風(fēng)電廠事故匯編

北京協(xié)合運(yùn)維風(fēng)電技術(shù)有限公司風(fēng)電廠事故匯編北京協(xié)合運(yùn)維風(fēng)電技術(shù)有限公司2011年11月1日前言風(fēng)力發(fā)電廠是世界性的清潔能源產(chǎn)地，目前中國境內(nèi)大部分風(fēng)電廠都是在2005年以后投入建設(shè)的。這次事故匯編以實(shí)事求是的原則，按照事故經(jīng)過、事故分析、事故損失、事故對策為骨架。國家在風(fēng)力發(fā)電方面的規(guī)章制度和事故案例都比較奇缺的情況下，為了保證風(fēng)電廠人員和設(shè)備的安全，我們不得已展開事故匯編工作，在工作中得到了運(yùn)維公司領(lǐng)導(dǎo)層廖衛(wèi)東總經(jīng)理、盛九慶副總經(jīng)理、李斌總工程師、武彪副總經(jīng)理的大力支持，得到了北京協(xié)合運(yùn)維風(fēng)電技術(shù)有限公司全體運(yùn)行、檢修人員的大力支持。在此，一并感謝工作在各個(gè)風(fēng)電戰(zhàn)線的同仁，希望我們的風(fēng)電事業(yè)越來越好，還子孫一片藍(lán)天，造福子孫后代！由于本人能力有限，整理不全面，分析不到位之處，請大家提出寶貴意見，爭取風(fēng)電事故匯編能夠由國家主持出版一本更加權(quán)威的著作。北京協(xié)合運(yùn)維風(fēng)電技術(shù)服務(wù)有限公司安全生產(chǎn)部范成良2011年11月1日于北京華銳風(fēng)電科技集團(tuán)公司在張家口尚義縣安裝調(diào)試風(fēng)機(jī)時(shí)發(fā)生觸電事故3人死亡事故經(jīng)過2011年1月5日18時(shí)30分，華銳風(fēng)電科技集團(tuán)股份有限公司在張家口市尚義縣南壕欠鎮(zhèn)大壩溝村施工工地進(jìn)行安裝調(diào)試風(fēng)機(jī)時(shí)，發(fā)生觸電事故，造成1人當(dāng)場死亡，2人重傷，傷者立即被送往醫(yī)院搶救。2名傷者經(jīng)搶救無效相繼死亡。事故是由于吊物繩被大風(fēng)刮到距離風(fēng)機(jī)15米的35KV高壓電線上，吊物繩內(nèi)部有一根鋼絲，瞬間擊穿高壓電送到風(fēng)機(jī)上面，起火造成發(fā)電機(jī)著火，死亡三人。事故分析風(fēng)大超過20米/秒，人員安全意識(shí)不強(qiáng)，不了解線路已經(jīng)送電。事故損失事故造成3人死亡，整個(gè)機(jī)艙和槳葉全部燒毀。事故對策嚴(yán)格執(zhí)行國家風(fēng)力發(fā)電檢修規(guī)程，風(fēng)速超過標(biāo)準(zhǔn)不登機(jī)作業(yè)，使用提升機(jī)時(shí)偏航到遠(yuǎn)離高壓線側(cè)進(jìn)行；新員工一定要經(jīng)過培訓(xùn)，考試、考核合格上崗；建立師帶徒制度，老員工帶新員工參加工作；持證上崗。（協(xié)合運(yùn)維安全生產(chǎn)部范成良供稿）太仆寺旗風(fēng)電廠5.29設(shè)備事故事故經(jīng)過2010年5月29日，太仆寺旗風(fēng)電廠主變低壓側(cè)35KV穿墻套管短路，造成主變出口短路，當(dāng)時(shí)風(fēng)速17.7米/秒，負(fù)荷42.73MW。事故發(fā)生后風(fēng)機(jī)接觸器、壓敏電阻大量燒毀，多點(diǎn)發(fā)生放電痕跡。主變強(qiáng)送成功，直流電阻一直不合格，主變需要大修。事故分析這次事故主要是由于35KV穿墻套管質(zhì)量不合格引起，風(fēng)電廠沒有對其進(jìn)行預(yù)防性試驗(yàn)造成。事故損失主變需要大修，臺(tái)變燒毀一臺(tái)，風(fēng)機(jī)配件大量更換。事故對策對設(shè)備嚴(yán)格執(zhí)行實(shí)驗(yàn)規(guī)程；員工技術(shù)培訓(xùn)；更換合格穿墻套管。（協(xié)合運(yùn)維安全生產(chǎn)部范成良供稿）扎旗風(fēng)電廠12.14主變燒毀設(shè)備事故事故經(jīng)過2010年12月14日，扎旗風(fēng)電廠發(fā)生運(yùn)行副值長擅自解除五防，帶電合主變接地刀閘，主變跳閘后，分開接地刀閘，在強(qiáng)送過程中沒有合主變高壓側(cè)中性點(diǎn)，造成主變低壓35KV側(cè)A、B相匝間短路故障，主變返廠。事故分析整個(gè)過程都沒有操作票，無票操作，一錯(cuò)再錯(cuò)。現(xiàn)場運(yùn)行人員技術(shù)水平低下。事故損失主變返廠家維修。事故對策加強(qiáng)員工技術(shù)培訓(xùn)；加強(qiáng)員工安全規(guī)程學(xué)習(xí)；對員工展開五防專題培訓(xùn)；健全干部、熟練技術(shù)人員配置。（協(xié)合運(yùn)維安全生產(chǎn)部范成良供稿）大唐左云項(xiàng)目風(fēng)機(jī)倒塌圖片及事故原因分析一、事故經(jīng)過2010年1月20日，常軌維護(hù)人員進(jìn)行“風(fēng)機(jī)葉片主梁加強(qiáng)”工作。期間因風(fēng)大不能正常進(jìn)入輪轂工作，直到2010年1月27日工作結(jié)束。28日10：20分，常軌維護(hù)人員就地啟動(dòng)風(fēng)機(jī)，到1月31日43#風(fēng)機(jī)發(fā)出“槳葉1快速收槳太慢”等多個(gè)報(bào)警，02：27分發(fā)“振動(dòng)頻帶11的振動(dòng)值高”報(bào)警，并快速停機(jī)。8：00風(fēng)電缺陷管理人員金武新通知常軌維護(hù)負(fù)責(zé)人郜渭川，18：00常軌維護(hù)人員處理缺陷完畢后就地復(fù)位并啟機(jī)。直到2月1日3：18分，之前43#風(fēng)機(jī)無任何報(bào)警信息，發(fā)生了倒塌事件（具體見圖2，圖3）。圖243#風(fēng)機(jī)從2010年1月31日00：00到平均有功功率曲線圖3報(bào)警信息432010-01-2821:39:32.187WarningT74開PitchFollowingError1（漿葉跟隨錯(cuò)誤）432010-01-3102:27:52.937報(bào)警2T833開PCHband11vibrationtoohigh（振動(dòng)頻帶11的振動(dòng)值高）432010-01-3118:31:46.100WarningS230開復(fù)位請求yao.cpcreset風(fēng)機(jī)倒塌現(xiàn)場情況為：43#塔筒從中、下段法蘭連接處折斷倒塌，主機(jī)隨同塔筒上段和中段朝著主導(dǎo)風(fēng)向北偏西60度方向，扭曲旋轉(zhuǎn)約180度后倒在大致為北偏西15度方向，法蘭盤脖頸距端部12mm處撕裂近三分之二（連接螺栓83孔），三分之一螺栓斷裂（42條），中塔筒下法蘭約三分之一撕裂隨中塔筒倒下。塔筒中段、上段、風(fēng)機(jī)機(jī)艙、輪轂順勢平鋪在地面上，塔筒上段在中間部分發(fā)生扭曲變形。風(fēng)力發(fā)電機(jī)摔落在地，且全部摔碎，齒輪箱與輪轂主軸軸套連接處斷裂，齒輪箱連軸器破碎，葉片從邊緣破裂大量填充物散落在地面上。（見圖4、5、6、7）圖4機(jī)組倒塌全景機(jī)組倒塌全景圖5中塔筒下法蘭與焊口間撕裂中塔筒下法蘭與焊口間撕裂圖6輪轂主軸軸套斷裂處輪轂主軸軸套斷裂處圖7損壞的齒輪箱、發(fā)電機(jī)損壞的齒輪箱、發(fā)電機(jī)事故發(fā)生后將二期風(fēng)機(jī)全停，并進(jìn)行外觀、內(nèi)部的全面檢查。3月4日，左云風(fēng)電公司檢查發(fā)現(xiàn)二期61號(hào)風(fēng)機(jī)中下塔筒法蘭連接螺栓斷裂48根（共125根），在螺栓未斷裂面的法蘭與焊縫間有長度為1.67米的裂縫，其異常現(xiàn)象與倒塌的43號(hào)塔筒情況基本一致，見下圖。斷裂的螺栓法蘭與焊口間的裂縫二、事故分析事故主要由于塔筒法蘭焊接質(zhì)量引起。維護(hù)人員對振動(dòng)原因沒有認(rèn)真檢查。三、事故損失一臺(tái)風(fēng)機(jī)報(bào)廢。一臺(tái)風(fēng)機(jī)大修。四、事故對策1、加強(qiáng)維護(hù)人員技能水平；2、增加對振動(dòng)的敏感性；3、加強(qiáng)產(chǎn)品質(zhì)量檢查，尤其是塔筒焊接縫隙部位的檢查。（協(xié)合運(yùn)維技術(shù)部孫占庚供稿）一起電焊機(jī)觸電事故的剖析電焊機(jī)是現(xiàn)代工業(yè)生產(chǎn)中最常見的施工設(shè)備之一，廣泛應(yīng)用于造船、設(shè)備檢修、安裝、建筑施工等行業(yè)，但是由于電焊機(jī)是帶電設(shè)備，在實(shí)際使用過程中發(fā)生觸電事故是很頻繁的，尤其是二次線觸電事故，原因在于二次線電壓較低，空載電壓一般在50～90V，加之人們對觸電的成因認(rèn)識(shí)不足，往往忽視它的危險(xiǎn)性，有些人往往錯(cuò)誤地認(rèn)為電焊機(jī)二次線是“安全”的。下面通過對一起電焊機(jī)二次線致人死亡的真實(shí)案例進(jìn)行剖析，來探討電焊機(jī)二次線的安全使用問題。一、事故經(jīng)過2002年6月，山西河津市某安裝公司對某氧化鋁廠3號(hào)熟料燒成窯進(jìn)行大修，6月17日17:00，臨時(shí)工何某在窯尾焊接鉤釘，不慎觸電，送醫(yī)院搶救無效死亡。事后調(diào)查確認(rèn)，事發(fā)時(shí)窯內(nèi)溫度在40℃以上；何某手戴帆布手套，腳穿回力牌球鞋，手套、鞋、衣服已經(jīng)濕透，無焊工證。電焊機(jī)為BX3-300-1型交流焊機(jī)，性能正常；一次線、二次線、焊鉗經(jīng)外觀檢查無漏電現(xiàn)象，測量絕緣電阻均超過1M。二、事故分析2.1管理因素施工單位安全管理存在漏洞，管理不嚴(yán)。臨時(shí)工何某被施工單位雇傭后一直未接受正規(guī)的三級(jí)安全教育，安全意識(shí)和安全技能較差，何某無證施焊，不具備最基本的焊接知識(shí)和技能，很易發(fā)生事故。2.2技術(shù)因素窯體系Q235-A鋼材制作，導(dǎo)電性能良好。經(jīng)事后調(diào)查分析，何某在焊接時(shí)，左手持鉤釘，右手握焊把，在焊接過程中，如果鉤釘和窯體接觸良好，則電流會(huì)通過二次線把線、焊條進(jìn)入窯體，流到二次線地線，回到焊機(jī)。由于人體電阻遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于金屬電阻，通過人體的電流很小，可以忽略，不至于對人體造成大的傷害。但是，在不懂得焊接技術(shù)和安全知識(shí)的情況下，由于誤操作，鉤釘未接觸到窯體，而焊條和鉤釘接觸，這樣電流就通過人體形成一條電流回路，路徑如下：電焊機(jī)→把線→焊鉗→焊條→鉤釘→左手→人體→臀部、雙腳→揚(yáng)料板、窯體→地線→電焊機(jī)，這樣就會(huì)使人觸電。電流經(jīng)過了心臟和內(nèi)臟器官，是一個(gè)非常危險(xiǎn)的途徑。但是，最主要的問題在于這樣低的電壓會(huì)不會(huì)致人死亡？事實(shí)上，人體被電擊之后，受傷害程度與電壓無直接關(guān)系，而是取決于通過人體電流的大小、電流持續(xù)時(shí)間的長短、電流通過人體的途徑、人的身體狀況和電流的頻率5個(gè)方面。