嚴(yán)重精神障礙檔案格式

居民健康檔案封面編號(hào)□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□居民健康檔案姓名：現(xiàn)住址：戶籍地址：聯(lián)系電話：鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）名稱：村（居）委會(huì)名稱：建檔單位：建檔人：責(zé)任醫(yī)生：建檔日期：年月日目錄參加嚴(yán)重精神障礙管理治療網(wǎng)絡(luò)知情同意書.............個(gè)人基本信息表........................................嚴(yán)重精神障礙患者個(gè)人信息補(bǔ)充表........................嚴(yán)重精神障礙患者隨訪服務(wù)記錄表........................嚴(yán)重精神障礙患者體檢表...............................

表1-3參加重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò)知情同意書患者姓名：性別：出生年月（公歷）：年月日現(xiàn)住址：省(自治區(qū)、直轄市)市(地、州、盟)縣(市、區(qū))街道(鄉(xiāng)、鎮(zhèn))社區(qū)（村）號(hào)診斷：知情同意書簽字人姓名：與患者關(guān)系：患者本人監(jiān)護(hù)人親屬知情同意書簽字人現(xiàn)住址：省聯(lián)系電話：本人(代表患者)同意下列事項(xiàng)：①為有利于今后得到連續(xù)性的治療和康復(fù)，同意加入居住地的重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò)，并接受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室）的隨訪和康復(fù)指導(dǎo)。②同意由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室）收集相關(guān)信息。授權(quán)醫(yī)院將住院期間診療情況、治療方案及在社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)康復(fù)措施建議等事項(xiàng)，以《重性精神疾病患者出院信息單》的書面形式，轉(zhuǎn)至居住地的精防機(jī)構(gòu)以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室）。③患者登記加入重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò)，有權(quán)接受居住地精防機(jī)構(gòu)以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室）的隨訪和康復(fù)指導(dǎo)。④患者登記加入重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò)，其個(gè)人信息以及有關(guān)重性精神疾病的治療、康復(fù)、隨訪等信息將受到隱私保護(hù)，所有信息只用于提供服務(wù)。以上《參加重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò)知情同意書》內(nèi)容，本人已仔細(xì)閱讀并理解，獲得了充分的知情同意權(quán)。為此，本人自愿做出以下選擇，并簽字。（）同意參加社區(qū)網(wǎng)絡(luò)管理（）不同意參加社區(qū)網(wǎng)絡(luò)管理，但同意定期前往精神科門診復(fù)診（）不同意參加社區(qū)網(wǎng)絡(luò)管理，也不同意前往精神科門診復(fù)診簽字人（簽名）：簽字時(shí)間：年月日個(gè)人基本信息表姓名：編號(hào)□□□-□□□□□性別1男2女9未說明的性別0未知的性別□出生日期□□□□□□□□身份證號(hào)工作單位本人電話聯(lián)系人姓名聯(lián)系人電話常住類型1戶籍2非戶籍□民族01漢族99少數(shù)民族□血型1A型2B型3O型4AB型5不詳/RH：1陰性2陽性3不詳□/□文化程度1研究生2大學(xué)本科3大學(xué)?？