骨關(guān)節(jié)炎的診治

骨關(guān)節(jié)炎匯報(bào)人：醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)骨關(guān)節(jié)炎

概述概念：以關(guān)節(jié)軟骨損害為主，累及整個(gè)關(guān)節(jié)組織的異質(zhì)性關(guān)節(jié)疾病，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨退變、纖維化、斷裂、潰瘍及整個(gè)關(guān)節(jié)面損害，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、僵硬和活動(dòng)受限。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為OA與代謝、炎癥密切相關(guān)，是全關(guān)節(jié)疾病。骨關(guān)節(jié)炎

流行病學(xué)好發(fā)人群：中老年人，是老年人致殘主要原因?；疾÷氏嚓P(guān)因素：與年齡、性別、民族、地理因素有關(guān)，且因骨關(guān)節(jié)炎定義和部位不同而各異。隨著人口老齡化進(jìn)程加快和肥胖的患病率增加，OA患病率越來(lái)越高。國(guó)外44歲以上癥狀性膝OA患病率為7%-17%，我國(guó)65歲以上人群OA整體患病率為8.1%，中國(guó)人髖關(guān)節(jié)OA患病率低于西方人，女性手OA多見(jiàn)，高齡男性髖關(guān)節(jié)受累多于女性。OA共病現(xiàn)象：普遍存在，最常見(jiàn)的共病包括炎癥性關(guān)節(jié)病、高血壓、代謝紊亂等骨關(guān)節(jié)炎

病因和發(fā)病機(jī)制病因：主要發(fā)病危險(xiǎn)因素包括年齡、性別、肥胖、遺傳易感性、關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)及力線異常、創(chuàng)傷、長(zhǎng)期從事反復(fù)使用某些關(guān)節(jié)的職業(yè)或劇烈文體活動(dòng)、吸煙等。發(fā)病機(jī)制：外界多種因素對(duì)易感個(gè)體作用的結(jié)果，生物機(jī)械學(xué)、生物化學(xué)、炎癥、基因突變及固有免疫為主的免疫學(xué)因素參與發(fā)病，引發(fā)低級(jí)別炎癥，導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨特征性改變，OA是異質(zhì)性疾病，存在不同亞型。骨關(guān)節(jié)炎

病理以關(guān)節(jié)軟骨損害為主，還可以累及整個(gè)關(guān)節(jié)，包括軟骨下骨、滑膜、韌帶、關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)周圍肌肉，最終發(fā)生關(guān)節(jié)軟骨退變、纖維化、斷裂、潰瘍及整個(gè)關(guān)節(jié)面損害。軟骨：軟骨變性是最基本病理改變，初起為局灶性軟化，失去彈性，繼而出現(xiàn)裂隙、粗糙、糜爛、潰瘍，軟骨大片脫落可致軟骨下骨板裸露，鏡檢可見(jiàn)關(guān)節(jié)軟骨結(jié)構(gòu)紊亂、變性，軟骨細(xì)胞減少，基質(zhì)黏液樣變，最終全層軟骨消失。軟骨下骨：可出現(xiàn)骨髓水腫、骨質(zhì)疏松，隨后骨質(zhì)增厚和硬化，關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成，關(guān)節(jié)近旁出現(xiàn)骨囊腫?；ぃ夯ぱ滓话銥槔^發(fā)性，發(fā)生較晚，程度較類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎輕骨關(guān)節(jié)炎

臨床表現(xiàn)一、總體表現(xiàn)起病與進(jìn)展：起病隱匿，進(jìn)展緩慢。主要癥狀：受累關(guān)節(jié)及其周圍出現(xiàn)疼痛、壓痛、僵硬、腫脹、關(guān)節(jié)骨性肥大和功能障礙。疼痛多在活動(dòng)后出現(xiàn)，休息可緩解，病情進(jìn)展后負(fù)重時(shí)疼痛加重，甚至有靜息痛、夜間痛。由于正常軟骨無(wú)神經(jīng)支配，疼痛主要由關(guān)節(jié)其他結(jié)構(gòu)（如滑膜、骨膜、軟骨下骨及關(guān)節(jié)周圍的肌肉、韌帶等）受累引起。晨僵時(shí)間短，一般不超過(guò)30分鐘。部分患者有疼痛的外周和中樞敏化表現(xiàn)，嚴(yán)重且持續(xù)疼痛者常伴焦慮和抑郁。骨關(guān)節(jié)炎