研究證明，通過人體的電流達(dá)到或超過擺脫電流(一般男為16mA，女為10mA)，人體就不能自主擺脫帶電體，會(huì)感到異常痛苦，身體難以忍受，如時(shí)間過長，則可能昏迷、窒息，甚至死亡；30mA的電流是一個(gè)危險(xiǎn)電流，通過人體的電流達(dá)到或超過30mA時(shí)，數(shù)秒至數(shù)分鐘就會(huì)使人心臟跳動(dòng)不規(guī)則，昏迷，血壓升高，強(qiáng)烈痙攣，可能引起心臟跳動(dòng)異常，致人死亡；50mA為室顫電流(或致命電流)下限，即通過人體引起心室發(fā)生纖維性顫動(dòng)的最小電流，50mA的電流通過人體的時(shí)間達(dá)1s，就可能發(fā)生室顫，使人死亡。室顫電流I和電流持續(xù)時(shí)間t的關(guān)系可用下式表達(dá)：當(dāng)1s＜t≤5s時(shí)，I＝50(mA)；0.01s≤t≤1s時(shí)，I＝50/t(mA)(公式1)頻率為30～300Hz的交流電是對人體傷害最為嚴(yán)重的區(qū)間，50Hz的工頻交流電恰好位于區(qū)間內(nèi)，故50Hz的工頻電流對人體的傷害非常嚴(yán)重；分析事發(fā)時(shí)焊機(jī)的狀態(tài)，應(yīng)是處于空載，其空載電壓U為65～75V；而人體電阻是一個(gè)與性別、年齡、體質(zhì)、有病與否、出汗程度等有關(guān)的變量，其參考值如表1所示。表１不同條件下的人體電阻接觸電皮膚干燥皮膚潮皮膚濕皮膚浸入壓／V(1)(２)(３)水中(４)１０７０００３５００１２００６００２５５０００２５００１０００５００５０４０００２０００８７５４４０１００３０００１５００７７０３７５２５０１５００１０００６５０３２５注：(1)相當(dāng)于在干燥場所的皮膚，通電途徑為單手--雙腳；(2)相當(dāng)于在潮濕場所的皮膚，通電途徑為單手--雙腳；(3)相當(dāng)于在有水蒸氣等特別潮濕場所的皮膚，通電途徑為雙手--雙腳；(4)相當(dāng)于在游泳池中的情況，基本上為體內(nèi)電阻。事發(fā)時(shí)，何某手戴帆布手套，未戴焊工絕緣手套，腳穿回力球鞋，未穿絕緣鞋；施工時(shí)正值夏季，天氣十分炎熱，窯體內(nèi)溫度達(dá)40℃以上，由于長時(shí)間作業(yè)，身體十分疲勞，且出汗嚴(yán)重，手套、鞋子、衣服已經(jīng)濕透，可以說手套、鞋子已基本失去絕緣能力，盡管并無水蒸汽，但身體外表水分含量很大，故人體電阻實(shí)質(zhì)上相當(dāng)于水蒸汽或很潮濕情況下的電阻即相當(dāng)于(3)或(2)的情況，或界于(2)和(3)之間的情形，故人體電阻Rb的區(qū)間為770～2000歐姆。根據(jù)上述所說的觸電的情況，電流通過人體形成一個(gè)閉合回路，回路中的電纜、窯體、鞋子、手套等的電阻可忽略，視為0；空載電壓U的區(qū)間為65～75V，根據(jù)歐姆定律，則It＝U/Rb，通過人體的電流It應(yīng)大于65V/2000=0.0325A＝32.5mA，小于75V/770=0.0974A＝97.4mA，即It的區(qū)間為32.5～97.4mA，在此區(qū)間的電流都可能使人死亡；同時(shí)人體疲勞，電阻降低，體表水分含量很大，電阻更接近于表1中(3)中的情形，若人體電阻Rb按(3)估算即770～875的區(qū)間為74.3～97.4mA，如此高的電流將其擊倒，觸電者很難擺脫，據(jù)公式1知這個(gè)區(qū)間的電流會(huì)使人發(fā)生室顫，所需的電流持續(xù)時(shí)間為0.513～0.673s，即不到1s的時(shí)間就可能使觸電者心室顫動(dòng)、死亡。事實(shí)上，觸電者從觸電到被脫離電源的時(shí)間遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了1s，甚至達(dá)到1min，發(fā)生死亡的概率就特別大。2.3事后搶救不及時(shí)人觸電以后，會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)麻痹、呼吸困難、血壓升高、昏迷、痙攣，甚至呼吸中斷，心臟停跳等險(xiǎn)象，呈現(xiàn)昏迷不醒的狀態(tài)。通常稱是假死，萬萬不可輕率地認(rèn)定觸電者真的已經(jīng)死亡。我們通常所說的30mA以上的電流通過人體可能使人死亡，指的是30mA乃至50mA以上的電流通過人體一定時(shí)間具有致人死亡的能力，并不必然導(dǎo)致人的死亡。其最終死亡與否還與事后搶救是否及時(shí)、方法是否得當(dāng)?shù)扔泻艽箨P(guān)系。何某觸電后，沒有就地?fù)尵龋紫劝l(fā)現(xiàn)的2個(gè)人讓何某脫離電源后，和其他幾個(gè)人一起將何某從窯體內(nèi)抬至窯外(距離約100m)，途中很多施工設(shè)備和"米"字形支撐架的阻礙延誤了行進(jìn)速度，耽誤了10min左右。到窯外才進(jìn)行人工呼吸和胸外心臟擠壓法的搶救并聯(lián)系車輛送醫(yī)院，且搶救人員的搶救方法不得要領(lǐng)，在送醫(yī)院途中又中斷搶救，致使到醫(yī)院后雖全力救治但無效死亡?？梢哉f搶救時(shí)間的延誤和方法的不妥是導(dǎo)致觸電者最終死亡的又一重要因素。三、事故損失觸電死亡一人四、事故對策一般情況下，電焊機(jī)空載電壓在50～90V左右，而安全電壓最高等級(jí)為42V，空載電壓高于安全電壓，這是二次線最主要的不安全因素；另外，一般電焊機(jī)電弧引燃后，要維持電弧所需的工作電壓為16～35V，雖然在安全電壓范圍內(nèi)，但在不良的焊接環(huán)境下如在金屬結(jié)構(gòu)上、金屬容器、管道內(nèi)或水下、潮濕地點(diǎn)進(jìn)行焊接，若焊工身體狀況較差，人體電阻較低，也可能造成觸電，安全電壓并不是絕對安全的。而電焊機(jī)二次線觸電對人的傷害程度與通過人體電流的大小、持續(xù)時(shí)間的長短、電流通過人體的途徑、電流的種類(直流或交流)和頻率、人的身體狀況有關(guān)。最終傷害結(jié)果還與事后的急救有關(guān)。為了防止電焊機(jī)二次線觸電事故，避免搶救不及時(shí)造成不必要的嚴(yán)重傷害，必須在管理、技術(shù)和急救方面采取切實(shí)可行的預(yù)防措施。(1)必須嚴(yán)格電焊工資質(zhì)的管理。電焊工屬特殊工種之一，其培訓(xùn)、考核、取證、復(fù)審和人員的使用管理必須嚴(yán)格執(zhí)行國家規(guī)定，杜絕無證施焊現(xiàn)象。(2)電焊工勞保用品如工作服、絕緣鞋、絕緣手套、防護(hù)面罩等必須穿戴齊全。這是防止觸電事故最基本和最有效的措施。(3)電焊機(jī)一次線和二次線的接線柱端口都必須有良好的防護(hù)罩，防止人體意外觸及帶電體。如果防護(hù)罩是金屬材料，必須防止防護(hù)罩和接線端口的接線柱、金屬導(dǎo)線碰觸或連接，以免防護(hù)罩帶電。(4)焊鉗和二次電纜線必須絕緣良好，不能有裸露或漏電現(xiàn)象。(5)電焊機(jī)的使用堅(jiān)持"一機(jī)一閘一漏一箱"的原則。即每臺(tái)電焊機(jī)必須配備一個(gè)獨(dú)立的電源控制箱，控制箱內(nèi)有容量符合要求的鐵殼開關(guān)(或自動(dòng)空氣開關(guān))和漏電保護(hù)器。(6)安裝電焊機(jī)空載自動(dòng)斷電裝置。一般電焊電弧電壓為16～35V(低于安全電壓)，也就是引弧后電源輸出電壓即二次線電壓自動(dòng)下降到工作電壓才能穩(wěn)定地繼續(xù)施焊，此時(shí)，二次線電壓安全程度是較高的，但是停焊時(shí)二次線電壓即變?yōu)榭蛰d電壓50～90V，比較危險(xiǎn)，如果此刻能夠切斷電焊機(jī)電源，就可以從根本上消除二次線乃至一次線的安全隱患，電焊機(jī)空載自動(dòng)斷電裝置就具有在設(shè)定時(shí)間內(nèi)自動(dòng)切斷電焊機(jī)電源的功能。國家規(guī)定，在特別危險(xiǎn)如在金屬容器、管道內(nèi)，在金屬結(jié)構(gòu)上、潮濕地點(diǎn)以及水下、高空等處進(jìn)行焊接作業(yè)，電焊機(jī)必須配裝空載自動(dòng)斷電保護(hù)裝置?？梢哉f電焊機(jī)配備空載自動(dòng)斷電裝置是在技術(shù)上防止二次線觸電事故極為有效的辦法。(7)在不良的環(huán)境下施焊，使用"一墊一套"防止觸電。在金屬容器、管道、金屬結(jié)構(gòu)及潮濕地點(diǎn)進(jìn)行焊接時(shí)，觸電的危險(xiǎn)性很大，除采取安裝電焊機(jī)自動(dòng)斷電保護(hù)裝置的措施外，還可以采用加"一墊一套"的辦法來預(yù)防觸電，即在焊工腳下加絕緣墊，停止焊接時(shí)，取下焊條，在焊鉗上套上"絕緣套"。(8)嚴(yán)禁使用廠房構(gòu)件、金屬結(jié)構(gòu)、軌道、管道、或其他金屬物搭接起來代替焊接電纜使用。使用這些金屬物作為焊接電纜，很容易引起觸電，同時(shí)會(huì)因接觸不好，產(chǎn)生火花，引起火災(zāi)。(9)由電工進(jìn)行電焊設(shè)備的安裝、維修和檢查。(10)電焊機(jī)使用過程中不允許超載。超載指2個(gè)方面：一是指焊接電流超過了額定電流值，另一方面是指使用的時(shí)間超過了額定暫載率。按國家規(guī)定，工作周期為5min，并且規(guī)定額定暫載率為60%，即在5min之內(nèi)只允許通電工作3min。(11)工作結(jié)束時(shí)，要立即切斷電源，盤好電纜線，清掃場地，經(jīng)確認(rèn)無安全隱患后，方可離開。(12)做好觸電急救。要點(diǎn)是救治及時(shí)和采取正確的救護(hù)方法，而最為關(guān)鍵的是"快"。據(jù)統(tǒng)計(jì)，觸電后不超過1min開始救治者，90%有良好效果；觸電后6min開始救治則10%有良好效果；12min才開始救治則救活率很小。所以及時(shí)搶救至關(guān)重要。發(fā)生觸電事故時(shí)，應(yīng)該迅速使觸電者脫離電源，并立即在現(xiàn)場進(jìn)行人工呼吸和胸外心臟擠壓。千萬不能消極地等待醫(yī)生的到來。在現(xiàn)場施行正確急救的同時(shí)，派人通知救護(hù)車和醫(yī)務(wù)人員到現(xiàn)場，還可以聯(lián)系其他車輛將觸電者送往醫(yī)院。搶救應(yīng)堅(jiān)持不斷，切不可輕率停止，運(yùn)送途中也不能終止搶救，更不能輕率地?cái)喽ㄓ|電者已經(jīng)死亡，實(shí)際搶救中有搶救5h還救活的實(shí)例，因此只有醫(yī)生才可以確診觸電者是否已經(jīng)死亡。（白城基地安全工程師王利廣供稿）關(guān)于紅旗路變電站1號(hào)主變事故分析摘要：闡述了天津市紅旗路變電站1號(hào)主變差動(dòng)、重瓦斯保護(hù)動(dòng)作、三側(cè)開關(guān)掉閘，主變壓力釋放閥動(dòng)作的事故過程。分析了由于變壓器制造問題的隱患，不能承受近區(qū)故障電流沖擊。使變壓器Bm、Em相繞組嚴(yán)重變形．縱絕緣損壞放電事故發(fā)生。并對變壓器縱絕緣機(jī)理進(jìn)行了詳細(xì)的分析，找出導(dǎo)致事故的內(nèi)在因素。關(guān)鍵詞：變壓器；縱絕緣；事故分析一、事故經(jīng)過2000年8月8日22：50，天津市紅旗路變電站1號(hào)主變差動(dòng)、重瓦斯保護(hù)動(dòng)作，2201、301、201開關(guān)掉閘，245自投成功。1號(hào)主變壓力釋放閥動(dòng)作。35kV。5母差動(dòng)作，302開關(guān)掉閘：1-0避雷器動(dòng)作一次。