PIVAS各項管理制度

PIVAS各項管理制度

目錄

第一章靜脈用藥調配中心管理制度

第一節(jié)靜脈用藥調配中心各項工作制度

一、工作總制度.......................................................

二、文獻管埋制度......................................................

三、安全工作制度........................................................

四、工作質量監(jiān)控制度...................................................

五、臨床藥師參與臨床靜脈藥物治療制度...................................

六、交接班制度..........................................................

七、醫(yī)用耗材管理制度......................................................

八、職業(yè)防護制度..........................................................

九、審核處方制度..........................................................

十、擺藥制度............................................................

十一、查對制度............................................................

十二、輔助與配置制度........................................................

十三、復核包裝與發(fā)放制度...................................................

十四、清場清潔消毒工作制度..............................................

十五、臨床調研制度..........................................................

十六、廢棄物處理管理制度....................................................

第二節(jié)藥物管理制度

一、二級藥庫工作制度...............................................

一、質量信息管理制度.....................................................

三、藥物貯存、儲存制度....................................................

四、醫(yī)用冰箱及冷藏藥物管理制度.............................................

五、藥物效期管理制度.......................................................

六、破損藥物管理制度....................................................

七、藥物保管、養(yǎng)護制度...................................................

八、藥物清點制度..........................................................

九、共享藥物管理制度.....................................................

十、不合格藥物管理制度...................................................

十一、藥物報損制度..........................................................

十二、滯銷藥物管理規(guī)定......................................................

十三、退藥制度..............................................................

第三節(jié)靜脈用藥調配中心教學、科研管理制度

一、教學管理制度......................................................

二、帶教人員選拔任用制度.................................................

三、帶教工作制度..........................................................

四、“三基三嚴”培訓學習制度.............................................

五、各級藥護人員繼續(xù)教育制度.............................................

六、進修人員管理制度......................................................

七、實習生管理制度......................................................

八、工作人員培訓及考核制度..............................................

第四節(jié)靜脈用藥調配中心人力資源管理制度

一、靜脈用藥調配中心藥護人員崗前培訓.....................................

二、藥護人員分層次管理...................................................

三、績效考核制度..........................................................

四、獎懲制度................................................................

五、個人衛(wèi)生及體檢制度...................................................

第二章靜脈用藥調配中心人員及崗位職責

一、主任職責................................................................

二、護士長職責..............................................................

三、各級藥師（士）職責.....................................................

四、臨床藥師職責...........................................................

五、各級護師（士）職責....................................................

六、質量控制小組職責....................................................

七、工人職責..............................................................

八、靜脈用藥調配中心各崗位職責..............................................

第三章靜脈用藥調配中心工作流程

一、審方工作流程.......................................................

二、排藥工作流程....................................................

三、查對工作流程.....................................................

四、配置工作流程......................................................

五、TPN配置流程.........................................................

六、復核包裝及運送工作流程................................................

第四章靜脈用藥調配中心醫(yī)院感染的防止與控制管理

一、醫(yī)療廢物法制化管理重申規(guī)定........................................

二、醫(yī)院感染的控制方案.................................................

三、醫(yī)療廢物交接、登記、轉運制度......................................

四、PIVAS的醫(yī)院感染管理規(guī)定............................................

五、PIVAS藥物配置期間的安全控制.......................................

六、PTVAS一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理.................................

七、PIVAS消毒滅菌效果的監(jiān)測...........................................

八、PIVAS的醫(yī)療廢物管理................................................

九、PIVAS醫(yī)療廢物處理原則.........................................

第五章靜脈用藥調配中心應急預案

一、防止措施............................................................

二、差錯事故處理應急預案.................................................

三、電腦網絡故障應急預案................................................

四、風機設備故障應急預案................................................

五、停電應急預案........................................................

六、停水應急預案........................................................

七、泛水應急預案.......................................................

八、失火時緊急疏敦應急預案..............................................

九、失竊時應急處理預案.................................................

十、人力資源緊急調配應急預案...........................................

十一、細胞毒藥物的溢出應急預案...........................................

十二、醫(yī)療廢物意外事故的緊急處理預案....................................

