醫(yī)師手術(shù)授權(quán)與動(dòng)態(tài)管理制度

醫(yī)師手術(shù)授權(quán)與動(dòng)態(tài)管理制度根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理辦法（試行）》《廣東省ICD-9-CM3手術(shù)與操作代碼庫》（2019版）、《手術(shù)操作分類代碼國(guó)家臨床版3.0》以及我院手術(shù)分級(jí)管理的規(guī)定，對(duì)手術(shù)醫(yī)師（含麻醉醫(yī)師、腔鏡醫(yī)師，以下同）實(shí)行資格準(zhǔn)入、能力評(píng)價(jià)和授權(quán)實(shí)施動(dòng)態(tài)化管理，是保證手術(shù)安全的有效措施之一，也是手術(shù)分級(jí)管理的目的。特制定本制度。一、成立手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)準(zhǔn)入管理專責(zé)小組組長(zhǎng)：業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)副組長(zhǎng)：醫(yī)教科科長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)組員：質(zhì)控科科長(zhǎng)、內(nèi)一科主任、內(nèi)二科主任、兒科主任、重癥監(jiān)護(hù)室主任、普外科主任、骨外科主任、麻醉科主任、婦產(chǎn)科主任二、手術(shù)分級(jí)及醫(yī)師資格準(zhǔn)入范圍和標(biāo)準(zhǔn)（一）手術(shù)分級(jí)1.一級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)較低、過程簡(jiǎn)單、技術(shù)難度低的手術(shù)。2.二級(jí)手術(shù)是指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)。3.三級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)。4.四級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)高、過程復(fù)雜、難度大的手術(shù)。（二）各級(jí)醫(yī)師手術(shù)分級(jí)及手術(shù)權(quán)限（見本院《醫(yī)療核心制度手冊(cè)》手術(shù)及麻醉分級(jí)管理制度）（三）手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)準(zhǔn)入審批標(biāo)準(zhǔn)1.一級(jí)手術(shù)：由住院醫(yī)師承擔(dān)，有參加該類手術(shù)5-10例經(jīng)歷（作為一助完成5-10例，或在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下完成5例），手術(shù)操作熟練。2.二級(jí)手術(shù)：由主治醫(yī)師承擔(dān)，有參加該類手術(shù)5-10例經(jīng)歷，手術(shù)操作熟練；3.三級(jí)手術(shù)：由主任醫(yī)師或高年資副主任醫(yī)師承擔(dān)，有參加該類手術(shù)5-10例經(jīng)歷，手術(shù)操作規(guī)范，手術(shù)器械及設(shè)備使用熟練；4.四級(jí)手術(shù)：由該專業(yè)學(xué)科帶頭人和主任醫(yī)師、高年資副主任醫(yī)師承擔(dān)，有相應(yīng)的外出進(jìn)修過程并參加該類手術(shù)達(dá)5例以上；專業(yè)技術(shù)職務(wù)以聘任時(shí)間計(jì)算，科主任按照準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合醫(yī)師實(shí)際能力，評(píng)價(jià)是否可授權(quán)相應(yīng)級(jí)別或高一級(jí)的手術(shù)權(quán)限。（四）特殊情況下的審批標(biāo)準(zhǔn)1.因各種原因被降級(jí)處理的醫(yī)師，可在降級(jí)半年后申請(qǐng)升級(jí)為相應(yīng)類別的手術(shù)資質(zhì)；2.外院進(jìn)修學(xué)習(xí)后擬新開展的手術(shù)，應(yīng)邀請(qǐng)外院專家指導(dǎo)下可在本院進(jìn)行；擬開展的新技術(shù)新業(yè)務(wù)，須按照醫(yī)院《XX市XX區(qū)人民醫(yī)院新技術(shù)、新項(xiàng)目應(yīng)用管理規(guī)定（2020年修訂版）》實(shí)施。三、手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入審核程序1.手術(shù)醫(yī)師（手術(shù)/麻醉/腔鏡）提出申請(qǐng)醫(yī)師根據(jù)個(gè)人工作能力提出申請(qǐng)，填寫《手術(shù)和操作醫(yī)師能力定期評(píng)價(jià)再授權(quán)表》《麻醉醫(yī)師資格再授權(quán)申請(qǐng)表》，包括姓名、年齡、學(xué)歷、職稱、科室、工作時(shí)間、申請(qǐng)時(shí)間、已獲得的資質(zhì)等級(jí)和參與的手術(shù)病種、擬申請(qǐng)的資質(zhì)等級(jí)和手術(shù)病種或新開展手術(shù)名稱、申請(qǐng)理由（包括個(gè)人能力、診治病種及手術(shù)例次），提交科主任。2.科室評(píng)審小組意見各科室成立本?？剖中g(shù)醫(yī)師資質(zhì)評(píng)審小組，由科主任擔(dān)任組長(zhǎng)。各?？