臨床表現(xiàn)二、好發(fā)部位及表現(xiàn)（一）手OA好發(fā)人群：中、老年女性。常見(jiàn)累及部位：遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)最常受累，其次是近端指間關(guān)節(jié)和拇指腕掌關(guān)節(jié)。特征表現(xiàn)指間關(guān)節(jié)伸面內(nèi)、外側(cè)有骨樣腫大結(jié)節(jié)，遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)的稱Heberden結(jié)節(jié)，近端指間關(guān)節(jié)的稱Bouchard結(jié)節(jié)，有遺傳傾向。近端及遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)水平樣彎曲形成蛇樣畸形，部分患者有屈曲或側(cè)偏畸形，拇指腕掌關(guān)節(jié)OA可出現(xiàn)“方形手”。骨關(guān)節(jié)炎

臨床表現(xiàn)二、好發(fā)部位及表現(xiàn)（二）膝OA早期表現(xiàn)：以疼痛和僵硬為主，單側(cè)或雙側(cè)交替，上下樓時(shí)多發(fā)。體格檢查所見(jiàn)：關(guān)節(jié)腫脹、壓痛、骨摩擦感、膝內(nèi)翻畸形等。病情進(jìn)展表現(xiàn)：行走失平衡，下蹲、下樓無(wú)力，不能持重，活動(dòng)受限，關(guān)節(jié)攣曲。關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)突然打軟，有“絞鎖現(xiàn)象”（因關(guān)節(jié)內(nèi)游離體或漂浮的關(guān)節(jié)軟骨碎片所致）。骨關(guān)節(jié)炎

臨床表現(xiàn)二、好發(fā)部位及表現(xiàn)（三）髖關(guān)節(jié)OA好發(fā)人群：年長(zhǎng)者，男性患病率較高。主要癥狀：隱匿發(fā)生的疼痛，可放射至臀外側(cè)、腹股溝、大腿內(nèi)側(cè)，有時(shí)集中于膝而易忽略病變部位。體格檢查所見(jiàn)：不同程度的活動(dòng)受限和跛行。骨關(guān)節(jié)炎

臨床表現(xiàn)二、好發(fā)部位及表現(xiàn)（四）足OA常見(jiàn)累及部位：第1跖趾關(guān)節(jié)最常見(jiàn)，跗骨間關(guān)節(jié)也可累及。癥狀表現(xiàn)：穿過(guò)緊鞋子可加重癥狀。部分患者有類似痛風(fēng)的關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛，但疼痛程度輕于痛風(fēng)。體征可見(jiàn)骨性肥大和外翻。骨關(guān)節(jié)炎

臨床表現(xiàn)三、OA的特殊類型（一）侵蝕性O(shè)A累及部位：主要累及指間關(guān)節(jié)。癥狀表現(xiàn)：有疼痛和壓痛，可發(fā)生凍膠樣囊腫，有明顯炎癥表現(xiàn)。放射學(xué)特征：可見(jiàn)明顯的骨侵蝕。骨關(guān)節(jié)炎

臨床表現(xiàn)三、OA的特殊類型（二）彌漫性特發(fā)性骨肥厚（DISH）特征表現(xiàn)：脊椎邊緣骨橋形成及外周關(guān)節(jié)骨贅形成。好發(fā)人群：多見(jiàn)于老年人，與HLA-B27不相關(guān)。骨關(guān)節(jié)炎

臨床表現(xiàn)三、OA的特殊類型（三）快速進(jìn)展性O(shè)A好發(fā)部位：多見(jiàn)于髖關(guān)節(jié)。癥狀表現(xiàn)：疼痛劇烈。診斷標(biāo)準(zhǔn)：6個(gè)月內(nèi)關(guān)節(jié)間隙減少2mm或以上即可診斷。骨關(guān)節(jié)炎

實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查無(wú)特異的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)。血沉、C反應(yīng)蛋白大多正?；蜉p度增快/升高RF、抗CCP抗體和其他自身抗體陰性骨關(guān)節(jié)炎

實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查：（一）X線檢查重要性：放射學(xué)檢查（X線）對(duì)骨關(guān)節(jié)炎的診斷十分重要。典型表現(xiàn)：受累關(guān)節(jié)軟骨下骨質(zhì)硬化、囊變。關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成。受累關(guān)節(jié)間隙非對(duì)稱性狹窄。與疼痛關(guān)系：X線表現(xiàn)可能與疼痛情況不一致，這表明骨關(guān)節(jié)炎的疼痛機(jī)制復(fù)雜，可能和多種因素有關(guān)。骨關(guān)節(jié)炎

