以Henning分類法較為實用。

其分類為：1.花香2.水果香3.辛辣4.樹脂5臭6.燒焦等氣味。以上有些為復(fù)合氣味

共八十三頁嗅閾（嗅覺敏度）可分為“最小嗅閾”（MPO，即足以發(fā)生嗅覺的最小刺激）及最小嗅分辨(fēnbiàn)閾（MIO，能嗅察某種物質(zhì)的最小刺激），前者屬“一般感受閾”，后者屬“特殊感受閾”。共八十三頁嗅覺(xiùjué)的特性與其它感覺相比,嗅覺系統(tǒng)組成的顯著特點是其所屬的神經(jīng)直接進(jìn)入大腦，而不需經(jīng)過轉(zhuǎn)導(dǎo)而到達(dá)中樞神經(jīng)再傳至大腦。人體嗅覺感受器位于鼻腔內(nèi)一個相當(dāng)小的區(qū)域(約2.5平方厘米)，稱之為嗅上皮。嗅上皮由三種主要(zhǔyào)類型的細(xì)胞組成，即嗅感受器細(xì)胞、支持細(xì)胞和基細(xì)胞。

共八十三頁共八十三頁一、敏銳性

人的嗅覺有一定的敏銳性，有些氣味即使存在幾個ppm，也能被感覺到。某些動物比人的嗅覺更靈敏例如犬類比(lèibǐ)人類嗅覺要敏感100萬倍。共八十三頁二、疲勞(píláo)性、適應(yīng)性和習(xí)慣性共八十三頁“入芝蘭之室，久而不聞其香

入鮑魚之肆，久而不聞其臭。

”

----嗅閾常受下列(xiàliè)各種因素影響嗅閾不甚穩(wěn)定，因人而異，1.氣溫及相對濕度。據(jù)觀察，相對濕度恒定時，氣溫升高，嗅閾增加。氣溫恒定時。嗅閾亦隨相對濕度上升。2.適應(yīng)現(xiàn)象。較長時受某種氣味刺激后，久而發(fā)生適應(yīng)現(xiàn)象，暫時失去嗅感，就是這種現(xiàn)象。故測驗兩種不同物質(zhì)的嗅覺時，其間隔時間不可小于30秒鐘。

注意力不集中，或同時有其他感覺，也可使嗅閾提高，故測嗅覺時，應(yīng)在安靜且無干擾的環(huán)境中進(jìn)行。3.進(jìn)餐。據(jù)稱進(jìn)餐前后嗅閾亦有變動。餐前嗅覺較敏感。至餐后則稍差。亦有認(rèn)為一日之中，嗅閾本來略有差異。并非受飲食影響。

在人類，嗅覺和味覺有密切關(guān)系。并且在進(jìn)餐咀嚼食物時，經(jīng)后鼻孔呼出的氣體，亦可發(fā)生嗅覺，使人注意菜肴(càiyáo)，有增進(jìn)食欲，輔助消化之功。

共八十三頁嗅覺疲勞(píláo)也稱嗅覺適應(yīng)現(xiàn)象這是香味學(xué)中的一個重要現(xiàn)象。長期接觸某種氣味，無論該氣味是令人愉快的香味還是令人憎惡的氣味，都會引起人們對所感受氣味強度的不斷減弱，一旦脫離該氣味，使其暴露于新鮮空氣中，則對所感受氣味的敏感性會得以相應(yīng)恢復(fù)。甚至一次吸入為閾值濃度64倍的某氣味物質(zhì)，將會使鼻在15秒內(nèi)失去嗅覺。試驗氣味與適應(yīng)氣味如果近似，那么鼻對試驗氣味的敏感性也會降低一些(yīxiē)，而對實驗無關(guān)的氣味則一般不受影響，利用這種效應(yīng)，人們可以鑒別香精中眾多成分中的次要成分或異香。共八十三頁三、個人(gèrén)差異性嗅覺的個人差異性相當(dāng)大，存在有嗅覺敏銳和嗅覺遲鈍的人。而且，即使是嗅覺敏銳的人也會出現(xiàn)因氣味而異現(xiàn)象，并非對所有的氣味均敏銳。有的人對許多氣味敏銳但對其其它氣味卻非常遲鈍，更極端情況(qíngkuàng)是嗅盲。年齡。嗅閾隨年齡而增加，但亦有謂僅嗅覺的一般感受閾隨年齡而增加，特殊感受閾并無改變。據(jù)解剖觀察，老年人嗅神經(jīng)纖維減少，可以解釋上述現(xiàn)象。

