公路工程監(jiān)理用表A表樣表

公路

A1開工預(yù)付款支付申請(qǐng)表

施工單位：合同號(hào)：

監(jiān)理單位：編號(hào)：

致（業(yè)主）：

依據(jù)合同條款第條規(guī)定，我單位已具備申請(qǐng)第次開工預(yù)付款支付條件，現(xiàn)申請(qǐng)

支付專用合同條款數(shù)據(jù)表中約定的開工預(yù)付款總額元的％的開工預(yù)付款元，請(qǐng)賜予

審批。

附件：相關(guān)證明材料。

承包人：年

月日

駐地監(jiān)理工程師看法：

簽字：年月

日

總監(jiān)理工程師看法：

簽字：年月

B

業(yè)方法見：

簽字：年月

B

公路

A2材料、設(shè)備預(yù)付款支付申請(qǐng)表

施工單位：合同號(hào)：

監(jiān)理單位：編號(hào)：

致（業(yè)主）:

依據(jù)合同條款第條以及專用合同條款第條的規(guī)定，合同約定的材料、設(shè)備已

進(jìn)場(chǎng)交貨。材料、設(shè)備符合規(guī)范要求，存儲(chǔ)方法符合要求并經(jīng)監(jiān)理工程師認(rèn)可，

現(xiàn)申請(qǐng)支付材料、設(shè)備預(yù)付款元，請(qǐng)賜予審批。

附件：1、材料設(shè)備費(fèi)用憑證或支付單據(jù)；2、其他資料

承包人:年

月日

駐地監(jiān)理工程師看法：

簽字：年月

B

總監(jiān)理工程師看法：

簽字：年月

B

業(yè)方法見：

簽字：年月

日

公路

A3到場(chǎng)機(jī)械設(shè)備、管理人員報(bào)驗(yàn)單

施工單位：合同號(hào)：

監(jiān)理單位:編號(hào):

致（總監(jiān)理工程師）：

我單位依據(jù)合同要求，各種施工機(jī)械已經(jīng)到場(chǎng)，行政、技術(shù)、質(zhì)量等管理人員

已經(jīng)到位，請(qǐng)賜予核實(shí)。

附件：1、到場(chǎng)機(jī)械設(shè)備清單；2、到場(chǎng)管理人員清單。

承包人：年月

日

到場(chǎng)機(jī)械設(shè)備陳述（監(jiān)表A3.1清單附后）

到場(chǎng)管理人員陳述（監(jiān)表A3.2清單附后）

駐地監(jiān)理工程師看法:

簽字：年月

B

總監(jiān)理工程師看法：

簽字：年月日

公路

A3.1到場(chǎng)機(jī)械設(shè)備清單

施工單位:合同號(hào):

監(jiān)理單位：編號(hào):

數(shù)量

序合同實(shí)到新舊自有或租

機(jī)械名稱型號(hào)單位備注

號(hào)程度賃

數(shù)數(shù)

說(shuō)明：依據(jù)標(biāo)書所列依次填寫，備注中填寫“投標(biāo)承諾”或“變更:第

頁(yè)共頁(yè)

承包人：專業(yè)監(jiān)理工程師：

年月日

公路

A3.2到場(chǎng)管理人員清單

施工單位:合同號(hào):

監(jiān)理單位：編號(hào):

姓名性別職稱學(xué)歷年齡工作崗位備注

承包人：專業(yè)監(jiān)理工程師:

年月日

公路

A4實(shí)施性總體施工組織設(shè)計(jì)報(bào)審表

施工單位：合同號(hào)：

監(jiān)理單位：編號(hào)：

致（業(yè)主）：

現(xiàn)上報(bào)工程的實(shí)施性總體施工組織設(shè)計(jì)及附件，請(qǐng)予審查和批準(zhǔn)。

附件：實(shí)施性總體施工組織設(shè)計(jì)及附件。

承包人：年

月日

駐地監(jiān)理工程師審核看法：

簽字

年月日

總監(jiān)理工程師審查看法：

簽字：

年月日

業(yè)主審批看法：

簽字：

年月日

公路

A5專項(xiàng)施工方案報(bào)審表

施工單位：合同號(hào)：

監(jiān)理單位：編號(hào)：

致（總監(jiān)理工程師）：

現(xiàn)上報(bào)工程的專項(xiàng)施工方案及附件，請(qǐng)予審查和批準(zhǔn)。

附件：專項(xiàng)施工方案及附件。

承包人：年

月日

駐地辦專業(yè)監(jiān)理工程師審核看法：

簽字：年月

B

駐地監(jiān)理工程師審查看法：

簽字：

年月日

總監(jiān)辦專業(yè)監(jiān)理工程師審核看法:

簽字:年月

日

總監(jiān)理工程師審批看法：

簽字：年月

B

公路

A6工地試驗(yàn)室報(bào)審表

施工單位：合同號(hào)：

監(jiān)理單位：編號(hào)：

致（總監(jiān)理工程師）：

依據(jù)合同要求，我們已完成工地試驗(yàn)室的籌建，并已收到項(xiàng)目質(zhì)監(jiān)機(jī)構(gòu)出具的

“公路工程工地試驗(yàn)室備案通知書”及項(xiàng)目業(yè)主發(fā)放的“云南省公路工程工地試驗(yàn)

室考核合格證:現(xiàn)上報(bào)工程工地試驗(yàn)室啟用報(bào)告及附件，請(qǐng)

予審查和批準(zhǔn)。

附件：

承包人:年月日

駐地監(jiān)理工程師審查看法：

簽字：年月

B

總監(jiān)理工程師審批看法：

簽字：年月

口

公路

A7復(fù)測(cè)成果報(bào)審表

施工單位：合同號(hào)：

監(jiān)理單位:編號(hào):

致（業(yè)主）:

依據(jù)合同要求,我們已完成本合同段至長(zhǎng)m的復(fù)測(cè)，現(xiàn)將復(fù)測(cè)成果卜報(bào).

請(qǐng)予審查批準(zhǔn)。

附件：

1、原始基準(zhǔn)點(diǎn)、基準(zhǔn)線和基準(zhǔn)高程的復(fù)測(cè)報(bào)告；

2、地面線復(fù)測(cè)土石方工程量計(jì)算資料；

3、其他資料。

承包人：年月日

測(cè)量專業(yè)監(jiān)理工程師看法：

簽字：年月日

駐地監(jiān)理工程師看法：

簽字：年月R

設(shè)計(jì)單位看法：

簽字:年月日

總監(jiān)理工程師看法：

簽字：年月R

業(yè)方法見：

簽字：年月日

公路

A8工程劃分報(bào)審表

施工單位:合同號(hào):

監(jiān)理單位:編號(hào):

致（總監(jiān)理工程師）：

現(xiàn)上報(bào)工程分項(xiàng)、分部、單位工程劃分表及附件，請(qǐng)予審查和批準(zhǔn)。

附件：工程分項(xiàng)、分部、單位工程劃分表及說(shuō)明。

承包人:年月日

駐地監(jiān)理工程師審查看法:

簽字:年月日

總監(jiān)理工程師審批看法：

簽字：年月

H

公路

A9合同工程開工報(bào)審表

施工單位：合同號(hào)：

監(jiān)理單位：編號(hào)：

致（業(yè)主）：

我單位依據(jù)合同要求，已完成施工復(fù)測(cè)報(bào)告和實(shí)施性總體施工組織設(shè)計(jì)的編制

上報(bào)，并經(jīng)審查批準(zhǔn)，各項(xiàng)施工準(zhǔn)備工作（機(jī)構(gòu)、人員、機(jī)械等）已經(jīng)就緒，請(qǐng)

賜予批準(zhǔn)開工。

承包人：年月

日

里程樁號(hào)：

申請(qǐng)開工日期：

附件：

1、實(shí)施性總體施工組織設(shè)計(jì)報(bào)審表；

2、復(fù)測(cè)成果報(bào)審表；

3、其他資料。

駐地監(jiān)理工程師審核看法：

簽字：年月

B

總監(jiān)理工程師審查看法：

簽字：年月

B

業(yè)主審批看法：

簽字：年月

日

公路

A10合同工程開工令

施工單位：合同號(hào)：

監(jiān)理單位：峨山縣建制村通暢工程項(xiàng)目監(jiān)理編號(hào)：

致：

依據(jù)合同通用條款第款的規(guī)定，特下達(dá)合同T程開T令，請(qǐng)?jiān)诮?/p>

到本合同工程開工令后天內(nèi)開工，工期自年月日起計(jì)算。

監(jiān)理組長(zhǎng)：年

月日

批準(zhǔn)開工的合同

段

里程樁號(hào)

