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感染性休克(二)YOURLOGO時間:20XX-XX-XX匯報人:醫(yī)學生文獻學習診斷06感染性休克診斷(一)感染性休克的診斷條件必須同時具備感染和休克綜合征兩個條件。(二)感染依據(jù)多數(shù)患者情況:大多數(shù)患者能找到感染病灶,像重癥肺炎、暴發(fā)性流腦、中毒性菌痢及重癥肝病并發(fā)自發(fā)性腹膜炎等疾病都有自身特殊臨床表現(xiàn)來幫助判斷感染源。少數(shù)患者情況:個別患者難以發(fā)現(xiàn)明確感染部位,此時要注意和其他原因?qū)е碌男菘藚^(qū)分開來。感染性休克診斷(三)休克的診斷1.休克綜合征表現(xiàn):臨床上出現(xiàn)血壓下降、脈壓減小、心率增快、呼吸急促、面色蒼白、皮膚濕冷或花斑、唇指/趾發(fā)紺、尿量減少、煩躁不安或意識障礙時可診斷為休克綜合征;休克晚期還會出現(xiàn)皮膚瘀斑、出血、昏迷、抽搐等癥狀。感染性休克診斷(三)休克的診斷2.休克發(fā)生的預示征象體溫變化:體溫驟升(突然高熱、寒戰(zhàn),體溫>40.5℃)或驟降(大汗淋漓,體溫不升<36℃),且唇指/趾發(fā)紺的情況。神志改變:非神經(jīng)系統(tǒng)感染卻有精神狀態(tài)變化,從初期躁動不安轉(zhuǎn)為抑郁淡漠、遲鈍或嗜睡,甚至大小便失禁。皮膚與甲皺微循環(huán)改變:皮膚蒼白、濕冷發(fā)紺或出現(xiàn)花斑,肢端與軀干皮膚溫差增大;甲皺毛細血管數(shù)減少、痙攣縮短呈斷線狀,血流遲緩不均勻;眼底小動脈痙攣,提示外周血管收縮和微循環(huán)灌流不足;呼吸加快且有低氧血癥和/或代謝性酸中毒,但胸部影像學無異常。血壓變化:血壓低于80/50mmHg,心率明顯增快(與體溫升高不平行)或出現(xiàn)心律失常;休克早期血壓可能正常,僅脈壓減小,也可能血壓下降等癥狀出現(xiàn)在呼吸衰竭和中毒性腦病之后。對于嚴重感染的老年或兒童,不能僅依靠血壓下降來診斷感染性休克。感染性休克診斷(三)休克的診斷3.實驗室檢查輔助診斷:實驗室檢查可能發(fā)現(xiàn)血小板和白細胞(主要是中性粒細胞)減少、血清乳酸值增高、不明原因的肝腎功能損害等;休克晚期除臨床有瘀斑、出血傾向外,3P試驗等檢查有助于DIC的診斷。4.膿毒癥及感染性休克診斷補充:對于感染或疑似感染患者,SOFA評分較基線上升≥2分可診斷為膿毒癥;qSOFA標準用于快速識別重癥患者,符合其中至少2項時,應進一步評估器官功能障礙情況。感染性休克是在膿毒癥基礎上,出現(xiàn)持續(xù)性低血壓,充分容量復蘇后仍需血管活性藥維持平均動脈壓(MAP)≥65mmHg,且血乳酸水平>2mmol/L。膿毒癥和感染性休克的臨床診斷流程鑒別診斷06感染性休克鑒別診斷(一)與導致SIRS的非感染性疾病鑒別在診斷感染性休克時,由于其必然涉及SIRS,所以需要與重癥急性胰腺炎、嚴重創(chuàng)傷、重癥自身免疫性疾病以及體外循環(huán)、大型外科手術(shù)等疾病所致的SIRS進行區(qū)分辨別。感染性休克鑒別診斷(二)不同類型休克的鑒別診斷1.感染性休克與低血容量性休克:感染性休克:是因感染引發(fā)的休克情況。低血容量性休克:多由大量出血(涵蓋內(nèi)出血或外出血)、失水(例如嘔吐、腹瀉、腸梗阻等原因?qū)е拢?、失血漿(像大面積燒傷等情況)等因素,致使血容量突然減少而引發(fā)。感染性休克鑒別診斷(二)不同類型休克的鑒別診斷2.感染性休克與心源性休克:感染性休克:由感染因素導致。心源性休克:是由于心臟搏血功能低下造成的,常常繼發(fā)于急性心肌梗死、急性心臟壓塞、嚴重心律失常、各種心肌炎和心肌病等心臟相關疾病。