醫(yī)療質量控制檢查內容及質控指標

1/1備注：每一項檢查內容后的數字代表《2011綜合醫(yī)院評審細則對應的檢查項目》第一節(jié)基礎及環(huán)節(jié)醫(yī)療質量（公共部分）一、醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進1、科室建立質控體系：持續(xù)改進，院、科對檢查發(fā)現的問題分析、整改，體現持續(xù)改進，手術科室需要定期分析手術質量，有記錄。（組織體系中需注明醫(yī)療小組責任）.32、有醫(yī)療關鍵環(huán)節(jié)（如危急重患者管理、圍手術期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等）、重點部門（急診室、手術室、血液透析室、內窺鏡室、導管室、重癥病房、產房、新生兒病房等）醫(yī)療質量管理標準與措施.23、完善的醫(yī)療質量管理制度13項目核心制度（其中疑難病例討論體現多學科綜合診療）.1；4.2.2.24、有完善的各專業(yè)臨床技術操作規(guī)范和臨床診療指南，培訓記錄及及時更新記錄。.35、醫(yī)療風險管理（目的是防范不良事件發(fā)生）預案、培訓、八大防范措施，不良事件報告、處理；（加分項）.3（針對科室）6、患者安全目標：危急值、妥善處理不良事件，定期分析醫(yī)療安全信息，持續(xù)改進管理（未完成者建議綁定職能部門和當事科室進行處理）；3.9.3.1二、住院質量管理1、入院評估、住院期間評估、出院評估.12、開具檢查有依據、檢查有分析、有后續(xù)處理.23、科室醫(yī)療小組負責本組診療計劃的實施及醫(yī)療質量管理、持續(xù)改進，診療方案由醫(yī)療組長審核.2,4.5.3.14、隨訪制度落實情況。.1；4.5.6.25、統(tǒng)計、分析平均住院日的影響因素及改進措施.46、對住院超過30天患者的住院管理有分析、持續(xù)改進。查看《住院時間超過30天的患者管理登記表》.5三、手術醫(yī)療質量管理1、手術醫(yī)師授權、執(zhí)行情況.12、術前病情評估、術前討論，制定手術計劃。3、術前知情同意4、重大手術審批、急診手術管理、流程（及時、安全）5、手術記錄及術后首次病程及時、完整.16、離體組織必須病理檢查.27、合理術后醫(yī)療、護理、病情評估.18、手術后并發(fā)癥的風險評估和預防措施到位.29、將“非計劃再次手術”列為重點監(jiān)測指標，建立監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。.3第二節(jié)醫(yī)務處質控指標一、院、科質控數據庫能提取與以下內容相關的數據圍手術期管理與手術分級管理、各類手術與介入操作及并發(fā)癥、xx操作、急危重癥管理、醫(yī)療護理缺陷與糾紛（不良事件？）等.1二、臨床路徑監(jiān)測指標平均住院日、診療效果、30日內再住院率、再手術率、并發(fā)癥與合并癥.1三、醫(yī)院對全部科室的質控指標：.2(具體計算方法見第七章)A:住院重點疾病的總例數、死亡例數、兩周與一個月內再住院、非預期手術例數等；B:患者安全類指標（HQMS需細化到科室）；C:單病種質量監(jiān)測定期分析持續(xù)改進。-檢查方法.1，第38頁，+第七章；D:合理用藥監(jiān)測指標（HQMS需細化到科室）；E:醫(yī)院感染控制質量監(jiān)測指標（HQMS需細化到科室）四、手術科室質控指標：.2(具體計算方法見第七章)（1）住院重點手術總例數、死亡例數、術后非計劃重返再次手術例數；（2）手術后并發(fā)癥例數；（3）手術后感染例數；（第七章院感：術后感染率？院感提供，我科督促整改）（4）圍術期預防性抗菌藥的使用（手術預防用抗菌藥？藥劑科提供，我科督促整改）。（5）單病種過程（核心）質量管理的病種。五、三甲評審中監(jiān)測指標：（除單病種外，其他為每季度、每年統(tǒng)計分析）（全院總指標）（一）住院患者醫(yī)療質量與安全監(jiān)測指標1、住院重點疾?。嚎偫龜?、死亡例數、2xx與1月內再住院例數、平均住院日與平均住院費用。2、住院重點手術：總例數、死亡例數、術后非預期再手術例數、平均住院日與平均住院費用。3、xx4、手術并發(fā)癥與患者安全指標（二）單病種質控指標（）（三）ICU監(jiān)測指標六、其他?？菩灾笜耍?、急診科.22、精神科.23、血液凈化（腎內）.24、介入（DSA室相關科室皆查）.25、中醫(yī)科.1第三節(jié)質控相關專項檢查與他科協(xié)作一、醫(yī)療技術管理準入審核、年度單項檢查。