產(chǎn)后出血的病例討論

產(chǎn)后出血病例討論內(nèi)容1病例匯報2病例討論3難點分析4經(jīng)驗總結(jié)由責(zé)任護(hù)士匯報病例一般資料XX，26歲，XXX人，漢族，無業(yè)人員入院日期2017-08-0110:20步行入院主訴停經(jīng)40+3周，見紅、腹痛2+小時。入院診斷G1P0.40+2周宮內(nèi)孕活胎先兆臨產(chǎn)病例匯報既往史月經(jīng)史無異常家族史無異常分娩史平素健康，無重要病史無入院查體體溫：36.7℃脈搏：90次/分呼吸：20次/分血壓：100/60mmhg一般情況:體重：65kg，孕前體重不詳一般情況:神志清，發(fā)育:正常，營養(yǎng):中等，無頸部淋巴結(jié)腫大，心肺聽診無異常，腹膨隆，雙下肢無水腫、無頭暈、頭痛、視力模糊等自覺癥狀。

入院查體產(chǎn)科情況:

腹圍:96cm，宮高:30cm，胎位:LO，胎心:118次/分，先露部:頭部，宮縮情況:程度不強(qiáng)，胎兒體重估計:2800克左右，骨盆:髂骨上棘間徑:25.0cm，髂嵴間徑:27.0cm，骶恥外:20.0cm,坐骨結(jié)節(jié)間徑:8.0cm

陰道檢查:宮頸:位置居中，質(zhì)地中，容受80％，宮口開大1指，宮頸Bihop評分:4分,胎膜:未破，無陰道流液。

輔助檢查血常規(guī)尿與血糖白細(xì)胞+-.隱血+1B超提示BPD9.5cm,FL7.4cm.胎盤位于子宮底壁，功能3級，胎盤厚2.6cm，羊水最大指數(shù)7.5cm，內(nèi)見大量光點懸浮。心電圖正常心電圖

其它情況凝血四項、肝功能、腎功能、電解質(zhì)均正常WBC8.4×109/L，N68.8%，L27.9%，HGB133g/L，RBC4.15×1012/L，PLT181×109/L。手術(shù)經(jīng)過孕婦完善術(shù)前準(zhǔn)備后于2017-08-0116：00送入手術(shù)室，在腰硬聯(lián)合麻醉下常規(guī)腹部手術(shù)野消毒鋪巾，在恥骨聯(lián)合上2cm處作一長約12+CM的橫切口，切開皮膚、皮下脂肪、前鞘等逐層分離進(jìn)腹，分離腹膜后進(jìn)腹，探查子宮下段形成長約8cm，子宮下段血管有怒張，兩側(cè)明顯，探查胎先露稍入盆，在子宮膀胱腹膜反折處取切口，鈍性分離子宮見羊水流出，羊水清亮，量少約60+ml，子宮切口處見胎兒面部，轉(zhuǎn)為LOA取出壹活男嬰，臍帶繞頸一周，立即清理口鼻腔分泌物，斷臍后交臺下處理，Apgar評9-10-10分，體重2700g，身長50CM，鉗夾子宮切口兩端，宮體注射縮宮素20U，臍帶長約60CM,牽拉臍帶胎盤娩出，胎盤附著于子宮后壁，檢查胎盤完整，體積約16*15*1.5CM,重約550+g,臍帶附著于胎盤中央，子宮收縮好，擦拭宮腔內(nèi)胎膜組織，用可吸收線連續(xù)縫合子宮肌層及漿膜層，檢查滲血不明顯，方紗壓迫后再次檢查無滲血，雙側(cè)附件外觀未見異常，清點方紗器械無誤，逐層關(guān)腹。手術(shù)順利，麻醉滿意，術(shù)中補(bǔ)液1350ml，術(shù)中出血約300ML，尿量約300+ML、尿色清亮,術(shù)畢于17：20返回病房休息。處理經(jīng)過

于18：10，按壓宮底發(fā)現(xiàn)陰道流血量多，立即給予按壓子宮，縮宮素10U+葡萄糖注射液500ml,靜脈20滴每分鐘，靜脈雙通道維持，益母草注射液1ml肌肉注射，患者陰道流血減少，30分鐘后按壓宮底時陰道流血量再次增多，約200ml,伴血凝塊，立即肌肉注射,卡前列氨丁三醇注射液250ug,按摩子宮，子宮收縮轉(zhuǎn)好，陰道流血減少，患者生命體征平穩(wěn)，繼續(xù)嚴(yán)密子宮復(fù)舊及陰道流血情況。產(chǎn)后出現(xiàn)出血應(yīng)該注意哪些問題?產(chǎn)后出血護(hù)理常規(guī)

