《設(shè)備監(jiān)理科學(xué)技術(shù)獎申報書》

1

（征求意見稿）

項(xiàng)目名稱：

申報單位：

填報日期：

中國設(shè)備監(jiān)理協(xié)會制（2022版）

本申報書適用于設(shè)備監(jiān)理科學(xué)技術(shù)獎的申報。

一、可登錄中國設(shè)備監(jiān)理協(xié)會網(wǎng)站（）下載《設(shè)備監(jiān)理科學(xué)

技術(shù)獎勵暫行辦法》([2021]第28號公告)和WORD版本的申報書，申報方通過閱讀

文件和與協(xié)會秘書處溝通，確保知曉設(shè)備監(jiān)理科學(xué)技術(shù)獎的條件、申報評審獎勵等

相關(guān)規(guī)則。

二、《申報書》是評審的基礎(chǔ)文件和主要依據(jù)，原則上由申報單位提供。申報

單位、主要完成人等相關(guān)組織和人員應(yīng)客觀、如實(shí)、準(zhǔn)確提供材料，并承諾對提供

的申報材料的真實(shí)性負(fù)責(zé)。

三、申報書中所有內(nèi)容應(yīng)根據(jù)本填寫要求，按規(guī)定的格式、欄目及所列標(biāo)題如

實(shí)填寫。形式審查不符合的不予評審。

四、《申報書》分“電子版申報書”和“紙質(zhì)申報書”兩種形式，一式一份。

五、請按照“設(shè)備監(jiān)理科學(xué)技術(shù)獎申報書填寫要求”填寫申報，主要填寫申報

要求如下：

（一）登錄中國設(shè)備監(jiān)理協(xié)會網(wǎng)站（），從申報通知欄目直

接下載WORD格式的申報書，以中文填寫。編寫完成后，打印出紙件，按要求在相

應(yīng)位置簽字蓋章。

（適當(dāng)調(diào)整下載的WORD模版，保持頁邊距左右各2.6㎝，上下各2.5㎝，正

文文字使用宋體，不小于小四號，行距不小于18磅，標(biāo)題和圖表文字格式自行設(shè)

置，建議以宋黑簡體、宋體為主）。

（二）申報材料涉及復(fù)印/掃描的，需為原件的復(fù)印/掃描，且真實(shí)、清晰，不

要求彩印，非中文的，需提供中文件；

（三）“紙質(zhì)申報書”，包括封面、目錄頁、主件（第一至第十二部分）和“附

件：隨申報書提交的證明文件”；申報書主件和附件裝訂成冊，雙面打印/復(fù)印，紙

張規(guī)格A4，豎向左側(cè)裝訂，不需另加封面。

（四）“電子版申報書”，包括封面、目錄頁、主件（第一至第十二部分）和

“附件：隨申報書提交的證明文件（一）證明文件目錄”，由對應(yīng)的“紙質(zhì)申報

書”掃描生成。

目錄

一、項(xiàng)目基本情況......................................................1

二、項(xiàng)目簡介..........................................................2

三、主要科技創(chuàng)新......................................................3

四、客觀評價..........................................................4

五、推廣應(yīng)用情況、經(jīng)濟(jì)效益和社會效益..................................5

（一）推廣應(yīng)用情況.................................................5

（二）近三年經(jīng)濟(jì)效益...............................................6

（三）社會效益.....................................................7

六、知識產(chǎn)權(quán)證明目錄..................................................8

七、標(biāo)準(zhǔn)及其他技術(shù)規(guī)范證明目錄........................................9

八、論文論著證明目錄.................................................10

九、曾獲科技獎勵情況.................................................11

十、主要完成人情況表.................................................12

十一、主要完成單位情況表.............................................13

十二、申報單位意見...................................................14

附件：隨申報書提交的證明文件.........................................15

（一）證明文件目錄................................................15

（二）應(yīng)用證明模版................................................16

（三）完成人合作關(guān)系說明模版......................................17

項(xiàng)目名稱

項(xiàng)目

名稱

公布名

申報獎項(xiàng)等級□一等獎□二等獎□三等獎（可多選）

主要完成人

主要完成單位

申報單位

1代碼

學(xué)科

分類2代碼

名稱

3代碼

注：學(xué)科分類名稱見國標(biāo)《GB/T13745-2009學(xué)科分類與代碼》

《GB/T4754-2017》745_:________;748_:________;

所屬國民經(jīng)濟(jì)行業(yè)

其他：

所屬國家重點(diǎn)發(fā)展

領(lǐng)域

□A.國家計劃□D.基金資助□F.國際合作

任務(wù)來源□B.部委計劃□E.中國設(shè)備監(jiān)理協(xié)會

□C.省、自治區(qū)、直轄市計劃□G.其他

具體計劃、基金的名稱和編號：

已呈交的科技報告編號：

組織驗(yàn)收單位

授權(quán)發(fā)明專利（項(xiàng)）授權(quán)的其他知識產(chǎn)權(quán)（項(xiàng)）

項(xiàng)目起始時間年月日項(xiàng)目起始時間年月日

（限1200字、一頁。立項(xiàng)背景，項(xiàng)目主要科技內(nèi)容、技術(shù)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)、促進(jìn)行業(yè)