坪蛯？茖W(xué)校4中等專業(yè)學(xué)校5技工學(xué)校6高中7初中8小學(xué)9文盲或半文盲10不詳□職業(yè)0國(guó)家機(jī)關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負(fù)責(zé)人1專業(yè)技術(shù)人員2辦事人員和有關(guān)人員3商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員4農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員5生產(chǎn)、運(yùn)輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員6軍人7不便分類的其他從業(yè)人員8無職業(yè)□婚姻狀況1未婚2已婚3喪偶4離婚5未說明的婚姻狀況□醫(yī)療費(fèi)用支付方式1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)3新型農(nóng)村合作醫(yī)療4貧困救助5商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)6全公費(fèi)7全自費(fèi)8其他□/□/□1無2青霉素3磺胺4鏈霉素5其他□/□/□/□1無□/□/□既往史疾病1無2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤7腦卒中8嚴(yán)重精神障礙9結(jié)核病10肝炎11其他法定傳染病12職業(yè)病13其他□確診時(shí)間年月/□確診時(shí)間年月/□確診時(shí)間年月□確診時(shí)間年月/□確診時(shí)間年月/□確診時(shí)間年月1無2有：名稱①時(shí)間時(shí)間□1無2有：名稱①時(shí)間時(shí)間□1無2有：原因①時(shí)間時(shí)間□家族史父親□/□/□/□/□/□母親□/□/□/□/□/□兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□1無2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤7腦卒中8嚴(yán)重精神障礙9結(jié)核病10肝炎11先天畸形12其他遺傳病史1無2有：疾病名稱□殘疾情況1無殘疾2視力殘疾3聽力殘疾4言語殘疾5肢體殘疾6智力殘疾7精神殘疾8其他殘疾□/□/□/□/□/□生活環(huán)境*廚房排風(fēng)設(shè)施1無2油煙機(jī)3換氣扇4煙囪□燃料類型1液化氣2煤3天然氣4沼氣5柴火6其他□飲水1自來水2經(jīng)凈化過濾的水3井水4河湖水5塘水6其他□廁所1衛(wèi)生廁所2一格或二格糞池式3馬桶4露天糞坑5簡(jiǎn)易棚廁□禽畜欄1無2單設(shè)3室內(nèi)4室外□嚴(yán)重精神障礙患者個(gè)人信息補(bǔ)充表姓名：編號(hào)□□□－□□□□□監(jiān)護(hù)人姓名與患者關(guān)系監(jiān)護(hù)人住址監(jiān)護(hù)人電話轄區(qū)村（居）委會(huì)聯(lián)系人、電話戶別1城鎮(zhèn)2農(nóng)村□就業(yè)情況1在崗工人2在崗管理者3農(nóng)民4下崗或無業(yè)5在校學(xué)生6退休7專業(yè)技術(shù)人員8其他9不詳□知情同意1同意參加管理0不同意參加管理簽字：簽字時(shí)間年月日□初次發(fā)病時(shí)間年月日既往主要癥狀1幻覺2交流困難3猜疑4喜怒無常5行為怪異6興奮話多7傷人毀物8悲觀厭世9無故外走10自語自笑11孤僻懶散12其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□既往關(guān)鎖情況1無關(guān)鎖2關(guān)鎖3關(guān)鎖已解除□既往治療情況門診1未治2間斷門診治療3連續(xù)門診治療□首次抗精神病藥治療時(shí)間年月日住院曾住精神專科醫(yī)院/綜合醫(yī)院精神專科次目前診斷情況診斷確診醫(yī)院確診日期最近一次治療效果1臨床痊愈2好轉(zhuǎn)3無變化4加重□危險(xiǎn)行為1輕度滋事次2肇事次3肇禍次4其他危害行為次5自傷次6自殺未遂次7無□/□/□/□/□/□/□經(jīng)濟(jì)狀況1貧困，在當(dāng)?shù)刎毨Ь€標(biāo)準(zhǔn)以下2非貧困□?？