第一章靜脈用藥調配中心管理制度

第一節(jié)靜脈用藥調配中心各項工作制度

工作總制度

?、負責本院住院病人靜脈藥物的配置，監(jiān)督合理用藥，調配藥物、保管藥物、藥物消

耗記錄、盤點等工作。

二、審方時，嚴格按照“四查十對”審核，親密注意藥物之間的互相作用、配伍禁忌，

如有疑問及時與病房醫(yī)師賽絡，精確無誤后方可調配藥物。拒絕調配有配伍禁忌、濫用藥物、

超劑量等不合格的處方。如患者因病情確實需大劑量用藥，可遵照“雙簽字”制度，讓負責

該患者的醫(yī)師雙簽字，并闡明病情及原囚后發(fā)藥。

三、調配時，嚴格按照操作規(guī)程，一絲不茍，嚴格執(zhí)行醫(yī)囑，按處方規(guī)定和藥物劑量進

行無菌配置。

四、查對成品藥時，按處方規(guī)定，逐項對照查對。

五、藥物定位寄存，定期檢查質量，定期檢查藥物效期、批號。對變質、破損藥物登記

制表，經中心主任同意報曖處理

六、嚴格執(zhí)行國家物價政策，藥物調價時及時制表報盈虧信息。

七、實行月盤點制度，盤點精確，賬物相符，誤差率為±0.3乳

八、遵守勞動紀律，堅守崗位，不脫崗、不串崗，俁持室內清潔衛(wèi)生，安靜有序，做好

安全保衛(wèi)工作。

九、建立差錯事故登記制度，發(fā)生重大差錯事故時必須及時向上級匯報。

文獻管理制度

?、有關PIVAS工作的不合格處方修改記錄、網絡系統(tǒng)正常運轉及故障時有關記錄、處

方雙簽字、藥物出入庫、藥物抽檢和有關特殊保留記錄、有關配置環(huán)節(jié)的各項記錄、質量控

制與整改記錄、藥物配送與驗收記錄、病房醫(yī)護人員及患者反饋與整改記錄等各項工作均需

有有關文字記錄，有效保戶患者、病房醫(yī)護人員及調配中心的合法利益。文獻繁多，且具有

法律效益，特制定該文獻管理制度。

二、PIVAS文獻由護士長負責管理，護士長不在時由總務人員負責管理，各班次工作人

員均須按管理規(guī)定執(zhí)行；

三、PIVAS文獻要定點寄存，各文獻、表格單按規(guī)定排列整潔，不得丟失，不得隨意涂

改.用后必須放回原處：

四、PIVAS多種文獻按規(guī)定書寫與記錄，護士長要定期檢查，發(fā)現(xiàn)書寫不規(guī)范時，及時

指正，保證質量。

五、多種文獻按照有關規(guī)定中的保管期限妥善保管。有關規(guī)定中沒有保管期限的，應保

留至最終一次紀錄后2年方能銷毀。

安全工作制度

一、藥物H勺安全管理、安全調配、設備的安全使用及有關文書表格的使用和管理，是

PIVAS安全管理H勺重中之重，它直接影響著病人和醫(yī)院的利益及科室運轉H勺成敗。防患勝于

未然，針對安全管理H勺方方面面，制定該項制度。

二、PIVAS應配置品種、數(shù)量充足的消防設施，包括消防栓、干粉及泡沫滅火器。工作

人員應純熟掌握消防器材的使用措施。

三、易燃、易爆物品應設置符合消防規(guī)定H勺行庫保管.使用場地應有禁明火標志。使用

中應注意防止灑落地面或流入下水道。使用后剩余物品應放回專庫。

四、對細胞毒性藥物應按操作規(guī)程配置。配置和使用時應有防護設施，以免傷害眼睛、

暴露的皮膚及衣物。

五、毒性藥物使用應按特殊藥物有關管理措施執(zhí)行，

六、對玻璃制品及易損傷人體皮膚II勺物品在處理和使用時應小心，并有防護措施。

七、對電器設備應在使用前檢查有無漏電狀況，確認正常后方可使用。

八、對水、電、氣的閥門或開關，除清場時檢查外，還應有專人負責檢查。

九、任何人不得私配藥庫鑰匙，負責人持有二級庫鑰匙，準時開關，不得將鑰匙交與他

人保管。

十、所有工作結束離動工作場所時，應檢查門窗與否關嚴、鎖好，并確認。

十一、個人珍貴物品不得寄存在休息室內，更不得帶入工作場所。

工作質量監(jiān)控制度

一、有反饋有監(jiān)督方見工作成效，PIVAS在探索中發(fā)展，為保障藥物調配質量，建立各

環(huán)節(jié)工作質量監(jiān)控和反饋機制，以保證及時發(fā)現(xiàn)工作問題和差錯隱患，提高服務質量。

二、工作目日勺：

對審方、排藥、查對、配置、復核等環(huán)節(jié)工作質量檢查，發(fā)現(xiàn)問題后及時指正、通告，

使有關人員及時汲取教訓，總結問題發(fā)生R勺本源以改正二作中存在歐I局限性，全力保障配置

質量安全、可靠，全心全意為患者用藥服務。

三、工作內容：

（-）每天7am-9am.由工作經驗豐富的同志負責對配置間內配置質量、復核質量進行

監(jiān)控、指正，發(fā)現(xiàn)任何違規(guī)問題例如配置人員違反無菌操作原則等，立即指正。

（-）每天2pm-4pm,由2位經驗較為豐富的工作人員對查對質量、衛(wèi)生質量、藥物管

理質量進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題后，與負責人一同處理，使負責人及時汲取教訓，改善工作措施,

杜絕再犯類似差錯。

（三）工作質量監(jiān)控中發(fā)現(xiàn)的多種問題，需及時交接班，以及時制止問題的惡化，保障

配置質量安全性。

（四）由固定人員在月底進行總結、打印，裝訂成冊，以深入指導PIVAS工作的發(fā)展。

現(xiàn)我PIVAS存有《P1VAS工作質量監(jiān)控表》《PIVAS藥物管理質量監(jiān)控表》2種質量監(jiān)控文

書。

四、注意事項

（-）工作目的是全心全意保障患者安全用藥，規(guī)定各位工作人員端正工作態(tài)度，發(fā)現(xiàn)

問題，勇于及時指正，不埋怨、不妥“老好人”；

（二）問題發(fā)生后，負責人應立即如實反應狀況，反省差錯教訓，引起他人警惕，以及

時制定改正措施，也協(xié)助科室制定此類問題的處理方案；

（三）檢查質量時，不可流于形式，使質量監(jiān)控工作費時費力且無效，否則當問題發(fā)生

后，質量監(jiān)控人員同樣負有責任、接受懲罰。因此應注意全面、有側重點尋找問題。檢查衛(wèi)

生狀況時，應格外注意死角問題.

臨床藥師參與臨床靜脈藥物治療制度

一、伴隨科技的進步，藥物更新?lián)Q代也愈發(fā)加紫,臨床醫(yī)師相對跟不上藥物信息發(fā)展的

速度，為愈加合理地保障病人用藥，臨床藥師走進病房，貼近患者，針對病人病情和醫(yī)師醫(yī)

囑，予以專業(yè)的藥學服務，提出合理性用藥方案或提議，特制定該項制度。

二、在明確臨床藥師職責的狀況下，建立健全臨床藥學工作制度，充足發(fā)揮臨床藥師在

醫(yī)院臨床工作重點的作用，完畢好歷史賦予藥學工作者的神圣使命，真正做好增進臨床合理

用藥、保障人民健康。

三、深入臨床理解藥物應用狀況，對臨床用藥提出改善意見；

四、參與查房和會診，參與危重患者的救治和病案討論，對藥物治療提出合理提議；

五、指導護士做好藥物請領、保管和對的應用、配置等工作；

六、協(xié)助臨床醫(yī)師做好新藥上市后臨床觀測，搜集、整頓、分析、反饋藥物安全信息；

七、提供有關藥物征詢服務，宣傳合理用藥知識；

八、分析臨床用藥，逐漸開展藥物評價和藥物運用研究。

交接班制度

一、PIVAS工作人員實行五班輪崗制，值班人員應嚴格遵照排班表值班。

二、每班次必須準時交接班、接班者提前15分鐘到崗，清點多種物品及毒麻藥物，掌

握當口各工作環(huán)節(jié)狀況，在接班者未到之前，交班者不得離開崗位。

三、值班者必須在交班前完畢本班的各項工作、碰到特殊狀況，必須做詳細交待，與接

班者共同做好工作方可離開。交班者必須寫好書面交班，處理好用過日勺物品，應為下一班次

做好用物準備。

四、交班時要詳細到各個細節(jié),不得有遺漏.交班過程中發(fā)現(xiàn)藥物、物品交代不清,應

立即查問，接班時發(fā)現(xiàn)問題，應由交班者負責，接班后如因交班不清發(fā)生差錯事故或物品遺

失，應由接班者負責。

五、各項表格文字記錄應由具有職業(yè)資格的人員書寫，如進修或實習藥師（護士）書寫

交接班時、應由帶教老師負責修改并簽名。

六、交班內容應全面客觀真實、該班次發(fā)生或所遺留的問題要詳細交接，不得吞噬信息,

任何工作人員都要對H勺描述事實真相、不得隱瞞實情，以免延誤問題處理或給下一班次導致

重大隱患。

七、晨會交接班由主任、護士長主持，全體人員應當嚴厲認真聽取各班次H勺交班內容。

必須做到交班記錄要寫清，口頭要講清，各環(huán)節(jié)現(xiàn)場要看清，所有問題必須交接清晰，交接

不清不得離崗。

八、予以監(jiān)督機制、質量控制小組適時監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)問題及時指正，防止交接班流于“形