主要工程內(nèi)容

合同完工時(shí)間

承包人簽收年月日簽字：

公路

All試驗(yàn)工程施工方案報(bào)審表

施工單位：合同號(hào)：

監(jiān)理單位：編號(hào)：

致（總監(jiān)理工程師）：

現(xiàn)上報(bào)工程（樁號(hào)）的試驗(yàn)工程施工方案（詳見說(shuō)明和圖表），請(qǐng)予審查和批

準(zhǔn)。

附件：試驗(yàn)工程施工方案及主要工藝說(shuō)明和圖表。

承包人：年月

日

駐地辦專業(yè)監(jiān)理工程師看法：

簽字：年月

日

駐地監(jiān)理工程師看法：

簽字：年月

日

總監(jiān)辦專業(yè)監(jiān)理工程師看法：

簽字：年月

□

總監(jiān)理工程師看法：

簽字：年月日

公路

A12試驗(yàn)工程施工總結(jié)報(bào)審表

施工單位：合同號(hào)：

監(jiān)理單位：編號(hào)：

致（總監(jiān)理工程師）：

現(xiàn)上報(bào)工程（樁號(hào)）的試驗(yàn)工程施工總結(jié)（詳見報(bào)告和圖表），請(qǐng)予審查和批

準(zhǔn)。

附件：試驗(yàn)工程施工總結(jié)及主要工藝說(shuō)明和圖表。

承包人：年月日

駐地辦專業(yè)監(jiān)理工程師看法:

簽字：年月

日

駐地監(jiān)理工程師看法：

簽字：年月

日

息監(jiān)辦專業(yè)監(jiān)理工程師看法：

簽字：年月

日

息監(jiān)理工程師看法：

簽字：年月日

公路

A13外購(gòu)構(gòu)、配件或設(shè)備報(bào)審表

施工單位:合同號(hào):

監(jiān)理單位:編號(hào):

致（專業(yè)監(jiān)理T程師）：

下列構(gòu)、配件或設(shè)備已按合同規(guī)定進(jìn)場(chǎng)，請(qǐng)你查驗(yàn)簽證，準(zhǔn)予運(yùn)用。

承包人：年月日

構(gòu)、配件或設(shè)備數(shù)進(jìn)場(chǎng)日質(zhì)量狀

序號(hào)規(guī)格型號(hào)擬用何處

名稱量期況

專業(yè)監(jiān)理工程師看法：

簽字：年月

日

公路

A14總體進(jìn)度支配報(bào)審表

施工單位：合同號(hào)：

監(jiān)理單位：編號(hào)：

致（業(yè)主）：

現(xiàn)上報(bào)工程總體進(jìn)度支配，請(qǐng)予審查和批準(zhǔn)。

附件：總體進(jìn)度支配

承包人：年月

II

駐地監(jiān)理工程師審核看法：

簽字：年月

日

總監(jiān)理工程師審查看法：

簽字：年月

H

業(yè)主審批看法：

簽字：年月

B

公路

A15月進(jìn)度支配報(bào)審表

施工單位：合同號(hào):

監(jiān)理單位：編號(hào):

致（駐地監(jiān)理工程師）：

現(xiàn)上報(bào)工程月進(jìn)度支配，請(qǐng)予審查和批準(zhǔn)。

附件：月進(jìn)度支配

承包人：年月

□

專業(yè)監(jiān)理工程師審查看法：

簽字：年月

H

駐地監(jiān)理工程師審批看法：

簽字：年月

口

公路

A16分項(xiàng)（分部）工程開工申請(qǐng)批復(fù)表

施工單位：合同號(hào)：

監(jiān)理單位：編號(hào)：

致（駐地監(jiān)理工程師）：

依據(jù)合同要求，我們已經(jīng)做好下列工程開工前的準(zhǔn)備工作，現(xiàn)申請(qǐng)?jiān)摲猪?xiàng)（分

部）工程正式開工，請(qǐng)予批準(zhǔn)。

承包人：年月

日

上一步工作檢驗(yàn)結(jié)果（假如有）：

申請(qǐng)開工工程項(xiàng)目:

支配開工日期：

支配完成R期：

此項(xiàng)工程負(fù)責(zé)人姓名：

附件：1、進(jìn)場(chǎng)施工機(jī)械設(shè)備報(bào)驗(yàn)單；2、進(jìn)場(chǎng)工程原材料報(bào)驗(yàn)單；3、人員配備

報(bào)驗(yàn)單；4、施工測(cè)量放樣報(bào)驗(yàn)單；5、施工方案及主要工藝報(bào)審表；6、

工程分包申請(qǐng)批復(fù)單（如有）；7、相關(guān)試驗(yàn)資料。

專業(yè)監(jiān)理工程師看法：

簽字：年

月日

駐地監(jiān)理工程師看法：

簽字：年

月日

公路

A16.1進(jìn)場(chǎng)施工機(jī)械設(shè)備報(bào)驗(yàn)單

施工單位：合同號(hào)：

監(jiān)理單位:編號(hào):

分項(xiàng)（分部）工程名

施工里程樁號(hào)

稱

致（專業(yè)監(jiān)理工程師）：

依據(jù)合同要求，以下施工機(jī)械設(shè)備已經(jīng)進(jìn)場(chǎng)且試運(yùn)行正常，請(qǐng)予查驗(yàn)，并準(zhǔn)

予運(yùn)用。

承包人：年月

H

序

設(shè)備名稱型號(hào)單位數(shù)量進(jìn)場(chǎng)日期技術(shù)狀況

號(hào)

專業(yè)監(jiān)理工程師看法:

簽字：年月日

公路

A16.2進(jìn)場(chǎng)工程原材料報(bào)驗(yàn)單

施工單位:合同號(hào):

監(jiān)理單位:編號(hào):

分項(xiàng)（分部）施工里程

工程名稱樁號(hào)

致（試驗(yàn)專業(yè)監(jiān)理工程師）：

下列建筑材料經(jīng)自檢試驗(yàn)，符合技術(shù)規(guī)范要求，報(bào)請(qǐng)驗(yàn)證，并準(zhǔn)予進(jìn)場(chǎng)運(yùn)用。

附件：1、材料出廠合格證書；

2、材料試驗(yàn)報(bào)告。

承包人：年月日

材料名稱

材料產(chǎn)地

接受標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)編號(hào)

試驗(yàn)結(jié)果

用途（用在何工程或部

位）

本批材料數(shù)量

試驗(yàn)專業(yè)監(jiān)理工程師看法：

簽字：年月日

公路

A16.3人員配備報(bào)驗(yàn)單

施工單位：合同號(hào):

監(jiān)理單位：編號(hào):

分項(xiàng)（分部）工程施工里程樁

名稱號(hào)

致（專業(yè)監(jiān)理工程師）：

下列人員（包括項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、技術(shù)負(fù)責(zé)人及質(zhì)量、平安、環(huán)保等施工管理、

自檢人員及主要操作人員）己按工程須要配備相關(guān)人員，請(qǐng)予以審查，并準(zhǔn)予批

準(zhǔn)。

承包人：年月

H

序號(hào)姓名性別職務(wù)工作崗位備注

專業(yè)監(jiān)理工程師看法：

簽字：年月日

公路

A16.4施工測(cè)量放樣報(bào)驗(yàn)單

施工單位：合同號(hào):

監(jiān)理單位：編號(hào):

分項(xiàng)（分部）放樣部位

工程名稱（樁號(hào)）

致（測(cè)量專業(yè)監(jiān)理工程師）：

我單位依據(jù)合同要求，己完成本項(xiàng)工程的施工放線，請(qǐng)賜予檢驗(yàn)審批。

附件：1、施工設(shè)計(jì)圖紙復(fù)印件；

2、實(shí)測(cè)地面縱、橫斷面圖；

3、施工放線資料、測(cè)量記錄、計(jì)算表等。

項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人：年月曰

測(cè)量專業(yè)監(jiān)理工程師看法:

簽字：年月曰

公路

A16.5施工方案及主要工藝報(bào)審表

施工單位：合同號(hào)：

監(jiān)理單位:編號(hào):

