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文檔簡介

Q/LB.□XXXXX-XXXXII

（資料性）

安全評估報告（參考格式）報告編號：老舊曳引驅動乘客電梯安全評估報告設備名稱：注冊代碼：使用登記證號：使用單位：委托單位：評估日期：（印刷評估機構名稱）

報告編號：注意事項。現任何，本評估建議中涉及的相關項目和結論都不再適用。5．使用單位、維保單位應當對所提供資料的真實性、有效性負責。評估機構地址：郵政編碼：聯系電話：報告編號：一、評估依據二、基本概況三、基本信息基本參數使用地點制造單位型號產品編號制造日期額定載重量Kg額定速度m/s層站門數層站門原制造廠是否存在電梯配置信息反繩輪材料懸掛裝置類型及規(guī)格緩沖器類型制動器類型UCMPACOP轎門防扒措施單元電梯臺數臺平均層高m單層運行時間s正常開關門時間s地面以上層數層使用場所每層戶數戶戶型1每層戶型1數量戶型2每層戶型2數量戶型3每層戶型3數量電梯使用信息注冊代碼/使用登記證號使用單位類型維保單位原廠維保維保單位星級近2年96333困人次數制動試驗日期監(jiān)督檢驗日期監(jiān)督檢驗機構上次定期檢驗日期定期檢驗機構重大修理/改造時間重大修理/改造單位四、評估使用的儀器設備五、評估方法六、評估內容、得分序號類別項目得分七、安全評估結果八、評估建議安全評估人員：日期：審核人員：日期：簽發(fā)人員：日期：（評估機構印章）

參考文獻[1]江蘇省老舊住宅電梯安全評估及隱患整治辦法蘇市監(jiān)[2024]71號[2]特種設備檢驗機構核準規(guī)則

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