式”。

九、工作人員對重點內容作詳細記錄。

醫(yī)用耗材管理制度

靜脈用藥調配所用醫(yī)用耗材和物料應當按規(guī)定由醫(yī)療機構藥學及有關部門統(tǒng)?采購，應

當符合有關規(guī)定。

一、醫(yī)用耗材和物料的時請領、保管與養(yǎng)護應當有專人負責，做到定位、定物、定量。

一、應當有合適Fl勺儲存室,按其性質與儲存條件規(guī)定分類定位寄存，不得堆放在過道或

潔凈區(qū)內。一次性使用無菌醫(yī)療用品應寄存于陰涼干燥，通風良好的物架上，距地面220

—25cm、距天花板50cm、距墻壁25cm。

三、無菌物品入庫時，應嚴格抽檢，檢查包裝與否潮濕、密封性、完整性、有效期、失

效期、批號、產品合格證等，無菌物品與非無菌物品分別放置，標示清晰醒目，按有效期先

后次序擺放，效期近的先！T）,不得與其他物品混放。

四、靜脈用藥調配所使用的注射器等器具，應當采用符合國標的一次性使用產品，嚴格

抽檢，發(fā)現(xiàn)問題立即退問，使用前應檢查包裝，如有損壞或超過有效期的不得使用。

職業(yè)防護制度

針對在藥物配置及操作過程中也許出現(xiàn)的藥物溢出，形成具有毒性微粒日勺氣溶膠或氣

霧，通過皮膚、呼吸道、消化道被動吸取細胞毒性藥物，形成潛在的身體危害，為保證靜脈

用藥調配中心（同稱PIVAS）工作人員職業(yè)安全，盡量的減少職業(yè)風險，特制定本制度。

一、PIVAS職業(yè)損傷的危險原因

（一）機械性原因

重要是配置過程中被配置藥物口勺針頭刺傷、玻璃安甑割傷而引起的損傷。

（二）化學性原因

重要在配置細胞毒性藥物的過程中，會出現(xiàn)藥物溢出，形成具有毒性微粒H勺氣溶膠或氣

霧，通過皮膚、呼吸道、消化道被動吸取細胞毒性藥物，形成潛在的I身體危害，常常接觸也

許引起白細胞減少，自然流產率增高，并且有致畸、致突變口勺潛在危險。

（三）心理性原因

在PIVAS工作II勺壓力中有：心理壓力、工作負荷及工作危險等。

（四）工作性質對工作人員導致的損傷

由于長時間同一姿勢高強度的工作，也許帶來的肩周炎、頸椎病等疾病的潛在危險。

（五）工作環(huán)境對工作人員導致的損傷

相對密閉的工作環(huán)境、機器發(fā)出的噪音等給工作人員心里、身體導致一定的壓力，從而

導致一定的損害。

二、防護對策

（一）強化職業(yè)安全教育

定期加強PIVAS工作人員的職業(yè)安全教育，提高健康防護意識是減少職業(yè)損傷的關鍵。

管理者首先應當建立職業(yè)安全觀，樹立以人為本，增進健康的管理理念，加強對工作人員理

論培訓、自我防護意識的教育，強化防止觀念，嚴格執(zhí)行操作規(guī)程和安全防護措施，應用多

種措施宣傳職業(yè)安全與防護的重要性與重要意義，如；制作宣傳冊、制作宣傳板、舉行“職

業(yè)防護”、“防止針刺傷”等專題講座，提高防護能力。

（二）加強規(guī)范化管理

管理者從決策上重視安全防護，有對應口勺監(jiān)督機制，組織和制定嚴格日勺防護方案，定期

為工作人員進行體檢，合理安排休息、休假，保護工作人員合法權益。

（三）完善防護設施

設有百級層流生物安全柜、水平層流臺，提供防護用品和設備，把對工作人員H勺損害減

少到最小。

（四）實行人性化管理

合理配置工作人員，體諒工作人員工作口勺繁重，減少工作人員工作超負荷現(xiàn)象，妥善處

理人際關系，營造良好的工作氣氛，從而減輕工作人員壓力。醫(yī)院為全體在職、在崗廣理人

員提供免費體檢,每年體檢一次.

（五）自我心理調適

定期組織工作人員學習心理健康知識，或進行心理指導，學會調整自身心態(tài)，應對壓力

H勺有效方式，掌握減壓的措施，如放松、回避、疏泄、轉移、自我暗示、鍛煉等。

三、教會工作人員掌握對的自我防護技術

（1）防止機械性損傷

教育工作人員在工作中要注意力集中，操作規(guī)范純熟，并對使用過H勺針器、銳器做安全

處理，不要將針頭套回針帽；使用過的針器、銳器應盡快投入銳器盒，容器外表應有醒目I內

志；出現(xiàn)針刺傷時，立即用肥皂水和流動的水沖洗傷口，擠出傷口的血液，然后用0.5%

碘伏、75%酒精消毒后包手。

（二）防止化學性損傷

1、配藥前準備

（1）配置細胞毒性藥物需在百級層流的生物安全柜內進行，生物安全柜按規(guī)定進行年檢,

配藥前30分鐘啟動風機。使用防護屏障、穿一次性防護服、戴雙層口罩、帽子、兩副乳膠

手套、戴護目鏡或防護面罩。

（2）操作室要分清潔區(qū)和污染區(qū)，操作臺覆蓋一次性防滲漏防護墊。

2、配藥操作規(guī)程

（1）嚴格按照無菌技術操作原則進行各項操作.