性別。有謂女性嗅閾較低，或因用作嗅覺測驗的物質(zhì)常為女性所熟知之故。婦女月經(jīng)前及月經(jīng)期，嗅閾較低，妊娠期的嗅閾有謂減低者，亦有發(fā)現(xiàn)為增加者。共八十三頁四、嗅盲和遺傳(yíchuán)嗅盲不是嗅覺完全缺失，而是某些人對某種或者某些氣味無嗅感。據(jù)推測人類有14%的人有嗅盲，嗅盲是一種先天性癥狀，似乎是一種單純劣伴性遺傳所造成的。迄今為止，阿莫所發(fā)現(xiàn)的嗅盲氣味有8種。在這8種氣味中對氣味表現(xiàn)為汗臭的異戊酸無嗅感的人占2%，對硫醇無嗅感的占0.1%。阿莫試圖利用(lìyòng)嗅盲的研究,對氣味像類似顏色中三原色那樣進(jìn)行氣味分類，他推測基本氣味有20一30種。共八十三頁共八十三頁五、閾值(yùzhí)的變動當(dāng)身體疲倦或營養(yǎng)不良或患有各種疾病情況下，會引起(yǐnqǐ)人們嗅覺的減退，從而造成閾值變動。共八十三頁六、消除(xiāochú)、掩蔽與變調(diào)

理論上認(rèn)為，從化學(xué)上把某氣味完全消除的另外的氣味物質(zhì)是存在的，但要發(fā)現(xiàn)這樣的物質(zhì)卻很困難，人們在分別感受了A、B兩種氣味之后，經(jīng)大腦(dànǎo)融合，結(jié)果原來有氣味的物質(zhì)都變成無味，這種現(xiàn)象也是存在的，但要找到這樣的物質(zhì)也十分困難。因為消除或掩蔽抵消氣味很困難，所以只好采用選擇一種氣味去另一種氣味，或使某種氣味和其它氣味混合時氣味發(fā)生變化(變調(diào))，變成令人接受或喜愛的氣味，這是一種常用技術(shù)。共八十三頁嗅覺(xiùjué)功能障礙分類

這是僅有一種癥狀?？稍诤芏喾N疾病中出現(xiàn)。發(fā)生嗅覺功能障礙的疾病，可分為器質(zhì)性和官能性兩大類。器質(zhì)性疾病又可分為鼻內(nèi)與顱內(nèi)兩大類。據(jù)此嗅覺功能障礙可分類(fēnlèi)如下：A.嗅覺減退或缺失一、鼻內(nèi)性1.呼吸性2.感受性二、顱內(nèi)性B.嗅神經(jīng)官能癥1.嗅覺過敏2.嗅覺倒錯3.錯嗅4.幻嗅5惡嗅覺共八十三頁國內(nèi)嗅覺(xiùjué)障礙研究流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)研究嗅覺作為人體的一種特殊感覺功能,除感受氣味外,與食欲、性欲和防御周圍環(huán)境的危害密切相關(guān),受到國內(nèi)外相關(guān)學(xué)者的普遍關(guān)注。引起嗅覺障礙的病因比較復(fù)雜,包括鼻或鼻竇疾病、外傷、病毒感染、化學(xué)物質(zhì)、手術(shù)損傷等等,目前大約有200多種疾病和40多種藥物可引起嗅覺障礙共八十三頁嗅覺(xiùjué)障礙的原因常見(chánɡjiàn)中樞性失嗅和外周性失嗅。