漆t(yī)生的意見(如果有請(qǐng)記錄)填表日期年月日醫(yī)生簽字嚴(yán)重精神障礙患者隨訪服務(wù)記錄表姓名：編號(hào)□□□－□□□□□隨訪日期年月日本次隨訪形式1門診2家庭訪視3電話□若失訪，原因1外出打工2遷居他處3走失4連續(xù)3次未到訪5其他□如死亡，日期和原因死亡日期年月日死亡原因1軀體疾病=1\*GB3①傳染病和寄生蟲病=2\*GB3②腫瘤=3\*GB3③心臟病=4\*GB3④腦血管病=5\*GB3⑤呼吸系統(tǒng)疾病=6\*GB3⑥消化系統(tǒng)疾病=7\*GB3⑦其他疾病=8\*GB3⑧不詳□2自殺3他殺4意外5精神疾病相關(guān)并發(fā)癥6其他□危險(xiǎn)性評(píng)估0（0級(jí)）1（1級(jí)）2(2級(jí))3(3級(jí))4(4級(jí))5（5級(jí)）□目前癥狀1幻覺2交流困難3猜疑4喜怒無常5行為怪異6興奮話多7傷人毀物8悲觀厭世9無故外走10自語自笑11孤僻懶散12其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□自知力1自知力完全2自知力不全3自知力缺失□睡眠情況1良好2一般3較差□飲食情況1良好2一般3較差□社會(huì)功能情況個(gè)人生活料理1良好2一般3較差□家務(wù)勞動(dòng)1良好2一般3較差□生產(chǎn)勞動(dòng)及工作1良好2一般3較差9此項(xiàng)不適用□學(xué)習(xí)能力1良好2一般3較差□社會(huì)人際交往1良好2一般3較差□危險(xiǎn)行為1輕度滋事次2肇事次3肇禍次4其他危害行為次5自傷次6自殺未遂次7無□兩次隨訪期間關(guān)鎖情況1無關(guān)鎖2關(guān)鎖3關(guān)鎖已解除□兩次隨訪期間住院情況0未住院1目前正在住院2曾住院，現(xiàn)未住院末次出院時(shí)間年月日□實(shí)驗(yàn)室檢查1無2有□用藥依從性1按醫(yī)囑規(guī)律用藥2間斷用藥3不用藥4醫(yī)囑勿需用藥□藥物不良反應(yīng)1無2有9此項(xiàng)不適用□治療效果1痊愈2好轉(zhuǎn)3無變化4加重9此項(xiàng)不適用□是否轉(zhuǎn)診1否2是轉(zhuǎn)診原因：轉(zhuǎn)診至機(jī)構(gòu)及科室：□用藥情況藥物1：用法：每日(月)次每次劑量mg藥物2：用法：每日(月)次每次劑量mg藥物3：用法：每日(月)次每次劑量mg用藥指導(dǎo)藥物1：用法：每日(月)次每次劑量mg藥物2：用法：每日(月)次每次劑量mg藥物3：用法：每日(月)次每次劑量mg康復(fù)措施1生活勞動(dòng)能力2職業(yè)訓(xùn)練3學(xué)習(xí)能力4社會(huì)交往5其他□/□/□/□本次隨訪分類1不穩(wěn)定2基本穩(wěn)定3穩(wěn)定□下次隨訪日期年月日隨訪醫(yī)生簽名嚴(yán)重精神障礙患者隨訪服務(wù)記錄表姓名：編號(hào)□□□－□□□□□隨訪日期年月日本次隨訪形式1門診2家庭訪視3電話□若失訪，原因1外出打工2遷居他處3走失4連續(xù)3次未到訪5其他□如死亡，日期和原因死亡日期年月日死亡原因1軀體疾病=1\*GB3①傳染病和寄生蟲病=2\*GB3②腫瘤=3\*GB3③心臟病=4\*GB3④腦血管病=5\*GB3⑤呼吸系統(tǒng)疾病=6\*GB3⑥消化系統(tǒng)疾病=7\*GB3⑦其他疾病=8\*GB3⑧不詳□2自殺3他殺4意外5精神疾病相關(guān)并發(fā)癥6其他□危險(xiǎn)性評(píng)估0（0級(jí)）1（1級(jí)）2(2級(jí))3(3級(jí))4(4級(jí))5（5級(jí)）□目前癥狀1幻覺2交流困難3猜疑4喜怒無常5行為怪異6興奮話多7傷人毀物8悲觀厭世9無故外走10自語自笑11孤僻懶散12其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□自知力1自知力完全2自知力不全3自知力缺失□睡眠情況1良好2一般3較差□飲食情況1良好2一般3較差□社會(huì)功能情況個(gè)人生活料理1良好2一般3較差□家務(wù)勞動(dòng)