（2）在操作臺中央部位進行配藥操作。

（3）配置細胞毒性藥物時，防止正壓或強負壓操作，防止產生氣霧，應推入等量空氣，

將藥液吸出。

（4）打開玻璃安甑藥物配置時，應輕敲其頂部和頸部，使用無菌紗布包裹瓶頸，如藥液

為粉劑將溶媒沿瓶壁注入瓶底,待藥液浸透后再混勻。

（5）抽取藥液量不能超過注射器容量的3/4,防止注射器活塞脫出。

（6）手套破損時及時更換。

（7）若不慎將藥液濺到皮膚上，應立即用肥皂水和大量清水局部沖洗至少15分鐘。

（8）藥液配置好放在防滲漏無菌巾上備用。

（9）若配置過程中發(fā)生大小劑量溢出，應遵照大小劑量溢出處理原則。

3、配藥后廢物處理

（1）立即對廢物進行分類、搜集，化療藥物性醫(yī)療廢物應與其他醫(yī)療廢物嚴格分開。

（2）配置后產生口勺廢物及污染的物品放入雙層黃色醫(yī)療垃圾袋中，針頭、玻璃安甑分別

放入銳器盒中，3/4滿時封口，并注明“化療藥物性損傷性廢物”。

（3）操作完畢后，脫去手套用肥皂及流水徹底洗手,

（4）操作結束后，風機繼續(xù)運轉30分鐘后關閉。

審核處方制度

一、審方人員應逐項審核靜脈用藥醫(yī)囑，確認其對的性、合理性與完整性。對處方或用

藥醫(yī)囑存在錯誤H勺，應當及時反饋處方醫(yī)師，請其調整，因病情需要的超劑量等特殊用藥，

醫(yī)師應當再次簽名確認。對用藥不合理或者不能保證輸液質量的處方或醫(yī)囑應當拒絕調配。

二、經審核合適用藥的醫(yī)囑，打印成輸液處方標簽，輸液標簽內容應當符合有關規(guī)定，

用藥信息應完整、清晰。

三、根據(jù)患者治療需要，按藥物性質、用藥時間統(tǒng)?分派輸液次序、藥物種類，以便于

下一環(huán)節(jié)工作。發(fā)現(xiàn)不規(guī)范處方應置于指定位置，統(tǒng)一反饋。

四、及時接聽，處理臨床醫(yī)護人員反饋FI勺有關用藥疑問。與臨床醫(yī)護人員溝通時，

注意使用文明禮貌用語。

擺藥制度

一、按擺藥任務統(tǒng)一打印擺藥單。

二、擺藥前，準備好有關用物，擺藥時二人一組，一人擺藥，一人復核。

三、擺藥時，需檢查藥物的藥名、規(guī)格、劑量、批號、生產廠家、藥物的J完好性及有效

期等，按藥物種類放置于藥盒內統(tǒng)一入配置間，按有關配置任務置于對應操作臺旁。高致敏

性藥物、高危藥物等特殊藥物應當有特殊標識，輕易混流的藥物應注意辨別放置。擺好的冷

藏藥物應放置在2-8℃的冰箱內，配置時再統(tǒng)一入配置問。

四、擺藥后，整頓、擦洗、消毒有關用物。

查對制度

一、嚴格按照“四查十對”制度查對處方。發(fā)現(xiàn)不規(guī)范處方，統(tǒng)一交由審方人員反饋臨

床改正。

二、查對時，審核處方合理性、規(guī)范性、合適性，無誤后，按處方標簽對應液體貼簽，

貼簽同步查對液體名稱、規(guī)格、濃度、性狀、澄清度等，簽名或簽代碼。查對人員不得隨意

變更輸液次序，碰到疑問時，及時反饋有關負責人。查對抗腫瘤藥物時，應雙人查對。

三、查對后，將液體置于對應批次的筐內，單用藥物按藥物品種集中放置，可配伍藥物

按科室集中放置，以便于下一環(huán)節(jié)工作。

輔助與配置制度

一、在調配操作前30分鐘，按操作規(guī)程啟動潔凈間和層流工作臺凈化系統(tǒng)，并確認其

處在正常工作狀態(tài)，室內外壓差符合規(guī)定。

二、按無菌操作規(guī)程，進入潔凈區(qū)配置間，按配置任務配置。

三、配置時，應倆人一組，一人輔助，一人配置，嚴格按照“三查七對”、“四查十對”、

無菌操作原則等制度配置，輔助人員負責配置前準備、消毒，配置中監(jiān)督，配置后復核。配

置時，發(fā)現(xiàn)問題，及時反饋組長統(tǒng)一處理。

四、配置可配伍藥物時，應當嚴格按藥物闡明書規(guī)定和藥物性質次序加入。對腸外營養(yǎng)

液、高危藥物和某些特殊藥物的調配，應按規(guī)定加藥次序配置。配置細胞毒性藥物及抗生素

時，生物安全柜前窗玻璃不可高于安全警戒線，以保證負壓。

五、輔助人員復核后，單用藥物按病區(qū)放置.、可配伍藥物按科室放置到已配置藥物專用

藥筐內，傳遞至包裝間?；熕帍秃撕?，應在配置間內完畢雙層包裝再傳遞至包裝間。

六、清場時，嚴格按照操作規(guī)程，清潔、消毒操作臺，并及時登記有關文書。

復核包裝與發(fā)放制度

一、檢查輸液袋（瓶）有無裂紋，輸液應無沉淀、變色、異物等。

二、進行擠壓試驗，觀測輸液袋有無滲漏現(xiàn)象。

三、按輸液標簽內容逐項查對科室、成品輸液藥名、規(guī)格、用量、時間、性狀，各崗位

操作人員簽名與否齊全，確認無誤后應簽名或代碼;

四、經復核合格的成品輸液，用合適的包裝袋按病區(qū)包裝.登記送藥登記本。

五、將藥物按科室置于密閉容器內，加鎖或加封條，按送藥任務安排送藥工人送至各病

區(qū)，同步做好交接工作，由病區(qū)藥療護士開鎖或啟封后逐一清點、查對，注明交接時間并簽

名。

清場清潔消毒工作制度

一、工作結束后，各有關操作崗位（間）不得寄存原料、輔料、包裝材料、標簽、半成

品、成品。上述物品應按規(guī)定返回專用庫（柜）。

二、因特殊狀況不易轉移的半成品（中間體）及對應設備應有工作狀態(tài)標志，其周圍環(huán)

境必須清場到位。潔凈室內物品應整潔、寄存有序，不得直接堆放于地面

三、小型器具送至器具間進行清洗后放入器具寄存間，專用工具經清潔消毒后定位寄存。

四、清場工作中同步做好安全工作，對水、電、氣、門窗以及多種設施進行檢查，防患

于未然。

五、清場清潔消毒工作除平常進行外，每周應有兩次對室內、外清潔處理一次，每周大

消毒一次。潔凈室按潔凈室管理制度中清潔消毒處理措施進行。潔凈室內墻面、地面、設施

除常規(guī)清潔外，必要時也要進行消毒處理。

六、清潔衛(wèi)生工具及消毒劑應當定期輪換，選用H勺消毒劑不會對設備、藥物、成品輸液

和環(huán)境產生污染并定期輪換。

七、潔凈室內不得寄存與工作無關的物品，個人生活物品應設置專柜或專用區(qū)域寄存，

并保持整潔。

八、工作場所地面不應存水，墻面不得有污漬和霉斑，室內應無浮塵。

九、_L作室內不得有明溝，門窗不得有大裂隙，以防鼠害。

十、室內外衛(wèi)生應劃分衛(wèi)生若干區(qū)，責任到人，并有檢查措施。

十一、認真做好各操作崗位清場清潔消毒記錄，并有檢查人員簽字。

臨床調研制度

一、臨床調研分為口調研和月調研，調研人員須掌握PIVAS各個環(huán)節(jié)工作流程及有關藥

物歐J理論知識。

二、調研人員使用文明禮貌用語，經臨床護士同意后進入治療室處理問題。

三、調研人員應及時處理碰到H勺問題，對臨床護士提出口勺問題應及時向科室反饋。

四、調研人員應保持暢通，隨時與科室聯(lián)絡。

五、口調研人員須將每一天每一種科室的問題匯總，與臨床科室及時、有效口勺溝通，并

做有關記錄。

六、月調研人員須每月調研一次，統(tǒng)一在次日晨會時交班，使每月碰到日勺問題及處理措

施與大家一起分享。

廢棄物處理管理制度

一、PIVAS廢物棄物由總務人員負責統(tǒng)籌管理。

二、PIVAS建立《廢棄物處理登記表》，由總務人員專門負責填寫，固定工人負責與醫(yī)院

廢物處理單進行交接，交接記錄登記清晰并簽名。

三、各班次工作人員均按管理規(guī)定執(zhí)行，生活垃圾、醫(yī)療垃圾按規(guī)定分類放置，分類處理。

中心廢棄物集中處理流程如下:

（一）醫(yī)療廢物裝入雙層黃色醫(yī)療垃圾袋內f按規(guī)定期間整頓好垃圾袋,并注明科室名稱、

垃圾種類一總務人員與負責工人交接、登記f環(huán)衛(wèi)科集中運送，密閉交接、登記，送至醫(yī)療

廢物暫存地。

（二）使用后的一次性交針清除針頭后裝入雙層黃色垃圾袋內，總務人員與負責工作交接、

登記f環(huán)衛(wèi)科集中搜集、登記f醫(yī)療廢物暫存地。

（三）分離后的一次性唆棄針頭f裝入利器盒一密封包裝、注明科室f總務護士與負責

工人交接、登記一醫(yī)療廢物暫存地。

第二節(jié)藥物管理制度

二級藥庫工作制度

藥物的請領、抽檢、保管、養(yǎng)護與拆零應當有專人負責。

一、藥物H勺請領：

（-）藥物的請領應當根據(jù)每日消耗量，填寫藥物諸領單，定期向藥庫請領，藥物請領

單應當有負責人或指定人員簽名。

（二）不得直接對外采購藥物，所需的藥物一律由藥物采購中心供應。

二、藥物的驗收：

（一）根據(jù)藥物質量原則、請領單、發(fā)藥憑證與實物逐項查對，包括品名、規(guī)格、數(shù)量、

生產廠家及有效期與否對的.藥物標簽與包裝與否整潔、完好，藥物信息與否清晰完整，查

對合格后抽檢；

（二）抽檢時，對藥物質量有質疑、藥物規(guī)格數(shù)量不符、藥物過期或有破損等，應當及

時與藥物采購中心溝通，退藥或更換，并做好記錄。

三、藥物H勺儲存管理與養(yǎng)護：

（一）藥庫應當潔凈、整潔，地面平整、干燥，門與通道的寬度應當便于搬運藥物和符

合防火安全規(guī)定；藥物儲存應當按“分辨別類、貨位編號”的措施進行定位寄存，按藥物性

質分類集中寄存；對高危藥物應設置明顯的警示標志；

（二）做好藥庫溫濕度口勺監(jiān)測與記錄；

（三）規(guī)范藥物堆垛和搬運操作，遵守藥物外包裝圖示標志的規(guī)定，不得倒置寄存；

（四）每種藥物應當按批號及有效期遠近依次或分開堆放并有明顯標志，遵照“先進先

出”“近期先用”和按批號發(fā)藥使用的原則；

（五）對不合格藥物確實認、報損、銷毀等應當有規(guī)范的制度和記錄。

（六）藥物在庫時，做好拆零、信息標示及自檢等工作。

四、藥物每月清點，保證賬目相符，如有不符應當及時查明原因，加強藥物成本核算和

財務管理制度。

五、藥庫賬冊及各項文書記錄應完整、規(guī)范、清晰,

六、藥庫安全

（一）做好防火、防潮、防爆、防盜工作，有條件的單位可與“110”聯(lián)網，非二級庫人

員不得入內。

（二）易燃、易爆品應儲存于危險品庫內，不得與其他藥物同庫寄存，并應遠離電源。

（三）危險品應分類寄存，尤其是性質相抵觸小J物品（如強酸與強堿）、滅火措施不一樣

口勺物品應隔離儲存。危險品庫應嚴禁煙火,不準明火操作，并應有消防安全設備（如滅火箱、

沙箱等）。危險品的包裝和封口應常常檢查，如有破損、滲漏，必須立即進行安全處理。

（四）需特殊貯藏的藥物，應按規(guī)定放置，保證藥物儲存安全。

（五）下班前做好安全檢查，關閉電源及門窗。

質量信息管理制度

為加強藥物質最信息管理，保障患者用藥安全，特制定本制度。

一、藥物質量信息由負責人指定專人負責管理。

二、藥物質景信息包括藥物質展反饋登記、破損藥物登記、近效期及失效藥物登記等。

三、藥物質量反饋登記規(guī)定在發(fā)現(xiàn)藥物質量問題時應隨時登記，如藥物偶爾發(fā)既有質量

問題，登記后予以調換，定期匯總匯報藥庫；如發(fā)現(xiàn)大量藥物存在質量問題，要及時匯報藥

庫。藥物質量反饋登記本要妥善保留，保留期限為最終一次登記后2年。

四、破損藥物登記、近效期及失效藥物登記等每月匯總一次，在電腦上保留并報藥庫。

五、近效期藥物要及時公告并貼近效期藥物標簽。

藥物貯存、儲存制度

一、在藥物的貯存、儲存環(huán)節(jié)實行藥物質量管理。儲存條件應符合國家食品藥物監(jiān)督管

理局（SFDA）的有關規(guī)定，按國家藥典、部頒原則執(zhí)行。

（-）遵照安全、以便、節(jié)省、高效的原則，對U勺選擇倉位，合理使用倉庫，堆放規(guī)范、

合理。倉庫應有符合安全規(guī)定的照明、消防、防盜設備。應有與藥物陳列、儲存相適應內櫥、

柜、架、墊等專用設備。

（二）應按照需要，配置必要的庫房溫濕度監(jiān)測和調控設施；根據(jù)藥物儲存條件規(guī)定，

保證藥物的儲存質量，常溫區(qū)域10℃?30C,陰涼區(qū)域不高于20C,冷藏區(qū)域2c?8℃,

庫房相對濕度40%?65%；藥物堆放與散熱或者供暖設施的間距不不不小于30厘米，距離

墻壁間距不少于20厘米，距離房頂及地面間距不不不小于10厘米。

（三）按照藥物性能，對藥物應實行分區(qū)、分類儲存管理”詳細規(guī)定：藥物與非藥物、

內服藥與外用藥、性能互相影響、易串味藥應分區(qū)寄存等。

（四）庫存藥物應按藥物批號及有效期遠近依序集中堆放并留有一定R勺距離，不一樣廠

家、不一樣品種、不一樣規(guī)格、不一樣批號藥物不得混垛，藥庫面積應到達規(guī)定規(guī)定。藥物

與地面距離不不不小于1C厘米，與墻、屋頂、梁柱距離不不不小于3（）厘米。

（五）藥物寄存應實行色標管理。待驗區(qū)、退貨藥物區(qū)一一黃色；合格區(qū)一一綠色；不

合格區(qū)一一紅色。

（六）需避光藥物應有避光設施如放在避光包裝容器內保留；需特殊保管的藥物須具有

安全功能的專用保管設施（如專柜帶鎖）和對應保管制度，精、麻、毒、放射藥物按有關規(guī)