中樞性失嗅

常因外傷性等原因?qū)е轮袠行允幔纾侯^部外傷造成了嗅神經(jīng)中樞蛻變，而嗅區(qū)無疾患，治療方法多種，嗅覺很難恢復(fù)，愈后較差，另一種是顱內(nèi)腫瘤導(dǎo)致的中樞性失嗅，它是顱內(nèi)瘤體壓迫嗅神經(jīng)中樞引起，可能是單側(cè)或者是雙側(cè)，以單側(cè)失嗅具有診斷意義，治療方法---切除顱內(nèi)腫瘤。共八十三頁藥物及化學(xué)物質(zhì)對嗅覺(xiùjué)的影響在抗菌素中的新霉素、鏈霉素對嗅神經(jīng)有毒性作用。Kerekovic等對300名用鏈霉素治療的病人，在治療前和治療中進(jìn)行嗅覺檢查。發(fā)現(xiàn)(fāxiàn)2例鏈霉素中毒性感受性嗅覺缺失。癥狀出現(xiàn)于治療后第一周內(nèi)。因此建議在應(yīng)用鏈霉素治療前、治療后第三天和第七天，應(yīng)做嗅覺檢查。以便于及時發(fā)現(xiàn)(fāxiàn)和治療。據(jù)對鉛、汞、二硫化碳中毒，中毒性肺硬化和矽肺等職業(yè)病患者，接觸過這類物質(zhì)的工人和一般健康人作嗅覺檢查對比。并進(jìn)行治療觀察。結(jié)論為：（1）中毒性肺硬化的嗅覺缺失是嗅覺末梢感受器的器質(zhì)性損傷。（2）二硫化碳中毒性嗅覺缺失，是由于嗅神經(jīng)細(xì)胞胞突的變化（3）鉛和汞中毒性嗅覺缺失。是嗅中樞受損害所致。（4）矽肺患者的嗅覺缺失，為大腦皮質(zhì)機(jī)能障礙。認(rèn)為大腦皮質(zhì)與嗅感受器的興奮、抑制是相互影響的。如用溴劑或咖啡因，可使嗅閾上升或下降，為大腦皮層機(jī)能狀態(tài)改變的嗅覺變化。用衣色林有效，使嗅覺靈敏度增加，則是嗅神經(jīng)細(xì)胞胞突的變化所致的嗅覺缺失。如上兩者均無改變嗅閾的效果，則為末梢器質(zhì)性病變。共八十三頁外傷性

凡頭部，尤以鼻部外傷侵及嗅粘膜或篩骨篩板致嗅神經(jīng)損傷，均可導(dǎo)致感受性嗅覺減退或缺失。除暴力外傷外，高溫，干燥或潮濕，塵埃，化學(xué)氣體等，均可損傷嗅粘膜。發(fā)生嗅覺減退和缺失。

Ismail對蘇伊士運河船塢工人的職業(yè)鼻病調(diào)查：鍍鋅工、鍋爐工、漆工鑄工、電解工中，分別有2-14%的工人嗅覺缺失。以鍍鋅工為最高，占14%；其次為鍋爐工，占11%。其他車工、木工、鐵工、焊工中，沒有發(fā)現(xiàn)嗅覺缺失者。Kerekovic對木工廠154名工人作嗅覺計檢查，發(fā)現(xiàn)嗅覺缺失者12名，部分嗅覺缺失者3名，嗅覺減退者14名，系受木屑塵埃影響所致。嗅覺減退者離開工廠休息之后，均恢復(fù)了嗅覺。故應(yīng)對工人做定期體檢。如發(fā)現(xiàn)有嗅覺減退，需要采取有效預(yù)防措施。