平Y(jié)合申請(qǐng)者基本情況、實(shí)際技術(shù)操作水平、圍手術(shù)期管理、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、患者投訴和糾紛發(fā)生情況，由科主任組織科室評(píng)審小組討論，初步認(rèn)定其手術(shù)級(jí)別，科室主任簽字確認(rèn)，提交醫(yī)務(wù)科。3.醫(yī)務(wù)科組織審定結(jié)合科室意見，由醫(yī)務(wù)科組織醫(yī)院手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)準(zhǔn)入管理專責(zé)小組審核并認(rèn)定手術(shù)醫(yī)師資格，醫(yī)務(wù)科實(shí)行授權(quán)、備案、公布。四、手術(shù)醫(yī)師資格管理制度（一）科主任安排手術(shù)時(shí)應(yīng)按醫(yī)院手術(shù)分級(jí)管理安排手術(shù)人員，麻醉科同時(shí)負(fù)責(zé)監(jiān)督執(zhí)行，不符合手術(shù)準(zhǔn)入資格的醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)，麻醉科有權(quán)拒絕接受手術(shù)，產(chǎn)生的后果由相關(guān)科室和當(dāng)事醫(yī)師負(fù)責(zé)。違反規(guī)定的相關(guān)人員延遲半年審定其手術(shù)資格。若發(fā)生同類手術(shù)技術(shù)事故，相應(yīng)責(zé)任人應(yīng)進(jìn)行手術(shù)資格降級(jí)處理。（二）醫(yī)院定期對(duì)獲得升級(jí)的手術(shù)醫(yī)師資格進(jìn)行認(rèn)定及授權(quán)，每二年根據(jù)手術(shù)醫(yī)師能力進(jìn)行評(píng)價(jià)并再授權(quán)。（三）報(bào)告制度手術(shù)中出現(xiàn)異常情況，主刀醫(yī)師不能繼續(xù)勝任手術(shù)時(shí)，應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告，如不請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師所造成的后果由手術(shù)醫(yī)師負(fù)責(zé)。手術(shù)發(fā)生意外，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)處理，并立即向上級(jí)醫(yī)師和科主任報(bào)告，上級(jí)醫(yī)師和科主任要積極參與處理，嚴(yán)重情況應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科組織相關(guān)科室會(huì)診處理。（四）特殊情況的處理1.急診手術(shù)時(shí)值班醫(yī)師資質(zhì)不夠，若病情緊急，可以超越被審定的手術(shù)資質(zhì)范圍，并在準(zhǔn)備手術(shù)的同時(shí)盡可能與上級(jí)醫(yī)師聯(lián)系，上級(jí)醫(yī)師應(yīng)在接到報(bào)告后盡快參加手術(shù)。但在需緊急搶救生命的情況下，在上級(jí)醫(yī)生暫時(shí)不能到場(chǎng)主持手術(shù)期間，任何級(jí)別的值班醫(yī)生在不違背上級(jí)醫(yī)師口頭指示的前提下，有權(quán)，也必須按具體情況主持其認(rèn)為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。2.由外院專家指導(dǎo)開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的手術(shù)，若由較低資質(zhì)醫(yī)師承擔(dān)，必須在外院專家擔(dān)任術(shù)者、本院醫(yī)師擔(dān)任第一助手、并完成一定手術(shù)量的基礎(chǔ)上方可申請(qǐng)相應(yīng)手術(shù)的資格準(zhǔn)入。五、手術(shù)醫(yī)生能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)（一）手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)：1.手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)及再授權(quán)時(shí)間為每?jī)赡暌淮巍?.評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：⑴預(yù)申請(qǐng)高一級(jí)別手術(shù)權(quán)限的醫(yī)師，具備以下條件：①符合受聘衛(wèi)生技術(shù)資格；對(duì)需資格準(zhǔn)入的手術(shù)，術(shù)者必須是已獲得相應(yīng)專項(xiàng)手術(shù)的準(zhǔn)入資格的；②在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下完成高一級(jí)別手術(shù)5例以上者；③承擔(dān)本級(jí)別手術(shù)時(shí)間滿兩年者；④承擔(dān)本級(jí)別手術(shù)期間無醫(yī)療過錯(cuò)或事故主要責(zé)任。⑵當(dāng)出現(xiàn)下列情況之一者，取消或降低其手術(shù)操作權(quán)限：①達(dá)不到操作許可必需條件的；②對(duì)操作者的實(shí)際完成質(zhì)量評(píng)價(jià)后，經(jīng)證明其操作的并發(fā)癥的發(fā)生率超過標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的范圍者；③在操作過程中明顯或?qū)掖芜`反操作規(guī)程的；④手術(shù)醫(yī)師發(fā)生二級(jí)以下醫(yī)療事故，根據(jù)醫(yī)院相關(guān)規(guī)定處理，暫?