原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南

黑龍江省(hēilónɡjiānɡshěnɡ)中醫(yī)藥科學(xué)院碩士研究生課程

張曉昀骨質(zhì)疏松(shūsōnɡ)性骨折及治療共七十四頁NIH定義:“骨質(zhì)疏松(shūsōnɡ)是骨強(qiáng)度降低，骨折風(fēng)險(xiǎn)增加的骨骼系統(tǒng)疾病”O(jiān)steoporosisprevention,diagnosis,andtherapy.JAMA.2001;285:785-795.正常(zhèngcháng)骨組織骨質(zhì)疏松骨組織骨質(zhì)疏松癥共七十四頁骨質(zhì)疏松發(fā)病(fābìng)機(jī)理正常(zhèngcháng)的骨改建過程共七十四頁骨質(zhì)疏松(shūsōnɡ)發(fā)病機(jī)理共七十四頁骨質(zhì)疏松(shūsōnɡ)的診斷臨床上用于診斷骨質(zhì)疏松癥的通用指標(biāo)是:發(fā)生了脆性(cuìxìng)骨折及/或骨密度低下日前尚缺乏直接測定骨強(qiáng)度的臨床手段，因此，DXA(骨密度儀）測量值是日前國際學(xué)術(shù)界公認(rèn)的骨質(zhì)疏松癥診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。共七十四頁脆性(cuìxìng)骨折脆性骨折是指低能量或者非暴力骨折，如從站高或者小于站高跌倒或因其他日?；顒?dòng)而發(fā)生的骨折為脆性骨折。非外傷或輕微外傷就發(fā)生的骨折，這是骨強(qiáng)度下降的明確體現(xiàn)(tǐxiàn)，發(fā)生了脆性骨折臨床上即可診斷骨質(zhì)疏松癥。發(fā)生脆性骨折的常見部位為胸、腰椎，髓部，撓、尺骨遠(yuǎn)端和肱骨近端。其他部位亦可發(fā)生骨折。共七十四頁骨質(zhì)疏松癥皮質(zhì)(pízhì)骨結(jié)構(gòu)特點(diǎn)骨皮質(zhì)(pízhì)變薄,髓腔增大皮質(zhì)骨表面空隙率增加皮質(zhì)骨骨密度降低結(jié)果抗剪切應(yīng)力下降抗扭轉(zhuǎn)應(yīng)力下降共七十四頁骨質(zhì)疏松癥骨小梁結(jié)構(gòu)(jiégòu)特點(diǎn)陳舊骨清除(qīngchú)

>新生骨形成骨膜下小梁骨骨吸收活躍骨吸收陷窩平均深40-60um(小梁厚度1/3)小梁變薄，穿孔，斷裂，缺損，數(shù)量下降小梁間連接結(jié)構(gòu)破壞微骨折修復(fù)能力下降（斷裂、缺損）共七十四頁骨質(zhì)疏松(shūsōnɡ)性骨折的病因骨質(zhì)量↓及超過生理載荷(zàihè)的應(yīng)力負(fù)荷量的丟失質(zhì)的退化皮質(zhì)變薄微結(jié)構(gòu)破壞骨剛度↓彈性↓骨骨量的丟失質(zhì)的退化骨的物理性↓脆性骨折軀體重力（脊椎）

外傷、暴力（四肢）共七十四頁視力↓聽力↓神經(jīng)系統(tǒng)(shénjīngxìtǒng)功能↓運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)功能↓老年人跌倒(diēdǎo)機(jī)率明顯↑歐洲統(tǒng)計(jì)資料：1次/年30%，2次/年15%骨質(zhì)疏松性骨折的病因

共七十四頁骨質(zhì)疏松骨折后再次(zàicì)骨折風(fēng)險(xiǎn)高

既往有單次椎骨骨折的患者(huànzhě)再次骨折的風(fēng)險(xiǎn)增加5倍既往有2次以上骨折的患者再次骨折的風(fēng)險(xiǎn)增加12倍既往有2次以上骨折合并骨量減低的患者再次骨折的風(fēng)險(xiǎn)增加75倍

AnnInternMed.1991Jun1;114(11):919-23.