Bocca等應(yīng)用(yìngyòng)嗅覺計研究溫度和濕度對正常人嗅閾影響，獲得如下結(jié)果：嗅閾高低隨空氣的溫度和濕度變化而異。相對濕度恒定時，嗅閾隨溫度的提高而成倍上升。在溫度恒定情況下，相對濕度增加時，嗅閾亦相應(yīng)升高。溫度對嗅閾的影響要比濕度大得多。共八十三頁營養(yǎng)性及腫瘤(zhǒngliú)日本大島芳生報告，“腳氣病”（維生素b缺乏癥）病例中，有感受嗅覺(xiùjué)缺失者，占1%。除了鼻腔周圍腫瘤侵犯或壓迫，致使嗅粘膜變性，發(fā)生嗅覺減退和缺失外。原發(fā)于嗅粘膜的腫瘤有“嗅感覺神經(jīng)上皮癌”，亦名嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤、嗅神經(jīng)上皮癌。此種癌很少見。其主要癥狀為嗅覺缺失、進(jìn)行性鼻塞、反復(fù)鼻出血。鼻根部腫塊和流淚等。可以有頸淋巴結(jié)、肺、脾、腎上腺及長骨、脊柱等轉(zhuǎn)移。共八十三頁老人(lǎorén)嗅覺失靈老年性嗅覺(xiùjué)減退和缺失隨著年齡的增長，嗅覺(xiùjué)亦在逐年衰退：嗅閾逐步升高、嗅適應(yīng)時間逐步縮短、嗅疲勞時間逐步延長。大致60歲為嗅覺(xiùjué)減退的移行期。70歲以后多有明顯嗅覺(xiùjué)缺失。我們初步調(diào)查，在50-80歲人中，嗅覺(xiùjué)減退者約占24%。Newman在美國老人中調(diào)查，有嗅覺(xiùjué)缺失者占26%。Chalke在英國調(diào)查，30%的老人嗅不出煤氣的氣味。共八十三頁老年性嗅覺減退和缺失的病理變化，尚未肯定。從一些老年人的病理檢查資料與青年人對比，發(fā)現(xiàn)老年人嗅覺器官的一些退行性變化：1、嗅上皮的嗅細(xì)胞和支持細(xì)胞的正常形態(tài)和呈帶狀的細(xì)胞核排列等消失；2、嗅球的神經(jīng)元和神經(jīng)纖維等中度消失，神經(jīng)膠質(zhì)成分增多；3、嗅中樞(zhōngshū)海馬部和嗅葉的腦組織疏松變化、神經(jīng)細(xì)胞退變和血管壁硬化；

以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的高級部分的退變等等，均可能和老年性嗅覺減退有關(guān)。共八十三頁嗅覺(xiùjué)障礙及惡嗅

一嗅覺減退及嗅覺缺失發(fā)生原因如下鼻內(nèi)阻塞性原因：1，鼻息肉、兩側(cè)中鼻甲腫大阻塞嗅溝，或鼻腔全部阻塞，空氣中帶嗅微粒不能達(dá)到嗅膜。故無嗅覺刺激。2，萎縮性鼻炎(bíyán)：可能為嗅膜內(nèi)的嗅細(xì)胞及嗅纖維發(fā)生萎縮病變所致。3，流行性感冒：病人多訴經(jīng)一次重感冒后，即發(fā)生嗅覺缺失，鼻內(nèi)檢查外觀正常，文獻(xiàn)中亦有報道，其發(fā)生機(jī)理尚難確定。4，鼻粘膜長期受化學(xué)氣體的刺激,5，顱底骨折，損傷篩骨篩板,6，篩骨雞冠內(nèi)篩氣房增大，壓迫一側(cè)或兩側(cè)嗅球。7，額葉腦膿腫、腫瘤。共八十三頁

二幻嗅或嗅覺(xiùjué)過敏

此種癥狀(zhèngzhuàng)較少，或為大腦嗅中樞、嗅球受刺激所致。有報告此癥為額葉腫瘤的早期癥狀(zhèngzhuàng)?；蛘唢B骨損傷后，有小骨片刺入腦組織所致?；眯釀t多屬精神神經(jīng)病的癥狀(zhèngzhuàng)?？捎谢謴?fù)希望。