感染性休克鑒別診斷(二)不同類型休克的鑒別診斷3.感染性休克與過敏性休克:感染性休克:源于感染問題引發(fā)。過敏性休克:是機體對某些藥物(比如青霉素等)或生物制品出現(xiàn)過敏反應而導致的休克情況。感染性休克鑒別診斷(二)不同類型休克的鑒別診斷4.感染性休克與神經(jīng)源性休克:感染性休克:和感染因素密切相關。神經(jīng)源性休克:可因外傷、劇痛、腦脊髓損傷、麻醉意外等引起,是通過神經(jīng)作用使得外周血管擴張,進而造成有效血容量相對減少所引發(fā)的休克。預后07感染性休克預后感染性休克預后相關因素對治療的反應:若治療后患者出現(xiàn)神志轉(zhuǎn)清醒、四肢溫暖、發(fā)紺消失、尿量增多、血壓回升以及脈壓增大這些表現(xiàn),通常意味著預后良好。感染控制情況:感染能否被及時控制對預后影響重大,及時控制感染有利于改善預后,反之則預后不佳。并發(fā)癥情況:休克若伴有嚴重酸中毒,同時并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、心肺衰竭等情況,預后往往較差。原發(fā)疾病嚴重程度:患者本身存在如白血病、淋巴瘤或其他惡性腫瘤等嚴重原發(fā)疾病時,休克大多難以逆轉(zhuǎn),預后不良。合并其他疾病情況:當合并糖尿病、肝硬化、心臟病等其他疾病時,感染性休克患者的預后也相對較差。治療08感染性休克治療治療原則:感染性休克的治療是綜合性的,須遵循全面評估、早期干預、多元施救與整體管理的原則關鍵環(huán)節(jié):包括抗感染和抗休克治療兩方面。感染性休克治療(一)抗感染治療1.經(jīng)驗性治療:在病原體未明確前,依據(jù)宿主免疫狀況、原發(fā)病灶、臨床表現(xiàn)等線索推測可能的致病病原體,然后積極開展經(jīng)驗性治療??咕幬镆谌朐汉蠡蚺袛嗄摱景Y后盡快使用,理想情況是1小時內(nèi),最晚不超過3小時。經(jīng)驗性用藥原則為早期選用強力、抗菌譜廣且足量的殺菌劑進行治療。2.目標性治療:待致病病原體明確后,參照藥敏結(jié)果調(diào)整用藥方案,實施目標性治療。感染性休克治療(一)抗感染治療3.抗菌藥物選用考量因素:抗菌藥物的早期合理使用對提高患者存活率意義重大,不過不同廣譜抗菌藥物在抗菌活性方面有差別,介導的細菌內(nèi)毒素釋放情況也不同,所以要綜合考慮藥物的適應證、抗菌活性、耐藥性變遷以及致內(nèi)毒素釋放量等因素來選用抗菌藥物。4.局部感染灶處理:在使用強有力抗菌治療的同時,尋找并處理局部感染灶(包括原發(fā)感染灶和遷徙性病灶)也極為重要,例如更換留置導管、對膿腫進行外科引流、清除感染壞死組織等,這些措施有助于徹底清除病原菌。感染性休克治療(二)抗休克治療1.早期復蘇:一旦確診感染性休克,需盡快液體復蘇,對膿毒癥所致低灌注,擬診感染性休克起3小時內(nèi)要輸注至少30ml/kg的晶體溶液進行初始復蘇,之后評估血流動力學指導后續(xù)液體使用。復蘇最初6小時內(nèi)要達成目標:中心靜脈壓(CVP)8-12mmHg(機械通氣患者12mmHg);平均動脈壓(MAP)≥65mmHg;尿量>0.5ml/(kg?h);中心靜脈血氧飽和度(ScvO?)和混合靜脈血氧飽和度(SvO?)分別>70%和>65%。若患者補液20-40ml/kg后仍低血壓或血乳酸升高>4mmol/L,應開始早期目標導向性治療(EGDT),通過糾正前負荷、后負荷、氧含量實現(xiàn)組織氧供需平衡,血乳酸水平升高的患者建議以乳酸指導復蘇使其恢復正常感染性休克治療(二)抗休克治療2.