共七十四頁骨質(zhì)疏松性骨折是骨質(zhì)疏松癥的最終結(jié)果也是最嚴(yán)重的結(jié)果老年(lǎonián)髖部骨折20％一年內(nèi)死亡

25％恢復(fù)到傷前生活質(zhì)量

55％殘留不同程度的功能障礙死亡主要原因：呼吸道感染、褥瘡、血栓、腎衰、癡呆、慢性衰竭等外科手術(shù)只能讓少數(shù)人能完全恢復(fù)至骨折前水平骨質(zhì)疏松(shūsōnɡ)性骨折的危害共七十四頁骨質(zhì)疏松性骨折治療(zhìliáo)的難點(diǎn)患者高齡，全身狀況衰退(shuāituì)，并存癥多免疫功能低下，并發(fā)癥發(fā)生率較高機(jī)體代償功能差，體能及肢體功能康復(fù)緩慢骨質(zhì)量差，粉碎骨折多見，固定困難骨折愈合時(shí)間長，負(fù)重時(shí)間延晚再骨折發(fā)生率高共七十四頁徐莘香,王繼萍,白巖.骨質(zhì)疏松并發(fā)骨折(gǔzhé)的治療新概念.中華創(chuàng)傷骨科雜志.2005;7:1101.骨質(zhì)疏松骨折存在(cúnzài)惡性循環(huán)共七十四頁流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)特點(diǎn)

高患病率高增長率高死亡率高致殘率共七十四頁臨床表現(xiàn)

漸進(jìn)(jiànjìn)隱匿骨折后發(fā)現(xiàn)共七十四頁脆性(cuìxìng)骨折

低能量(néngliàng)非暴力共七十四頁新關(guān)注(guānzhù)（一）：危險(xiǎn)因素與風(fēng)險(xiǎn)評估危險(xiǎn)(wēixiǎn)因素骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素骨折危險(xiǎn)因素what?共七十四頁骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)(wēixiǎn)因素

人種老齡絕經(jīng)(juéjīnɡ)母系家族史

低體重藥物（皮質(zhì)激素等）疾?。ㄓ绊懝谴x）吸煙，過度飲酒、咖啡等體力活動(dòng)缺乏飲食中鈣缺乏維生素D缺乏性腺功能低下固有因素非固有因素共七十四頁骨質(zhì)疏松(shūsōnɡ)性骨折臨床危險(xiǎn)因素

當(dāng)前吸煙應(yīng)用糖皮質(zhì)激素類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎繼發(fā)性骨質(zhì)疏松過度(guòdù)飲酒≥3單位/日低骨密度（BMD）

年齡性別體重身高以往骨折史父母髖骨骨折共七十四頁新關(guān)注（一）：危險(xiǎn)(wēixiǎn)因素與風(fēng)險(xiǎn)評估危險(xiǎn)(wēixiǎn)因素骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素骨折危險(xiǎn)因素what?風(fēng)險(xiǎn)評估骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)評估骨折風(fēng)險(xiǎn)評估who?共七十四頁亞洲人骨質(zhì)疏松自測(zìcè)工具（OSTA）OSTA指數(shù)(zhǐshù)=（體重-年齡）x0.2李女士：體重58kg，年齡65歲OSTA指數(shù)=（58-65）×0.2=-1.4共七十四頁OSTA指數(shù)判定風(fēng)險(xiǎn)(fēngxiǎn)級別風(fēng)險(xiǎn)級別OSTA指數(shù)低>-1中-1~-4高<-4李女士-1.4共七十四頁年齡、體重與風(fēng)險(xiǎn)(fēngxiǎn)級別40-4445-4950-5455-5960-6465-6970-7475-7980-8485-8990-9440-4445-4950-5455-5960-6465-6970-7475-7980-8485-8990-9495-99年齡體重(tǐzhòng)（kg）她會(huì)發(fā)生骨折嗎？低風(fēng)險(xiǎn)中風(fēng)險(xiǎn)高風(fēng)險(xiǎn)李女士-1.4共七十四頁WHO骨折(gǔzhé)風(fēng)險(xiǎn)評估方法：FRAX