產(chǎn)后出血：胎兒娩出后24小時內(nèi)出血量超過500mL者稱為產(chǎn)后出血，80%發(fā)生在產(chǎn)后2小時內(nèi)。晚期產(chǎn)后出血是指分娩24小時以后，在產(chǎn)褥期內(nèi)發(fā)生的子宮大量出血，多見于產(chǎn)后1～2周。產(chǎn)后出血是分娩期嚴(yán)重的并發(fā)癥，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的四大原因之一。在我國產(chǎn)后出血近年來一直是引起孕產(chǎn)婦死亡的第一位原因，特別是在邊遠(yuǎn)落后地區(qū)這一情況更加突出。產(chǎn)后出血的發(fā)病率占分娩總數(shù)的2%～3%，由于測量和收集出血量的主觀因素較大，實際發(fā)病率更高。病因1.宮縮乏力

2..胎盤因素

3.軟產(chǎn)道裂傷

4.凝血功能障礙

5.子宮內(nèi)翻產(chǎn)后出血多發(fā)生在胎兒娩出后2小時內(nèi)，可發(fā)生在胎盤娩出之前、之后或前后兼有。陰道流血可為短期內(nèi)大出血，亦可長時間持續(xù)少量出血。一般為顯性，但也有隱性出血者。臨床表現(xiàn)主要為陰道流血、失血性休克、繼發(fā)性貧血，若失過多可并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血。癥狀的輕重視失血量、速度及合并貧血與否而不同。短期內(nèi)大出血，可迅速出現(xiàn)休克。需要注意在休克早期由于機(jī)體內(nèi)的代償機(jī)制患者生命體征如脈搏、血壓等可能均在正常范圍內(nèi)，但此時仍需要嚴(yán)密監(jiān)測，對風(fēng)險因素進(jìn)行早期識別，評估出血量并進(jìn)行積極救治。臨床中往往存在當(dāng)失血到一定程度出現(xiàn)失代償表現(xiàn)如脈搏增快、血壓下降才引起重視，這樣失去了最佳救治時機(jī)。此外，如產(chǎn)婦原已患貧血，即使出血不多，亦可發(fā)生休克，且不易糾正。因此，對每個產(chǎn)婦必須作全面仔細(xì)的觀察和分析，以免延誤搶救時機(jī)。產(chǎn)后出血臨床表現(xiàn)預(yù)測產(chǎn)后出血評分表項目０分１分２分３分妊娠高血壓疾病無輕重先兆子癇子宮腔操作史無1-2次≥3次--宮高（cm)<353536≥37血小板計數(shù)（10*9L）>100100<100-75--晚期產(chǎn)前出血無----胎盤前置或早剝產(chǎn)程-->12-<18>18--分娩方式順產(chǎn)陰道手術(shù)產(chǎn)剖宮產(chǎn)--第三產(chǎn)程時間≤10分11-1516-20>20總分＞５分，表示出血機(jī)會增多；＞７分，提示預(yù)測陽性．產(chǎn)后出血診斷診斷產(chǎn)后出血的關(guān)鍵在于對失血量正確的測量和估計。臨床上常用的估計失血量的方法有：容積法；稱重法；面積法；休克指數(shù)等。出血量測量不準(zhǔn)確將喪失產(chǎn)后出血的最佳搶救時機(jī)。突然大量的產(chǎn)后出血易得到重視和早期診斷，而緩慢的持續(xù)少量出血（如軟產(chǎn)道裂傷縫合時間長）和未被發(fā)現(xiàn)的血腫常常是延誤診治的重要原因。

根據(jù)陰道出血時間、數(shù)量和胎兒、胎盤娩出的關(guān)系，可初步判斷造成產(chǎn)后出血的原因。幾種原因常?；橐蚬a(chǎn)后出血治療產(chǎn)后出血的處理原則為針對病因，迅速止血，補(bǔ)充血容量、糾正休克及防治感染。

1.止血

子宮收縮乏力性出血，加強(qiáng)宮縮是最迅速有效的止血方法。

（1）去除引起宮縮乏力的原因

改善全身狀況，導(dǎo)尿緩解膀胱過度充盈。

（2）按摩子宮

（3）宮縮劑

①縮宮素為預(yù)防和治療產(chǎn)后出血的一線藥物。給藥速度應(yīng)根據(jù)患者子宮收縮和出血情況調(diào)整。靜脈滴注能立即起效，但半衰期短，故需持續(xù)靜脈滴注。（4）宮腔填塞

以上治療無效時，為保留子宮或為減少術(shù)前失血，可行宮腔填塞紗布壓迫止血。注意自宮底及兩側(cè)角向?qū)m腔填塞，要塞緊填滿，不留空隙，以達(dá)到壓迫止血的目的。如出血停止，紗條可于24～48小時后取出。填塞后需用抗生素預(yù)防感染，取出前應(yīng)注射宮縮劑。產(chǎn)后出血的病因即“4T”記憶Tone張力70%(子宮收縮）Trauma損傷20%（損傷）Tissue組織10%（胎盤）Thrombin凝血酶1%（血液系統(tǒng)）第五T理論Tumor腫瘤因素宮頸癌，滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，腫瘤年青化。

宮縮乏力產(chǎn)后出血的特征

出血發(fā)生在胎盤娩出后。出血量多、色暗紅、出血呈間隙性。加強(qiáng)子宮收縮后，出血可緩解。觸診子宮軟、輪廓不清、查子宮下段不收縮。其它出血因素相繼排除。