實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查：（二）關(guān)節(jié)超聲和磁共振成像（MRI）優(yōu)勢(shì)：關(guān)節(jié)超聲和磁共振成像能夠顯示滑膜炎、早期軟骨病變、骨髓水腫等關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)異常。意義：有利于骨關(guān)節(jié)炎的早期診斷。骨關(guān)節(jié)炎

診斷與鑒別診斷（一）診斷一般依據(jù)臨床表現(xiàn)和X線檢查，并排除其他炎癥性關(guān)節(jié)疾病而診斷。美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)提出了關(guān)于手、膝和髖OA的分類標(biāo)準(zhǔn)臨床標(biāo)準(zhǔn)：具有手疼痛、酸痛和晨僵并具備以下4項(xiàng)中至少3項(xiàng)可診斷手OA(1)10個(gè)指定關(guān)節(jié)中硬性組織肥大≥2個(gè)(2)遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)硬性組織肥大≥2個(gè)(3)掌指關(guān)節(jié)腫脹少于3個(gè)(4)10個(gè)指定的指關(guān)節(jié)中關(guān)節(jié)畸形≥1個(gè)

(10個(gè)指定關(guān)節(jié)是指雙側(cè)第2、3指遠(yuǎn)端和近端指間關(guān)節(jié)及拇指腕掌關(guān)節(jié))手OA分類標(biāo)準(zhǔn)（1990年）分類標(biāo)準(zhǔn)1.臨床標(biāo)準(zhǔn)：具有膝痛并具備以下6項(xiàng)中至少3項(xiàng)可診斷膝OA(1)年齡≥50歲

(2)晨僵<30分鐘

(3)骨摩擦感

(4)骨壓痛

(5)骨性肥大

(6)膝觸之不熱2.臨床加放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：具有膝痛和骨贅并具備以下3項(xiàng)中至少1項(xiàng)可診斷膝OA(1)年齡≥40歲

(2)晨僵<30分鐘

(3)骨摩擦感膝OA分類標(biāo)準(zhǔn)（1986年）單擊此處添加標(biāo)題臨床加放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：具有髖痛并具備以下3項(xiàng)中至少2項(xiàng)可診斷髖OA(1)血沉≤20mm/h(2)X線示股骨頭和/或髖臼骨贅(3)X線示髖關(guān)節(jié)間隙狹窄（上部、軸向和/或內(nèi)側(cè)）髖OA分類標(biāo)準(zhǔn)（1991年）骨關(guān)節(jié)炎

診斷與鑒別診斷（二）鑒別診斷——手和膝OA的鑒別診斷1.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病特點(diǎn)：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎通常起病較急，且多呈對(duì)稱性多關(guān)節(jié)受累，而手和膝OA一般起病隱匿，多為單關(guān)節(jié)或少數(shù)關(guān)節(jié)受累。癥狀表現(xiàn)：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者常有明顯的晨僵，且晨僵時(shí)間較長(zhǎng)，可超過(guò)1小時(shí)，同時(shí)伴有全身癥狀如低熱、乏力等；手和膝OA的晨僵時(shí)間較短，一般不超過(guò)30分鐘。實(shí)驗(yàn)室檢查：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者類風(fēng)濕因子（RF）、抗環(huán)瓜氨酸肽（抗CCP）抗體常呈陽(yáng)性，血沉（ESR）和C反應(yīng)蛋白（CRP）可明顯升高；手和膝OA患者這些指標(biāo)大多正?；騼H有輕度升高。影像學(xué)表現(xiàn)：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎早期可出現(xiàn)關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹、骨質(zhì)疏松，后期可有關(guān)節(jié)間隙對(duì)稱性狹窄、關(guān)節(jié)面侵蝕等；手和膝OA主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成、關(guān)節(jié)間隙非對(duì)稱性狹窄和軟骨下骨質(zhì)硬化等。骨關(guān)節(jié)炎