年齡(niánlíng)、性別體重、身高以往骨折史父母髖骨骨折吸煙應(yīng)用糖皮質(zhì)激素風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎繼發(fā)性骨質(zhì)疏松過量飲酒≥3單位/日低骨密度（BMD）低體重指數(shù)≤19kg/m2共七十四頁FRAX適用人群

年齡(niánlíng)：40～90，不分性別。骨密度：低骨量，無骨折。共七十四頁FRAX評估(pínɡɡū)風(fēng)險(xiǎn)治療閾值

髖部骨折(gǔzhé)≥3%

任何骨折≥20%

髖部骨折≥5%美國：歐洲：

暫借用國外標(biāo)準(zhǔn)共七十四頁跌倒(diēdǎo)及其危險(xiǎn)因素●環(huán)境因素●神經(jīng)(shénjīng)肌肉因素●健康因素●心理因素（恐懼）共七十四頁骨質(zhì)疏松癥診斷(zhěnduàn)

有脆性(cuìxìng)骨折骨密度測定非暴力、輕微外力發(fā)生骨折WHO推薦標(biāo)準(zhǔn)T≤-2.5共七十四頁骨密度測量(cèliáng)工具

雙能X線吸收測定法（DXA）外周雙能X線吸收測定術(shù)（pDXA）定量(dìngliàng)計(jì)算機(jī)斷層照相術(shù)（QCT）共七十四頁診斷標(biāo)準(zhǔn)

貧血：Hb<110g/L

高血壓：Bp≥140/90mmHg

骨質(zhì)疏松：脆性骨折

BMDT≤-2.5共七十四頁測定(cèdìng)骨密度的臨床指征女性65歲以上男性(nánxìng)70歲以上女性65歲以下男性70歲以下無危險(xiǎn)因素年齡：有危險(xiǎn)因素共七十四頁測定(cèdìng)骨密度的臨床指征

脆性(cuìxìng)骨折史脆性骨折家族史成人、不分性別共七十四頁測定(cèdìng)骨密度的臨床指征

性激素低下，成年人、不分性別

X片顯示骨疏松(shūsōnɡ)接受骨疏松治療，進(jìn)行療效監(jiān)測者共七十四頁測定(cèdìng)骨密度的臨床指征

有影響(yǐngxiǎng)骨代謝疾病或藥物史

IOF測試陽性

OSTA結(jié)果≤-1共七十四頁鑒別(jiànbié)診斷內(nèi)分泌疾病庫欣綜合征性腺功能低減甲狀腺功能亢進(jìn)癥原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥1型糖尿病免疫性疾病類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡強(qiáng)直性脊柱炎共七十四頁鑒別(jiànbié)診斷惡性腫瘤多發(fā)性骨髓瘤白血病藥物相關(guān)糖皮質(zhì)激素過量左旋甲狀腺素過量替代抗癲癇藥物鋰、鋁中毒細(xì)胞毒或免疫抑制劑（環(huán)孢A、他克莫司）肝素引起性腺功能低下的藥物：芳香化酶抑制劑、促性腺激素釋放激素類似物等共七十四頁鑒別(jiànbié)診斷胃腸道疾病慢性肝?。ㄓ绕涫窃l(fā)性膽汁性肝硬化）炎性腸?。ㄓ绕涫强肆_恩氏病）胃大部切除術(shù)腎臟疾病腎功能不全或衰竭遺傳性疾病成骨不全馬凡氏綜合征血色病高胱氨酸尿癥卟啉病共七十四頁鑒別(jiànbié)診斷其它原因任何原因維生素D不足酗酒神經(jīng)性厭食、營養(yǎng)不良長期臥床妊娠及哺乳慢性阻塞性肺疾病腦血管意外器官移植淀粉樣變多發(fā)性硬化獲得性免疫缺陷綜合征共七十四頁鑒別(jiànbié)診斷