1良好2一般3較差□生產(chǎn)勞動(dòng)及工作1良好2一般3較差9此項(xiàng)不適用□學(xué)習(xí)能力1良好2一般3較差□社會(huì)人際交往1良好2一般3較差□危險(xiǎn)行為1輕度滋事次2肇事次3肇禍次4其他危害行為次5自傷次6自殺未遂次7無□兩次隨訪期間關(guān)鎖情況1無關(guān)鎖2關(guān)鎖3關(guān)鎖已解除□兩次隨訪期間住院情況0未住院1目前正在住院2曾住院，現(xiàn)未住院末次出院時(shí)間年月日□實(shí)驗(yàn)室檢查1無2有□用藥依從性1按醫(yī)囑規(guī)律用藥2間斷用藥3不用藥4醫(yī)囑勿需用藥□藥物不良反應(yīng)1無2有9此項(xiàng)不適用□治療效果1痊愈2好轉(zhuǎn)3無變化4加重9此項(xiàng)不適用□是否轉(zhuǎn)診1否2是轉(zhuǎn)診原因：轉(zhuǎn)診至機(jī)構(gòu)及科室：□用藥情況藥物1：用法：每日(月)次每次劑量mg藥物2：用法：每日(月)次每次劑量mg藥物3：用法：每日(月)次每次劑量mg用藥指導(dǎo)藥物1：用法：每日(月)次每次劑量mg藥物2：用法：每日(月)次每次劑量mg藥物3：用法：每日(月)次每次劑量mg康復(fù)措施1生活勞動(dòng)能力2職業(yè)訓(xùn)練3學(xué)習(xí)能力4社會(huì)交往5其他□/□/□/□本次隨訪分類1不穩(wěn)定2基本穩(wěn)定3穩(wěn)定□下次隨訪日期年月日隨訪醫(yī)生簽名嚴(yán)重精神障礙患者隨訪服務(wù)記錄表姓名：編號(hào)□□□－□□□□□隨訪日期年月日本次隨訪形式1門診2家庭訪視3電話□若失訪，原因1外出打工2遷居他處3走失4連續(xù)3次未到訪5其他□如死亡，日期和原因死亡日期年月日死亡原因1軀體疾病=1\*GB3①傳染病和寄生蟲病=2\*GB3②腫瘤=3\*GB3③心臟病=4\*GB3④腦血管病=5\*GB3⑤呼吸系統(tǒng)疾病=6\*GB3⑥消化系統(tǒng)疾病=7\*GB3⑦其他疾病=8\*GB3⑧不詳□2自殺3他殺4意外5精神疾病相關(guān)并發(fā)癥6其他□危險(xiǎn)性評(píng)估0（0級(jí)）1（1級(jí)）2(2級(jí))3(3級(jí))4(4級(jí))5（5級(jí)）□目前癥狀1幻覺2交流困難3猜疑4喜怒無常5行為怪異6興奮話多7傷人毀物8悲觀厭世9無故外走10自語自笑11孤僻懶散12其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□自知力1自知力完全2自知力不全3自知力缺失□睡眠情況1良好2一般3較差□飲食情況1良好2一般3較差□社會(huì)功能情況個(gè)人生活料理1良好2一般3較差□家務(wù)勞動(dòng)1良好2一般3較差□生產(chǎn)勞動(dòng)及工作1良好2一般3較差9此項(xiàng)不適用□學(xué)習(xí)能力1良好2一般3較差□社會(huì)人際交往1良好2一般3較差□危險(xiǎn)行為1輕度滋事次2肇事次3肇禍次4其他危害行為次5自傷次6自殺未遂次7無□兩次隨訪期間關(guān)鎖情況1無關(guān)鎖2關(guān)鎖3關(guān)鎖已解除□兩次隨訪期間住院情況0未住院1目前正在住院2曾住院，現(xiàn)未住院末次出院時(shí)間年月日□實(shí)驗(yàn)室檢查1無2有□用藥依從性1按醫(yī)囑規(guī)律用藥2間斷用藥3不用藥4醫(yī)囑勿需用藥□藥物不良反應(yīng)1無2有9此項(xiàng)不適用□治療效果1痊愈2好轉(zhuǎn)3無變化4加重9此項(xiàng)不適用□是否轉(zhuǎn)診1否2是轉(zhuǎn)診原因：轉(zhuǎn)診至機(jī)構(gòu)及科室：□用藥情況藥物1：用法：每日(月)次每次劑量mg藥物2：用法：每日(月)次每次劑量mg藥物3：用法：每日(月)次每次劑量mg用藥指導(dǎo)藥物1：用法：每日(月)次每次劑量mg藥物2：用法：每日(月)次每次劑量mg藥物3：用法：每日(月)次每次劑量mg康復(fù)措施1生活勞動(dòng)能力2職業(yè)訓(xùn)練3學(xué)習(xí)能力4社會(huì)交往5其他□/□/□/□本次隨訪分類1不穩(wěn)定2基本穩(wěn)定3穩(wěn)定□下次隨訪日期年月日隨訪醫(yī)生簽名嚴(yán)重精神障礙患者隨訪服