診斷與鑒別診斷（二）鑒別診斷

——手和膝OA的鑒別診斷2.銀屑病關(guān)節(jié)炎皮膚表現(xiàn)：銀屑病關(guān)節(jié)炎患者多有銀屑病的皮膚病變，如紅斑、鱗屑等；手和膝OA無(wú)皮膚病變表現(xiàn)。關(guān)節(jié)受累特點(diǎn)：銀屑病關(guān)節(jié)炎可累及遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)，且關(guān)節(jié)病變可與皮膚病變同時(shí)或先后出現(xiàn)，常伴有指（趾）炎、臘腸指（趾）等表現(xiàn)；手和膝OA的關(guān)節(jié)受累形式相對(duì)單一。影像學(xué)表現(xiàn)：銀屑病關(guān)節(jié)炎的影像學(xué)可見(jiàn)關(guān)節(jié)邊緣的骨質(zhì)破壞，伴有新骨形成，呈“筆帽狀”改變；手和膝OA則以骨贅和軟骨下骨改變?yōu)橹鞴顷P(guān)節(jié)炎

診斷與鑒別診斷（二）鑒別診斷

——手和膝OA的鑒別診斷3.痛風(fēng)發(fā)作特點(diǎn)：痛風(fēng)發(fā)作多在夜間突然起病，疼痛劇烈，多累及單側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)，也可累及手、膝等關(guān)節(jié)，但發(fā)作有自限性，數(shù)天至數(shù)周可自行緩解；手和膝OA的疼痛一般為慢性、漸進(jìn)性加重。實(shí)驗(yàn)室檢查：痛風(fēng)患者血尿酸水平常升高，在發(fā)作期關(guān)節(jié)滑液中可發(fā)現(xiàn)尿酸鹽結(jié)晶；手和膝OA患者血尿酸正常。影像學(xué)表現(xiàn)：痛風(fēng)早期可在關(guān)節(jié)附近出現(xiàn)偏心性軟組織腫脹，后期可形成痛風(fēng)石，導(dǎo)致骨質(zhì)破壞；手和膝OA無(wú)尿酸鹽結(jié)晶沉積和痛風(fēng)石形成的表現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎

診斷與鑒別診斷（二）鑒別診斷

——手和膝OA的鑒別診斷3.痛風(fēng)發(fā)作特點(diǎn)：痛風(fēng)發(fā)作多在夜間突然起病，疼痛劇烈，多累及單側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)，也可累及手、膝等關(guān)節(jié)，但發(fā)作有自限性，數(shù)天至數(shù)周可自行緩解；手和膝OA的疼痛一般為慢性、漸進(jìn)性加重。實(shí)驗(yàn)室檢查：痛風(fēng)患者血尿酸水平常升高，在發(fā)作期關(guān)節(jié)滑液中可發(fā)現(xiàn)尿酸鹽結(jié)晶；手和膝OA患者血尿酸正常。影像學(xué)表現(xiàn)：痛風(fēng)早期可在關(guān)節(jié)附近出現(xiàn)偏心性軟組織腫脹，后期可形成痛風(fēng)石，導(dǎo)致骨質(zhì)破壞；手和膝OA無(wú)尿酸鹽結(jié)晶沉積和痛風(fēng)石形成的表現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎

診斷與鑒別診斷（二）鑒別診斷

——手和膝OA的鑒別診斷4.假性痛風(fēng)發(fā)作特點(diǎn)：假性痛風(fēng)發(fā)作不如痛風(fēng)急劇，疼痛程度相對(duì)較輕，多累及大關(guān)節(jié)如膝、腕、肩等。實(shí)驗(yàn)室檢查：假性痛風(fēng)患者關(guān)節(jié)滑液中可發(fā)現(xiàn)焦磷酸鈣結(jié)晶；手和膝OA無(wú)此結(jié)晶。影像學(xué)表現(xiàn)：假性痛風(fēng)在X線片上可見(jiàn)關(guān)節(jié)軟骨鈣化，呈線狀或點(diǎn)狀；手和膝OA無(wú)此特征性軟骨鈣化表現(xiàn)。骨關(guān)節(jié)炎