基本實(shí)驗(yàn)室檢查：骨骼X線片：關(guān)注骨骼的影像學(xué)變化與疾病的關(guān)系血、尿常規(guī)，肝、腎功能，血糖(xuètáng)鈣、磷、堿性磷酸酶提示原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥血鈣、磷和堿性磷酸酶值在正常范圍在骨折時(shí)血堿性磷酸酶值水平有輕度升高以上檢查發(fā)現(xiàn)異常，需要進(jìn)一步檢查做鑒別診斷共七十四頁鑒別(jiànbié)診斷

進(jìn)一步檢查(jiǎnchá)：

血沉、血?dú)饽蜮}、磷

25(OH)D、1,25(OH)2D3

甲狀旁腺激素性激素皮質(zhì)醇血尿輕鏈、腫瘤標(biāo)志物其它：放射性核素骨掃描，骨髓穿刺，骨活檢共七十四頁新關(guān)注(guānzhù)（二）：骨質(zhì)疏松癥的診斷原版（2006年）新版（2011年）脆性骨折脆性骨折骨密度測定骨密度測定鑒別診斷新關(guān)注(guānzhù)“二”共七十四頁原發(fā)性骨質(zhì)疏松(shūsōnɡ)的診斷流程危險(xiǎn)(wēixiǎn)因素T≤-2.5-2.5<T<-1T≥-1治療FRAX基礎(chǔ)措施高風(fēng)險(xiǎn)中風(fēng)險(xiǎn)低風(fēng)險(xiǎn)治療酌情治療基礎(chǔ)措施BMD無骨折治療BMD有骨折排除其它化驗(yàn)指標(biāo)正?；緳z查化驗(yàn)指標(biāo)異常共七十四頁骨質(zhì)疏松(shūsōnɡ)的防治策略

基礎(chǔ)措施調(diào)整生活方式(fāngshì)（營養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)、陽光等）骨健康基本補(bǔ)充劑（鈣、維生素D）預(yù)防跌倒

藥物治療共七十四頁鈣劑每日補(bǔ)充(bǔchōng)500-600mg日攝入量成人800mg絕經(jīng)后婦女(fùnǚ)、老年人：1000mg實(shí)際攝入：400mg共七十四頁普通(pǔtōng)維生素D推薦劑量

成人(chéngrén)：200單位（5μg/d）老人：400-800單位（10-20μg/d）共七十四頁普通維生素D治療(zhìliáo)骨疏松800～1200IU/d共七十四頁活性維生素D（骨化(ɡǔhuà)三醇、羅鈣全）

促進(jìn)骨形成(xíngchéng)抑制骨吸收增加骨密度增加肌力和平衡能力降低骨折風(fēng)險(xiǎn)共七十四頁骨化(ɡǔhuà)三醇（羅鈣全）

用法(yònɡfǎ)、用量：0.25～0.5μg/日監(jiān)測：血鈣、尿鈣共七十四頁1α羥基(qiǎngjī)維生素D3（α-骨化醇）0.5～1.0μg/日

共七十四頁血中維生素D合適(héshì)水平25(OH)D≥30ng/ml(75nmol/L)共七十四頁新關(guān)注（三）：藥物(yàowù)治療

新藥藥物(yàowù)應(yīng)用：適應(yīng)證、療效、用法、注意每類藥物安全性關(guān)注臨床關(guān)注問題：

—關(guān)于聯(lián)合用藥

—關(guān)于療效監(jiān)測共七十四頁藥物(yàowù)干預(yù)適應(yīng)癥

骨密度T≤-2.5

骨密度-2.5<T<-1.0，有危險(xiǎn)因素脆性骨折(gǔzhé)史

OSTA：高風(fēng)險(xiǎn)

FRAX：髖部骨折概率≥3%

任何部位骨折≥20%共七十四頁中國(zhōnɡɡuó)SFDA批準(zhǔn)—雙磷酸鹽—降鈣素—雌激素—PTH—SERMS—鍶鹽—活性維生素D—維生素K—植物(zhíwù)雌激素—中藥按英文字母順序排列—

