《病歷書(shū)寫基本規(guī)范》課件

《病歷書(shū)寫基本規(guī)范》PPT課件病歷書(shū)寫的重要性記錄患者病情提供患者完整的醫(yī)療信息，幫助醫(yī)生進(jìn)行診斷和治療。醫(yī)療質(zhì)量控制作為醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估的重要依據(jù)，有助于提高醫(yī)療服務(wù)水平。法律依據(jù)在醫(yī)療糾紛發(fā)生時(shí)，病歷是重要的法律證據(jù)。病歷書(shū)寫的基本要求1準(zhǔn)確完整記錄患者的病情、診療過(guò)程和結(jié)果，內(nèi)容真實(shí)可靠，不得遺漏或虛假。2及時(shí)規(guī)范及時(shí)記錄患者的病情變化，并按照規(guī)范的格式書(shū)寫，避免錯(cuò)漏和混亂。3清晰易懂使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和簡(jiǎn)潔明了的語(yǔ)言，確保病歷信息清晰易懂，便于醫(yī)護(hù)人員和其他相關(guān)人員理解。病歷書(shū)寫的原則真實(shí)性記錄客觀事實(shí)，反映患者真實(shí)病情。完整性內(nèi)容完整，避免遺漏關(guān)鍵信息。準(zhǔn)確性信息準(zhǔn)確無(wú)誤，避免錯(cuò)誤記錄。病歷書(shū)寫的常見(jiàn)問(wèn)題內(nèi)容不完整病歷內(nèi)容不完整，缺少關(guān)鍵信息，導(dǎo)致診斷和治療不準(zhǔn)確。書(shū)寫不規(guī)范書(shū)寫格式混亂，用詞不規(guī)范，影響病歷的可讀性和準(zhǔn)確性。信息錯(cuò)誤病歷記錄存在明顯錯(cuò)誤，如患者姓名、性別、年齡等錯(cuò)誤，影響醫(yī)療安全。邏輯不清病歷記錄邏輯混亂，前后矛盾，無(wú)法清晰地反映患者的病情和治療過(guò)程。病歷書(shū)寫的規(guī)范內(nèi)容患者基本信息姓名、性別、出生日期、民族、職業(yè)、住址、聯(lián)系電話、婚姻狀況等病史現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人史、社會(huì)史等體格檢查一般情況、生命體征、各系統(tǒng)檢查結(jié)果等診斷初步診斷、最終診斷、鑒別診斷、治療方案等門診病歷書(shū)寫規(guī)范1基本信息姓名、性別、年齡、地址、職業(yè)、就診日期等基本信息要完整準(zhǔn)確。2主訴患者自述的疾病或癥狀，要簡(jiǎn)潔明了，避免冗長(zhǎng)，并注意患者的表達(dá)能力和文化程度。3現(xiàn)病史詳細(xì)描述患者目前的疾病或癥狀，包括發(fā)病時(shí)間、過(guò)程、癥狀特點(diǎn)、相關(guān)檢查結(jié)果等。4既往史患者既往患過(guò)的疾病、手術(shù)、藥物過(guò)敏史等，要完整記錄，并注意與本次就診的關(guān)系。住院病歷書(shū)寫規(guī)范入院記錄詳細(xì)記錄患者的個(gè)人信息、入院原因、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、體格檢查、輔助檢查等信息。醫(yī)囑準(zhǔn)確記錄患者的各種醫(yī)囑，包括藥物治療、護(hù)理、檢查、手術(shù)等，并及時(shí)更新。護(hù)理記錄記錄患者的護(hù)理情況，包括生命體征、用藥、治療、飲食、排泄、心理狀態(tài)等，并及時(shí)更新。會(huì)診記錄記錄各?？漆t(yī)師對(duì)患者的會(huì)診情況，包括意見(jiàn)、建議、方案等。手術(shù)病歷書(shū)寫規(guī)范手術(shù)指征明確手術(shù)的必要性，并與患者及家屬充分溝通，取得知情同意。手術(shù)方案詳細(xì)記錄手術(shù)的具體方案，包括手術(shù)方式、麻醉方式、切口位置等。手術(shù)過(guò)程客觀描述手術(shù)過(guò)程，包括術(shù)中發(fā)現(xiàn)、手術(shù)操作細(xì)節(jié)、術(shù)中并發(fā)癥處理等。