共八十三頁三惡嗅

即嗅到臭味或不快的氣味。可分為主觀與客觀兩種，主官所感覺者，不一定為其他人所察覺(chájué)。但客觀性者，多半亦能自覺。主觀惡嗅鼻竇炎所排出的膿液，有時有臭味，尤以牙源性上頜竇炎所產(chǎn)生者帶有臭味，只是患者本人嗅到。鼻外原因如鼻咽部病灶，扁桃體窩內(nèi)豆渣樣物及上消化道濁氣，可向上沖入鼻腔，使患者偶覺發(fā)臭。癔病性惡嗅自覺有臭味，迫切要求治療，鼻內(nèi)檢查正常，多有其他神經(jīng)異常癥狀。

共八十三頁客觀存在的惡嗅

1.萎縮(wěisuō)性鼻炎：至晚期為臭鼻癥，發(fā)出臭味。夏季尤甚，與其接近者，極易察覺。但患者多不自覺。此因嗅神經(jīng)纖維亦顯萎縮(wěisuō)；或常受刺激，嗅覺已經(jīng)疲勞所致。2.干酪性鼻炎為鼻腔或鼻竇內(nèi)充滿豆腐乳樣污物，破壞骨質(zhì)，發(fā)生惡臭。3.鼻腔異物多見于兒童，一側(cè)鼻腔流血性分泌物，并帶有臭味，患兒多不自訴，日久父母覺有臭味，才帶來就診。4.骨髓炎額骨骨髓炎及篩竇炎有時可于眼眶內(nèi)上部發(fā)生流膿瘺管。小兒上頜骨骨髓炎多在眶下緣或上牙槽處發(fā)生瘺管。以上病變，均可流出帶有臭味的膿液。5.鼻梅毒鼻中隔梅毒瘤，多發(fā)生于鼻中隔骨部，其破壞性很大，常發(fā)生鼻中隔穿孔及塌鼻畸形，鼻內(nèi)分泌物多帶有臭味。亦有硬腭穿孔，通入口腔者。解放后此種鼻病亦難遇到。共八十三頁外周性失嗅

是一種嗅神經(jīng)的病變引起失嗅，如嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤，需手術(shù)治療，神經(jīng)通路的病變比較罕見。另一種是鼻腔的疾患引起失嗅，最常見的有：1，感冒引起嗅覺減退，它是由于鼻腔鼻甲粘膜水腫，壓迫嗅裂。嗅裂的嗅細(xì)胞被壓迫，就像一瓶香油被蓋住，只有打開蓋子，才能聞到香味。治療方法，可用收斂滴鼻劑點鼻及感冒藥，一般2周可恢復(fù)。2，鼻腔腫瘤引起失嗅，如鼻息肉、鼻腔乳頭狀瘤等，治療方法是手術(shù)切除。3，鼻腔的解剖結(jié)構(gòu)變異嗅覺障礙，先天性鼻中隔偏曲，泡性中鼻甲等，手術(shù)是主要方法。矯正(jiǎozhèng)偏曲鼻中隔，有一定的年齡限制，年齡太小不可手術(shù)，以免影響鼻部的發(fā)育。

4，鼻部的外傷和手術(shù)時損傷嗅裂粘膜引起失嗅，治療方法一般為藥物治療，但較難恢復(fù)。5，慢性鼻竇炎、萎縮性鼻炎引起嗅覺減退，是因為炎癥累及嗅裂的嗅細(xì)胞或嗅裂黏膜萎縮，需要進(jìn)行綜合治療，慢性鼻竇炎是導(dǎo)致嗅覺障礙的主要原因。萎縮性鼻炎愈后較差，甚至?xí)S年齡增加而逐漸加重。

共八十三頁診斷(zhěnduàn)