阿侖膦酸鈉—

依替膦酸鈉—

伊斑膦酸鈉—

利噻膦酸鈉—

唑來膦酸共七十四頁藥物—雙磷酸鹽—降鈣素—雌激素—PTH—SERMS—鍶鹽—活性維生素D—維生素K—植物(zhíwù)雌激素—中藥—

鮭魚(ɡuīyú)降鈣素—

鰻魚降鈣素中國SFDA批準(zhǔn)按英文字母順序排列共七十四頁藥物—雙磷酸鹽—降鈣素—雌激素—PTH—SERMS—鍶鹽—活性維生素D—維生素K—植物(zhíwù)雌激素—中藥—1,25(OH)2D3(骨化(ɡǔhuà)三醇)—1α-(OH)-D3(α-骨化醇)中國SFDA批準(zhǔn)按英文字母順序排列共七十四頁各地指南關(guān)于治療(zhìliáo)藥物的推薦中國NOFIOF澳洲亞洲雙磷酸鹽降鈣素雌激素PTHSERMS鍶鹽活性維生素D維生素K植物雌激素中藥雙磷酸鹽降鈣素雌激素SERMSPTHRANKL抑制劑SERMS雙磷酸鹽PTH鍶鹽降鈣素雌激素活性維生素D雙磷酸鹽SERMS雌激素Tibolone鈣維生素D(活性)PTH鍶鹽雙磷酸鹽SERMS雌激素PTH鍶鹽植物雌激素降鈣素維生素D(活性)鈣共七十四頁阿侖膦酸納適應(yīng)證絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥和糖皮質(zhì)激素誘發(fā)的骨質(zhì)疏松癥，男性骨質(zhì)疏松癥療效增加腰椎和髖部骨密度、降低椎體及非椎體骨折的風(fēng)險(xiǎn)用法口服片劑，70mg，每周一次；或10mg，每日一次；用200-300ml白開水送服，用藥后30分鐘內(nèi)不要平臥，（應(yīng)站立或坐立）。在此期間也應(yīng)避免進(jìn)食牛奶、果汁等飲料及任何食品和藥品。注意胃及十二指腸潰瘍、返流性食道炎者慎用共七十四頁雙膦酸鹽臨床(línchuánɡ)關(guān)注問題

上消化道反應(yīng)一過性流感(liúɡǎn)樣癥狀腎功能下頜骨壞死非典型性骨折治療多久心房纖顫—

規(guī)范服用，很少發(fā)生—

薄膜衣片、靜脈—

對癥處理，一過性（3天）—

禁用：肌酐清除率<35ml/分—

罕見—

腫瘤、口腔問題為高?！?/p>

臨床證據(jù)：>5年，有效、安全—

非典型骨折：>2年，5/10,000—2～5年后“停藥休假期”—

罕見—>2年，5/10,000共七十四頁雌激素適應(yīng)(shìyìng)證60歲以前(yǐqián)的圍絕經(jīng)和絕經(jīng)期婦女尤其是有絕經(jīng)期癥狀及泌尿生殖道萎縮者共七十四頁雌激素注意事項(xiàng)

最低有效劑量安全性監(jiān)測(jiāncè)：乳腺、子宮、心血管共七十四頁關(guān)于(guānyú)雌激素治療安全性關(guān)注—

有子宮加孕激素，不增加(zēngjiā)風(fēng)險(xiǎn)—

不確定，可能的絕對風(fēng)險(xiǎn)很小—

禁忌—

絕經(jīng)早期開始用有益—

老年人不用于心血管病預(yù)防—

不增加體重—

更年期發(fā)福，需全面管理—

禁忌—

非口服更好

子宮內(nèi)膜癌乳腺癌心血管病血栓體重共七十四頁雷洛昔芬

加重潮熱癥狀加重血栓(xuèshuān)風(fēng)險(xiǎn)共七十四頁降鈣素

更適用(shìyòng)于有疼痛者按藥品說明書要求確定是否做過敏試驗(yàn)鼻噴200IU/日等效于皮下或肌注50IU/日共七十四頁甲狀旁腺(jiǎzhuànɡpánɡxiàn)素rhPTH(1-34)20μg/d

療程2年防止(fángzhǐ)高血鈣注意骨肉瘤風(fēng)險(xiǎn)共七十四頁鍶鹽（雷奈酸鍶）2g/日，進(jìn)食2小時(shí)后，睡前注意觀察(guānchá)超敏反應(yīng)