23：20合302，0：5535kV線路恢復(fù)正常。(通過故障錄波圖進(jìn)行事故追憶顯示1號(hào)主變301掉閘時(shí)間為22：52'22"755，5母差切302時(shí)間為22：52'23"525)。1現(xiàn)場檢查(1)1號(hào)主變壓力釋放閥噴油，瓦斯繼電器有氣體，進(jìn)行油色譜分析：瓦斯繼電器處取油樣乙炔值為1784ppm；下部放油閥取油樣乙炔值為92ppm，分析結(jié)論：總烴、乙炔超過注意值，為高能量放電性事故；電氣試驗(yàn)直阻、絕阻、空載不合格，判斷為C相繞組短路；變形試驗(yàn)確定為中壓側(cè)Cm相繞組有變形，判斷為中壓側(cè)Cm相繞組有故障；(2)檢查346-4刀閘發(fā)現(xiàn)動(dòng)靜觸頭相間放電、動(dòng)觸頭與網(wǎng)門三相放電，刀閘損壞。(3)35kV母線刀閘瓷瓶無放電痕跡，當(dāng)天無工作，無操作。值班人員在22：00巡視未見異常。(4)35kV避雷器本年度預(yù)防性試驗(yàn)合格。(5)35kV接地信號(hào)裝置檢查正常，接地延時(shí)1"，但接地消失，接地信號(hào)不保持。(6)當(dāng)天在故障前后出現(xiàn)持續(xù)雷雨天氣：天津地區(qū)的相對濕度為95%，降水量7.3毫米，西南風(fēng)3級(jí)。1.1主變吊檢發(fā)現(xiàn)損壞情況1)C相繞組上部壓板及對應(yīng)的鐵軛上部有大量的銅沫及燒黑的電磁線絕緣紙片。2)高壓調(diào)壓繞組線段有多處輕微的變形，個(gè)別線段有壓塌現(xiàn)象，部分線段幅向松動(dòng)。3)中、低壓繞組的壓板比高壓繞組的壓板凸起15-20mm。(A相15mm、B相15mm、C相20mm)4)35kV側(cè)Cm相繞組{中部出線}首端(下部繞組)1--2段靠近出線部位段間短路產(chǎn)生電弧，部分電磁線(組合導(dǎo)線)燒斷、對應(yīng)的內(nèi)側(cè)絕緣紙板{2層3mm紙板}及35kV調(diào)壓繞組被電弧燒傷。上部、下部繞組首端1-4段共8段繞組變形嚴(yán)重且多處絕緣破裂露銅。5)35kV側(cè)Bm相上部、下部繞組(中部出線)首端1-4段共8段繞組變形嚴(yán)重且多處絕緣破裂露銅，無放電痕跡。6)35kV繞組段間油道(繞組中部)不一致，Am相5mm油道3個(gè)，Bm、Cm相10mm油道3個(gè)，局部區(qū)域電抗高度相差10×3－5×3=15毫米，屬繞組制造質(zhì)量問題。1.2主變運(yùn)行狀況1)紅旗路1號(hào)變壓器，型號(hào)：SFPZ7-120000／220，西安變壓器廠1994年11月產(chǎn)品。1996年12月26日啟動(dòng)，第一次沖擊合閘時(shí)重瓦斯、差動(dòng)保護(hù)動(dòng)作掉閘：壓力釋放閥噴油，對變壓器油進(jìn)行色譜分析，分析結(jié)論為乙炔、總烴均超標(biāo)，變壓器內(nèi)部有高能量放電現(xiàn)象。吊罩檢查為10kV引線銅排b、c相由于安裝主絕緣距離不夠造成相間短路放電。修復(fù)后變壓器進(jìn)行了相關(guān)的絕緣試驗(yàn)和繞組變形測量，試驗(yàn)結(jié)論合格。故障后對變壓器油進(jìn)行真空脫氣處理。變壓器于1997年3月14日再次啟動(dòng)投入運(yùn)行，此時(shí)變壓器油中乙炔含量15.4PPm，屬故障殘留氣體，運(yùn)行后跟蹤色譜分析，乙炔含量逐步下降且無明顯變化。2)1999年8月9日．35kV出線323出口電纜三相短路故障．變壓器壓力釋放閥動(dòng)作噴油(少量)，變壓器重瓦斯保護(hù)及差動(dòng)保護(hù)沒動(dòng)作，變壓器也未掉閘。對變壓器油進(jìn)行色譜分析與歷次數(shù)據(jù)比較無明顯變化，99年9月19日進(jìn)行電氣試驗(yàn)檢查及有載開關(guān)吊檢試驗(yàn)結(jié)論合格，進(jìn)行繞組變形測量，通過試驗(yàn)數(shù)據(jù)分析，該變壓器中壓側(cè)c相繞組存在輕度變形，不影響變壓器的運(yùn)行。二、事故分析2.1變壓器制造中存在的問題經(jīng)過故障吊檢發(fā)現(xiàn)，該變壓器在生產(chǎn)制造過程中存在許多問題。2.1.1設(shè)計(jì)上存在的問題1)該制造廠沒有1800A的無載分接開關(guān)，用兩臺(tái)1000A的開關(guān)代替。故將35kV繞組設(shè)計(jì)成完全一致的兩個(gè)上下并聯(lián)繞組，從中部出線，在中性點(diǎn)處抽頭作分接，由于是降壓變。從里到外是低、中、高壓排列，不得不在35kV繞組中采用23根換位組合導(dǎo)線，總截面幾何尺寸過大，使繞組整體機(jī)械強(qiáng)度達(dá)不到要求。2)在換位"S"彎處放置孤立很小填充墊塊，并沒有任何專項(xiàng)固定措施，在電動(dòng)力作用和繞組整體機(jī)械力的作用下，這些填充小墊塊如同虛設(shè)，不起作用，當(dāng)震動(dòng)脫落后，此處支撐點(diǎn)消失，增大振蕩空間或?qū)Ь€位移空間造成繞組導(dǎo)線在電動(dòng)力作用下失穩(wěn)。3)采用23根換位組合導(dǎo)線，從整體看絕緣過薄，2層電纜紙，1層高密度紙，它的電氣強(qiáng)度完全可以滿足要求，由于導(dǎo)線平整度較差在電動(dòng)力作用下，產(chǎn)生摩擦力和剪切力，從而造成導(dǎo)線絕緣破損，降低機(jī)械強(qiáng)度和電氣強(qiáng)度。2.1.2工藝要求上存在的不足1)35kVAmBmCm三相繞組中部首端出線餅間油道絕緣墊塊存在嚴(yán)重工藝上的差異：a：Am相餅間油道墊塊放置5min×3，而BmCm兩相餅間油道墊塊放置10mm×3(據(jù)廠家設(shè)計(jì)人員介紹圖紙應(yīng)該是5mm為正確)這就使得設(shè)計(jì)電磁計(jì)算時(shí)安匝平衡產(chǎn)生了極大誤差，從而也增大了繞組在此區(qū)域的安匝不平衡度，造成故障時(shí)的電動(dòng)力加大，這也是本次事故的主要原因。b：廠家生產(chǎn)人員為了滿足35kV繞組Am、Bm、Cm三相總體電抗高度相一致，由于首端墊塊之差，而在繞組其它餅間，增加(或減少)了餅間油道墊塊片數(shù)。2)繞組"S"彎處的填充墊塊，本應(yīng)豎置擺放，這樣機(jī)械強(qiáng)度和穩(wěn)定性較好，而實(shí)際上填充墊塊既有豎置擺放，也有水平擺放，而Bm、Cm相大部分散落墊塊都是水平擺放的填充墊塊。3)BmCm兩相故障源點(diǎn)都是在繞組首端上、下包"S"彎處，共有6處，從此證明在對"S"彎工藝處理上還存在著絕緣薄弱和機(jī)械強(qiáng)度問題，以及制造加工上對換位組合導(dǎo)線的機(jī)械傷害問題。綜上所述，在制造過程中存在這樣那樣一些問題為變壓器在電網(wǎng)上的安全運(yùn)行埋下了事故隱患。2.2紅旗路站地區(qū)電容電流測試情況為進(jìn)一步分析過電壓原因，8月26日對紅旗路站35kV電容電流補(bǔ)償情況進(jìn)行實(shí)測分析。結(jié)果如下：1號(hào)變單元，電容電流的計(jì)算值為138.7安培．消弧電抗器補(bǔ)償電流為147.7安培；電容電流實(shí)測值為110.2安培，過補(bǔ)償電流達(dá)到37.5安培，因此，過補(bǔ)償值太大，對電弧熄滅不利，容易產(chǎn)生過電壓。2.3縱絕緣損壞原因的綜合分析2.3.1變壓器過電壓導(dǎo)致內(nèi)部匝間或?qū)娱g首端絕緣薄弱點(diǎn)發(fā)生放電由于線路產(chǎn)生的短路間歇放電和346-4刀閘相間及相間對地放電短路造成變壓器過電壓，導(dǎo)致內(nèi)部匝間或?qū)娱g首端絕緣薄弱點(diǎn)處發(fā)生放電。變壓器故障過電壓一般是由不對稱短路和間歇電流放電而引起的，為了更好分析在過渡期間變壓器內(nèi)部端電壓的變化，要從三種形式的過電壓波進(jìn)行分析，即：非周期波、周期波以及合成波。它們波的時(shí)間以微秒計(jì)算，波的幅值以千伏計(jì)算：1)周期波：一般是由于操作原因引起的。2)非周期全波：是由于大氣過電壓而產(chǎn)生的。3)非周期截波：是在變壓器附近發(fā)生閃絡(luò)或間歇放電短路時(shí)便出現(xiàn)非周期截波；這種非周期截波的危險(xiǎn)性極大，這是因?yàn)樗姆党３３^變壓器額定相電壓的10-15倍，且有陡度很大的波頭，即電壓增長速度很快，在其他條件相同的情況下，波頭越陡，過電壓波的危險(xiǎn)性就越大，這是因?yàn)槎付却蟮牟ㄑ刈儔浩骼@組所產(chǎn)生的電壓梯度也越大的緣故。在這種情況下，非周期波過程被截?cái)嗖⑥D(zhuǎn)為逐漸衰減的振蕩波。此時(shí)變壓器絕緣除了承受快速增長的波頭電壓作用之外，還要承受在波截?cái)鄷r(shí)所出現(xiàn)的急劇電壓變化的作用。在這種外加電壓的作用下，變壓器產(chǎn)生復(fù)雜的電磁過程，這個(gè)過程將在變壓器繞組匝間、線餅間以及繞組對地部件間等引起過電壓。通過復(fù)雜電容、電感、電阻的等值電路分析，當(dāng)波作用于繞組開始瞬間時(shí)，電壓大部分降落到首端附近，使這一部分的梯度很大，從公式u(x)=uoe－ax可以求出當(dāng)x=0時(shí)，梯度G=du／dx∣x=0=[uoe-ax]'x=0=-uoa=-u0／L*aL。式中：u0／L=∣Ecp∣是平均電位梯度。上式說明在沖擊波剛開始作用繞組瞬間時(shí)，繞組首端梯度比平均梯度大aL倍：由于電位梯度與電場強(qiáng)度成正比，則當(dāng)此處電場強(qiáng)度達(dá)到此處油紙絕緣的臨界擊穿場強(qiáng)時(shí)，開始放電致使絕緣擊穿：變壓器絕緣擊穿部位絕大多數(shù)是在靠近首端(起頭)的地方，這正是本次事故發(fā)生在繞組首端絕緣的原因所在[1]。2.3.2變壓器在故障電流的作用下繞組產(chǎn)生電動(dòng)力促使縱絕緣損壞而發(fā)生放電事故變壓器繞組的截流導(dǎo)體處在漏磁場中，在這些導(dǎo)體上作用著電動(dòng)力。電動(dòng)力在變壓器繞組的材料中產(chǎn)生機(jī)械應(yīng)力，并部分傳到變壓器結(jié)構(gòu)的其他元件上：在額定電流下，電動(dòng)力并不大。但在短路時(shí)，電動(dòng)力將劇增，甚至可以使變壓器發(fā)生故障，而變壓器繞組是由絕緣墊塊隔開的銅線段所構(gòu)成的，這種系統(tǒng)的動(dòng)特性在短路過程中是變化的。因?yàn)榻^緣墊塊的彈性與壓緊程度有關(guān)，即與作用力有關(guān)。繞組具有幾個(gè)固有振蕩頻率。如果電動(dòng)力的一個(gè)頻率與固有振蕩頻率相重合，便產(chǎn)生共振，或如果由于繞組壓緊程度出現(xiàn)問題，某一個(gè)固有振蕩頻率接近50赫茲或100赫茲，也可能出現(xiàn)共振現(xiàn)象。從而使壓強(qiáng)增高，超過靜壓強(qiáng)。造成繞組失穩(wěn)出現(xiàn)變形故障。所以，繞組中的不穩(wěn)定過程是由電磁場和機(jī)械力兩個(gè)過渡過程的綜合疊加。而變壓器繞組中的漏磁場可劃分為軸向磁場和縱向磁場，其對繞組分別產(chǎn)生徑向力和軸向力，而軸向內(nèi)力繞組的線匝向豎直方向彎曲并壓縮線段間的墊塊。