社保法第5章醫(yī)療保險(xiǎn)法教學(xué)幻燈片

第五章醫(yī)療保險(xiǎn)法[教學(xué)目的和要求]了解和掌握醫(yī)療保險(xiǎn)的概念、對(duì)象、待遇、基金的募集和使用等內(nèi)容。[重點(diǎn)和難點(diǎn)]醫(yī)療保險(xiǎn)的概念、對(duì)象、待遇和使用。第一節(jié)

醫(yī)療保險(xiǎn)的概念和意義

一、醫(yī)療保險(xiǎn)的概念是指依法建立的、為勞動(dòng)者提供疾病所需醫(yī)療費(fèi)用資助的一種社會(huì)保險(xiǎn)制度。特征：

一是覆蓋范圍的普遍性二是保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)基本性三是風(fēng)險(xiǎn)補(bǔ)償?shù)募磿r(shí)性四是涉及保險(xiǎn)關(guān)系的復(fù)雜性二、醫(yī)療保險(xiǎn)的意義一是有利于調(diào)節(jié)收入差別，體現(xiàn)社會(huì)公平。二是有助消除因疾病帶來的社會(huì)不安定因素，緩解社社會(huì)矛盾。三是有利促進(jìn)社會(huì)文明和進(jìn)步。

第二節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍和對(duì)象一、國(guó)際勞工公約對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的規(guī)定（一）第103號(hào)公約《醫(yī)療照顧和疾病津貼公約》一是全體工薪勞動(dòng)者(含學(xué)徒)及妻子和子女。二是或不低于經(jīng)濟(jì)人口中規(guī)定類別的75%。三是或不低于規(guī)定類別全體居民的75%。（二）《醫(yī)療護(hù)理和醫(yī)療津貼建議書》一是臨時(shí)就業(yè)人員。二是居住于家庭住所，且為他工作的人員。三是所有經(jīng)濟(jì)活動(dòng)人員。四是上述所有人員的妻子和孩子。五是所有居民。則又?jǐn)U大到了外國(guó)人。［小結(jié)］一是范圍不斷擴(kuò)大。二是視國(guó)情而定。

職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,通過用人單位和個(gè)人繳費(fèi)為主，建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金，參保人員患病就診發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)給予一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，以避免或減輕勞動(dòng)者因患病、治療等所帶來的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的社會(huì)保險(xiǎn)制度。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，是采取以政府為主導(dǎo)，以居民個(gè)人（家庭）繳費(fèi)為主，政府適度補(bǔ)助為輔的籌資方式，按照繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平相一致的原則，為城鎮(zhèn)居民提供醫(yī)療需求的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度,簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”，是指由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。采取個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助的方式籌集資金。

第三節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇一、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的內(nèi)容和范圍(一)國(guó)際上通行做法一是疾病津貼。標(biāo)準(zhǔn)是工資的50-75%。二是醫(yī)療補(bǔ)助。即疾病醫(yī)療服務(wù)。三是供養(yǎng)親屬的費(fèi)用。(二)我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇一是醫(yī)療保險(xiǎn)待遇?！胺匣踞t(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)以及急診、搶救的醫(yī)療費(fèi)用，按照國(guó)家規(guī)定從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支付?！保ǖ?8條）

二是疾病津貼(病假工資)職工患病或非因工負(fù)傷,停工滿1個(gè)月以上,單位停發(fā)工資,改按其工作時(shí)間長(zhǎng)短給付相當(dāng)于本人工資一定比例的疾病津貼。關(guān)于職工親屬醫(yī)療待遇,原有規(guī)定,現(xiàn)未規(guī)定。二、享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的條件基本，以就業(yè)和繳納保險(xiǎn)費(fèi)期限為條件?！皡⒓勇毠せ踞t(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人，達(dá)到法定退休年齡時(shí)累計(jì)繳費(fèi)達(dá)到國(guó)家規(guī)定年限的，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按照國(guó)家規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；未達(dá)到國(guó)家規(guī)定年限的，可以繳費(fèi)至國(guó)家規(guī)定年限。”(第27條)“個(gè)人跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)的，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系隨本人轉(zhuǎn)移，繳費(fèi)年限累計(jì)計(jì)算?！?第32條)特殊，不僅僅限于職業(yè)勞動(dòng)者。

第四節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集和使用一、籌集(一)國(guó)際多數(shù)國(guó)家傳統(tǒng)方法：雇主、雇員“雙方”。少數(shù)國(guó)家政府負(fù)擔(dān)一定比例或全部承擔(dān)。(二)我國(guó)改革前，企業(yè)原則強(qiáng)調(diào)由單位負(fù)擔(dān)。改革后，“三方”原則，但具體視情而定：一城鎮(zhèn)職工：職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，用人單位和職工，特殊的個(gè)人繳納。（23條）二農(nóng)村居民：新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度,國(guó)務(wù)院另行規(guī)定

。（24條）三城鎮(zhèn)居民：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼相結(jié)合,特殊的政府補(bǔ)貼。（25條）

二、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用國(guó)外，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)向醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付。我國(guó)，建立醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶。1.支付的基本規(guī)則——依起付標(biāo)準(zhǔn)分別對(duì)待起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用，個(gè)人賬戶或由個(gè)人支付。起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的費(fèi)用，

主要從統(tǒng)籌基金中支付，個(gè)人承擔(dān)一定比例。2.優(yōu)先救濟(jì)權(quán)。醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān),第三人不支付或者無法確定第三人的,由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后,有權(quán)向第三人追償。（30條）3、不納入基本醫(yī)保基金支付范圍

（30條）一是應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；二是應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；三是應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；四是在境外就醫(yī)的。

第五節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)的管理(略)一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施管理前者指符合條件的各種醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項(xiàng)目和使用醫(yī)療儀器、設(shè)備與醫(yī)用材料進(jìn)行的診斷治療項(xiàng)目。通過制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍和目錄進(jìn)行管理。

后者指由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的，參保人員在接受診斷、治療和護(hù)理過程中必須的生活服務(wù)設(shè)施。包括住院床位費(fèi)、門（急）診費(fèi)等。二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理審查和確定原則：方便、兼顧、促進(jìn)、合理。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)申批后，由政府有關(guān)部門發(fā)給資格證書，并向社會(huì)公布，供參保人選擇(參保人可選3-5家)。三、基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店管理

四、基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍管理通過制定《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》進(jìn)行管理。管理原則：臨床必需、安全有效、價(jià)格合理、使用方便、市場(chǎng)能夠保證供應(yīng)。管理分類：“甲類目錄”和“乙類目錄”。甲類目錄

由國(guó)家統(tǒng)一制定，各地不得調(diào)整。乙類目錄

由國(guó)家制定，各地區(qū)可據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)水平、醫(yī)療需求和用藥習(xí)慣，適當(dāng)進(jìn)行調(diào)整。

五、基本醫(yī)療保