致（駐地監(jiān)理工程師）：

現(xiàn)上報(bào)下列工程的施工方案及主要工藝，請(qǐng)賜予審批。

附件：施工方案及主要工藝（包括組織設(shè)計(jì)、施工方案及主要工藝、技術(shù)限

制措施、質(zhì)量限制措施、平安生產(chǎn)保證措施、環(huán)境愛惜及水土保持措施等）。

項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人：年月曰

分項(xiàng)（分部）工程

施工樁號(hào)

名稱

支配開工日期支配完工日期

施工方案及主要工藝簡(jiǎn)要說(shuō)明：

專業(yè)監(jiān)理工程師看法：

簽字：年月曰

駐地監(jiān)理工程師看法：

簽字：年月曰

公路

A17工序檢驗(yàn)申請(qǐng)批復(fù)單

施工單位:合同號(hào):

監(jiān)理單位:編號(hào):

下列作業(yè)已完成，施工請(qǐng)予檢驗(yàn)。

所屬分部工程名稱

分項(xiàng)工程名稱

工程地點(diǎn)及樁號(hào)

具體部位

檢驗(yàn)內(nèi)容

要求到場(chǎng)檢驗(yàn)時(shí)間年月日時(shí)

承包人遞交日期、時(shí)

間年月日時(shí)簽字：

和簽字

監(jiān)理工程師收件日

年月日時(shí)簽字：

期、時(shí)間和簽字

監(jiān)理員、專業(yè)監(jiān)理工程師評(píng)述和簽字質(zhì)量證明附件

監(jiān)理員看法：

簽字：年月

B

專業(yè)監(jiān)理工程師看法：承包人收到日期及簽字：

年月

簽字：年月日

日

簽字：

公路

A18分項(xiàng)工程中間交工申請(qǐng)單

施工單位：合同號(hào):

監(jiān)理單位：編號(hào):

致（駐地監(jiān)理工程師）：

下列分項(xiàng)工程業(yè)已完工，施工自檢合格，質(zhì)量保證資料齊全，具備中間交工

驗(yàn)收條件，申請(qǐng)進(jìn)行中間交工驗(yàn)收。

承包人：年月日

序號(hào)分項(xiàng)1L程名稱里程樁號(hào)所屬分部工程名稱

要求到現(xiàn)場(chǎng)檢驗(yàn)日期：年月日

承包人遞交日期、簽字：年月日簽字：

監(jiān)理工程師收到日期、簽字：年月日簽字：

公路

A19中間交工證書

施工單位:合同號(hào):

監(jiān)理單位：編號(hào):

監(jiān)理機(jī)構(gòu)

分項(xiàng)工程名樁號(hào)

稱

工程數(shù)量

子目號(hào)子目名稱單位設(shè)計(jì)數(shù)變更數(shù)量竣工數(shù)量

中間交工內(nèi)

量

容（樁號(hào)、

項(xiàng)目劃分、

工程項(xiàng)目、

工程數(shù)量）

施工單位簽申請(qǐng)日期

字

監(jiān)理接收人接收日期

監(jiān)理機(jī)構(gòu)對(duì)

施工單位中

間交工申請(qǐng)

的評(píng)述看法

及其結(jié)論

監(jiān)理機(jī)構(gòu)日期

負(fù)責(zé)人簽字

施工單位簽

日期

字

A20分部工程質(zhì)量檢驗(yàn)評(píng)定表

分部工程名稱：所屬單位工程：

所屬建設(shè)項(xiàng)目：工程部位：（樁號(hào)、墩臺(tái)號(hào)、孔號(hào)）

施工單位：監(jiān)理單位：

施工單分項(xiàng)工程

質(zhì)量評(píng)定備注

位工程名稱

實(shí)得分權(quán)值加權(quán)得等級(jí)

合計(jì)

質(zhì)量等加權(quán)平均分

評(píng)定看

檢驗(yàn)負(fù)責(zé)人:計(jì)算:復(fù)核:

年月日

A21單位工程質(zhì)量檢驗(yàn)評(píng)定表

單位工程名稱:所屬建設(shè)項(xiàng)目:

路途名稱：工程地點(diǎn)、樁號(hào):

施工單位：監(jiān)理單位：

施工單分部工程

質(zhì)量評(píng)定備注

位工程名稱

實(shí)得分權(quán)值加權(quán)得等級(jí)

合計(jì)