補充血容量:總體原則:感染性休克患者存在血容量不足,補充血容量是重要治療手段,液體選用包括膠體和晶體合理組合,初始及后續(xù)容量替代推薦用晶體液,膠體液相較晶體液無顯著獲益且可能引發(fā)不良事件,平衡晶體液在特定人群中可降低腎臟不良事件發(fā)生率。感染性休克治療(二)抗休克治療2.補充血容量:(1)膠體液:低分子右旋糖酐:可防止細胞聚集、抑制血栓形成、改善血流、提高膠體滲透壓、拮抗血漿外滲、稀釋血液、降低黏稠度、防止DIC發(fā)生,還有滲透性利尿作用,每天用量500-1500ml,有出血傾向、心腎功能不全者慎用,偶有過敏反應。血漿、白蛋白:適用于低蛋白血癥患者(如肝硬化、慢性腎炎、急性胰腺炎等),無貧血不必輸血,已發(fā)生DIC輸血要審慎,血細胞比容維持在35%-40%為宜。感染性休克治療(二)抗休克治療2.補充血容量:(2)晶體液:碳酸氫鈉或乳酸鈉林格液等平衡鹽液:所含離子濃度接近生理水平,能提高功能性細胞外液容量、糾正酸中毒,肝功能損害明顯者選碳酸氫鈉為宜。5%-10%葡萄糖液:供給水分和能量,減少蛋白和脂肪分解。25%-50%葡萄糖液:有短暫擴容和滲透性利尿作用,休克早期不宜用。感染性休克治療(二)抗休克治療2.補充血容量:補液速度:輸液先快后慢、先多后少,可疑低血容量患者可行補液試驗,開始30分鐘內(nèi)至少輸入1000ml晶體液或300~500ml膠體液,只要血流動力學(動脈壓、心率、尿量)持續(xù)改善,就繼續(xù)補液。根據(jù)血流動力學及心臟充盈壓(CVP或肺動脈楔壓)情況調(diào)整速度。擴容治療要求做到:①組織灌注良好,神清,口唇紅潤,肢端溫暖,發(fā)紺消失;②收縮壓>90mmHg,脈壓>30mmHg;③脈率<120次/min;④尿量>0.5ml/(kg·h);⑤血紅蛋白恢復至基礎水平,血液濃縮現(xiàn)象消失。感染性休克治療(二)抗休克治療3.糾正酸中毒:酸中毒可影響心肌收縮力、血管對藥物反應性及易引發(fā)DIC,一般動脈血pH<7.0時可使用5%碳酸氫鈉,首劑100-250ml,補充后1-4小時復查血氣分析和電解質(zhì),依結(jié)果決定后續(xù)輸注及輸液量,同時要改善微循環(huán)灌注來根本解決酸中毒問題。感染性休克治療(二)抗休克治療4.血管活性藥物的應用:(1)縮血管藥物:應用情況:血壓驟降、血容量未及時補足時可短期小劑量應用;與α受體阻滯劑等擴血管藥聯(lián)合應用,適用于伴有心功能不全的休克患者。常用藥物選擇:感染性休克首選去甲腎上腺素,單獨使用去甲腎上腺素無法維持血壓時,可加用抗利尿激素,仍不行再加用腎上腺素;快速性心律失常風險低或心動過緩患者,可用多巴胺替代,多巴胺在不同劑量下作用不同,避免用于心動過速患者;充分液體復蘇和使用血管活性藥物后仍持續(xù)低灌注,建議用多巴酚丁胺。感染性休克治療(二)抗休克治療4.血管活性藥物的應用:(2)擴血管藥:適用情況:適用于低排高阻型休克(冷休克),在充分擴容基礎上使用。常用藥物:α受體阻滯劑(如酚妥拉明):可解除微血管痙攣和微循環(huán)淤滯,防止肺水腫,但不宜用于心肌梗死、心力衰竭者,必要時與等量去甲腎上腺素同時滴注防血壓急劇下降??鼓憠A能藥(如東莨菪堿、山莨菪堿、阿托品):能解除血管痙攣等多方面作用,東莨菪堿不良反應小、毒性低可首選,青光眼患者忌用。多巴胺:不同劑量有不同受體興奮作用,對伴心收縮力減弱、尿量少且血容量補足患者療效好。多巴酚丁胺:是β受體興奮劑,增強心肌收縮力、增加心輸出量,常與其他藥物合用。感染性休克治療(二)抗休克治療5.糖皮質(zhì)激素的應用:感染性休克和持續(xù)使用血管活性藥物的患者,推薦靜脈用小劑量糖皮質(zhì)激素(如氫化可的松200-300mg/d靜脈滴注),當不需用血管活性藥時停用,使用時要注意防治繼發(fā)感染、血糖升高等不良反應。