一般最大的彎曲力產(chǎn)生在位于繞組端部的線段中，因?yàn)榱εc磁感應(yīng)強(qiáng)度成正比，但是最大的壓縮力則出現(xiàn)在位于繞組高度中心的墊塊上，因?yàn)樵谶@些墊塊上承受著繞組各線段上所有作用力的總和，這種力不僅與各種絕緣材料的機(jī)械性能有關(guān)，也與慣性力、彈力和繞組各部件位移時(shí)作用其上的摩擦力有關(guān)[2](本次事故點(diǎn)所在之處)，當(dāng)繞組不等高時(shí)，或磁勢分布不均勻時(shí)(即安匝平衡度不好)，在繞組中才出現(xiàn)軸向外力，這些力的方向總是使產(chǎn)生這些力的不對稱性增大，軸向外力較之其他的力更能成為產(chǎn)生事故的原因。所以，在設(shè)計(jì)變壓器時(shí)總是力求減小繞組中磁勢分布的不對稱性。軸向外力和軸向內(nèi)力一樣，使線匝向豎直方向彎曲，并壓縮線段間的墊塊；除此之外，這些力還部分地或全部地傳到鐵軛上，力求使其離開芯柱(正是三相繞組事故后高壓繞組與中低壓繞組電抗高度不同產(chǎn)生的原因)。而徑向力沿著線匝整個(gè)圓周分布并壓縮線匝，力求使導(dǎo)線長度縮短。因此，在繞組的銅導(dǎo)線中出現(xiàn)壓縮應(yīng)力。為了提高繞組對徑向力的鋼度，將繞組繞在由絕緣筒或絕緣紙板支撐的撐條上，由于撐條的存在而出現(xiàn)局部彎曲。因此，在內(nèi)繞組除壓縮應(yīng)力外，還出現(xiàn)了彎曲應(yīng)力。當(dāng)繞組中的應(yīng)力超過屈服點(diǎn)后，則出現(xiàn)永久變形。因此，繞組呈現(xiàn)出典型的星花狀。有時(shí)永久變形具有另一種形狀，即在一個(gè)撐條間距內(nèi)繞組向內(nèi)部彎曲，而在相鄰撐條間距內(nèi)繞組向外部彎曲，這種變形稱之為穩(wěn)定性喪失[3]。綜上所述，當(dāng)變壓器出口短路時(shí)，短路電流急劇增加，由于內(nèi)部漏磁場的增大而產(chǎn)生電動(dòng)力，造成繞組的位移和變形，導(dǎo)線絕緣在電動(dòng)力的作用下產(chǎn)生摩擦或拉伸造成縱絕緣損壞，在故障電壓、電流的作用下，發(fā)生縱絕緣擊穿放電事故或放電短路事故。3事故分析總結(jié)8月8日22：00～24：00由于雷雨天氣、高溫高濕，而發(fā)生的35kV線路因雷電間歇性放電接地故障。(該站35kV全部是電纜出線，外出為架空線)是由于35kV消弧電抗器的補(bǔ)償不合理，造成補(bǔ)償過大，不能有效息弧，產(chǎn)生過電壓，導(dǎo)致346-4刀閘的B、C相間刀閘口和刀閘對網(wǎng)門相繼擊穿。1號(hào)主變向故障點(diǎn)輸送短路電流，而變壓器在設(shè)計(jì)和制造工藝上存在問題較多不能再承受近區(qū)域故障電流的沖擊，使Cm相、Bm相繞組嚴(yán)重變形，造成Cm相匝間縱絕緣放電短路。加之本次事故前期兩次出口短路事故而造成變壓器繞組內(nèi)部變形損傷的積累效應(yīng)，為此主變抗短路能力減弱，導(dǎo)致段間絕緣損壞放電短路，變壓器的重瓦斯、差動(dòng)保護(hù)動(dòng)作掉閘，切斷三側(cè)開關(guān)，從而造成本次事故發(fā)生。三、事故損失主變返廠大修四、事故對策1、建立設(shè)備臺(tái)帳，及時(shí)記錄設(shè)備壽命期內(nèi)一切事件；2、定期檢查主變保護(hù)投入情況；3、主變出口短路要做繞組變形試驗(yàn)，了解內(nèi)部情況；4、定期學(xué)習(xí)變壓器原理，了解它的特性。（協(xié)合運(yùn)維技術(shù)部王冠宇供稿）一起非同期并列事故的分析一、事故經(jīng)過2003-03-28，某發(fā)電廠處理系統(tǒng)事故時(shí)，在倒廠用電時(shí)造成非同期，致使事故擴(kuò)大，1臺(tái)2500kVA的廠用高壓變壓器燒毀，系統(tǒng)大面積停電，廠用電失去。1事故前的運(yùn)行方式1～5號(hào)發(fā)電機(jī)運(yùn)行，2，4，5爐運(yùn)行，10，35kV整段運(yùn)行，熱西1號(hào)聯(lián)絡(luò)線385(雙側(cè)電源線)、熱西2號(hào)聯(lián)絡(luò)線386(雙側(cè)電源線)、熱化線387(單側(cè)負(fù)荷線)，110kV出線與城西變電站并網(wǎng)。2事故過程2003-03-28日，09:24:00系統(tǒng)故障，造成某發(fā)電廠熱西1號(hào)聯(lián)絡(luò)線385、熱西2號(hào)聯(lián)絡(luò)線386跳閘，“功率方向電壓閉鎖過電流”保護(hù)動(dòng)作，4號(hào)發(fā)變組出口303開關(guān)跳閘，“復(fù)合電壓閉鎖過流”保護(hù)動(dòng)作，1～5號(hào)機(jī)“強(qiáng)行勵(lì)磁”動(dòng)作。由于大量甩負(fù)荷1，3號(hào)機(jī)停機(jī)，2，3爐滅火，部分廠用電失去。為了保證廠用電，值長下令將市電開關(guān)1018合上(市電開關(guān)是某發(fā)電廠的備用電源)。此時(shí)，由于電網(wǎng)故障造成城區(qū)變電站110kV母聯(lián)開關(guān)150跳閘，2號(hào)主變高壓側(cè)開關(guān)102跳閘。城西變電站1，2號(hào)主變35kV側(cè)開關(guān)跳閘，35kV電壓等級(jí)母線上電源開關(guān)都跳閘。為了恢復(fù)送電，地區(qū)調(diào)度要求110kV整段運(yùn)行，合上150開關(guān)。因150開關(guān)是非同期開關(guān)，因此需將該發(fā)電廠的1314開關(guān)解列，但地調(diào)下令將5號(hào)發(fā)電機(jī)解列。當(dāng)值值長為了保證6kVV段帶電正常(5號(hào)爐運(yùn)行)，令電氣人員將6kVV段電源由發(fā)電機(jī)自帶倒至備用變壓器25B帶，然后再停5號(hào)發(fā)電機(jī)。電氣人員合1028、6502(6502是一個(gè)非同期開關(guān))。在合6502時(shí)，發(fā)生沖擊，致使2號(hào)機(jī)出口開關(guān)跳閘。市電開關(guān)1018跳閘，全廠失去廠用電，5號(hào)爐滅火，5號(hào)機(jī)停機(jī)。運(yùn)行人員到現(xiàn)場檢查，25B大量冒油；測絕緣，絕緣值為0。二、事故分析(1)系統(tǒng)故障是由于城西變電站35kV電壓等級(jí)的“西卡”線之間的2個(gè)電桿上各有1組瓷瓶因污閃放電，使輸電線燒斷，造成系統(tǒng)沖擊，也使該發(fā)電廠與城西變電站的2路聯(lián)絡(luò)線385及386跳閘，4號(hào)機(jī)出口開關(guān)跳閘。(2)城西變電站110kV電壓等級(jí)是單母線分段，母聯(lián)開關(guān)150是一個(gè)非同期開關(guān)，110kV要整段運(yùn)行，必須使一側(cè)無壓，即地調(diào)要求該發(fā)電廠1314開關(guān)解列。(3)該發(fā)電廠1314開關(guān)既是一個(gè)發(fā)電機(jī)出口開關(guān)也是西西線的線路開關(guān)。地區(qū)調(diào)度下令5號(hào)發(fā)電機(jī)解列，而發(fā)電廠值長卻認(rèn)為是將機(jī)組解列，因此下令電氣倒廠用電，準(zhǔn)備停5號(hào)發(fā)電機(jī)。實(shí)際上只需將1314解列，即西西線解列，5號(hào)發(fā)電機(jī)即可自帶廠用電(6kVV段)。(4)電氣班長在不了解系統(tǒng)的情況下，即開始倒廠用電，合1028、6502。在合6502時(shí)，造成非同期。從發(fā)電廠方面看，當(dāng)時(shí)110kV等級(jí)與系統(tǒng)是環(huán)網(wǎng)，但由于系統(tǒng)故障，已將城西變電站110kV母聯(lián)開關(guān)150、2號(hào)主變高壓側(cè)開關(guān)102跳閘，因此已不在一個(gè)電網(wǎng)內(nèi)。而當(dāng)時(shí)值長、班長都沒有詢問系統(tǒng)的運(yùn)行方式，地調(diào)也不清楚該發(fā)電廠需要倒廠用電一事，因此造成非同期并列事故，致使事故再次擴(kuò)大。暴露問題(1)值長與電氣班長的安全意識(shí)薄弱，對電網(wǎng)系統(tǒng)運(yùn)行方式不了解，特別是在事故情況下盲目指揮操作，是造成事故擴(kuò)大的主要原因。(2)指揮人員對主接線情況不十分清楚，特別是對事故情況下的運(yùn)行方式倒換不熟悉，命令不清楚，下令時(shí)用詞不準(zhǔn)確，造成誤解。(3)該電網(wǎng)、發(fā)電廠的保護(hù)定值配置不當(dāng)，發(fā)電廠的4號(hào)發(fā)電機(jī)“復(fù)合電壓閉鎖過電流”保護(hù)屬誤動(dòng)，城西變電站110kV母聯(lián)開關(guān)150跳閘，城西變電站2號(hào)主變高壓側(cè)開關(guān)102跳閘都屬誤動(dòng)。(4)培訓(xùn)工作開展不夠。在系統(tǒng)沖擊時(shí)，機(jī)、爐人員處理不到位，電氣人員對系統(tǒng)不清楚，特別是在事故情況下，新擴(kuò)建設(shè)備與老設(shè)備倒換運(yùn)行方式時(shí)可能出現(xiàn)的非同期問題認(rèn)識(shí)不足，平時(shí)沒有做過類似事故預(yù)想方案。三、事故損失燒毀一臺(tái)2500KV廠用變，停一臺(tái)發(fā)電機(jī)和滅一臺(tái)爐，損失巨大。四、事故對策(1)組織開展安全、技術(shù)學(xué)習(xí)，深刻反思，杜絕習(xí)慣性違章、盲目指揮，要使安全管理和技術(shù)管理相結(jié)合。(2)加大各級(jí)人員的崗位培訓(xùn)力度，特別要加大事故情況下的應(yīng)變能力和處理問題能力的培訓(xùn)力度。(3)加強(qiáng)崗位練兵，提高運(yùn)行人員素質(zhì)，從基礎(chǔ)做起，熟悉設(shè)備和系統(tǒng)，有針對性進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)。(4)做好事故預(yù)想，舉一反三，避免可能出現(xiàn)的不安全和技術(shù)死角。(5)要重新校驗(yàn)電網(wǎng)、發(fā)電廠的保護(hù)定值，確保保護(hù)裝置能正確動(dòng)作。(6)在日常工作和事故情況下，各級(jí)人員都要準(zhǔn)確使用標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的術(shù)語。下令要清楚，受令人要詳細(xì)問清操作任務(wù)的目的，以防誤解。（協(xié)合運(yùn)維技術(shù)部王冠宇供稿）忻州供電分公司“3.14”人身事故一、事故經(jīng)過3月14日12時(shí)55分，山西省電力公司所屬忻州供電分公司發(fā)生一起運(yùn)行人員誤登帶電設(shè)備觸電死亡事故，現(xiàn)將有關(guān)事故調(diào)查、事故處理以及所采取的防范措施初步匯報(bào)如下：1、事故有關(guān)情況110kV砂河變電站于1988年投產(chǎn)，隸屬忻州供電分公司繁峙供電支公司管轄，全站工作人員7名。事故當(dāng)天，110kV砂河站110kV、35kV、10kV正常方式運(yùn)行，站內(nèi)包括站長康XX本人共4人從事工作。2、事故過程3月14日交接班后，9時(shí)30分，站長康XX安排一名主值在值班室值班，安排另兩人與自己一道進(jìn)行室內(nèi)外衛(wèi)生清掃維護(hù)工作。中午時(shí)，清掃工作將近結(jié)束，一名值班員在1#主變滲油池做清掃工作，康XX與另一值班員在35KV設(shè)備區(qū)在做清掃工作。