診斷與鑒別診斷（二）鑒別診斷

——髖OA的鑒別診斷1.髖關(guān)節(jié)結(jié)核全身癥狀：髖關(guān)節(jié)結(jié)核患者常有低熱、盜汗、乏力、消瘦等全身結(jié)核中毒癥狀；髖OA無(wú)此類全身癥狀。關(guān)節(jié)癥狀：髖關(guān)節(jié)結(jié)核起病較緩慢，早期可有跛行、髖關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)受限，后期可出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直；髖OA一般無(wú)明顯全身癥狀，且關(guān)節(jié)活動(dòng)受限相對(duì)較輕。實(shí)驗(yàn)室檢查：髖關(guān)節(jié)結(jié)核患者結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD）可呈陽(yáng)性，血沉增快，關(guān)節(jié)液檢查可發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌；髖OA無(wú)結(jié)核感染相關(guān)表現(xiàn)。影像學(xué)表現(xiàn)：髖關(guān)節(jié)結(jié)核早期可見(jiàn)髖關(guān)節(jié)間隙增寬，后期關(guān)節(jié)間隙變窄，骨質(zhì)破壞以髖臼和股骨頭為主，可伴有冷膿腫形成；髖OA主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成、關(guān)節(jié)間隙狹窄和軟骨下骨質(zhì)硬化。骨關(guān)節(jié)炎

診斷與鑒別診斷（二）鑒別診斷

——髖OA的鑒別診斷2.股骨頭無(wú)菌性壞死病因：股骨頭無(wú)菌性壞死多有長(zhǎng)期大量飲酒、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、髖部外傷等誘因；髖OA多無(wú)此類明確誘因。疼痛特點(diǎn)：股骨頭無(wú)菌性壞死早期可出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)隱痛或鈍痛，隨著病情進(jìn)展，疼痛逐漸加重，可伴有髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限；髖OA的疼痛多在活動(dòng)后加重，休息可緩解。影像學(xué)表現(xiàn)：股骨頭無(wú)菌性壞死早期在X線片上可能無(wú)明顯異常，MRI檢查可發(fā)現(xiàn)股骨頭缺血性改變，如股骨頭內(nèi)信號(hào)改變、新月征等；髖OA在X線片上可見(jiàn)關(guān)節(jié)邊緣骨贅、關(guān)節(jié)間隙狹窄等典型表現(xiàn)。骨關(guān)節(jié)炎

診斷與鑒別診斷（二）鑒別診斷

——脊柱OA的鑒別診斷1.脊柱關(guān)節(jié)炎發(fā)病年齡與性別：脊柱關(guān)節(jié)炎多見(jiàn)于青壯年男性；脊柱OA多發(fā)生于中老年人，性別差異相對(duì)較小。癥狀表現(xiàn)：脊柱關(guān)節(jié)炎除了脊柱疼痛外，常伴有骶髂關(guān)節(jié)疼痛、晨僵，且晨僵時(shí)間較長(zhǎng)，可累及外周關(guān)節(jié)如髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)等，部分患者可出現(xiàn)眼炎、尿道炎等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)；脊柱OA主要表現(xiàn)為脊柱局部疼痛、僵硬，一般無(wú)外周關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查：脊柱關(guān)節(jié)炎患者人類白細(xì)胞抗原-B27（HLA-B27）常呈陽(yáng)性，血沉、C反應(yīng)蛋白可升高；脊柱OA這些指標(biāo)大多正常。影像學(xué)表現(xiàn)：脊柱關(guān)節(jié)炎早期可出現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)炎的影像學(xué)改變，如骶髂關(guān)節(jié)面模糊、骨質(zhì)侵蝕等，脊柱可出現(xiàn)椎體方形變、椎旁韌帶骨化等；脊柱OA主要表現(xiàn)為椎體邊緣骨質(zhì)增生、椎間隙變窄等。骨關(guān)節(jié)炎

治療一、治療目的緩解疼痛，保護(hù)關(guān)節(jié)功能，改善生活質(zhì)量。治療應(yīng)個(gè)體化，結(jié)合非藥物和藥物治療。二、非藥物治療核心地位：是非藥物治療是OA的核心治療。主要內(nèi)容：患者教育：讓患者了解疾病相關(guān)知識(shí)，更好地配合治療。運(yùn)動(dòng)：是OA治療的基石。無(wú)論患者年齡、并發(fā)癥、疼痛程度或功能障礙程度如何，都應(yīng)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉，但需制定個(gè)體化方案。減重（針對(duì)肥胖患者）：減輕體重能有效減輕骨關(guān)節(jié)炎癥狀。理療方法：如針灸、水療、蠟療等有一定療效。骨關(guān)節(jié)炎

治療三、藥物治療（一）控制癥狀藥物非甾體抗炎藥（NSAIDs）作用：既有鎮(zhèn)痛又有抗炎作用，是最常用的控制OA癥狀藥物。使用原則：使用最低有效劑量，短療程，藥物種類及劑量選