病史呼吸性嗅覺減退和缺失為普遍性嗅覺靈敏度下降，常和鼻阻塞(zǔsè)癥狀一同出現(xiàn)，且有聯(lián)系。常有反復(fù)出現(xiàn)嗅覺減退癥狀。主訴嗅覺減退者甚少。據(jù)檢查50-80歲者200人，自訴嗅覺減退者僅占3%，而以簡單嗅覺檢查發(fā)現(xiàn)有一側(cè)或雙側(cè)嗅覺減退者48人，占24%。其主訴甚少的原因主要有：1.單側(cè)鼻腔嗅覺減退或消失，對側(cè)嗅覺良好。2.嗅覺與食欲關(guān)系密切，嗅覺減退首先影響飲食缺乏，食欲減退。常自訴“胃口不好”而忽略了嗅覺。

共八十三頁3.工作和生活上，除特殊需要者外，嗅覺不如其他感官為人所注重，對嗅覺減退和缺失，并不在意。4.醫(yī)護(hù)人員對嗅覺亦重視不夠，除特殊情況外，亦不積極主動詢問(xúnwèn)嗅覺情況。雖然如此，病史還是診斷嗅覺減退和缺失的主要依據(jù)。當(dāng)檢查中查見鼻阻塞和其他可影響嗅覺的病變時，更應(yīng)詢問病史加以分析，以助于診斷。共八十三頁嗅覺(xiùjué)檢查

鼻腔檢查:呼吸性嗅覺減退和缺失，常可查出鼻部原因。如為阻塞性者。可用1%麻黃素滴鼻，待鼻粘膜收縮，鼻腔通氣后，試嗅覺有無改善。常有嗅覺明顯增進(jìn)(zēngjìn)情況，可以確診。共八十三頁

各種嗅覺檢查方法(fāngfǎ)均可選用。嗅覺檢查的目的為：1確定有無嗅覺減退及其程度。2.確定嗅覺減退的性質(zhì)：呼吸性、感受性或為顱內(nèi)性3.確定產(chǎn)生嗅覺減退的部位。主要嗅覺檢查方法有以下三種：

