工傷賠償免責協(xié)議書范本(2025年)

工傷賠償免責協(xié)議書范本(2025年)合同編號：__________工傷賠償免責協(xié)議書范本（2025年）甲方（受傷方）：乙方（用人單位）：鑒于甲方在工作中不幸發(fā)生工傷，為明確雙方在工傷賠償事宜上的權利義務，依據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》、《工傷保險條例》等法律法規(guī)的規(guī)定，經雙方友好協(xié)商，特訂立本協(xié)議書。一、工傷認定1.甲方在工作時間、工作地點因工作原因受到傷害，被認定為工傷。2.甲方同意按照乙方的要求，及時提交工傷認定申請及相關證明材料。二、賠償責任1.乙方依法為甲方參加工傷保險，并根據(jù)國家規(guī)定繳納工傷保險費。2.甲方同意在受傷后及時就醫(yī)，遵醫(yī)囑進行治療。乙方負責支付甲方的醫(yī)療費用（符合工傷保險規(guī)定的范圍內）。3.甲方在治療期間，乙方按月支付甲方工資及福利待遇。4.甲方康復后，如符合重返工作崗位條件，乙方應安排甲方回到原崗位工作；如甲方無法重返工作崗位，乙方應根據(jù)國家規(guī)定給予甲方相應的經濟補償。5.甲方同意在受傷過程中，如有第三人承擔賠償責任，乙方在賠償范圍內不負賠償責任。三、賠償金額及支付方式1.甲方同意放棄要求乙方支付除醫(yī)療費用、工資及福利待遇以外的任何賠償權利。2.甲方同意乙方在甲方受傷后，按照乙方支付能力，分期支付賠償金額。具體支付方式如下：（1）醫(yī)療費用：在甲方治療期間，乙方按實際發(fā)生費用支付。（2）工資及福利待遇：每月支付甲方工資及福利待遇。（3）經濟補償：甲方康復后，如符合重返工作崗位條件，乙方安排甲方回到原崗位工作；如甲方無法重返工作崗位，乙方一次性支付經濟補償。四、雙方義務1.甲方應如實提供受傷情況及相關證明材料，配合乙方辦理工傷認定及賠償事宜。2.乙方應按照國家規(guī)定為甲方參加工傷保險，并及時支付甲方醫(yī)療費用、工資及福利待遇。3.乙方應在甲方受傷后，積極協(xié)助甲方就醫(yī)、治療，關心甲方的康復情況。4.雙方應共同遵守本協(xié)議書的約定，如有爭議，應友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向有管轄權的人民法院提起訴訟。五、協(xié)議生效1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。甲方（受傷方）：乙方（用人單位）：簽訂日期：____年____月____日一、附件列表：1.甲方身份證明文件

2.乙方營業(yè)執(zhí)照副本

3.工傷保險政策文件

4.工傷認定申請表

5.醫(yī)療費用單據(jù)

6.工資支付證明文件

7.經濟補償計算公式及相關政策文件

8.雙方簽訂的勞動合同副本

9.工傷賠償免責協(xié)議書范本（2025年）二、違約行為及認定：1.甲方未如實提供受傷情況及相關證明材料

2.甲方未配合乙方辦理工傷認定及賠償事宜

3.乙方未為國家規(guī)定為甲方參加工傷保險

4.乙方未及時支付甲方醫(yī)療費用、工資及福利待遇

5.乙方未在甲方受傷后積極協(xié)助甲方就醫(yī)、治療

6.雙方未共同遵守協(xié)議書約定，產生爭議不友好協(xié)商解決三、法律名詞及解釋：1.工傷：在工作時間、工作地點因工作原因受到的傷害

2.工傷保險：為減輕工傷職工及其家庭的經濟負擔，由用人單位依法參加的一種社會保險制度

3.經濟補償：用人單位根據(jù)國家規(guī)定，對工傷職工因工致殘不能從事原工作，或傷愈后不能返回原崗位工作的，給予的一次性經濟補償

4.違約行為：違反協(xié)議書約定的行為

5.賠償責任：因違約行為而需要承擔的法定責任四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.甲方提供虛假受傷情況：乙方應要求甲方提供真實受傷情況，如甲方仍不配合，可依法向相關部門報告

2.乙方未按時支付賠償金額：乙方應及時支付賠償金額，如乙方拖延支付，甲方可依法向勞動仲裁機構申請仲裁

3.甲方康復后無法重返工作崗位：乙方應根據(jù)國家規(guī)定給予甲方相應的經濟補償，并與甲方協(xié)商解決后續(xù)事宜

4.雙方產生爭議：友好協(xié)商解決，協(xié)商不成的，可以向有管轄權的人民法院提起訴訟五、所有應用場景：1.甲方在工作過程中發(fā)生工傷

2.甲方需要接受治療并暫停工作

3.甲方同意放棄要求乙方支付除醫(yī)療費用、工資及福利