；蚪档褪中g(shù)權(quán)限。⑶未出現(xiàn)前一條款情況的，視為本級(jí)別手術(shù)能力評(píng)價(jià)合格，可授予同級(jí)別手術(shù)權(quán)限。(二）評(píng)價(jià)、再評(píng)價(jià)程序1.個(gè)人申請(qǐng)，科室評(píng)價(jià)。每位手術(shù)醫(yī)師填寫《手術(shù)和操作醫(yī)師能力定期評(píng)價(jià)再授權(quán)表》，由科主任組織科內(nèi)資質(zhì)評(píng)審小組，根據(jù)上述規(guī)定和醫(yī)院手術(shù)分級(jí)管理規(guī)定，對(duì)科室各級(jí)醫(yī)師的業(yè)務(wù)能力、手術(shù)分級(jí)資格進(jìn)行討論，評(píng)價(jià)，提出手術(shù)權(quán)限意見。2.醫(yī)院專家組評(píng)估、考核。醫(yī)務(wù)科組織專家組（包括本學(xué)科專家、麻醉科、手術(shù)室、院感科等相關(guān)專業(yè)），對(duì)其進(jìn)行理論及技能的綜合評(píng)估，提交醫(yī)院手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)準(zhǔn)入管理專責(zé)小組審核通過，由醫(yī)務(wù)科授權(quán)、備案、公布。3.對(duì)取消或降低手術(shù)操作權(quán)限的醫(yī)師，科主任組織科內(nèi)資質(zhì)評(píng)審小組討論，形成書面意見后，報(bào)醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科組織專家組對(duì)其技術(shù)能力進(jìn)行理論及技能綜合評(píng)估后，重新確定其手術(shù)操作級(jí)別，由醫(yī)務(wù)科提交醫(yī)院手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)準(zhǔn)入管理專責(zé)小組討論通過，由醫(yī)務(wù)科再次授權(quán)，相關(guān)資料下發(fā)手術(shù)科室和麻醉科，醫(yī)務(wù)科備案。（三）監(jiān)督與管理1.醫(yī)務(wù)科履行手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)工作的管理、監(jiān)督職責(zé)；2.對(duì)違反本規(guī)定的相關(guān)人員由醫(yī)務(wù)科組織調(diào)查處理，并按照醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定追究其責(zé)任。3.在審核與監(jiān)督管理過程中發(fā)現(xiàn)下列情形的應(yīng)給予復(fù)評(píng)和取消、降低操作權(quán)利的處理：⑴在手術(shù)與有創(chuàng)技術(shù)操作中，醫(yī)師出現(xiàn)違反《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》等法律法規(guī)行為的；⑵醫(yī)師違反手術(shù)分級(jí)管理制度，超出其專業(yè)能力開展手術(shù)與有創(chuàng)技術(shù)操作，給患者造成損害的；⑶使用衛(wèi)生部廢除或者禁止使用的醫(yī)療技術(shù)的；⑷違反《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定擅自使用新的醫(yī)療技術(shù)，未經(jīng)本院倫理委員會(huì)討論批準(zhǔn)引入的；⑸違反醫(yī)院其他相關(guān)規(guī)定的。

附件：XX市XX區(qū)人民醫(yī)院手術(shù)和操作醫(yī)師定期能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)表姓名性別專業(yè)技術(shù)職稱執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)證號(hào)低年資住院醫(yī)師□高年資住院醫(yī)師□低年資主治醫(yī)師□高年資主治醫(yī)師□低年資副主任醫(yī)師□

高年資副主任醫(yī)師□主任醫(yī)師□原手術(shù)級(jí)別（√）完成原級(jí)別手術(shù)和操作情況（例數(shù)）□Ⅰ級(jí)手術(shù)□Ⅱ級(jí)手術(shù)□Ⅲ級(jí)手術(shù)□Ⅳ級(jí)手術(shù)□操作□未有擬申請(qǐng)手術(shù)級(jí)別（√）完成高一級(jí)別手術(shù)和操作（例數(shù)）□Ⅰ級(jí)手術(shù)□Ⅱ級(jí)手術(shù)□Ⅲ級(jí)手術(shù)□Ⅳ級(jí)手術(shù)□操作□未有有無發(fā)生醫(yī)療糾紛及事故有無越級(jí)手術(shù)有無非計(jì)劃再次手術(shù)□有，件□無□有，次□無醫(yī)源性例數(shù)：非醫(yī)源性例數(shù)：申請(qǐng)理由：本人承諾以上填報(bào)內(nèi)容屬實(shí)。本人符合《手術(shù)及麻醉分級(jí)管理辦法》中開展相應(yīng)級(jí)別手術(shù)/操作的條件，申請(qǐng)繼續(xù)開展權(quán)限內(nèi)手術(shù)/操作。申請(qǐng)醫(yī)生簽名：年月日科室評(píng)審小組討論意見：經(jīng)科室考核評(píng)估，該醫(yī)師（?達(dá)到，□不達(dá)到）獨(dú)立開展相應(yīng)手術(shù)/操作的專業(yè)技術(shù)水平，建議給予（?再授權(quán)，□降低手術(shù)級(jí)別，□取消手術(shù)權(quán)限）處