感染性休克治療(二)抗休克治療6.維護重要器官功能(1)心功能不全的防治發(fā)病原因:頑固性休克與心力衰竭密切相關,重癥休克和休克后期患者常并發(fā)心功能不全,主要是由心肌缺血、缺氧、酸中毒、細菌毒素、電解質(zhì)紊亂、心肌抑制因子、肺血管痙攣導致肺動脈高壓和肺水腫、輸液不當?shù)纫蛩匾?,老年人和幼兒更易發(fā)生。防治措施:及時糾正誘發(fā)因素。出現(xiàn)心功能不全征象時,嚴格控制輸液速度和總量,給予強心藥物(如西地蘭或毒毛花苷K)降低心臟前后負荷,還可使用多巴胺等血管活性藥物、血管解痙劑(與去甲腎上腺素同時使用)、大劑量腎上腺皮質(zhì)激素防止血壓下降,同時進行給氧、糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂、輸注能量合劑糾正細胞代謝失衡狀態(tài)。納洛酮可使心輸出量增加、血壓上升,還能穩(wěn)定溶酶體膜、降低心肌抑制因子。感染性休克治療(二)抗休克治療6.維護重要器官功能(2)肺功能的維護與防治發(fā)病原因:肺是休克主要靶器官之一,頑固性休克常并發(fā)肺衰竭,引起急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征,腦缺氧、腦水腫等也可導致呼吸衰竭。防治措施:休克患者應立即鼻導管或面罩間歇加壓吸氧,保持氣道通暢,必要時氣管插管或切開行輔助呼吸(間歇正壓),清除氣道分泌物防止繼發(fā)感染;若不能使PaO?達到≥60mmHg,應及早給予呼氣末正壓通氣(PEEP)。使用血管解痙劑(酚妥拉明、山莨菪堿等)降低肺循環(huán)阻力,控制液體輸入量,少用晶體液,輸注白蛋白和呋塞米減輕肺水腫,大劑量腎上腺皮質(zhì)激素可促進肺水腫消退(尤其適用幼兒)。感染性休克治療(二)抗休克治療6.維護重要器官功能(2)腎功能的維護與防治發(fā)病原因:休克患者易出現(xiàn)腎功能不全表現(xiàn),主要是有效循環(huán)血容量降低、腎血流量不足導致,腎損傷程度與休克嚴重程度、持續(xù)時間、搶救措施密切相關。防治措施:積極采取抗休克綜合措施維持足夠有效循環(huán)量是關鍵。血容量補足、血壓基本穩(wěn)定但尿量仍少,應快速給予20%甘露醇或呋塞米靜脈注射,若處理無效則按急性腎衰竭處理。感染性休克治療(二)抗休克治療6.維護重要器官功能(3)腎功能的維護與防治發(fā)病原因:休克患者易出現(xiàn)腎功能不全表現(xiàn),主要是有效循環(huán)血容量降低、腎血流量不足導致,腎損傷程度與休克嚴重程度、持續(xù)時間、搶救措施密切相關。防治措施:積極采取抗休克綜合措施維持足夠有效循環(huán)量是關鍵。血容量補足、血壓基本穩(wěn)定但尿量仍少,應快速給予20%甘露醇或呋塞米靜脈注射,若處理無效則按急性腎衰竭處理。感染性休克治療(二)抗休克治療6.維護重要器官功能(4)腦水腫的防治發(fā)病原因:腦組織耗氧量高,對低氧敏感,易發(fā)生腦水腫,患者可出現(xiàn)意識改變、抽搐和顱內(nèi)壓增高等征象,甚至腦疝。防治措施:及時采取頭部降溫,及早給予山莨菪堿等腦血管解痙劑,使用滲透性脫水劑(如甘露醇、呋塞米)和大劑量腎上腺糖皮質(zhì)激素,防止腦水腫發(fā)生和發(fā)展。感染性休克治療(二)抗休克治療6.維護重要器官功能(5)DIC的防治發(fā)病原因:DIC是感染性休克嚴重并發(fā)癥,也是難治性休克患者重要死亡原因。防治措施:DIC確診后,在去除病灶基礎上積
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