約12時(shí)50分，由于快到13時(shí)整點(diǎn)，與康XX一道做清掃工作的值班員返回值班室進(jìn)行抄表工作。12時(shí)55分（根據(jù)棗林站掉閘時(shí)間），在1#主變底部做清掃工作的值班員聽到111開關(guān)（1#主變110kV側(cè)開關(guān)，SW6－110，西安電力機(jī)械制造公司高壓開關(guān)廠產(chǎn)品）方向有很大的放電聲，便向111開關(guān)方向跑去。在跑出十幾米后發(fā)現(xiàn)111開關(guān)下方起火（由于站內(nèi)綠化影響，并不知何物在燃燒），隨即折回忙喊值班室的主值出來滅火。主值手提一干式滅火器，跑到111開關(guān)間隔后，發(fā)現(xiàn)康XX趴在地上，身上衣服著火，迅速用滅火器滅火。滅火后，值班員們迅速將康XX就近送至繁峙縣第二人民醫(yī)院，經(jīng)搶救無效于13時(shí)30分左右死亡。事故期間，110kV棗林站棗砂線183開關(guān)12時(shí)55分零序II段（0.5秒）動(dòng)作掉閘，重合成功。二、事故分析經(jīng)現(xiàn)場調(diào)查，111開關(guān)B相三叉口下法蘭和開關(guān)支架處有明顯放電痕跡，這是康XX發(fā)生觸電事故時(shí)的放電通道。111開關(guān)B相三叉口下部橢園堵板處有輕微油污痕跡。康XX脫離電源后即墜落至地面（111開關(guān)架構(gòu)距地面高度約1.76米），趴在地上，右手拿著棉紗，身上衣服著火。經(jīng)醫(yī)院初步檢查：康XX左耳、右手、胸部、右腿等處有明顯放電燒傷痕跡。根據(jù)上述現(xiàn)場情況以及對運(yùn)行人員的調(diào)查了解、分析，認(rèn)為康XX在事故前發(fā)現(xiàn)111開關(guān)B相三叉口處有油污，可能是注意力不集中，超范圍工作，擅自一人從111開關(guān)機(jī)構(gòu)箱平臺(tái)跨到111開關(guān)架構(gòu)上，穿越C相開關(guān)到B相開關(guān)處后，抬起身體準(zhǔn)備擦拭三叉口下部橢園堵板處油污時(shí)發(fā)生觸電。暴露出的問題：這起人身死亡事故是一起典型的習(xí)慣性違章造成的事故，也是一起省公司系統(tǒng)近年來重復(fù)性發(fā)生的事故，暴露出以下主要問題：1、康XX違章作業(yè)是造成本次事故發(fā)生的主要原因。康XX作為基層管理者和運(yùn)行人員，工作熱情很高，但安全意識(shí)淡薄，違反安規(guī)有關(guān)規(guī)定，擅自超越工作范圍從事工作，導(dǎo)致了此次事故的發(fā)生。2、安全教育培訓(xùn)不力也是導(dǎo)致本次事故發(fā)生的主要原因之一。類似本次事故省公司系統(tǒng)及兄弟單位近年來已發(fā)生過多次，省公司都以安全快報(bào)或通報(bào)下發(fā)各單位，要求貫徹落實(shí)防范措施。本次事故反映出個(gè)別單位、個(gè)別部門貫徹落實(shí)相關(guān)措施不力，安全學(xué)習(xí)、安全培訓(xùn)不夠，吸取別人血的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)能力差等問題。同時(shí)，本次事故也暴露出培訓(xùn)工作有差距、有漏洞，個(gè)別運(yùn)行人員至現(xiàn)在仍然不清楚或工作忙時(shí)忽視SW6開關(guān)三角叉區(qū)是110KV帶電部位。3、未嚴(yán)格執(zhí)行監(jiān)護(hù)制度也是導(dǎo)致本次事故發(fā)生的原因之一。安規(guī)中第55條明確規(guī)定：“所有工作人員（包括工作負(fù)責(zé)人），不允許單獨(dú)留在高壓室內(nèi)和室外變電所設(shè)備區(qū)內(nèi)”。但本次事故暴露出工作期間多次出現(xiàn)無人監(jiān)護(hù)的情況，說明本站遵章守紀(jì)的執(zhí)行力度差，習(xí)慣性違章現(xiàn)象嚴(yán)重，反違章工作抓的不嚴(yán)不細(xì)。4、近年來類似人身觸電傷害事故暴露出部分班組長和管理人員安全意識(shí)淡薄，執(zhí)行規(guī)章制度要求別人嚴(yán)，要求自己差。作為基層管理者，本應(yīng)帶頭模范遵章守紀(jì)，恰恰自己安全意識(shí)差，執(zhí)行有關(guān)安全工作規(guī)定隨意性大，最終成為違章的犧牲品。同時(shí)，本次事故也反映出變電運(yùn)行人員自認(rèn)為對站內(nèi)狀況熟悉，忽視安全規(guī)定，擅自在站內(nèi)單人從事工作的現(xiàn)象普遍存在。5、本次事故同時(shí)暴露出省公司系統(tǒng)安全管理有漏洞、有死角，反違章工作開展的不深、不嚴(yán)、不細(xì)，與先進(jìn)兄弟單位相比有差距，安全生產(chǎn)責(zé)任制的落實(shí)有待進(jìn)一步加強(qiáng)。三、事故損失死亡一名變電站站長。四、事故對策1、忻州供電分公司立即在分公司內(nèi)部開展一次安全生產(chǎn)專題活動(dòng)，查管理、查思想、查隱患、查措施，做好職工隊(duì)伍思想穩(wěn)定工作，思想到位，措施到位，管理到位，杜絕人身事故的再次發(fā)生，確保本單位安全生產(chǎn)。2、省公司系統(tǒng)立即開展一次以反人身事故為專題的“安全反思周”活動(dòng)，深刻吸取忻州供電分公司“3.14”人身事故教訓(xùn)，認(rèn)真學(xué)習(xí)省公司下發(fā)的“電力生產(chǎn)事故匯編”，舉一反三，落實(shí)安全措施，防止類似事故的發(fā)生。面對各種情況，要踏踏實(shí)實(shí)做事，認(rèn)認(rèn)真真落實(shí)各項(xiàng)安全工作，夯實(shí)安全生產(chǎn)基礎(chǔ)。3、當(dāng)前，各單位正在緊張而有序地進(jìn)行春檢工作。各單位、各部門要全力以赴狠抓春檢工作的安全管理。要嚴(yán)格執(zhí)行省公司文件“關(guān)于開展春檢工作的通知”和“關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)春檢安全工作的通知”要求，結(jié)合本單位實(shí)際，按照統(tǒng)一部署，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)安全措施，加強(qiáng)安全管理，強(qiáng)化安全監(jiān)督，確保春檢工作的順利進(jìn)行。4、加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)，提高全體職工的安全素質(zhì)。正確識(shí)別危險(xiǎn)因素、并充分估計(jì)其危險(xiǎn)度是搞好安全生產(chǎn)的基礎(chǔ)。各單位要加強(qiáng)培訓(xùn)工作，尤其是對設(shè)備帶電部位的認(rèn)識(shí)培訓(xùn)；要針對性地并舉一反三地開展有關(guān)安全教育培訓(xùn)，提高全體職工的安全素質(zhì)，消除安全生產(chǎn)工作中的漏洞和死角，杜絕類似事故的再次發(fā)生。5、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，確保安全生產(chǎn)。嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度是安全生產(chǎn)的根本保證，任何單位、任何個(gè)人必須不折不扣地執(zhí)行。在這里再次明確：除經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后允許單獨(dú)巡視的工作外，所有工作人員不得單獨(dú)在高壓設(shè)備區(qū)從事任何工作。各單位要進(jìn)一步深入開展反違章活動(dòng)，嚴(yán)格執(zhí)行省公司的《反違章工作規(guī)定》。要努力籌措安全獎(jiǎng)勵(lì)基金，加強(qiáng)安全生產(chǎn)激勵(lì)機(jī)制，大力弘揚(yáng)安全生產(chǎn)工作行為。同時(shí)，要加大反違章工作力度，嚴(yán)格執(zhí)行違章者下崗的規(guī)定。生產(chǎn)現(xiàn)場工作人員要嚴(yán)格按照崗位職責(zé)履行自己的工作職責(zé)，不得超范圍工作。有權(quán)制止違章行為，有權(quán)拒絕違章指揮。6、加大安全宣傳教育力度，大力營造安全文化氛圍，努力提高全體職工的安全意識(shí)。各單位要按照省公司的部署，認(rèn)真開展以“關(guān)愛生命、珍惜健康”為主題反人身事故的活動(dòng)，進(jìn)一步提高全體職工的安全意識(shí)。變要我安全成為我要安全，安全生產(chǎn)工作成為自覺的工作行為。（協(xié)合運(yùn)維總工李斌供稿）一起發(fā)電廠220kV母線全停事故分析發(fā)電廠母線全停是電力系統(tǒng)中的嚴(yán)重事故，其后果包括發(fā)電機(jī)組掉閘、直配負(fù)荷停電、電網(wǎng)頻率、電壓下降等，在某些情況下將導(dǎo)致大面積拉閘限電、電網(wǎng)振蕩或解列。下面介紹一起因處置不當(dāng)導(dǎo)致發(fā)電廠母線全停的案例，以資參考。一、事故前運(yùn)行方式某發(fā)電廠為220kV電壓等級(jí)，雙母線帶旁路接線方式，從結(jié)構(gòu)上又分為I站和II站兩部分，之間沒有電氣聯(lián)系。事故前該廠處于正常運(yùn)行方式。二、事故經(jīng)過2002-11-01T11:35，220kVII站母差保護(hù)動(dòng)作，母聯(lián)2245乙開關(guān)及220kV4號(hào)乙母線上所有運(yùn)行元件跳閘(包括3條220kV環(huán)網(wǎng)線路和2臺(tái)200MW汽輪發(fā)電機(jī)組，另有1路備用的廠高變開關(guān))。網(wǎng)控發(fā)“母差保護(hù)動(dòng)作”、“錄波器動(dòng)作”、“機(jī)組跳閘”等光字。事故發(fā)生后，現(xiàn)場運(yùn)行人員一面調(diào)整跳閘機(jī)組的參數(shù)，一面對220kV4號(hào)乙母線及設(shè)備進(jìn)行檢查。11:39，現(xiàn)場報(bào)中調(diào)220kV4號(hào)乙母線及設(shè)備外觀檢查無問題，同時(shí)申請將跳閘的機(jī)組改由220kV5號(hào)母線并網(wǎng)，中調(diào)予以同意。11:47，現(xiàn)場自行恢復(fù)II站廠用電方式過程中，拉開廠高變2200乙-4隔離開關(guān)，在合上廠高變2200乙-5隔離開關(guān)時(shí)，220kVII站母差再次動(dòng)作，該廠220kV乙母線全停。11:50，現(xiàn)場運(yùn)行人員拉開2200乙－5隔離開關(guān)，檢查發(fā)現(xiàn)隔離開關(guān)A相有燒蝕現(xiàn)象。12:01開始，現(xiàn)場運(yùn)行人員根據(jù)中調(diào)指令，用220kV環(huán)網(wǎng)線路開關(guān)分別給II站2條母線充電正常，之后逐步合上各路跳閘的線路開關(guān)，并將跳閘機(jī)組并入電網(wǎng)，220kVII站恢復(fù)正常運(yùn)行方式。三、事故原因分析(1)直接原因。事故發(fā)生后，根據(jù)事故現(xiàn)象和報(bào)警信號(hào)分析，判斷為2200乙開關(guān)A相內(nèi)部故障，并對開關(guān)進(jìn)行了檢查試驗(yàn)。A相在交流51kV時(shí)放電擊穿。