務(wù)記錄表姓名：編號(hào)□□□－□□□□□隨訪日期年月日本次隨訪形式1門診2家庭訪視3電話□若失訪，原因1外出打工2遷居他處3走失4連續(xù)3次未到訪5其他□如死亡，日期和原因死亡日期年月日死亡原因1軀體疾病=1\*GB3①傳染病和寄生蟲病=2\*GB3②腫瘤=3\*GB3③心臟病=4\*GB3④腦血管病=5\*GB3⑤呼吸系統(tǒng)疾病=6\*GB3⑥消化系統(tǒng)疾病=7\*GB3⑦其他疾病=8\*GB3⑧不詳□2自殺3他殺4意外5精神疾病相關(guān)并發(fā)癥6其他□危險(xiǎn)性評(píng)估0（0級(jí)）1（1級(jí)）2(2級(jí))3(3級(jí))4(4級(jí))5（5級(jí)）□目前癥狀1幻覺2交流困難3猜疑4喜怒無常5行為怪異6興奮話多7傷人毀物8悲觀厭世9無故外走10自語自笑11孤僻懶散12其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□自知力1自知力完全2自知力不全3自知力缺失□睡眠情況1良好2一般3較差□飲食情況1良好2一般3較差□社會(huì)功能情況個(gè)人生活料理1良好2一般3較差□家務(wù)勞動(dòng)1良好2一般3較差□生產(chǎn)勞動(dòng)及工作1良好2一般3較差9此項(xiàng)不適用□學(xué)習(xí)能力1良好2一般3較差□社會(huì)人際交往1良好2一般3較差□危險(xiǎn)行為1輕度滋事次2肇事次3肇禍次4其他危害行為次5自傷次6自殺未遂次7無□兩次隨訪期間關(guān)鎖情況1無關(guān)鎖2關(guān)鎖3關(guān)鎖已解除□兩次隨訪期間住院情況0未住院1目前正在住院2曾住院，現(xiàn)未住院末次出院時(shí)間年月日□實(shí)驗(yàn)室檢查1無2有□用藥依從性1按醫(yī)囑規(guī)律用藥2間斷用藥3不用藥4醫(yī)囑勿需用藥□藥物不良反應(yīng)1無2有9此項(xiàng)不適用□治療效果1痊愈2好轉(zhuǎn)3無變化4加重9此項(xiàng)不適用□是否轉(zhuǎn)診1否2是轉(zhuǎn)診原因：轉(zhuǎn)診至機(jī)構(gòu)及科室：□用藥情況藥物1：用法：每日(月)次每次劑量mg藥物2：用法：每日(月)次每次劑量mg藥物3：用法：每日(月)次每次劑量mg用藥指導(dǎo)藥物1：用法：每日(月)次每次劑量mg藥物2：用法：每日(月)次每次劑量mg藥物3：用法：每日(月)次每次劑量mg康復(fù)措施1生活勞動(dòng)能力2職業(yè)訓(xùn)練3學(xué)習(xí)能力4社會(huì)交往5其他□/□/□/□本次隨訪分類1不穩(wěn)定2基本穩(wěn)定3穩(wěn)定□下次隨訪日期年月日隨訪醫(yī)生簽名健康體檢表姓名：編號(hào)□□□-□□□□□體檢日期年月日責(zé)任醫(yī)生內(nèi)容檢查項(xiàng)目癥狀1無癥狀2頭痛3頭暈4心悸5胸悶6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困難10多飲11多尿12體重下降13乏力14關(guān)節(jié)腫痛15視力模糊16手腳麻木17尿急18尿痛19便秘20腹瀉21惡心嘔吐22眼花23耳鳴24乳房脹痛25其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□一般狀況體溫℃脈率次/分鐘呼吸頻率次/分鐘血壓左側(cè)/mmHg右側(cè)/mmHg身高cm體重kg腰圍cm體質(zhì)指數(shù)（BMI）Kg/m2老年人健康狀態(tài)自我評(píng)估*1滿意2基本滿意3說不清楚4不太滿意5不滿意□老年人生活自理能力自我評(píng)估*1可自理（0～3分）2輕度依賴（4～8分）3中度依賴（9～18分)4不能自理（≥19分）□老年人認(rèn)知功能*1粗篩陰性2粗篩陽性，簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查，總分□老年人情感狀態(tài)*1粗篩陰性2粗篩陽性，老年人抑郁評(píng)分檢查，總分□生活方式體育鍛煉鍛煉頻率1每天2每周一次以上3偶爾4不鍛煉□每次鍛煉時(shí)間分鐘堅(jiān)持鍛煉時(shí)間年鍛煉方式飲食習(xí)慣1葷素均衡2葷食為主3素食為主4嗜鹽5嗜油6嗜糖□/□/□吸煙情況吸煙狀況1從