主動(dòng)脈夾層查房課件

主動(dòng)脈夾層定義主動(dòng)脈夾層（AorticDissection，AD）主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂后血液通過(guò)裂口進(jìn)入主動(dòng)脈壁中層形成血腫血腫沿動(dòng)脈壁中層不斷延伸向內(nèi)外兩側(cè)膨出，形成局灶性?shī)A層血腫流行病學(xué)發(fā)病率許多患者未確診而死亡,實(shí)際發(fā)病率不明平均年發(fā)病率為0.5～1萬(wàn)/10萬(wàn)人口美國(guó)每年至少發(fā)病2000例中國(guó)AD資料不詳,隨著高血壓的增多而增加流行病學(xué)發(fā)病年齡男女之比約3∶1多見(jiàn)于50～70歲＜40歲少見(jiàn)多見(jiàn)于馬凡綜合征或先天性心臟病，50%為妊娠婦女病理學(xué)ThoracicortaAbdominalaortaAorticdissectionAortaBloodinwallofarteryBloodinartery病理學(xué)AD任何破壞中層彈性或肌肉成分完整性的疾病進(jìn)程或其他條件都能使主動(dòng)脈易患夾層分離主動(dòng)脈中層的退行性變內(nèi)皮破壞高血壓主動(dòng)脈粥樣硬化:約占70%～90%主動(dòng)脈中層病變：Marfan綜合征、EhlersDanlos綜合征內(nèi)膜撕裂：二葉主動(dòng)脈瓣、主動(dòng)脈狹窄壁中血腫蔓延妊娠，主動(dòng)脈炎，創(chuàng)傷等

主要易患因素

病理分型

分類(lèi)方法對(duì)受累主動(dòng)脈的部位及范圍進(jìn)行定義DeBakey法的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型Stanford法Ａ和Ｂ型解剖分類(lèi)法即近端型和遠(yuǎn)端型根據(jù)病程分類(lèi)DeBakey分型DeBakeyⅠ型夾層起自升主動(dòng)脈,累及主動(dòng)脈弓或以遠(yuǎn)Ⅱ型夾層僅累及升主動(dòng)脈Ⅲ型夾層起自降主動(dòng)脈,并向遠(yuǎn)端擴(kuò)展,罕有逆行累及主動(dòng)脈弓解剖示意圖Ⅰ型Ⅱ型Ⅲ型DeBakeyStanford分型StanfordＡ和Ｂ型Ａ型不論起源，所有累及升主動(dòng)脈的夾層為Ａ型(ⅠⅡ型)Ｂ型未累及升主動(dòng)脈的夾層為Ｂ型解剖分類(lèi)解剖分類(lèi)為近端夾層和遠(yuǎn)端夾層近端夾層包括DeBakeyⅠ和Ⅱ型或StanfordＡ型遠(yuǎn)端夾層包括DeBakeyⅢ型或StanfordＢ型病程分類(lèi)

急性期起病2周以?xún)?nèi)為急性期慢性期起病超過(guò)2月為慢性期亞急性期主動(dòng)脈夾層2周~2月以?xún)?nèi)

未經(jīng)治療，發(fā)病第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)每小時(shí)死亡約1%50%以上一周內(nèi)死亡70%二周內(nèi)死亡90%一年內(nèi)死亡

臨床表現(xiàn)

特點(diǎn)：起病急，發(fā)展快，多樣性,復(fù)雜性,易漏診,易誤診

臨床表現(xiàn)

突發(fā)性劇烈疼痛強(qiáng)度比其部位更具特征性開(kāi)始就特別劇烈多為持續(xù)性,部位常提示夾層起始部位呈游走性提示夾層范圍在擴(kuò)大疼痛緩解常提示夾層停止進(jìn)展疼痛對(duì)病情進(jìn)展影響較大

臨床表現(xiàn)