質(zhì)量等加權(quán)平均分

評(píng)定看

檢驗(yàn)負(fù)責(zé)人：計(jì)算：復(fù)核:

年月日

A22合同段工程質(zhì)量檢驗(yàn)評(píng)定表

項(xiàng)目名稱：路途名稱：

起迄樁號(hào):完工日期:

施工單位:監(jiān)理單位:

施工單單位T.程

備注

/一工程名稱實(shí)得投資額實(shí)得分X投資質(zhì)量等級(jí)

合計(jì)

質(zhì)量等合同段評(píng)分

評(píng)定看

檢驗(yàn)負(fù)責(zé)人:計(jì)算:復(fù)核:

年月日

A23建設(shè)項(xiàng)目工程質(zhì)量檢驗(yàn)評(píng)定表

項(xiàng)目名稱:路途名稱:

起迄樁號(hào):完工日期:

施工單位:監(jiān)理單位:

施工單合同段

備注

1,合同段名稱實(shí)得投資額實(shí)得分X投資質(zhì)量等級(jí)

合計(jì)

質(zhì)量等建設(shè)項(xiàng)目評(píng)分

評(píng)定看

檢驗(yàn)負(fù)責(zé)人:計(jì)算:復(fù)核:

年月日

A24工程匯總表

工程實(shí)得分權(quán)值加權(quán)得分等級(jí)備注

加權(quán)平均分質(zhì)量等級(jí)

計(jì)算：復(fù)核：年

月日

公路

A25工程質(zhì)量缺陷、隱患報(bào)告表

施工單位：合同號(hào)：

監(jiān)理單位：編號(hào)：

致（總監(jiān)理工程師）：

年月日在工程發(fā)生工程質(zhì)量缺陷、隱患，現(xiàn)報(bào)告如下:

工程名稱：

發(fā)生時(shí)間：

發(fā)生地點(diǎn)、樁號(hào)及部位:

發(fā)生緣由：

性質(zhì):

應(yīng)急措施:

簽字：年月

承包人簽字、日期

H

承包人遞交日期、時(shí)間、簽

年月日時(shí)簽字：

字

監(jiān)理工程師收到日期、時(shí)間、

年月0時(shí)簽字：

簽字

公路

A26工程質(zhì)量缺陷、隱患處理方案報(bào)審表

施工單位:合同號(hào)：

監(jiān)理單位:編號(hào)：

致（業(yè)主）：

現(xiàn)上報(bào)年月日在工程發(fā)生的工程質(zhì)量缺陷、隱患的處理方案，請(qǐng)予審批。

附件：工程質(zhì)量缺陷、隱患處理方案及相關(guān)資料

承包人：年月

B

駐地監(jiān)理工程師審核看法：

簽字：年月

B

總監(jiān)理工程師審查看法：

簽字：年月

日

業(yè)主審批看法:

簽字:年月

日

公路

A27工程質(zhì)量缺陷、隱患處理報(bào)驗(yàn)表

施工單位:合同號(hào):

監(jiān)理單位:編號(hào):

致（總監(jiān)理工程師）：

已按批準(zhǔn)的《工程質(zhì)量缺陷、隱患處理方案》對(duì)年月日發(fā)生的工程質(zhì)量缺陷、

隱患進(jìn)行處理完畢，請(qǐng)予現(xiàn)場(chǎng)檢查工程質(zhì)量缺陷、隱患處理結(jié)果。

附件：工程質(zhì)量缺陷、隱患處理報(bào)告及相關(guān)資料

承包人：年月日

承包人遞交日期、時(shí)間、簽

年月日時(shí)簽字：

字

要求檢查日期年月日

監(jiān)理工程師收到日期、時(shí)間、

年月日時(shí)簽字：

簽字

駐地監(jiān)理工程師看法:

簽字：年月日

總監(jiān)理工程師看法:

簽字：年月

B

公路

A28工程質(zhì)量事故報(bào)告表

施工單位：合同號(hào)：

監(jiān)理單位：編號(hào):

工程名稱地點(diǎn)（樁號(hào)）

年月曰時(shí)

時(shí)間性質(zhì)