1,簡單嗅覺檢查法：采用強弱程度不同的嗅素測驗，常用水、酒精、醬油、香水四種以作比較。

2，也有用七種嗅素進(jìn)行檢查。由弱至強次序為：玫瑰水、咖啡、桂皮、樟腦酒精、歐薄荷油。丁香油及薄荷糖。還可用新維生素b1稀釋至不同濃度，以測嗅覺。

3，嗅覺減退者，弱嗅素嗅不出氣味，強嗅素則能嗅出。嗅覺減退嚴(yán)重者或嗅覺缺失者不論(bùlùn)強弱嗅素皆嗅不出。對可刺激三叉神經(jīng)末梢的物質(zhì)。如薄荷精、氨水等可有反應(yīng)。癔病，嗅素強弱次序顛倒，或?qū)δ艽碳と嫔窠?jīng)末梢的物質(zhì)無反應(yīng)。共八十三頁嗅覺(xiùjué)計檢查法：1、用Zwaardemaker或Elsberg壓力法嗅覺計，亦可用Proetz稀釋法嗅覺計?？蓽y定嗅閾、嗅適應(yīng)時間和嗅疲勞時間。簡單嗅覺檢查僅能定性，即有無嗅覺減退；嗅覺計檢查法則能定量，有時還可能定位。如對額葉病變診斷的準(zhǔn)確率，有人認(rèn)為可達(dá)70%。2、意義：呼吸性嗅覺減退或缺失表現(xiàn)為：嗅閾升高，嗅適應(yīng)時間增長或者正常。嗅疲勞時間正常或縮短(suōduǎn)。阻塞性者鼻阻塞解除后，三者均可恢復(fù)至正常值。需受檢者鼻腔不可滴用可待因等麻醉藥。因其可使嗅閾升高4-8倍。感受性嗅覺缺失，不論有無鼻阻塞。表現(xiàn)為嗅閾升高，嗅適應(yīng)時間延長，嗅疲勞時間多在正常范圍。中樞性嗅覺缺失，則嗅疲勞時間延長。癔病，結(jié)果不肯定。多在正常范圍。共八十三頁T＆T嗅覺(xiùjué)儀它是以嗅素稀釋倍數(shù)作為定量分析依據(jù)的比較(bǐjiào)典型的嗅覺檢查方法是嗅覺的主觀檢測共八十三頁靜脈(jìngmài)嗅覺檢查法1、用新維生素b1稀釋液靜脈注射以測定(cèdìng)嗅閾：正常嗅閾為105倍稀釋液,如嗅閾為10倍稀釋液或原液，則為高度嗅覺減退或嗅覺缺失。2、用新維生素b110mg肘正中靜脈注射，20秒注射完，每兩秒呼吸一次，測定嗅覺持續(xù)時間，時間越長表示嗅覺功能越好。正常者為57加減1.9秒。高度嗅覺減退者為31加減4.5秒，嗅覺缺失者為26加減5.5秒。中樞性嗅覺缺失者為15加減2.0秒，或者15秒以下。癔病者嗅覺持續(xù)時間不肯定。共八十三頁嗅覺(xiùjué)的客觀檢測：客觀嗅覺檢測是指受試者接受(jiēshòu)氣味刺激后被記錄到的相關(guān)電生理變化。目前最具代表性的客觀嗅覺檢測研究是嗅覺事件相關(guān)電位（olfactoryevent-relatedpotentials，OERP）：由氣味劑刺激嗅黏膜，應(yīng)用計算機(jī)疊加技術(shù)，在頭皮特定部位記錄到的特異性腦電位，為一項客觀、敏感的電生理指標(biāo)[26]。嗅覺的影像學(xué)檢查也開始受到重視，包括嗅覺系統(tǒng)結(jié)構(gòu)成像（CT、MR、DWI）和嗅覺功能成像（fMRI、PET、SPECT）共八十三頁神經(jīng)系統(tǒng)(shénjīngxìtǒng)等臨床檢查。

