臨床自身免疫性腦炎流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷及治療預(yù)后

臨床自身免疫性腦炎流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷及治療預(yù)后自身免疫性腦炎診治自身免疫性腦炎（autoimmuneencephalitis，AE）泛指一類由自身免疫機(jī)制介導(dǎo)的腦炎，但一般特指抗神經(jīng)抗體相關(guān)的腦炎，例如抗NMDA受體腦炎等。AE合并相關(guān)腫瘤者，稱為副腫瘤性AE。急性播散性腦脊髓炎、Bickerstaff腦干腦炎等也屬于廣義的AE范疇。其臨床表現(xiàn)變化多樣，可以從輕度認(rèn)知功能障礙到較為復(fù)雜的難治性癲癇，并且可以和多種疾病有相似病理過(guò)程，增加臨床醫(yī)生的診斷難度。流行病學(xué)主要通過(guò)體液或者細(xì)胞免疫反應(yīng)介導(dǎo)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷。其中抗細(xì)胞表面蛋白抗體通常具有明確的致病性。抗NMDAR抗體可導(dǎo)致神經(jīng)元表面的NMDAR可逆性的減少，并不引起神經(jīng)元壞死。腫瘤和前驅(qū)感染事件常為AE的誘因。AE患病比例占腦炎病例的10%～20%，估算年發(fā)病率為1/10萬(wàn)左右?？筃MDAR腦炎約占AE病例的80%，其他AE相關(guān)抗體包括：抗GAD、CASPR2、IgLON5、AMPAR、DPPX等。AE相關(guān)的抗神經(jīng)抗體包括兩類：抗細(xì)胞內(nèi)抗原抗體和抗細(xì)胞表面抗體。臨床表現(xiàn)主要癥狀包括精神行為異常、認(rèn)知障礙、記憶力下降、癲癇發(fā)作、言語(yǔ)障礙、運(yùn)動(dòng)障礙、不自主運(yùn)動(dòng)，意識(shí)水平下降、自主神經(jīng)功能障礙等。其他伴隨癥狀包括睡眠障礙、中樞神經(jīng)系統(tǒng)局灶性損害、腦干、小腦癥狀以及周圍神經(jīng)和神經(jīng)肌肉接頭受累等。臨床可分為3種主要類型：①抗NMDAR腦炎：抗NMDAR腦炎是AE的最主要類型，其特征性臨床表現(xiàn)符合彌漫性腦炎。②邊緣性腦炎：以精神行為異常、顳葉癲癇和近記憶力障礙為主要癥狀，常見的邊緣性腦炎有抗LGI1抗體、抗GABABR抗體與抗AMPAR抗體相關(guān)的腦炎。③其他類型AE：包括莫旺綜合征、抗DPPX抗體相關(guān)腦炎、抗IgLON5抗體相關(guān)腦病、自身免疫性小腦性共濟(jì)失調(diào)等。輔助檢查具有以下一個(gè)或者多個(gè)的輔助檢查發(fā)現(xiàn)，或者合并相關(guān)腫瘤。1）腦脊液異常CSF白細(xì)胞增多（＞5×106/L）；或者腦脊液細(xì)胞學(xué)呈淋巴細(xì)胞性炎癥；或者CSF寡克隆區(qū)帶陽(yáng)性。2）神經(jīng)影像學(xué)或者電生理異常MRI邊緣系統(tǒng)T2或者FLAIR異常信號(hào)，單側(cè)或者雙側(cè)，或者其他區(qū)域的T2或者FLAIR異常信號(hào)（除外非特異性白質(zhì)改變和卒中）；或者PET邊緣系統(tǒng)高代謝改變，或者多發(fā)的皮質(zhì)和（或）基底節(jié)的高代謝；或者EEG異常：局灶性癲癇或者癲癇樣放電（位于顳葉或者顳葉以外），或者彌漫或者多灶分布的慢波節(jié)律。3）與AE相關(guān)的特定類型的腫瘤例如邊緣性腦炎合并小細(xì)胞肺癌，抗NMDAR腦炎合并畸胎瘤等。診斷診斷條件包括臨床表現(xiàn)、輔助檢查、確診實(shí)驗(yàn)與排除其他病因4個(gè)方面。1）臨床表現(xiàn)：急性或者亞急性起?。ǎ?個(gè)月），具備以下一個(gè)或者多個(gè)神經(jīng)與精神癥狀或者臨床綜合征。1）邊緣系統(tǒng)癥狀：近事記憶減退、癲癇發(fā)作、精神行為異常，3個(gè)癥狀中的一個(gè)或者多個(gè)。2）腦炎綜合征：彌漫性或者多灶性腦損害的臨床表現(xiàn)。3）基底節(jié)和（或者）間腦/下丘腦受累的臨床表現(xiàn)。4）精神障礙，且精神心理專科認(rèn)為不符合非器質(zhì)性疾病。2）輔助檢查：具有以下一個(gè)或者多個(gè)輔助檢查發(fā)現(xiàn)，或者合并相關(guān)腫瘤。①腦脊液異常：CSF白細(xì)胞增多（＞5×106/L）；或者腦脊液細(xì)胞學(xué)呈淋巴細(xì)胞性炎癥；或者CSF寡克隆區(qū)帶陽(yáng)性。②神經(jīng)影像學(xué)或者電生理異常：MRI邊緣系統(tǒng)T2或者FLAIR異常信號(hào)，單側(cè)或者雙側(cè)，或者其他區(qū)域的T2或者FLAIR異常信號(hào)（除外非特異性白質(zhì)改變和卒中）；或者PET邊緣系統(tǒng)高代謝改變，或者多發(fā)的皮質(zhì)和（或）基底節(jié)的高代謝；或者EEG異常：局灶性癲癇或者癲癇樣放電（位于顳葉或者顳葉以外），或者彌漫或者多灶分布的慢波節(jié)律。③與AE相關(guān)的特定類型的腫瘤：例如邊緣性腦炎合并小細(xì)胞肺癌，抗NMDAR腦炎合并畸胎瘤等。3）確診實(shí)驗(yàn)：抗神經(jīng)元表面抗原的自身抗體陽(yáng)性?？贵w檢測(cè)主要采用間接免疫熒光法（indirectimmunofluorescenceassay，IIF）?；诩?xì)胞底物的實(shí)驗(yàn)（cellbasedassay，CBA）具有較高的特異性和敏感性。應(yīng)盡量對(duì)患者的配對(duì)的腦脊液與血清標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè)，腦脊液與血清的起始稀釋滴度分別為1:1與1:10。4）合理地排除其他病因（鑒別診斷）①神經(jīng)梅毒、細(xì)菌等所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、Creutzfeldt-Jakob病等。②