11月2日，對2200(2)間接原因。事故發(fā)生后，作為判斷故障點(diǎn)重要依據(jù)的“高廠變差動(dòng)保護(hù)動(dòng)作”信號(hào)沒有裝設(shè)在網(wǎng)控室，而是裝設(shè)在單元控制室，使現(xiàn)場負(fù)責(zé)事故處理的網(wǎng)控人員得不到這一重要信息，在未判明并隔離故障點(diǎn)的情況下進(jìn)行倒閘操作，使事故擴(kuò)大。四、暴露的問題這次事故不但暴露了設(shè)備的缺陷，也暴露了運(yùn)行和管理上的一些問題：(1)開關(guān)制造工藝不良，絕緣子存在先天質(zhì)量性缺陷；(2)保護(hù)報(bào)警信號(hào)設(shè)置不合理。此次事故的故障點(diǎn)位于220kV母差保護(hù)和高廠變差動(dòng)保護(hù)的雙重保護(hù)范圍之內(nèi)。但“高廠變差動(dòng)保護(hù)動(dòng)作”的報(bào)警信號(hào)裝設(shè)在該廠單元控制室，網(wǎng)控室僅有高廠變開關(guān)掉閘信號(hào)。這直接導(dǎo)致了在事故發(fā)生后中調(diào)及網(wǎng)控運(yùn)行人員無法盡快判斷故障點(diǎn)位置；(3)現(xiàn)場運(yùn)行人員在事故處理中也存在問題。220kV4號(hào)乙母線跳閘后，網(wǎng)控值班人員積極按現(xiàn)場規(guī)程及反事故預(yù)案要求對4號(hào)乙母線及所屬開關(guān)、隔離開關(guān)、支持瓷瓶等進(jìn)行了核查，對網(wǎng)控二次設(shè)備的信號(hào)進(jìn)行了核查，但對始終處于備用狀態(tài)的2200乙開關(guān)沒有給以充分注意；另一方面，單元控制室的運(yùn)行人員沒有主動(dòng)與網(wǎng)控室溝通情況，通報(bào)“高廠變差動(dòng)保護(hù)動(dòng)作”信號(hào)指示燈亮的情況，導(dǎo)致網(wǎng)控人員在故障點(diǎn)不明的情況下，為保II站機(jī)組的廠用電，將故障點(diǎn)合到運(yùn)行母線上，致使220kVII站母線全停。五、防范措施(1)2200乙開關(guān)A相罐體整體更換，對原A相套管、CT徹底清洗。(2)對2200乙開關(guān)B、C相進(jìn)行交流耐壓試驗(yàn)。(3)針對網(wǎng)控室沒有2200乙廠高變保護(hù)信號(hào)的問題，制訂措施進(jìn)行整改，同時(shí)檢查其它重要電氣設(shè)備是否存在類似問題。(4)加強(qiáng)各相關(guān)崗位間聯(lián)系匯報(bào)制度，發(fā)生異常時(shí)各崗位應(yīng)及時(shí)溝通設(shè)備的運(yùn)行情況及相關(guān)保護(hù)、裝置動(dòng)作信號(hào)。(5)加強(qiáng)運(yùn)行人員的培訓(xùn)工作，提高運(yùn)行人員對異常情況的分析能力和事故處理能力，保證運(yùn)行人員對規(guī)程、規(guī)定充分理解，在事故情況下能夠做到全面分析，冷靜處理。（協(xié)合運(yùn)維總工李斌供稿）一起發(fā)電機(jī)短路事故分析一、事故經(jīng)過某廠1號(hào)發(fā)電機(jī)為上海電機(jī)廠生產(chǎn)QFS-125-2型產(chǎn)品。2003-09-19夜班，1號(hào)機(jī)組并網(wǎng)后按啟動(dòng)曲線帶負(fù)荷。05:00，1號(hào)發(fā)電機(jī)定子線圈溫度為62℃。05:30，發(fā)電機(jī)定子線圈溫度達(dá)85℃(負(fù)荷55.9MW)，發(fā)出“發(fā)電機(jī)定子線圈溫度高”報(bào)警信號(hào)。05:33，汽機(jī)運(yùn)行人員確認(rèn)報(bào)警信號(hào)；由于運(yùn)行人員誤認(rèn)為是測溫系統(tǒng)的模塊問題，判斷裝置為誤發(fā)信號(hào)，沒有引起重視，繼續(xù)按中調(diào)負(fù)荷曲線運(yùn)行。07:55，負(fù)荷102MW，主控室1號(hào)主變低壓側(cè)“95%接地”光字排閃亮，電氣運(yùn)行人員立即切換發(fā)電機(jī)定子三相電壓，檢查正常，隨即到發(fā)電機(jī)本體及刀閘等處檢查，未發(fā)現(xiàn)異常，即刻通知檢修繼保班。08:10，電氣運(yùn)行人員會(huì)同繼保班人員檢查1號(hào)主變低壓側(cè)PT二次保險(xiǎn)正常。08:23，交接班時(shí)，接班司機(jī)提出，檢查發(fā)現(xiàn)1號(hào)發(fā)電機(jī)定子冷卻水出水管溫度偏高(手感)，交班司機(jī)隨即啟動(dòng)另一臺(tái)水冷泵。08:24，主控室出現(xiàn)“1號(hào)發(fā)電機(jī)50%定子接地”信號(hào)牌閃亮，警鈴響，匯報(bào)值長，值長令將1號(hào)發(fā)電機(jī)有功、無功負(fù)荷降至零，做好停機(jī)準(zhǔn)備。08:25，主控室又發(fā)生“1號(hào)發(fā)電機(jī)85%定子接地”信號(hào)牌閃亮，并警鈴響。08:26，集控室發(fā)出1號(hào)發(fā)電機(jī)漏水報(bào)警，且汽機(jī)運(yùn)行告機(jī)頭冒煙，值長令緊急停機(jī)，電氣運(yùn)行人員正欲手動(dòng)拉開1號(hào)發(fā)電機(jī)出口開關(guān)。08:27，主控室事故警鈴響，出口開關(guān)跳閘，“1號(hào)發(fā)電機(jī)差動(dòng)保護(hù)”動(dòng)作光字牌亮，1號(hào)發(fā)電機(jī)組與系統(tǒng)解列。二、事故原因分析(1)電氣檢修在停機(jī)對發(fā)電機(jī)定子線圈進(jìn)行反沖洗后，甲側(cè)反沖洗閥門手動(dòng)操作沒有完全恢復(fù)到位(事后檢查發(fā)現(xiàn)，該閥門尚有15%的開度)，致使發(fā)電機(jī)冷卻水部分被旁路。(2)汽機(jī)運(yùn)行人員在開機(jī)前未認(rèn)真檢查發(fā)電機(jī)定子冷卻水系統(tǒng)運(yùn)行狀態(tài)是否正常；機(jī)組并網(wǎng)運(yùn)行后對出現(xiàn)的“發(fā)電機(jī)定子線圈溫度高”報(bào)警未引起高度重視，沒有作出正確的判斷和檢查處理。(3)熱工部分?jǐn)?shù)據(jù)不準(zhǔn)確，在一定程度上影響了運(yùn)行人員的判斷思路。(4)由于進(jìn)入發(fā)電機(jī)定子線圈冷卻水量減小，致使線圈溫度升高，最高到達(dá)146℃，絕緣引水管受熱膨脹，有一根縱向破裂，使線棒絕緣下降，發(fā)出接地信號(hào)，進(jìn)而相間短路，“差動(dòng)保護(hù)”動(dòng)作跳機(jī)。三、暴露問題(1)生產(chǎn)安全、技術(shù)管理不嚴(yán)格，各項(xiàng)考核沒落實(shí)，安全意識(shí)淡薄。(2)運(yùn)行管理松懈，制度執(zhí)行不嚴(yán)，運(yùn)行人員責(zé)任心不強(qiáng)，專業(yè)素質(zhì)差，開機(jī)前檢查不到位，對線圈溫度數(shù)據(jù)異常沒能正確對待，未及時(shí)采取相應(yīng)處理措施，也未及時(shí)上報(bào)。(3)檢修管理不嚴(yán)，人員素質(zhì)差，檢修時(shí)沒有規(guī)范履行工作聯(lián)系手續(xù)，沒能嚴(yán)格執(zhí)行工作票制度。(4)熱工設(shè)備管理與監(jiān)督不到位，部分電測數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確給運(yùn)行人員造成誤判斷。四、防范措施(1)認(rèn)真吸取這次事故教訓(xùn)，不斷提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)職工思想政治方面的教育，強(qiáng)化職工工作責(zé)任心。(2)加強(qiáng)運(yùn)行管理和檢修管理，落實(shí)各項(xiàng)管理制度，嚴(yán)格執(zhí)行兩票三制和運(yùn)行規(guī)程。(3)出現(xiàn)數(shù)據(jù)異常時(shí)，首先要檢查設(shè)備運(yùn)行是否正常，之后對數(shù)據(jù)異常要認(rèn)真分析和慎重對待。(4)對所有熱工、電氣儀表和二次回路進(jìn)行普，消除設(shè)備缺陷，使表計(jì)、保護(hù)準(zhǔn)確可靠。(5)理順機(jī)、電運(yùn)行在設(shè)備管理上的界限和責(zé)任。樹立電力生產(chǎn)危險(xiǎn)處處存在，事故可以預(yù)防的觀念，建立完善的安全生產(chǎn)監(jiān)督體系，對有關(guān)法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)程、制度的執(zhí)行情況進(jìn)行有效監(jiān)督，對危及人身和設(shè)備安全隱患的跟蹤檢查，按四不放過的原則加強(qiáng)事故管理。加強(qiáng)電廠運(yùn)行、檢修人員專業(yè)素質(zhì)培養(yǎng)，提高全體工作人員的高度責(zé)任心，杜絕類似事故的發(fā)生。（協(xié)合運(yùn)維技術(shù)部潘棟供稿）王灘發(fā)電公司“6.10”電氣誤操作事故分析報(bào)告一、事故前運(yùn)行方式#2機(jī)組運(yùn)行，負(fù)荷300MW；#1機(jī)組備用。#2機(jī)組6KV廠用A、B段由#2高廠變帶，公用6KVB段由#2高公變帶，公用6KVA段由公用6KV母線聯(lián)絡(luò)開關(guān)帶；化學(xué)水6KVB段母線由公用6KVB段帶，化學(xué)水6KVA段母線由母聯(lián)開關(guān)LOBCE03帶，6KVA段公用母線至化學(xué)水6KVA段母線電源開關(guān)LOBCE05在間隔外，開關(guān)下口接地刀在合位?；瘜W(xué)水6KVA段進(jìn)線刀閘LOBCE01在間隔外。二、事故經(jīng)過2006年6月10日，前夜班接班班前會(huì)上，運(yùn)行丙值值長周××根據(jù)發(fā)電部布置，安排#1機(jī)組人員本班恢復(fù)化學(xué)水6KVA段為正常運(yùn)行方式，即將化學(xué)水6KV母線A、B段分別由公用6KVA、B段帶。接班后，#1機(jī)組長侯××分配副值李金從電腦中調(diào)取發(fā)電部傳給的操作票，做操作準(zhǔn)備，但未找到對應(yīng)操作的“標(biāo)準(zhǔn)”操作票，侯又查找，也沒查到，調(diào)出了幾張相關(guān)的系統(tǒng)圖并進(jìn)行打印。19:40，侯××帶著李××與值長報(bào)告后便帶著化學(xué)水6KV系統(tǒng)圖前往現(xiàn)場操作，值長同意（沒有簽發(fā)操作票）。侯××、李××二人首先到公用6KV配電間檢查公用6KVA段至化學(xué)水6KVA段LOBCA05開關(guān)在間隔外，從電源柜后用手電窺視接地刀閘，認(rèn)為在斷開位（實(shí)際接地刀閘在合位，前側(cè)接地刀機(jī)械位置指示器指示在合位，二人均未到前側(cè)檢查）。隨后，侯××、李××二人到化學(xué)水6KV配電間，經(jīng)對6KVA段工作電源進(jìn)線刀閘車外觀進(jìn)行檢查后，由侯××將刀閘車推入試驗(yàn)位置，關(guān)上柜門，手搖刀閘車至工作位置，搖動(dòng)過程中進(jìn)線刀閘發(fā)生“放炮”。