血壓變化通常表現(xiàn)為高血壓血壓過(guò)低常提示夾層分離至心包積液、胸腹膜腔上肢血壓高于下肢左右血壓相差過(guò)大可引起假性低血壓

臨床表現(xiàn)

心血管體征

主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（A型60%)的癥狀和體征因相應(yīng)分支血管受累可致脈搏減弱或消失胸鎖關(guān)節(jié)處出現(xiàn)搏動(dòng)或胸骨上窩可觸到搏動(dòng)性腫塊可有心包摩擦音，夾層破入心包腔引起心包填塞主動(dòng)脈夾層部位可聞及血管雜音

臨床表現(xiàn)

AD累及頸動(dòng)脈或肋間動(dòng)脈有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀累及冠脈致1%～2%AMI

累及腎動(dòng)脈，致血尿尿閉,腎性高血壓,急性腎衰影響腹腔器官供血引起急腹癥夾層破裂入胸膜腔引起血胸受累主動(dòng)脈周?chē)装Y，胸腔積液（左側(cè)多見(jiàn)）夾層壓迫周?chē)M織引起聲音嘶啞、上氣道阻塞吞咽困難、上腔靜脈綜合征等

治療

治療目的

減低心肌收縮力減慢左室收縮速度（dv/dt）外周動(dòng)脈壓控制目標(biāo)：BP100-120/60-75mmHg，HR60-75次/min根據(jù)病情選用以下輔助檢查超聲CTCTA最為簡(jiǎn)單可靠MRI金標(biāo)準(zhǔn)主動(dòng)脈造影治療

一般處理

絕對(duì)臥床、減少搬動(dòng)無(wú)渣飲食、大便通暢避免用力、鎮(zhèn)靜止咳監(jiān)測(cè)心率、血壓、外周血管搏動(dòng)藥物治療B受體阻滯劑以倍他樂(lè)克最常用硝普鈉Ca離子拮抗劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑利尿劑血管緊張素受體拮抗劑鎮(zhèn)靜止痛藥通便劑介入治療適用于B型AD即Ⅲ型AD封閉近端入口使假腔變實(shí)現(xiàn)有支架須切開(kāi)動(dòng)脈插管優(yōu)點(diǎn)AD的護(hù)理一、一般護(hù)理急性期入住CCU病房，絕對(duì)臥床休息，避免增加胸腹腔壓力的活動(dòng)，如用力排便、翻身、咳嗽等。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征、血氧飽和度、尿量（腎動(dòng)脈）等變化。持續(xù)吸氧4-6L/min，準(zhǔn)備好搶救藥品和器械，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理，給予清淡易消化飲食，必要時(shí)給予通便藥物。

疼痛常為首發(fā)癥狀，90%以上AD患者從一開(kāi)始即疼痛劇烈、難以忍受一般止痛劑無(wú)效，應(yīng)及時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用嗎啡、度冷丁等止痛劑，并嚴(yán)密觀察有無(wú)呼吸抑制現(xiàn)象。

二、疼痛的觀察與護(hù)理

密切觀察心率變化,由于疼痛、緊張、恐懼等使心率增快，常在100次/min以上，要將心率控制在60～70次/min，降低心肌收縮力和射血速度，減少對(duì)主動(dòng)脈的激惹作用。

三、生命體征的觀察

AD主要病因是高血壓，所以應(yīng)嚴(yán)密觀察四肢血壓變化并詳細(xì)記錄，在測(cè)壓時(shí)應(yīng)左、右、上、下肢血壓同時(shí)測(cè)量，為醫(yī)生提供診斷及鑒別診斷依據(jù)之一。如血壓升高者可用硝普鈉滴注,硝普鈉靜滴從25-30ug/min開(kāi)始后根據(jù)血壓調(diào)整，最大劑量小于300ug/min，使血壓控制在100-120/60-75mmhg為最佳。.由于AD突然劇烈胸、腹撕裂樣疼痛，使患者甚為恐懼、焦慮，加上對(duì)監(jiān)護(hù)環(huán)境、儀