代謝性與中毒性腦病、肝性、肺性、腎性腦病，青霉素類或者喹諾酮類等抗生素、化療藥物或者免疫抑制劑等引起的中毒性腦病、放射性腦病等。③

腫瘤性疾病顱內(nèi)原發(fā)腫瘤，例如大腦膠質(zhì)瘤病與原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤等。④神經(jīng)系統(tǒng)遺傳性或者變性病、路易體癡呆、多系統(tǒng)萎縮、遺傳性小腦變性等。治療預(yù)后自身免疫性腦炎的治療包括免疫治療、對(duì)癲癇發(fā)作和精神癥狀的癥狀治療、支持治療、康復(fù)治療等。免疫治療分為一線免疫治療、二線免疫治療和長(zhǎng)程免疫治療。一線免疫治療包括糖皮質(zhì)激素、靜脈免疫球蛋白和血漿置換。二線免疫藥物包括利妥昔單抗與靜脈環(huán)磷酰胺，主要用于一線免疫治療效果不佳的患者。長(zhǎng)程免疫治療藥物包括嗎替麥考酚酯與硫唑嘌呤等，主要用于復(fù)發(fā)病例，也可以用于一線免疫治療效果不佳的自身免疫性腦炎患者和腫瘤陰性的抗NMDAR腦炎患者。抗NMDAR腦炎患者一經(jīng)發(fā)現(xiàn)卵巢畸胎瘤，應(yīng)盡快予以切