分

經(jīng)濟(jì)損失

人員傷亡

（元）

事故描述：

應(yīng)急措施：

簽字：年月

承包人簽字、日期

承包人遞交日期、時(shí)間、簽

年月口時(shí)分簽字：

字

監(jiān)理工程師收到日期、時(shí)間、

年月日時(shí)分簽字：

簽字

業(yè)主收到日期、時(shí)間、簽字年月日時(shí)分簽字：

公路

A29工程質(zhì)量事故處理方案報(bào)審表

施工單位：合同號(hào)：

監(jiān)理單位:編號(hào):

致（業(yè)主）：

現(xiàn)上報(bào)年月日在工程發(fā)生工程質(zhì)量事故的處理方案，請(qǐng)予審批。

附件：質(zhì)量事故處理方案及相關(guān)資料

承包人：年月

B

駐地監(jiān)理工程師審核看法：

簽字：年月

B

總監(jiān)理工程師審查看法:

簽字:年月

日

業(yè)主審批看法:

簽字：年月

日

公路

A30工程質(zhì)量事故處理報(bào)驗(yàn)表

施工單位：合同號(hào):

監(jiān)理單位：編號(hào):

致（總監(jiān)理工程師）：

已按批準(zhǔn)的《工程質(zhì)量事故處理方案》對(duì)年月日發(fā)生的工程質(zhì)量事故進(jìn)行處

理完畢，請(qǐng)予現(xiàn)場(chǎng)檢查工程質(zhì)量事故處理結(jié)果。

附件：工程質(zhì)量事故處理報(bào)告及相關(guān)資料

承包人：年月日

承包人遞交日期、時(shí)間、簽

年月S時(shí)簽字：

字

要求檢查日期年月日

監(jiān)理工程師收到日期、時(shí)間、

年月日時(shí)簽字：

簽字

駐地監(jiān)理工程師看法：

簽字：年月日

總監(jiān)理工程師看法：

簽字：年月

日

峨山縣雙龍路建制村通暢工程公路

A31工程暫停令

旃工單位：臨滄搏海建筑.有限公司合同號(hào):施工302

監(jiān)理單位：峨山縣建制村通暢工程項(xiàng)目監(jiān)理組編號(hào)：TCT30位1

致（承包人）王玉先生：

下列工程從2014年04月2LR坨時(shí)起暫停施工，望嚴(yán)格依據(jù)本指令要求執(zhí)行,

完成后報(bào)監(jiān)理工程師進(jìn)行檢驗(yàn)，檢驗(yàn)合格后憑《工程復(fù)工指令》復(fù)工。

駐地/總監(jiān)理工程師：年

月日

停工范圍（樁號(hào)及工程名稱）:

K5+000-K10+000水泥混凝土面層，施工工序停工。

停工緣由：

1、混凝土面層工程實(shí)體存在質(zhì)量隱患。

2、施工現(xiàn)場(chǎng)技術(shù)人員不到位。

3、施工工藝存在質(zhì)量隱患。

停工依據(jù)：

1、公路工程評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，混凝土路面施工技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。

2、峨山縣農(nóng)村公路管理方法。

停工后的要求：

1、查清混凝土面層實(shí)體存在的質(zhì)量隱患，并查出解決方法。

2、要求按規(guī)定技術(shù)人員到位。

3、解決施工工藝存在的隱患，并能達(dá)到規(guī)范要求。

承包人簽收、日期、時(shí)簽字：年月日

間時(shí)

公路

A32復(fù)工申請(qǐng)

施工單位:合同號(hào):

監(jiān)理單位:編號(hào):

致（駐地/總監(jiān)理工程師）：

簽于第號(hào)《工程暫停令》所指工程的停工因素已經(jīng)消退，特報(bào)請(qǐng)批準(zhǔn)復(fù)工。

附件：具備復(fù)工條件的狀況說(shuō)明及相關(guān)附件。

承包人：年

月日

承包人遞交日期、時(shí)間、簽

年月H時(shí)簽字：

字

監(jiān)理工程師收到日期、時(shí)間、

年月H時(shí)簽字：

簽字

專業(yè)/駐地監(jiān)理工程師看法：

簽字

年月日

駐地/總監(jiān)理工程師看法：

簽字：年月

H

公路

A33工程復(fù)工令

施工單位:合同號(hào):