科技進(jìn)步作用及應(yīng)用推廣情況，項(xiàng)目簡介作為公開獎勵公告的主要內(nèi)容）

（限5頁）

（一）主要科技創(chuàng)新

（二）科技局限性（限1頁）

（限2頁）

（指除主要項(xiàng)目承擔(dān)各組織、應(yīng)用單位和具有直接利益相關(guān)者之外的其他組

織，對本項(xiàng)目科技創(chuàng)新內(nèi)容做出的具有法律效力或公信力的評價意見。圍繞科技創(chuàng)

新點(diǎn)的創(chuàng)新性、先進(jìn)性、應(yīng)用效果和對行業(yè)科技進(jìn)步的作用，做出客觀、真實(shí)、準(zhǔn)

確評價。填寫的評價意見要有客觀依據(jù)，主要包括與相關(guān)技術(shù)的比較，國家相關(guān)部

門正式作出的技術(shù)檢測報告、驗(yàn)收意見、鑒定結(jié)論，重要科技獎勵，同行在重要學(xué)

術(shù)刊物、學(xué)術(shù)專著和學(xué)術(shù)會議公開發(fā)表的學(xué)術(shù)性評價意見等，可在附件中提供證明

材料。非公開資料不能作為評價依據(jù)。）

（請依據(jù)客觀數(shù)據(jù)和情況準(zhǔn)確填寫，不做評價性描述。）

（一）推廣應(yīng)用情況

（二）近三年經(jīng)濟(jì)效益

單位：萬元人民幣

項(xiàng)目總投資回收期（年）

完成單位其他應(yīng)用單位

自然年

新增銷售額新增利潤新增銷售額新增利潤

2019年

2020年

2021年

累計

經(jīng)濟(jì)效益指標(biāo)的有關(guān)說明（包括計算統(tǒng)計依據(jù)，限300字）：

注：標(biāo)準(zhǔn)、軟科學(xué)類項(xiàng)目可以不填此表。

（三）社會效益

知識產(chǎn)國家專利有

知識產(chǎn)權(quán)具體名稱授權(quán)號授權(quán)日期證書編號權(quán)利人發(fā)明人

權(quán)類別（地區(qū)）效狀態(tài)

上述知識產(chǎn)權(quán)用于申報設(shè)備監(jiān)理科學(xué)技術(shù)獎的情況，已征得未列入項(xiàng)目主要完成人的權(quán)利人（發(fā)明專利指發(fā)明人）的同意。

第一完成人簽名：

年月日

序號類別名稱編號發(fā)布日期前三完成人前三完成單位

注：標(biāo)準(zhǔn)劃分為國際標(biāo)準(zhǔn)、國家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、地方標(biāo)準(zhǔn)、團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)、企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，其他技術(shù)規(guī)程和規(guī)范等?！邦悇e”應(yīng)填寫標(biāo)準(zhǔn)或

其他技術(shù)規(guī)范的具體類別。標(biāo)準(zhǔn)及其他技術(shù)規(guī)范的填寫不超過10項(xiàng)。

序號類別作品名稱發(fā)表刊物/出版社發(fā)表時間主要作者

注：“作品類別”包括論文、專著、編著、譯著等。論文論著的填寫不超過10項(xiàng)。

序號獎項(xiàng)名稱項(xiàng)目名稱獲獎時間獎勵等級主要獲獎人主要獲獎單位

注：已獲得國家級、省部級科技獎勵（不含社會力量設(shè)獎）的成果不得申報。本表所填科技獎勵指曾經(jīng)獲得過的省部級（不含）以下的

獎勵，例如：集團(tuán)公司獎、企業(yè)獎、市級獎等，曾獲科技獎勵情況的填寫不超過10項(xiàng)。

姓名性別排名國籍

出生年月

身份證號

技術(shù)職稱最高學(xué)歷最高學(xué)位

畢業(yè)學(xué)校畢業(yè)時間所學(xué)專業(yè)

電子郵箱辦公電話移動電話

通訊地址郵政編碼

工作單位行政職務(wù)

所在地

完成單位

單位性質(zhì)