MRI平掃鼻腔內(nèi)可見巨大軟組織腫塊影，信號欠均勻，橫斷面T1WI（A）呈等信號，T2WI（B）呈高信號；增強后橫斷面（C）及冠狀面（D）明顯強化(qiánghuà)，腫塊向周圍侵潤生長，擠壓、破壞周圍組織。嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤共八十三頁共八十三頁治療(zhìliáo)（一）病因(bìngyīn)治療去除病因(bìngyīn)和針對病因(bìngyīn)的治療是主要的。（二）局部治療硝酸士的寧2g加入淀粉20g中，噴入鼻內(nèi)，一日三次。士的寧1g加入橄欖油100g中，作鼻腔嗅區(qū)涂敷。共八十三頁（三）全身(quánshēn)治療合成維他康復(fù)，為樟腦制劑水溶液。1%，5ml作靜脈注射，每日或者隔幾日注射一次。治愈好轉(zhuǎn)率為74%，但是可復(fù)發(fā)，再治療仍有效。此藥系強心劑。宜慎用。樟腦，內(nèi)服，0.2g一日三次，飯后服。療效較維他康復(fù)差。大劑量士的寧注射。維生素治療。維生素A。復(fù)合維生素B等，內(nèi)服或注射。Duncan等用維生素A治療56例原因不明嗅覺缺失者，50例恢復(fù)嗅覺或明顯改善，認(rèn)為維生素A對嗅覺和視覺(shìjué)同樣重要。三磷酸腺苷可以試用。市原正雄用20mg肌內(nèi)注射，每日一次，連續(xù)20日。經(jīng)治9例感受性嗅覺缺失，結(jié)果1例顯效。3例有效。5例無效。共八十三頁（四）理療可試用感應(yīng)電或直流電刺激(cìjī)（五）針灸治療據(jù)報道，體針、鼻針、腕踝針對感受性嗅覺缺失均有一定療效。共八十三頁糖皮質(zhì)激素對因鼻腔(bíqiāng)或鼻竇疾病引起嗅覺障礙的患者治療效果確切Mastruzzo等[5]應(yīng)用布地奈德可以顯著增加CD8和TFG-beta的表達(dá),減少IL-4、IL-5等炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生,促進(jìn)鼻腔黏膜上皮的重塑。Fukazawa等[6]用皮質(zhì)類固醇溶液鼻腔黏膜局部注射治療不同病因的嗅覺障礙,效果確切共八十三頁細(xì)胞保護(hù)金屬硫蛋白:作為一種多功能非酶蛋白質(zhì),在清除自由基抗氧化、保護(hù)細(xì)胞膜、維持細(xì)胞內(nèi)鈣穩(wěn)態(tài)、維持必需金屬自穩(wěn)態(tài)、抗輻射及重金屬解毒等方面具有重要的作用[13]。而且金屬硫蛋白也是細(xì)胞內(nèi)微量元素鋅的運載體,與鋅離子的儲存、運輸和代謝密切相關(guān)。至于對于(duìyú)嗅覺障礙的治療是否有效,尚待實驗證明共八十三頁卡羅維林是喹啉,1,4-二氮萘的衍生物,屬B類鈣離子通道拮抗劑,而且具有抗谷氨酸作用(zuòyòng)。而谷氨酸存在于身體的各個部位,在腦細(xì)胞受損時會大量地釋放谷氨酸,谷氨酸對于受損的腦細(xì)胞具有很強的毒性作用。共八十三頁卡羅維林聯(lián)合(liánhé)硫酸鋅Quint等[14]用用卡羅維林(120mgPd,療程4周)治療51位非傳導(dǎo)性嗅覺障礙,對照組26例患者用硫酸鋅(400mgPd)治療,結(jié)果顯示卡羅維林的治療效果明顯較好,其可能機(jī)制(jīzhì)是通過抗N-甲基-D-天冬氨酸而減少嗅球的反饋抑制。Hummel[15]用卡羅維林聯(lián)合硫酸鋅治療病毒感染和頭外傷引起的嗅覺障礙,發(fā)現(xiàn)二藥合用組明顯好于單獨藥物應(yīng)用組共八十三頁氨茶堿氨茶堿治療嗅覺障礙及嗅覺減退(jiǎntuì)有效,其根據(jù)是cAMP在嗅覺形成過程中是重要的第二信使,氨茶堿可加速ATP轉(zhuǎn)變?yōu)閏AMP,且能減少其代謝失活共八十三頁中醫(yī)藥治療(zhìliáo)失嗅嗅覺障礙在祖國醫(yī)學(xué)(yīxué)中屬失嗅范疇,又稱/鼻聾、/不聞香臭癥。鼻居面部中央,肺開竅鼻,鼻屬肺系,與心、肝、脾、腎等其他四臟功能密切相關(guān)。中醫(yī)認(rèn)為,脾肺氣虛,鼻竅阻塞,氣滯血瘀,脈絡(luò)失營,均易導(dǎo)致嗅覺減退可致病[16]。共八十三頁主要(zhǔyào)證型1、陰虛火旺[主證]嗅覺減退或消失,鼻腔干燥、灼熱(zhuórè),常伴咽癢、干梗不適,心煩,耳鳴,手足心熱,少寐多夢。檢查:鼻腔寬大,肌膜干燥、萎縮變薄,色澤偏紅,舌紅少苔,脈細(xì)數(shù)。[治法]養(yǎng)陰潤肺,通竅生津。[方藥]知柏地黃湯加減。生地、竹葉、木通、沙參、麥冬、桃仁、紅花、辛夷等。共八十三頁2、肺胃郁熱(yùrè)

[主證]嗅覺減退或喪失,伴有鼻塞、流膿涕。口微干,大便結(jié),小便黃。檢查:鼻腔黏膜暗紅,舌質(zhì)紅胖,苔微黃。脈弦緩有力。[治法