三、造成的后果刀閘放炮后，引起廠前區(qū)變、輸煤變、卸煤變、輸煤除塵變低壓開關(guān)跳閘，但未對運(yùn)行機(jī)組造成不良影響。至22:10，運(yùn)行人員將掉閘的變壓器和化學(xué)水6KVB段母線恢復(fù)送電，系統(tǒng)恢復(fù)運(yùn)行。化學(xué)6KVA段工作電源進(jìn)線刀閘因“放炮”造成損壞，觀察孔玻璃破碎，風(fēng)扇打出，解體檢查發(fā)現(xiàn)刀閘小車插頭及插座嚴(yán)重?zé)龘p。刀閘放炮弧光從窺視孔噴出，造成操作人候××背部及右手、大臂外側(cè)被電弧燒傷，燒傷面積12％，其中3度燒傷約4％，住院進(jìn)行治療。本次已構(gòu)成惡性電氣誤操作事故，打斷185天的安全生產(chǎn)記錄，同時(shí)造成一起人身輕傷事故。四、原因分析1、執(zhí)行本次電氣操作中沒有使用電氣操作票。候××、李×二人執(zhí)行本次電氣操作，因沒有從電腦中查到相應(yīng)的“標(biāo)準(zhǔn)”操作票（發(fā)電部以前下發(fā)的），也沒有填寫手寫操作票，臨出去操作前僅打印了幾張相關(guān)的電氣系統(tǒng)圖，在圖紙背面寫了幾步操作程序，事后檢查發(fā)現(xiàn)，計(jì)劃操作步驟非常不完善，且有次序錯(cuò)誤。實(shí)際執(zhí)行操作時(shí)，也沒有執(zhí)行自己草擬的操作步驟。候××、李×二人去執(zhí)行電氣操作任務(wù)，操作人和監(jiān)護(hù)人分工不明確，執(zhí)行過程中對各操作步驟未執(zhí)行唱票、復(fù)訟、操作、回令的步驟，未能發(fā)揮操作人、監(jiān)護(hù)人的作用；自行草擬的操作步驟次序混亂，不符合基本操作原則。因此，運(yùn)行人員未使用操作票進(jìn)行電氣操作是本次事故的主要原因。2、候××、李×二人執(zhí)行本次電氣操作任務(wù)前，不僅沒有編寫操作票，也未進(jìn)行模擬預(yù)演；在檢查LOBCA05開關(guān)接地刀的位置時(shí)從盤后窺視孔進(jìn)行窺視不易看清，柜前的位置指示器有明顯的指示沒查看，檢查設(shè)備不認(rèn)真；設(shè)備系統(tǒng)長時(shí)間停運(yùn)，恢復(fù)前未進(jìn)行絕緣測量，嚴(yán)重違反電氣操作的基本秩序?；瘜W(xué)6kVA段母線通過聯(lián)絡(luò)開關(guān)處于帶電狀態(tài)，其進(jìn)口電源開關(guān)和刀閘斷開，電源開關(guān)接地刀在合位（檢修狀態(tài)），在恢復(fù)系統(tǒng)的過程中，因操作次序錯(cuò)誤，在操作LOBCE01從試驗(yàn)位置推入到工作位置的過程中，發(fā)生短路放炮。因此，操作人員未對所操作的系統(tǒng)狀態(tài)不清、操作次序錯(cuò)誤是事故的直接原因。3、運(yùn)行崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)嚴(yán)重不到位。機(jī)組長執(zhí)行電氣操作不開票、不進(jìn)行危險(xiǎn)點(diǎn)分析，嚴(yán)重違反《電業(yè)安全作業(yè)規(guī)程》和公司“兩票”規(guī)定，值長做為當(dāng)值安全生產(chǎn)第一責(zé)任者，對本值操作監(jiān)管不到位，自己安排的電氣操作，沒有簽發(fā)操作票便同意到現(xiàn)場執(zhí)行操作，因認(rèn)為候××是本值電氣運(yùn)行資歷最深的人員，用“信任”代替了規(guī)章制度和工作標(biāo)準(zhǔn)，安全意識(shí)淡泊，未發(fā)揮相應(yīng)的作用，使無票操作行為得以延續(xù)。值長對電氣操作使用操作票認(rèn)識(shí)不足，對操作前沒有進(jìn)行模擬預(yù)演未引起重視，未起到有效的保證作用，也是造成本次事故的主要原因之一。4、輔控系統(tǒng)五防閉鎖裝置不完善，刀閘沒有機(jī)械防誤閉鎖裝置，擬改進(jìn)的輔控微機(jī)五防裝置尚未實(shí)施，不能達(dá)到本質(zhì)安全的條件，不滿足公司有關(guān)五防要求，未實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)性防止誤操作。五、暴露的問題1、公司由基建到生產(chǎn)的轉(zhuǎn)型、規(guī)范過程中，安全生產(chǎn)管理不扎實(shí)，尤其是兩票三制執(zhí)行上效果不佳，只注重了制度和標(biāo)準(zhǔn)體系的建立，貫徹和落實(shí)效果差，措施不力、管理手段不足，有斷檔、脫節(jié)現(xiàn)象。各級(jí)安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)嚴(yán)重不到位，未能真正實(shí)現(xiàn)安全生產(chǎn)責(zé)任制“橫到邊、縱到底”，與集團(tuán)公司和大唐國際的要求存在較大差距。公司對屢次發(fā)生的兩票問題以及執(zhí)行崗位職責(zé)不到位的事件重視不夠，處理力度不足。2、發(fā)電部運(yùn)行管理存在嚴(yán)重的不到位現(xiàn)象，做為運(yùn)行管理的主管部門，對執(zhí)行公司規(guī)章制度和有關(guān)兩票三制缺乏有針對性的手段和措施，對月度安全生產(chǎn)分析會(huì)提出的問題和安全檢查問題整改行動(dòng)遲緩。3、值長安全生產(chǎn)意識(shí)差，運(yùn)行操作把關(guān)不嚴(yán)，現(xiàn)場管理不到位，本值生產(chǎn)工作中存在嚴(yán)重的隨意性行為，違反了操作票管理制度和安全生產(chǎn)“五同時(shí)”原則。4、運(yùn)行人員安全作業(yè)意識(shí)不強(qiáng)，對執(zhí)行操作票制度認(rèn)識(shí)不高，存在“無票作業(yè)”的嚴(yán)重違章現(xiàn)象。運(yùn)行人員技術(shù)水平低，對系統(tǒng)的狀態(tài)掌握不清，缺乏基本的送電操作常識(shí)，同時(shí)暴露出運(yùn)行培訓(xùn)存在的不足。5、發(fā)電部運(yùn)行規(guī)程不完善，對輔控6KV系統(tǒng)電氣倒閘操作規(guī)范不足，技術(shù)支持不到位，技術(shù)管理不完善。6、LOBCA05開關(guān)接地刀在合上位置是＃2機(jī)組小修中“6.3KV公用母線停電小修及高壓試驗(yàn)”工作安全措施之一，5月16日運(yùn)行人員收票時(shí)沒有恢復(fù)系統(tǒng)備用，沒有恢復(fù)全部安全措施，在工作票備注欄注明“因有其他工作，接地刀未拉開，系統(tǒng)未恢復(fù)”，違反電氣工作票使用規(guī)定，運(yùn)行日志沒有進(jìn)行記錄。再次暴露出運(yùn)行管理中的隨意性和管理缺陷，給本次事故的發(fā)生埋下了禍根。發(fā)電部了解到化學(xué)水6KVA段未恢復(fù)的情況后，于5月21日要求運(yùn)行值班人員恢復(fù)系統(tǒng)到正常運(yùn)行方式，同時(shí)寫了一份操作票傳給運(yùn)行值長，經(jīng)多日各值都沒有執(zhí)行，運(yùn)行指揮、執(zhí)行中斷，監(jiān)督督辦不到位。7、事故調(diào)查分析過程中，檢查化學(xué)6kVA段母線聯(lián)絡(luò)開關(guān)LOBCE過流保護(hù)未投，且保護(hù)定值與定值單不符，致使B段電源開關(guān)越級(jí)跳閘。反映出技術(shù)監(jiān)控管理不到位和設(shè)備點(diǎn)檢不到位的問題，同時(shí)也暴露出化學(xué)系統(tǒng)設(shè)備移交生產(chǎn)存在的漏洞。六、防范措施和應(yīng)汲取的教訓(xùn)1、6月14日，全公司召開安全生產(chǎn)特別會(huì)議，通報(bào)“610事故”的初步調(diào)查分析情況，提出安全生產(chǎn)的措施和要求，王灘發(fā)電公司生產(chǎn)、安監(jiān)全體人員，各管理部室高級(jí)主管以上人員，各生產(chǎn)外協(xié)承包單位班長以上人員參加會(huì)議。深刻剖析本次事故發(fā)生的根源，認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，狠抓安全生產(chǎn)責(zé)任制的落實(shí)，解決管理松懈、要求不嚴(yán)、執(zhí)行力差、標(biāo)準(zhǔn)不高等問題，堅(jiān)決剎住無票作業(yè)和違章作業(yè)的不良行為。會(huì)后，全公司范圍安排安全活動(dòng)日專項(xiàng)活動(dòng)，展開深入討論，人人談體會(huì)、定措施。2、開展一次安全生產(chǎn)規(guī)章制度宣慣活動(dòng)，認(rèn)真學(xué)習(xí)和領(lǐng)會(huì)集團(tuán)公司和大唐國際有關(guān)安全生產(chǎn)的制度體系，提高生產(chǎn)人員對制度的了解和理解，提高執(zhí)行章制的自覺性。結(jié)合章制宣慣，全公司開展一次“兩票三制”專項(xiàng)整治行動(dòng)，再次對照集團(tuán)公司、大唐國際安全生產(chǎn)一號(hào)文，結(jié)合安全生產(chǎn)會(huì)議精神和安總提出的重點(diǎn)工作要求，結(jié)合安全生產(chǎn)月各項(xiàng)活動(dòng)安排和集團(tuán)公司“安全質(zhì)量專項(xiàng)治理”活動(dòng)，以“三對”的方式全面查找王灘發(fā)電公司安全生產(chǎn)各環(huán)節(jié)、各層次存在的不足，提高整治力度，提高全員安全生產(chǎn)意識(shí)和責(zé)任感，掌握安全生產(chǎn)管理的要領(lǐng)，努力在短時(shí)間內(nèi)消滅各種違章行為。3、加強(qiáng)運(yùn)行人員技術(shù)培訓(xùn)，提高運(yùn)行人員技術(shù)素質(zhì)。開展一次針對輔控系統(tǒng)電氣操作的全員實(shí)際演練考核。充分利用學(xué)習(xí)班時(shí)間有計(jì)劃地安排培訓(xùn)內(nèi)容，盡快使全體運(yùn)行人員能夠適應(yīng)崗位技術(shù)要求。4、加強(qiáng)運(yùn)行技術(shù)支持能力的提高，抓緊系統(tǒng)圖和運(yùn)行規(guī)程的修編完善工作，規(guī)范各種運(yùn)行操作，減少由值班人員自行安排操作程序所帶來的意外事件的發(fā)生。5、加快輔機(jī)系統(tǒng)微機(jī)“五防”閉鎖裝置的改造，從本質(zhì)上解決安全生產(chǎn)的物質(zhì)條件，實(shí)現(xiàn)本質(zhì)安全。6、采取管理責(zé)任上掛的考核機(jī)制，將安全生產(chǎn)責(zé)任部門負(fù)責(zé)人考核提到公司直接考核。安全生產(chǎn)監(jiān)督考核實(shí)行即時(shí)考核公示制，對發(fā)生的各種違章現(xiàn)象和不安全事件進(jìn)行即時(shí)考核和公示，增強(qiáng)警示效果。7、對全廠保護(hù)進(jìn)行一次普查，進(jìn)一步完善二次系統(tǒng)防“三誤”措施，保證全廠保護(hù)裝置正確投入。8、加快運(yùn)行管理支持系統(tǒng)的投用，完善兩票管理手段。