參加本項(xiàng)目的起止時間至

對本項(xiàng)目技術(shù)創(chuàng)造性貢獻(xiàn)：

曾獲國家科技獎勵情況：

本人同意主要完成人排名，遵守本單位確認(rèn)該完成人情況表內(nèi)容真

《設(shè)備監(jiān)理科學(xué)技術(shù)獎勵暫行辦法》，實(shí)有效，且不存在違反相關(guān)法律法規(guī)及侵

所提供的有關(guān)材料真實(shí)有效，且不存在犯他人知識產(chǎn)權(quán)的情形，如產(chǎn)生爭議，愿

任何違反相關(guān)法律法規(guī)及侵犯他人知積極配合調(diào)查處理工作。

識產(chǎn)權(quán)的情形。如有違規(guī)、有弄虛作假本單位對該完成人申報無異議。

行為，愿承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任并接受相應(yīng)處

理。如產(chǎn)生爭議，將積極配合調(diào)查處理

工作。

本人簽名：完成單位（蓋章）

年月日年月日

注：“一、項(xiàng)目基本情況”中所列的主要完成人都須填寫此表，每人1頁。

單位名稱

排名法定代表人所在地

單位性質(zhì)傳真郵政編碼

通訊地址

聯(lián)系人單位電話移動電話

電子郵箱

對本項(xiàng)目科技創(chuàng)新和推廣應(yīng)用情況的貢獻(xiàn)：

本單位同意主要完成單位排名，遵守《設(shè)備監(jiān)理科學(xué)技術(shù)獎勵暫行辦法》，所提供

的有關(guān)材料真實(shí)有效，不存在違反相關(guān)法律法規(guī)及侵犯他人知識產(chǎn)權(quán)的情形。如有違規(guī)、

有弄虛作假行為，愿承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任并接受相應(yīng)處理。如產(chǎn)生爭議，將積極配合調(diào)查處理

工作。

單位（蓋章）

年月日

注：“一、項(xiàng)目基本情況”中所列的主要完成單位都須填寫此表，每個單位1頁。

申報單位

通訊地址郵政編碼

聯(lián)系人單位電話

電子郵箱移動電話

申報意見（不超過600字）：

本單位遵守《設(shè)備監(jiān)理科學(xué)技術(shù)獎勵暫行辦法》，所提供的有關(guān)材料真實(shí)有效，

本次申報不存在違反相關(guān)法律法規(guī)及侵犯他人知識產(chǎn)權(quán)的情形，如有違規(guī)、有弄

虛作假行為，愿承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任并接受相應(yīng)處理。如產(chǎn)生爭議，將積極配合調(diào)查處

理工作。

申報單位（蓋章）

年月日

（一）證明文件目錄

文件分類和序號文件名稱備注

一、驗(yàn)收證明、成果登記證書

1-1

1-2

……

二、評價證明

2-1

2-2

……

三、應(yīng)用證明

3-1

3-2

……

四、知識產(chǎn)權(quán)證明

4-1

4-2

……

五、標(biāo)準(zhǔn)及其他技術(shù)規(guī)范證明

5-1

5-2

……

六、論文論著證明

6-1

6-2

……

七、完成人合作關(guān)系說明

7-1

7-2

……

八、其他證明

8-1

……

注：附件含目錄限80頁。

（二）應(yīng)用證明模版

項(xiàng)目名稱

應(yīng)用單位

單位注冊地址

應(yīng)用起止時間

經(jīng)濟(jì)效益（萬元）

自然年新增銷售額新增利潤新增稅收

2019年

2020年

2021年

累計

所列經(jīng)濟(jì)效益的有關(guān)說明及計算依據(jù)：

具體應(yīng)用情況：

應(yīng)用單位蓋章：

年月日

注：每個應(yīng)用單位填寫一份。社會公益類和國家安全類項(xiàng)目如無直接經(jīng)濟(jì)效益的，

可不填經(jīng)濟(jì)效益相關(guān)欄目。

（三）完成人合作關(guān)系說明模版

第一完成人簽名：

年月日

完成人合作關(guān)系情況匯總表

序號合作方式合作者排名合作成果證明材料備注

本人作為項(xiàng)目第一完成人，對本項(xiàng)目完成人合作關(guān)系及上述內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)

責(zé)，特此聲明。

第一完成人簽名：

年月日

2

設(shè)備監(jiān)理科學(xué)技術(shù)獎

（征求意見稿）

中國設(shè)備監(jiān)理協(xié)會（2022版）

2022年3月

目錄

第一部分基本要求...................................................1

第二部分具體說明...................................................3

一、項(xiàng)目基本情況..................................................3

二、項(xiàng)目簡介......................................................5

三、主要科技創(chuàng)新..................................................5

四、客觀評價......................................................6

五、推廣應(yīng)用情況、經(jīng)濟(jì)效益和社會效益..............................6

六、知識產(chǎn)權(quán)證明目錄..............................................8

七、標(biāo)準(zhǔn)及其他技術(shù)規(guī)范證明目錄....................................9

八、論文論著證明目錄..............................................9

九、曾獲科技獎勵情況.............................................10

十、主要完成人情況表.............................................10

十一、主要完成單位情況表.........................................11

十二、申報單位意見...............................................11

附件：隨申報書提交的證明文件.....................................11

XX

([2021]28)

WORD

WORD

WORD2.6㎝

2.5㎝

18

//

/A4

1.30

xx

2.30

315

108

4.8

65

5.GB/T13745-2009

3

6.GB/T4754-2017

7.

<2019>

202149

8

2030-/

9300

5

10.

11.

12.

13.

14.

1200

1.

5

2.

1

2

1.

應(yīng)用單位名稱應(yīng)用技術(shù)應(yīng)用的起止時間應(yīng)用單位聯(lián)系人/電話應(yīng)用情況

15

2.

2022

12

11