定進行寄存；需冷藏FI勺藥物用冰箱或冷柜分類儲存，嚴格控制溫度。

（七）藥物儲存應擺放整潔、有序易于取用，藥物標簽應與藥物一一對應，對于包裝相

似、看似、聽似藥物應分開寄存并有警示標識。

（A）對不合格藥物實行控制性管理，不合格藥物應單獨寄存，專賬記錄，并有明顯標

，吉、O

（九）實行藥物的效期儲存管理，對效期局限性3個月的藥物應按月進行催用。

（十）儲存中發(fā)既有質量問題口勺藥物，應立即將其集中控制并停用，報質量管理員處理。

（十一）保持庫內環(huán)境、貨架日勺清潔衛(wèi)生，定期進行清理和消毒，做好防盜、防火、防

潮、防腐、防鼠、防污染等工作。

二、對存在下列狀況的藥物應隔離寄存，及時退回藥庫，直到銷毀或返還給供應商，并

作書面記錄：過期；變質；被污染；標簽丟失或模糊不清；退貨；破損。

三、藥物只能由有關的醫(yī)務人員、藥學人員保留和使用。未經許可，任何人不得動用藥

物。人為原因導致的藥物損失，由有關人員按科室制度承擔賠償責任。

四、藥物儲存條件名詞的闡明（藥物儲存必須符合藥物儲存規(guī)定）：

避光：用不透光H勺容器包裝，如棕色容器或黑紙包裹H勺無色透明、半透明容器。

密閉：容器密閉，以防止塵土及異物進入。

密封：容器密封以防止風化、吸潮、揮發(fā)或異物進入。

熔封或嚴封：容器熔封或用合適H勺材料嚴封，以防止空氣與水分的侵入并防止污染。

陰涼處：不超過20C；

涼暗處：避光，不超過20C；

冷處：2℃?10℃。

醫(yī)用冰箱及冷藏藥物管理制度

一、冰箱使用環(huán)境溫度為10?32℃,濕度不不小于85%。在高溫高濕環(huán)境下，玻璃門也

許會凝露，屬正?，F(xiàn)象，不影響箱內儲備溫度。如出現(xiàn)凝露現(xiàn)象，請盡快改善通風條件，同

步減少環(huán)境溫度。

二、冰箱需放置在干燥通風，不受陽光照射日勺環(huán)境中，設備左右兩側，上部及背部空氣

流通空間不得不不小于30cm。

三、寄存藥物時參照箱體內負載線位置，嚴禁超越負載線和擱物架四面的圍欄，以免堵

塞風道,破壞箱體內溫度穩(wěn)定性。

四、藥物較多時請分批寄存，每批不得超過箱體容積的三分之一，放入首批藥物后，待

顯示溫度穩(wěn)定后再放入第二批，以保證箱體內溫度的穩(wěn)定。

五、設備使用過程中，存取藥物開門時間過長，外部熱空氣進入箱內，會引起高溫報警,

屬正?，F(xiàn)象，請注意盡量減少開關門H勺時間和次數(shù)。

六、設備通電運行前，請將電池開關打開；當機器長期不使用時，請將電池開關關閉。

七、箱內安頓有模擬物品感溫盒，顯示板顯示H勺溫度為感溫盒的溫度，與箱體內空氣溫

度有一定差異屬正?，F(xiàn)象，

八、每隔三個月要定期清理冷凝器，防塵罩上的灰塵，以保證設備正常運行。

九、冰箱要設專人管理，每周負責冰箱的清潔除霜。除霜前先將箱內藥物移動到其他箱

內，斷電后方可除霜。除霜結束后通電溫度恢復到正常值時才可將藥物移回。并做好登記。

十、排藥人員擺完冷藏藥后，需清潔冰箱，并登記箱內各層的對應溫度。

十一、冰箱內藥物要分類有序放置，高危藥物專柜、抗生素藥物專?柜、營養(yǎng)藥專柜珍貴

藥物使用須做好登記，藥物啟動未使用完，應注明啟動時間，并用無菌瓶口貼覆蓋，已備下

次再用。

十二、冰箱內藥物要做到無過期、無受潮、無霉點、無丟失。

十三、醫(yī)用冰箱內一律不得寄存與醫(yī)療無關的J一切物品，不得寄存私人物品。

十四、冷藏藥物貯藏的溫度應符合冷藏藥物闡明書上規(guī)定H勺貯藏溫度規(guī)定.

十五、貯藏冷藏藥物時應按冷藏藥物日勺品種、批號分類碼放。冷藏藥物應進行24小時

持續(xù)、自動口勺溫度記錄和監(jiān)控，溫度記錄間隔時間設置不得超過30分鐘/次。

十六、溫度報警裝置應能在臨界狀態(tài)下報警，應有專人及時處置，并做好溫度超標報警

狀況的記錄。制冷設備的啟停溫度應設置在2c?8℃。

十七、冷藏藥物Fl勺收貨I又應設置在陰涼處,不得置于陽光直射、熱源設備附近或其他也

許會提高周圍環(huán)境溫度的位置。

十八、冷藏藥物的收貨、驗收記錄應保留至超過冷藏藥物有效期1年以備查，記錄至少

保留3年。

十九、冷藏藥物應按《藥物經營質量管理規(guī)范》規(guī)定進行在庫養(yǎng)護檢查并記錄。發(fā)現(xiàn)質

量異常，應掛黃牌暫停使用，做好記錄。及時匯報藥物采購科。

二十、冷藏藥物貯藏、運送設施設備應有校準方案、定期維護方案和緊急處理方案，有

專人定期進行檢查、校準、清潔、管理和維護，并有記錄，記錄至少保留3年。

安全警示：

一、非專業(yè)人員不得隨便啟動控制箱頂蓋，以免損壞內部儀器和對人身導致傷害。

二、冷藏柜的頂部嚴禁擱放物品，防止因重物擠壓或者液體流入控制箱內對內部設備導

致破壞。

三、冷藏柜H勺上部空間不能有懸掛物，防止因物體脫落損傷柜體。

藥物效期管理制度

為規(guī)范藥物效期管理，提高管理水平，減少藥物損耗，為患者提供安全有效的藥物，特

制定本制度。

一、藥物H勺有效期是指對藥物在規(guī)定的儲存條件下能保持其質量的期限。

二、二級庫對藥物實行效期管理制度。

三、距有效期不不小于6個月的藥物為近效期藥物，有特殊規(guī)定的除外。

四、驗收藥物時要仔細查對批號、有效期,認直保養(yǎng)在庫藥物,每月進行藥物效期檢查.

藥物按照“先進先出，近效期先用”H勺原則發(fā)放。

五、二級庫每月對上報近效期藥物查找原因，核算狀況后反饋藥物采購科，確定近效期

藥物的處理方式，及時接受、退回、調撥、告知有關科室優(yōu)先使用等措施以防止藥物過期；

距藥物有效期局限性一月的藥物一律停止發(fā)放，告知退回至藥物采購科，藥物采購科告知供

應商退回。

六、發(fā)藥時未按照藥物“先進先出，近效期先用”原則導致附近效期藥物，由發(fā)藥部門

承擔損失。

七、急救用藥、緊缺藥物等特殊狀況下導致H勺藥物近效期及藥物損失，報科室質量管理

領導小組決定處理方式。

破損藥物管理制度

為規(guī)范藥物管理，減少藥物損耗，提高工作人員責任心，特制定本制度。

一、工作人員應本著實事求是的原則，如實匯報破損狀況，將破損藥物放入指定的位置

并如實填寫破損藥物登記本，不得隨意丟棄或隱瞞不報。

二、藥物為原包裝破損，應登記并將藥物與外包裝一同交與負責人，由負責人匯總后交

由藥庫處理。

三、工作人員由于工作不慎導致藥物破損，應如實匯報，并填寫破損藥物登記本，由負

責人定期匯總，填寫破損藥物清點表報科主任同意；負責人應自行承擔損失金額。

四、如工作人員知情不報，一經發(fā)現(xiàn)，由負責人按藥物金額的2倍予以賠償。

五、工作人員在藥物上架時，應確認包裝箱中無藥物后方能將包裝盒丟棄。否則，一經

發(fā)現(xiàn),無論藥物與否找回,都由魚責人按藥物金額予以賠償。

藥物保管、養(yǎng)護制度

為加強藥物管理，保證藥物質量，保障患者用藥安全，特制定本制度。

一、按其藥物H勺劑型分類儲存。

二、毒麻藥物必須單獨儲存在保險柜中并專人、專柜、專帳管理。

三、需冷藏保留口勺藥物必須在冰箱冷藏，需冷凍保留的藥物必須在冰箱冷凍層儲存。每

口應檢查冰箱的溫度與否在符合規(guī)定（冷藏2-8℃、冷凍0℃如下）上。

四、按照有關程序的規(guī)定儲存、養(yǎng)護藥物。

五、藥物應按照規(guī)定實行效期管理，用舊存新，以俁證藥物質量。近效期藥物要有明顯

標識，提醒調劑人員注意，并積極與藥庫和各有關使用部門溝通，以減少揮霍。

六、發(fā)現(xiàn)藥物質量問題，應立即按程序匯報本部門主管、主任、質量管理員，暫停發(fā)放。

七、領藥人員應在保證藥物供應時同步，積極與藥庫人員溝通將庫存量壓到最合理。

八、保持清潔、整潔，應設防火、防盜、通風、防水設備，并有兼職消防安全員。配合

醫(yī)院滅鼠、滅螳。

九、按照《藥物清點制度》的規(guī)定清點藥物。

藥物清點制度

為加強藥物管理，增強管理人員U勺責任意識，特制定本制度。

一、藥物清點

（一）麻醉藥物、毒性藥物、I類精神藥物由專人負責、逐R清點，做到賬、物相符:

珍貴藥物定期清點，賬、物相符。

（二）每月末進行藥物大清點。

（三）工作人員必須參與清點。

（四）藥物清點表（一式三份）內容（包括藥物名稱、規(guī)格、單位、數(shù)量等），不得隨意

涂改，若需修改，則修改后負責人（清點人或負責人）必須簽字或蓋章，否則須追究其責任。

（五）所有清點數(shù)據(jù)必須以實際清點或換算H勺數(shù)量為準，不得以猜測數(shù)據(jù)、偽造數(shù)據(jù)記

錄。

（六）藥物清點應于靜止狀態(tài)下進行。靜止狀態(tài)指清點期間不得發(fā)生與清點有關H勺藥物

賬務和藥物實物H勺入出操作。不能做到完全靜止時，應對多種操作的影響進行評估，并對賬、

物進行對應地處理，盡量減少一般業(yè)務操作對清點H勺影響。清點前應完畢所有藥物賬務的入

出操作。

（七）清點時應嚴謹、細致，實事求是，力爭清點的精確。

（A）清點結束時，清點人員將藥物清點表整頓后統(tǒng)一交給負責人，經負責人同意后方

能離開崗位，否則按早退處理。

二、藥物記錄

（一）負責人或安排專人負責藥物清點后的記錄工作。

（二）清點結束后10個工作日內做出記錄成果，并將記錄成果隨同藥物清點表及時上呈

報表，一份交給科主任，一份交給計財部，一份部門留底。

（三）藥物記錄人員對藥物價格、金額、記錄成果等不得隨意涂改，若需修改，則修改

后必須簽字或蓋章，否則須追究其責任。

三、責任及獎懲

（一）部門仇責人、清點人、記錄人必須在藥物清點表對應位置簽字或蓋章,每發(fā)現(xiàn)一

處扣發(fā)獎金10元。

（二）對藥物清點及記錄工作修改后未簽字或蓋章的，每發(fā)現(xiàn)一處，扣發(fā)負責人獎金10

兀。

（三）藥物清點、記錄成果必須精確，否則按錯誤金額的10%扣發(fā)獎金，直至扣完當月

獎金；藥物清點、記錄成果的書寫必須規(guī)范、清晰可辨。若因此引起記錄錯誤，則按錯誤金

額的10%扣發(fā)獎金，直至扣完當月獎金。

（四）負責人對本部門H勺藥物清點工作總負責，若因安排不妥或失誤導致藥物漏點或反

復清點，按漏點或反復清點金額歐I10%扣發(fā)負責人獎金，直至扣完當月獎金。

共享藥物管理制度

為加強藥物管理，增強配置人員口勺責任意識，特制定本制度。

一、配置藥物時要實事求是，嚴格遵照醫(yī)囑。

二、每天配置完畢后要及時精確口勺將共享藥物進行登記。

三、記錄共享藥物時要精確無誤，每月查詢藥物價格。

四、每月將共享最多的藥物進行交接班，有助于藥物H勺管理。

五、每月及時將藥物共享記錄表交于藥庫管理人員，使賬目相符率到達百分之百。

不合格藥物管理制度

為加強藥物管理，保證藥物質量，保障患者用藥安全，特制定本制度。

一、質量不合格藥物的范圍:

（一）入庫驗收中發(fā)現(xiàn)的質量不合格的藥物。

（二）藥物發(fā)放后，由患者或使用部門發(fā)現(xiàn)的質量不合格的藥物。

（三）在庫養(yǎng)護中發(fā)現(xiàn)H勺質量不合格藥物。

（四）國家公布質量不合格的藥物或明令嚴禁銷售的藥物，藥物監(jiān)督管理部門抽檢不合

格的藥物。

二、指定專人擔任質量管理員，負責質量不合格藥物確實認和處理工作。

三、質量不合格藥物確實認：

（-）入庫驗收中出現(xiàn)的質量不合格口勺藥物，驗收者將藥物放在指定區(qū)域并匯報負責人,

由負責人確認后立即匯報藥庫。

（二）藥物發(fā)放后，由患者或使用部門發(fā)現(xiàn)H勺不合格藥物，由負責接待的工作人員確認

后，填寫“藥物質量反饋登記本”，并將藥物放在指定區(qū)域，負責人定期匯總，上報藥庫；

如出現(xiàn)大量藥物質量不合格的狀況或某一藥物頻繁出現(xiàn)質量不合格的狀況，負責人要立即匯

報藥庫。

（三）在庫養(yǎng)護出現(xiàn)不合格藥物，發(fā)現(xiàn)者將藥物放在指定區(qū)域，匯報負責人，由負責人

確認后定期匯總、匯報藥庫。

（四）國家公布的質量不合格的I藥物；明令嚴禁銷售的藥物；藥物監(jiān)督管理部門抽檢H勺

不合格藥物，質量管理員得到告知后，立即將藥物清點，放在指定區(qū)域，匯報負責人，由負

責人確認后匯報藥庫。

藥物報損制度

一、有效控制藥物報拐率在合理范圍，使報損藥物及時規(guī)范地銷毀，防止報損藥物流失。

二、出現(xiàn)下列狀況可以申請報損：

急救車、小藥柜的基數(shù)藥物因靠近失效期，或因印字模糊不清無法使用的，由所在部門

向護理部填寫報損單，經護理部主任和主管院長同意后，由護理部門報損。藥物重新申領，

同步將報損藥物送至登記，由統(tǒng)一做銷毀處理。重新申領藥物的品種、數(shù)量必須和報損藥物

相一致。

藥物靠近失效期，平時用量較小但又必備的，如解毒藥；由于意外事故，如水管爆裂，

地震等導致藥物損壞H勺；儲存中發(fā)生難以防止的破損、變質H勺藥物。

按藥物法律法規(guī)規(guī)定必須報損H勺藥物。

三、報損程序：

由各部門藥物管理人員填寫藥物報損單，報科室（病房）負責人核算、確認并簽字；

科室（病房）負責人和藥學人員按申請單內容逐一核算藥物，確認后簽字，并分別上報護理

部主任和藥劑科主任；主任確認、簽字后，上報分管院長；分管院長認為屬實并確認屬于可

報損范圍的，簽字同意報損；報損單送至計財部核準消掉財賬，轉至各對應部門消掉物賬，

報損單與物賬明細一起留存立案，報損藥物由特定部門每月集中報損處理一次，銷毀處理應

符合環(huán)境保護原則。記錄除負責人簽字外還需至少一名證明人簽字。特殊管理藥物銷毀應上

報藥物監(jiān)督管理部門處理，報損藥物H勺所有申報材料和藥物銷毀全程記錄均應存檔備查。

滯銷藥物管理制度

?、滯銷藥物的范圍：三個月不用或用藥量很少日勺藥物作為滯銷藥物。

二、滯銷藥物的處理:

（一）臨床三個月不用且醫(yī)院既有目錄中有可替代的品規(guī)，予以淘汰。

（二）臨床三個月不用的多科用藥、輔助用藥，予以淘汰

（三）臨床三個月不用的專科用藥，向有關科室征求意見。根據(jù)科室的意見，予以淘汰

或再留用觀測一種月處理，告知有關科室一種月后仍不用口勺品規(guī)，予以淘汰。

（四）臨床三個月不用的品規(guī)，且臨床必需，又屬于國家基本藥物目錄的品規(guī)，將予以保

留。

（五）臨床三個月用量很少的藥物，每季度藥庫匯總、上報藥事管理與藥物治療學委員會

討論確定其處理方式。

（六）滯銷藥物每月處理一次。

三、滯銷藥物的清退：

（一）醫(yī)院淘汰H勺滯銷藥物，藥庫予以清退。

（二）臨床必需、醫(yī)院保留的滯銷藥物，藥庫下次采購時應采用少許多次H勺采購原則。

（三）淘汰的滯銷藥物原則上一年內不再引進，如臨床需要再次使用，由使用科室提出申

請，按《藥物遴選措施》引進。

四、屬于臨時用藥的滯銷藥物實行申請專業(yè)科室主任問責制，該專業(yè)下次申請臨時用藥

時，按滯銷藥物H勺品規(guī)數(shù)減少該專業(yè)H勺申請數(shù)量。

退藥制度

衛(wèi)生部醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定第28條規(guī)定“為保證患者用藥安全，除藥物質量原因外，

藥物一經伐出，不得退換”。目前臨床退藥現(xiàn)象較為普遍，為加強藥物管理保證藥物質量，

現(xiàn)退藥制度規(guī)定如下：

一、藥物一經售出，符合下列條件之一的J,可予退藥

（一）患者在用藥過程中出現(xiàn)嚴重不良反應，且未配置的藥物，由醫(yī)務處在退藥處方上

寫明退藥與否合理并簽字蓋章,可予退藥。

（-）如病人病情變化，需更改醫(yī)囑、調整改療方案，需經科主任、護士長雙簽字，并

由醫(yī)務處在退藥處方上寫明退藥原因并簽字蓋章，方可退藥。

（三）特殊狀況病人如：轉科、死亡患者的藥物未發(fā)出且未配置的藥物，可以退藥。

二、為保證藥物質量和患者用藥安全，凡下列狀況的，一律不予退藥

（-）一經配置的藥物，一律不予退藥。

（二）成品藥、現(xiàn)配現(xiàn)用、夜間用藥一經發(fā)出，不予退藥。

（三）藥物有特殊保留規(guī)定：如冷藏、避光。

（四）化療、高危等特殊藥物。

（五）一經發(fā)出的藥物：如字跡模糊，外包裝缺失破損或涂改，不予退回。

（六）退回藥物的有效期、生產批號與本科室同一藥物批號不符，不予退回。

（七）臨床自身原因所產生口勺退藥不予接受：

1、超過醫(yī)保用藥比例。

2、同一藥物更換不一樣廠家。

3、次日辦理出院的患者，須當日將治療停掉，臨時出院患者，不予退藥。

第三節(jié)靜脈用藥調配中心教學、科研管理制度

教學管理制度

一、由專人負責教學實習以及進修生培養(yǎng)工作。

二、定期召開教學會議，常常與學校老師溝通，互通信息。

三、根據(jù)教學工作與臨床實際狀況，科室選拔教學老師1-2名，負責科室?guī)Ы坦ぷ?。?/p>

照教學大綱規(guī)定及教學計劃，認真組織實行完畢不一樣層次、不一樣階段的實習及進修人員

教學任務，并結合工作實際備好課，講好課。

四、加強醫(yī)德醫(yī)風口勺培養(yǎng)，嚴格組織紀律，做好學生的實習管理。

五、科室對實習、進修人員應嚴格管理，發(fā)現(xiàn)違反醫(yī)院規(guī)章制度要及時向主管部門匯報,

進行處理。

六、定期組織教學檢查，及時征求各級實習、進修人員意見，不停改善教學工作。

七、科室應定期組織實習生及進修人員進行理論及技術操作的考試、考核。

八、實習、進修結束前，認真填寫實習及進修人員的實習進修鑒定評估，組織好業(yè)務及

技術操作考試、考核。

九、每年組織實習生對帶教老師進行評估，評比狀況與年終優(yōu)秀教學老師評比掛鉤。

帶教人員選拔任用制度

一、科室負責組織帶教老師的選拔和任用工作。

二、帶教老師需熱愛事業(yè)，具有良好的I職業(yè)素質，治學嚴謹，可以獨立主持交班及講座,

具有奉獻精神。

三、帶教老師條件：大專以上學歷，有扎實H勺理論基礎和豐富H勺臨床經驗，操作正規(guī)，

科學管理。

四、為人師表，以身作則，尊重學生，愛惜學生，師生關系融洽，教學氣氛好。

五、掌握教學大綱規(guī)定，可以按照教學計劃進行帶數(shù)，圓滿完畢教學任務。

六、及時征求實習、進修人員的意見。

七、教學過程中針對實習、進修人員H勺反饋意見綜合上述原則，對科室?guī)Ы汤蠋熯M行評

價，年終予以獎勵。任期中出現(xiàn)教學管理事故及發(fā)生技術事故者，取消教學老師資格。

帶教工作制度

一、制定該制度的闡明

靜脈用藥調配中心在國內發(fā)展尚處在起步階段，亟待培養(yǎng)大批優(yōu)秀人才加入隊伍，共同

為這一新生事業(yè)H勺發(fā)展努力。在技術帶教方面，需要一套科學、規(guī)范的規(guī)章制度予以引導，

以深入提高帶教技術H勺效率。

二、制度內容

根據(jù)教學工作與科室工作實際狀況，科室選拔1-2名教學老師負責科室的帶教工作。帶

教工作對人才H勺培養(yǎng)及科室的發(fā)展有著深遠的意義，特制定帶教制度?？浦魅呜撠煄Ы汤蠋?/p>

H勺選拔和任用工作。帶教老師需熱愛本專業(yè)，具有良好的職業(yè)素質和慎獨修養(yǎng)，具有大專以

上學歷，扎實的理論基礎和豐富的工作經驗，操作規(guī)范，說教耐心，治學嚴謹，可以獨立主

持業(yè)務講座且具有奉獻精神。

在科主任和護士長的管理下，PIVAS的帶教制度日靛完善科學，其內容如下:

（一）熟悉科室工作環(huán)境及布局，生活區(qū)清潔區(qū)凈化區(qū)H勺區(qū)別及注意事項:

（二）學習科室規(guī)章制度、實習生制度及各項操作制度，排班表各班次闡明、各班次工

作職責；