如何準(zhǔn)確評估出血量

累積失血量SI=脈率/收縮壓正常值=0.5SI＝1.0失血約20～30%(500～1500ml)SI>1.0失血約30～50%(1500～2500ml)SI=2.0失血約50～70%(2500～3500ml)HB的測量:下降1GHB,失血量約400～500mlRBC測定:RBC下降100萬,HB至少下降>3G,即失血量約為1300～1500ml。繼續(xù)失血量容積法、稱重法、面積法計量出血。血容量補(bǔ)足的標(biāo)準(zhǔn)兩個“100”，兩個“30”收縮壓＞100mmHg心率＜100/min尿量30＞ml/h紅細(xì)胞壓積＞30皮膚溫暖，紅潤,靜脈充盈,脈搏有力。應(yīng)用子宮收縮藥物子宮平滑肌興奮藥物（常用）縮宮素受體激動劑（使用）前列腺素（常用）Ca+（少用）產(chǎn)后催產(chǎn)素使用要點催產(chǎn)素最好是肌肉內(nèi)給藥或是稀釋后靜脈給藥，因為未稀釋的催產(chǎn)素給藥后可導(dǎo)致一過性血管擴(kuò)張和低血壓一級循征證據(jù)推薦胎肩娩出后肌注10U催產(chǎn)素產(chǎn)后500ml乳酸林格液加入10U催產(chǎn)素，以250ml/h的速度靜脈滴注，相當(dāng)80mu/min，維持2小時，防止宮縮乏力堅持早吸吮促進(jìn)子宮收縮24h內(nèi)用量不超過80u護(hù)理措施呼救－組織搶救團(tuán)隊，建立有效的生命支持A：通道（氣道與輸液通道）B：管好呼吸C：管好循環(huán)D：藥物使用E：有效的子宮按摩F：評價效果護(hù)理監(jiān)護(hù)的要點基本生命體征監(jiān)測：監(jiān)測神志、面色、口唇，體溫、血壓、脈搏、呼吸，甲床，尿量、評估出血量及出血速度制定護(hù)理措施.護(hù)理監(jiān)護(hù)的要點測壓血壓與休克指數(shù)：臨床上常用脈率/收縮壓mmHg，計算休克指數(shù)，指數(shù)為0.5多表示無休克；>1.0-1.5有休克；>2.0為嚴(yán)重休克。中心靜脈壓（CVP）：CVP正常值為6-12cmH2O），當(dāng)CPV<6cmH2O時，表示血容量不足；高于15cmH2O）時，則表示心功能不全護(hù)理監(jiān)護(hù)的要點尿量：正常人尿量約50ml/小時。休克時，腎臟血灌流不良，尿的過慮量下降，尿量減少，是觀察休克的重要指標(biāo)。

難點分析

在短時間內(nèi)出現(xiàn)大量失血，產(chǎn)婦迅速發(fā)生休克，生命體征極不穩(wěn)定，發(fā)生兇險性產(chǎn)后出血，護(hù)士可采取的措施。如何做好病人各項指標(biāo)的評估“一看”看神志:休克早期,腦組織缺氧尚輕,傷員興奮、煩躁、焦慮或激動。隨病情發(fā)展，腦組織缺氧加重，傷員表情淡漠、意識模糊，至晚期則昏迷；看面頰、口唇和皮膚色澤：當(dāng)周圍小血管收縮、微血管血流量減少量，色澤蒼白，后期因缺氧、淤血，色澤青紫；看毛細(xì)血管充盈時間：正常者可在1s內(nèi)迅速充盈，微循環(huán)灌注不足時，則充盈時間延長。如何做好病人各項指標(biāo)的評估“二摸”摸脈搏：休克代償期，周圍血管收縮，心率加快，收縮壓下降前可以摸脈搏增快。摸肢端溫度：周圍血管收縮，皮膚血流減少，肢端溫度降低，四肢冰冷。如何做好病人各項指標(biāo)的評估“三觀察”小量出血，持續(xù)不停，初期因代償功能正常，血壓脈搏多無改變，一旦代償失調(diào)，則可陷于嚴(yán)重休克甚至死亡隱性出血，子宮頸口被凝血塊堵塞，血液積滯于宮腔內(nèi)，常使宮底逐漸升高，體積增大，如不仔細(xì)檢查，常被忽略，發(fā)現(xiàn)較遲者甚可陷于嚴(yán)重休克如果出血與休克不成正比，或無休克但出現(xiàn)血液不自凝，氧飽和度低于95%以上，應(yīng)注意病情危重可能是遲發(fā)性羊水栓塞必須盡快報告醫(yī)生LOREMIPSUMDOLORLoremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit.緊急處理復(fù)蘇/急救尋求幫助氣道，呼吸，循環(huán)（ABC）建立（兩條）靜脈通路吸氧實驗室檢查：血型、配血、Hb、凝血功能考慮輸血小結(jié)—產(chǎn)后出血

DIC的早期識別

流血多且血液不凝者，考慮可能有凝血功能障礙。試管法監(jiān)測凝血時間