監(jiān)理單位：編號(hào)：

致（承包人）：

下列工程從年月日時(shí)起同意復(fù)原施工，望嚴(yán)格依據(jù)本指令要求執(zhí)行。

駐地/總監(jiān)理工程師：年月

B

復(fù)工范圍（樁號(hào)及工程名稱）：

復(fù)工理由:

復(fù)工依據(jù)：

復(fù)工后的要求：

承包人簽收、日期、時(shí)簽字：年月日時(shí)

間

公路

A34合同段交工驗(yàn)收申請(qǐng)

施工單位：合同號(hào)：

監(jiān)理單位：編號(hào)：

致（總監(jiān)理工程師）：

我單位已完成合同約定的全部工程內(nèi)容；各方就合同變更的內(nèi)容達(dá)成書面一

樣看法；已按《公路工程質(zhì)量檢驗(yàn)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》及相關(guān)規(guī)定對(duì)工程質(zhì)量自檢合格；

監(jiān)理單位對(duì)工程質(zhì)量評(píng)定合格：質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)對(duì)工程質(zhì)量進(jìn)行了檢測(cè)，并出具了

檢測(cè)看法，檢測(cè)看法中需整改的問題已經(jīng)處理完畢；竣工文件已按工程檔案管理

的有關(guān)要求內(nèi)容收集整理及歸檔；完成工作總結(jié)報(bào)告。

現(xiàn)申請(qǐng)合同段交工驗(yàn)收，請(qǐng)予審核批準(zhǔn)。

承包人：年月

日

建設(shè)項(xiàng)目名

稱

起止樁

合同號(hào)

號(hào)

完工日

開工口期

期

本合同段主要工程內(nèi)容：

駐地監(jiān)理工程師審核看法：

簽字：年月

B

總監(jiān)理工程師審批看法：

簽字：年月

日

公路

A35公路工程交工驗(yàn)收證書

交工驗(yàn)收時(shí)間:合同段交工

驗(yàn)收證書第號(hào)

工程名稱：合同段名稱及編號(hào)：

項(xiàng)目法人：設(shè)計(jì)單位：

施工單位：監(jiān)理單位：

本合同段主要工程量：

本合同段價(jià)原合同實(shí)際

款

本合同段工原合同實(shí)際

期

對(duì)工程質(zhì)量、合同執(zhí)行狀況的評(píng)價(jià)、遺留問題、缺陷的處理看法及有關(guān)確定（內(nèi)

容較多時(shí)可用附件）：

施工單位看法：

施工單位法人代表或授權(quán)人（簽字）（單

位蓋章）

年月日

合同段監(jiān)理單位對(duì)有關(guān)問題的看法：

合同段監(jiān)理單位法人代表或授權(quán)人（簽字）

（單位蓋章）

年月H

設(shè)計(jì)單位看法：

設(shè)計(jì)單位法人代表或授權(quán)人（簽字）（單

位蓋章）

年月□

項(xiàng)目法人看法：

項(xiàng)目法人代表或授權(quán)人（簽字）（單

位蓋章）

年月0

（注：表中內(nèi)容較多時(shí)，可用附件或?qū)⒋吮矸猪?yè)。）

公路

A36缺陷責(zé)任期工程報(bào)驗(yàn)表

施工單位：合同號(hào)：

監(jiān)理單位:編號(hào):

致（業(yè)主）：

依據(jù)年月日的工程交工驗(yàn)收看法，現(xiàn)已按合同要求完成了缺陷責(zé)任期的一切

工作，特此報(bào)驗(yàn)。

附件：

承包人：

年月日

缺陷處理狀況簡(jiǎn)要說(shuō)明：

駐地監(jiān)理工程師看法：

簽字：年月

B

總監(jiān)理工程師看法：

簽字:年月

日

業(yè)方法見：

簽字：年月

日

公路

A37合同工程缺陷責(zé)任終止申請(qǐng)表

施工單位:合同號(hào):

監(jiān)理單位:編號(hào):

致（業(yè)主）：

我合同段缺陷責(zé)任期已結(jié)束，此間的各項(xiàng)工作已完成，符合缺陷責(zé)任終止條

件，現(xiàn)申請(qǐng)終止缺陷責(zé)任，請(qǐng)審批。

承包人：年月日

缺陷責(zé)任期起止時(shí)間：年月日至年月日

剩余工程完成狀況：

工程缺陷修復(fù)狀況：

承包人遞交時(shí)間：年月日