七、責(zé)任分析1、#1機(jī)組長候××負(fù)責(zé)執(zhí)行本次電氣操作任務(wù)，不使用操作票進(jìn)行電氣操作，嚴(yán)重違反安全作業(yè)規(guī)程和兩票管理有關(guān)規(guī)定；在無票操作中，操作程序錯(cuò)誤、檢查設(shè)備不認(rèn)真，缺少必要的絕緣測量步驟，未能正確判斷設(shè)備系統(tǒng)的真實(shí)情況，執(zhí)行操作不認(rèn)真；安全意識(shí)淡泊、隨意性大，無票操作的同時(shí)，也沒有進(jìn)行危險(xiǎn)點(diǎn)分析；進(jìn)行現(xiàn)場操作時(shí)，侯、李二人分工不明確，侯本應(yīng)是監(jiān)護(hù)人，但在操作過程中又干了操作人的工作。因此，#1機(jī)組長候××是本次事故的直接和主要責(zé)任者。2、李×是替班副職，在本次操作中應(yīng)是操作人角色，在與機(jī)組長一起進(jìn)行電氣操作操作過程中，沒有起到應(yīng)有的作用，對執(zhí)行的任務(wù)心中沒數(shù)；操作過程中，對違反相關(guān)制度現(xiàn)象認(rèn)識(shí)不足，只按機(jī)組長的指令盲目執(zhí)行。做為操作人員，李×對本次事故負(fù)有次要責(zé)任。3、值長周××做為當(dāng)值的安全生產(chǎn)第一責(zé)任者，承擔(dān)著當(dāng)值的安全發(fā)供電的領(lǐng)導(dǎo)職責(zé)，安排運(yùn)行操作任務(wù)時(shí)，違反了安全生產(chǎn)“五同時(shí)”原則，沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止電氣操作無票作業(yè)；安全意識(shí)差，思想存在隨意性，憑感覺做事，認(rèn)為本值“最高水平”的電氣專業(yè)出身的機(jī)組長可以無票作業(yè)、不會(huì)發(fā)生意外，存在嚴(yán)重的失職現(xiàn)象。因此，周××也是本次事故的主要責(zé)任者之一，并負(fù)直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。4、運(yùn)行人員工作存在很大的隨意性，本次發(fā)生的事故，暴露出運(yùn)行管理多層次的缺陷和不足，暴露出發(fā)電部管理不到位、措施不得力的問題，未能將公司各項(xiàng)規(guī)章制度進(jìn)行有效的宣慣；從機(jī)組長候印平和副值李金的表現(xiàn)發(fā)現(xiàn)，運(yùn)行人員的技術(shù)業(yè)務(wù)素質(zhì)存在嚴(yán)重不足，暴露出生產(chǎn)準(zhǔn)備、運(yùn)行崗位技術(shù)培訓(xùn)存在不足，對運(yùn)行人員學(xué)技術(shù)激勵(lì)不夠。發(fā)電部做為運(yùn)行管理的主管部門，對本次事故負(fù)有不可推卸的責(zé)任，部長趙玉龍、副部長均負(fù)有直接管理責(zé)任。5、5月16日，運(yùn)行人員收回檢修電氣第一種工作票時(shí)，運(yùn)行當(dāng)班機(jī)組長孟××違反電氣工作票管理規(guī)定，在沒有拆除接地線的情況下終結(jié)了工作票，也沒有將詳細(xì)情況在運(yùn)行日志中進(jìn)行記錄，留下了事故的隱患，調(diào)查過程中說不出適當(dāng)理由；運(yùn)行高級(jí)主管呂××發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)工作票終結(jié)而開關(guān)未恢復(fù)正常方式后，于5月21日要求前夜班運(yùn)行值恢復(fù)系統(tǒng)，但運(yùn)行人員并未執(zhí)行，到6月10日，再次要求運(yùn)行人員恢復(fù)系統(tǒng)，期間系統(tǒng)長時(shí)間處于不正常的運(yùn)行狀態(tài)，專業(yè)督辦力度不足，管控不利。因此，孟××、呂××對本次事故負(fù)有一定責(zé)任。6、本次惡性電氣誤操作事故的發(fā)生，問題發(fā)生在基層，根源在公司管理。本次惡性電氣誤操作事故發(fā)生，暴露出王灘電廠安全生產(chǎn)責(zé)任制沒有得到有效落實(shí);暴露出安全生產(chǎn)基本管理制度不能可靠執(zhí)行；暴露出安全管理工作缺乏橫到邊、縱到底的管理手段;也暴露出員工培訓(xùn)工作中現(xiàn)場操作技能培訓(xùn)缺位的問題，公司領(lǐng)導(dǎo)對本次事故的發(fā)生負(fù)有相應(yīng)的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。八、對事故責(zé)任者的初步處理意見對事故責(zé)任者按本公司安全生產(chǎn)獎(jiǎng)懲規(guī)定公司進(jìn)行處理，公司領(lǐng)導(dǎo)按干部管理權(quán)限請大唐國際進(jìn)行處理。王灘發(fā)電公司2006年6月14日（協(xié)合運(yùn)維阜新基地張德海供稿）曲江變電站“3.1”電網(wǎng)事故分析2003-03-01，廣東韶關(guān)500kV曲江變電站(以下簡稱“曲江站”)發(fā)生一起違章操作導(dǎo)致帶電合母線接地刀閘，母差保護(hù)動(dòng)作，220kV線路跳閘，局部220kV系統(tǒng)停電的電網(wǎng)事故，造成220kV松山站減供負(fù)荷約40MW，時(shí)間約44min。韶關(guān)電廠10號(hào)機(jī)組解列。一、事故經(jīng)過事故前韶關(guān)地區(qū)系統(tǒng)總負(fù)荷約350MW。曲江站1號(hào)主變壓器運(yùn)行，高壓側(cè)一回500kV曲(江)－北(郊)線與廣東500kV北郊站連接，中壓側(cè)220kV為標(biāo)準(zhǔn)雙母線加旁路結(jié)構(gòu)。事故當(dāng)天220kVⅠ號(hào)母線單母運(yùn)行，Ⅱ號(hào)母線停電，7條220kV出線(韶曲甲線、韶曲乙線、韶曲丙線、曲芙甲線、曲芙乙線、曲馬線、曲松線)和1號(hào)主變?nèi)拷佑冖裉?hào)母線運(yùn)行，旁路母線及工關(guān)熱備用。當(dāng)天，曲江站擴(kuò)建項(xiàng)目2號(hào)變施工，220kVⅡ號(hào)母線停電配合。工作結(jié)束后，省中調(diào)下綜合令“220kVⅡ號(hào)母線由檢修狀態(tài)轉(zhuǎn)為運(yùn)行狀態(tài)”。曲江站輔監(jiān)護(hù)人某甲、輔操作人某乙到220kV場地檢查設(shè)備的狀態(tài)。途經(jīng)221丁00接地刀閘時(shí)，發(fā)現(xiàn)221丁00五防鎖的卡銷未進(jìn)入槽內(nèi)，沒有完全固定鎖?。?21丁00地刀三相均上翹，且Ａ相地刀又較其它相地刀翹得稍偏高。某乙擅自拿來地刀搖把，把221丁00地刀搖下來調(diào)平，由于用力過大，造成Ａ相地刀單相對母線Ａ相靜觸頭放電短路，220kV母差保護(hù)動(dòng)作。事后檢查221丁00地刀Ａ相動(dòng)、靜觸頭有明顯的電弧燒傷痕跡，母線托架、支柱瓷瓶薰黑。經(jīng)模擬事故前的操作，搖柄轉(zhuǎn)動(dòng)1/4周，地刀Ａ相動(dòng)、靜觸頭的距離不足，可造成母線對地放電。經(jīng)進(jìn)一步調(diào)查，曲江站220kVⅠ號(hào)母線上一次停電接地恢復(fù)送電時(shí)，操作人員操作后沒有認(rèn)真對設(shè)備進(jìn)行檢查，沒有發(fā)現(xiàn)221丁00地刀卡銷沒有完全進(jìn)到閉鎖卡槽，失去了五防閉鎖功能，為此次事故留下了隱患。二、保護(hù)動(dòng)作分析(1)曲江站保護(hù)動(dòng)作分析由于故障點(diǎn)在220kVⅠ號(hào)母線上，屬母線差動(dòng)保護(hù)范圍，母差保護(hù)動(dòng)作跳開運(yùn)行設(shè)備是正確的，但其中曲松線開關(guān)未能跳開。事故后，繼保人員檢查母差保護(hù)動(dòng)作邏輯正確，至曲松線的跳閘回路完好，進(jìn)行傳動(dòng)試驗(yàn)正常。根據(jù)保護(hù)跳閘報(bào)告顯示，發(fā)生故障時(shí)曲松線的刀閘位置接點(diǎn)接觸不良，未正確輸入母差保護(hù)裝置，影響對曲松線運(yùn)動(dòng)方式的判別，從而導(dǎo)致無法跳開曲松線開關(guān)。(2)芙蓉站、馬壩站保護(hù)動(dòng)作分析曲江站的母線故障，對芙蓉站的曲芙甲線、曲芙乙線保護(hù)，馬壩站的曲馬線保護(hù)而言是正方向故障，高頻保護(hù)不會(huì)發(fā)閉鎖信號(hào)，對曲江站的曲芙甲線、曲芙乙線、曲馬線保護(hù)而言是反方向故障，高頻保護(hù)閉鎖，當(dāng)曲江站220kV母差保護(hù)動(dòng)作后將曲芙甲線、曲芙乙線、曲馬線開關(guān)跳開，此時(shí)開關(guān)的跳閘位置接點(diǎn)閉合，使高頻保護(hù)停止發(fā)閉鎖信號(hào)，從而開放了芙蓉站、馬壩站的高頻保護(hù)，導(dǎo)致芙蓉站的曲芙甲線、曲芙乙線保護(hù)，馬壩站的曲馬線保護(hù)動(dòng)作。(3)松山站保護(hù)動(dòng)作分析曲松線的主保護(hù)是光纖縱差保護(hù)，由于故障點(diǎn)不在線路上，主保護(hù)沒有動(dòng)作，從事故錄波圖上判斷，當(dāng)曲江站母線接地時(shí)松山站曲松線保護(hù)還沒動(dòng)作，曲江站母差保護(hù)動(dòng)作并跳開Ⅰ號(hào)母線上各運(yùn)行設(shè)備時(shí)，母線電壓急劇下降，而曲松線還有一些電流，此時(shí)松山站曲松線保護(hù)裝置的測量阻抗非常小，已達(dá)到了距離保護(hù)Ⅰ段的動(dòng)作阻抗，因此距離保護(hù)動(dòng)作并跳開曲松線開關(guān)。(4)韶關(guān)電廠線路保護(hù)不動(dòng)作分析韶曲甲、乙、丙線因故障點(diǎn)不在線路上，光纖保護(hù)不動(dòng)作屬正常邏輯。三、暴露問題及教訓(xùn)3.1違章操作，擅自處理運(yùn)行設(shè)備缺陷事故直接責(zé)任人某乙違反《電業(yè)安全工作規(guī)程》和設(shè)備缺陷管理制度，是造成這起事故的直接原因。事故前曲江站220kVⅠ號(hào)母線送電操作時(shí)，操作人的工作質(zhì)量不良，是這起事故的間接原因。進(jìn)一步分析可知，人的失誤是事故的主要誘因，必須“以人為本”來防范。因此應(yīng)狠抓在崗人員的安全和專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，加強(qiáng)生產(chǎn)人員的安全意識(shí)與遵章守紀(jì)的觀念，確保檢修與運(yùn)行操作等電力生產(chǎn)工作制度化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。3.2對電網(wǎng)特殊運(yùn)行方式的維護(hù)管理不完善運(yùn)行部門要加強(qiáng)對電網(wǎng)特殊運(yùn)行方式的維護(hù)管理，做好安全措施和事故預(yù)想。要對重要及特殊用戶做好相應(yīng)的技術(shù)交底及事故應(yīng)急準(zhǔn)備，避免系統(tǒng)事故引起用戶較大損失。3.3電網(wǎng)的管理和調(diào)度存在問題電網(wǎng)統(tǒng)一管理，統(tǒng)一調(diào)度是電網(wǎng)安全穩(wěn)定運(yùn)行的組織保證。應(yīng)嚴(yán)肅調(diào)度紀(jì)律，嚴(yán)格執(zhí)行《電網(wǎng)調(diào)度管理?xiàng)l例》。在電力體制改革的形勢下，電網(wǎng)企業(yè)與用戶加強(qiáng)溝通協(xié)調(diào)更顯重要，供電企業(yè)要完善與大用戶之間的協(xié)議，明確管轄