不吸煙2已戒煙3吸煙□日吸煙量平均支開始吸煙年齡歲戒煙年齡歲飲酒情況飲酒頻率1從不2偶爾3經(jīng)常4每天□日飲酒量平均兩是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年齡：歲□開始飲酒年齡歲近一年內(nèi)是否曾醉酒1是2否□飲酒種類1白酒2啤酒3紅酒4黃酒５其他□/□/□/□職業(yè)病危害因素接觸史1無2有（工種從業(yè)時(shí)間年）毒物種類粉塵防護(hù)措施1無2有放射物質(zhì)防護(hù)措施1無2有物理因素防護(hù)措施1無2有化學(xué)物質(zhì)防護(hù)措施1無2有其他防護(hù)措施1無2有□□□□□□臟器功能口腔口唇1紅潤(rùn)2蒼白3發(fā)紺4皸裂5皰疹齒列1正常2缺齒3齲齒4義齒(假牙)咽部1無充血2充血3淋巴濾泡增生□□/□/□□視力左眼右眼（矯正視力：左眼右眼）聽力1聽見2聽不清或無法聽見□運(yùn)動(dòng)功能1可順利完成2無法獨(dú)立完成任何一個(gè)動(dòng)作□查體眼底*1正常2異?！?正常2 潮紅3蒼白4 發(fā)紺5黃染6色素沉著7其他□1正常2黃染3充血4其他□淋巴結(jié)1未觸及2鎖骨上3腋窩4其他□肺桶狀胸：1否2是□呼吸音：1正常2異常□羅音：1無2干羅音3濕羅音4其他□心臟心率：次/分鐘心律：1齊2不齊3絕對(duì)不齊雜音：1無2有□□腹部壓痛：1無2有包塊：1無2有肝大：1無2有脾大：1無2有移動(dòng)性濁音：1無2有□□□□□下肢水腫1無2單側(cè)3雙側(cè)不對(duì)稱4雙側(cè)對(duì)稱□足背動(dòng)脈搏動(dòng)*1未觸及2觸及雙側(cè)對(duì)稱3觸及左側(cè)弱或消失4觸及右側(cè)弱或消失□肛門指診*1未及異常2觸痛3包塊4前列腺異常5其他□乳腺*1未見異常2乳房切除3異常泌乳4乳腺包塊5其他□/□/□/□婦科*外陰1未見異常2異?！蹶幍?未見異常2異常□宮頸1未見異常2異?！鯇m體1未見異常2異?！醺郊?未見異常2異?！跗渌?輔助檢查血常規(guī)*血紅蛋白__________g/L白細(xì)胞_______×109/L血小板______×109/L其他____________________________________尿常規(guī)*尿蛋白_________尿糖_________尿酮體__________尿潛血___________其他____________________________________空腹血糖*_________________mmol/L或___________________mg/dL心電圖*1正常2異?！踺o助檢查尿微量白蛋白*___________mg/dL大便潛血*1陰性2陽性□糖化血紅蛋白*%乙型肝炎表面抗原*1陰性2陽性□肝功能*血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶U/L血清谷草轉(zhuǎn)氨酶U/L白蛋白g/L總膽紅素μmol/L結(jié)合膽紅素μmol/L腎功能*血清肌酐μmol/L血尿素mmol/L血鉀濃度mmol/L血鈉濃度mmol/L血脂*總膽固醇mmol/L甘油三酯mmol/L血清低密度脂蛋白膽固醇mmol/L血清高密度脂蛋白膽固醇mmol/L胸部X線片*1正常2異常□B超*腹部B超1正常2異常□其他1正常2異?！鯇m頸涂片*1正常2異常□其他*現(xiàn)存主要健康問題腦血管疾病1未發(fā)現(xiàn)2缺血性卒中3腦出血4蛛網(wǎng)膜下腔出血5短暫性腦缺血發(fā)作6其他□/□/□/□/□腎臟疾病1未發(fā)現(xiàn)2糖尿病腎病3腎功能衰竭4急性腎炎5慢性腎炎6其他□/□/□/□/□心臟疾病1未發(fā)現(xiàn)2心肌梗死3心絞痛4冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建5充血性心力衰竭6心前區(qū)疼痛7其他□/□/□/□/□/□血管疾病1未發(fā)現(xiàn)2夾層動(dòng)脈瘤3動(dòng)脈閉塞性疾病4其他□/□/□眼部疾病1未發(fā)現(xiàn)2視網(wǎng)膜出血或滲出3視乳頭水腫4白內(nèi)障5其他□/□/□/□神經(jīng)系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn)2有