4.3主要針對第一類二、三類醫(yī)療技術，高風險醫(yī)療技術開展是否完成xx審核、開展情況，人員資質，參照《臨床新技術、新項目準入及醫(yī)療技術分類管理制度》進行質量管理二、與病理科、輸血科、疼痛科、藥劑科、院感科開展協(xié)作檢查質控。第四節(jié)醫(yī)療質量控制職能部門（醫(yī)務處或質控處）資料（公共部分）主要任務為“督導臨床及相關部門完成醫(yī)療質量各項指標的考核，督促持續(xù)改進，有檢查記錄、分析、反饋、指導、再檢查、改進記錄”。所以醫(yī)療質量管理部門最重要的一塊工作是“落實對臨床全部考核內容的檢查、分析、指導，體現持續(xù)改進，遵循PDCA流程管理”。故對臨床的檢查指標的分析、反饋即是質控辦的工作內容，其余還需做好以下工作。一、醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進1、醫(yī)院質控體系：履行指導、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能，持續(xù)改進，有記錄。；4.1.22、有醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進實施方案及相配套制度、考核標準、考核辦法、質量指標、持續(xù)改進措施.13、制定全面醫(yī)療制度，對核心制度的執(zhí)行情況有督導檢查與整改，體現持續(xù)改進.4、督促繼教科完成“三基”考核，100%合格。5、患者安全管理中，督促相關部門、科室妥善處理與醫(yī)療相關的一切不良事件，定期分析醫(yī)療安全信息，持續(xù)改進管理（建議綁定職能部門和當事科室責任）；4.2.4.26、有全員質量與安全教育和培訓.17、建立醫(yī)療質量控制、安全管理信息數據庫.1二、醫(yī)療技術管理1、醫(yī)療技術服務項目符合醫(yī)院執(zhí)業(yè)xx中診療科目范圍要求.12、醫(yī)學xx委員會承擔醫(yī)療技術xx審核工作.2（新技術xx審核沒做？）3、醫(yī)療技術管理制度：含“檢查方法”xx6條內容P24.14、醫(yī)療技術分類目錄，包括高風險診療技術目錄.15二、三類技術審批文件.16、醫(yī)療技術管理檔案資料完整：A、各類醫(yī)療技術審批記錄、開展情況、上級批文、上報文檔4321B、主管部門和xx委員會對器官移植、三類醫(yī)療技術、臨床科研項目、新技術、新項目的全程監(jiān)管資料.17、提交的器官移植、二三類技術臨床應用年度情況報告.18、廢止的醫(yī)療技術目錄.19、醫(yī)療技術的追蹤管理，尤其是高風險醫(yī)療技術即檢查方法中的6條內容.10、對新技術、新項目、臨床科研項目的追蹤管理1、新技術醫(yī)療風險處置與損害處置預案.12、對新技術的分級、準入、授權、中止進行動態(tài)管理.13、有可能影響到醫(yī)療質量和安全的條件（如技術力量、設備和設施）變異時，有中止實施診療技術的相關規(guī)定。.14、有新技術、新項目準入管理制度，包括立項、論證、審批等管理程序.25、申請診療新技術準入，應有保障患者安全措施和風險處置預案.26、對新技術、新項目的安全、質量、療效、經濟性進行全程追蹤管理與隨訪評價.27、主管部門有完整的新技術檔案資料，包括項目階段總結與監(jiān)管資料.28、根據監(jiān)管評價。實施動態(tài)管理，確定新技術中止或轉入常規(guī)技術.29、有實施手術、xx、介入、腔鏡診療等高風險技術操作的衛(wèi)生技術人員實行授權的管理制度與審批程序.10、有需要授權xx的高風險診療技術項目的目錄1、有相應的資格xx授權程序及考評標準，對資格xx授權實施動態(tài)管理.2三、臨床路徑與單病種管理1、臨床路徑管理委員會和指導評價小組（醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥學）.12、臨床路徑、單病種管理實施科室和實施病種目錄.13、對相關的科室人員實施“臨床路徑與單病種質量管理”教育、培訓與考核，包括患者的知情同意.14、有臨床路徑與單病種質量管理信息平臺.15、對臨床路徑與單病種質量管理實時監(jiān)測.16、臨床、醫(yī)技科室、藥學負責人及職能部門及時收集、記錄實施中存在的問題與缺陷，7、通過醫(yī)療、護理、質控等部門的聯席會議對存在問題與缺陷進行總結分析，提出改進措施8、每季度對監(jiān)測信息進行匯總與分析。提出持續(xù)改進措施.19、對執(zhí)行臨床路徑管理相關的醫(yī)務人員和患者進行xx調查，總結分析影響病種實施臨床路徑的因素,不斷完善和改進路徑標準。.10、監(jiān)督上報單病種病例，尤其死亡病例。.2