手術(shù)結(jié)果記錄手術(shù)的最終結(jié)果，包括手術(shù)時(shí)間、出血量、切除標(biāo)本大小等。救治病歷書(shū)寫規(guī)范及時(shí)記錄及時(shí)記錄患者的救治過(guò)程，包括癥狀、體征、診斷、治療措施、護(hù)理記錄等?？陀^真實(shí)記錄的內(nèi)容必須客觀真實(shí)，避免主觀臆斷和個(gè)人傾向，并使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。清晰完整記錄的內(nèi)容應(yīng)清晰完整，避免遺漏重要信息，并遵循相應(yīng)的書(shū)寫格式和規(guī)范。出院小結(jié)書(shū)寫規(guī)范基本信息患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、診斷、入院日期、出院日期等病程記錄簡(jiǎn)要描述患者入院至出院的病情變化、治療過(guò)程、護(hù)理情況等診療結(jié)果詳細(xì)記錄患者最終診斷、治療效果、預(yù)后評(píng)估、出院醫(yī)囑、健康指導(dǎo)等急診病歷書(shū)寫規(guī)范及時(shí)性急診病歷應(yīng)及時(shí)書(shū)寫，確保信息準(zhǔn)確及時(shí)，避免延誤治療。詳細(xì)性詳細(xì)記錄患者病情、診斷、治療過(guò)程、用藥情況等，為后續(xù)治療提供依據(jù)。清晰性書(shū)寫規(guī)范、字跡工整，便于閱讀理解，避免歧義。孕產(chǎn)婦病歷書(shū)寫規(guī)范妊娠期詳細(xì)記錄孕期檢查結(jié)果、孕期并發(fā)癥、產(chǎn)前保健情況等。分娩過(guò)程詳細(xì)記錄分娩方式、產(chǎn)程進(jìn)展、產(chǎn)后恢復(fù)情況等。產(chǎn)后恢復(fù)記錄產(chǎn)后體征、母乳喂養(yǎng)情況、新生兒健康狀況等。新生兒病歷書(shū)寫規(guī)范1出生時(shí)間精確記錄新生兒出生時(shí)間，包括年月日時(shí)分秒。2出生體重記錄新生兒出生時(shí)的體重，單位為克。3出生身長(zhǎng)記錄新生兒出生時(shí)的身長(zhǎng)，單位為厘米。4Apgar評(píng)分記錄新生兒出生后1分鐘和5分鐘的Apgar評(píng)分。兒童病歷書(shū)寫規(guī)范發(fā)育評(píng)估詳細(xì)記錄兒童的生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)，包括身高、體重、頭圍、胸圍等，并進(jìn)行相應(yīng)的評(píng)估和分析。免疫接種記錄兒童的免疫接種情況，包括疫苗種類、接種日期、反應(yīng)等，確保接種信息的完整性。心理評(píng)估記錄兒童的心理發(fā)展?fàn)顩r，包括認(rèn)知、語(yǔ)言、社會(huì)交往等方面的表現(xiàn)，以便評(píng)估兒童的整體健康狀況。老年人病歷書(shū)寫規(guī)范詳細(xì)記錄老年人常有多種慢性病，需詳細(xì)記錄病史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果等。用藥記錄需詳細(xì)記錄用藥情況，包括藥物名稱、劑量、頻次、時(shí)間、途徑等。功能評(píng)估需記錄老年人日常生活能力、認(rèn)知功能、精神狀態(tài)等方面的評(píng)估結(jié)果。精神病史書(shū)寫規(guī)范詳細(xì)記錄詳細(xì)記錄患者的精神癥狀、行為表現(xiàn)、診斷和治療過(guò)程?？陀^描述使用客觀、中立的語(yǔ)言描述患者的精神狀態(tài)，避免主觀臆斷或情緒化表達(dá)。規(guī)范用語(yǔ)嚴(yán)格按照精神疾病診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)(DSM-5)的標(biāo)準(zhǔn)和術(shù)語(yǔ)進(jìn)行書(shū)寫。傳染病病歷書(shū)寫規(guī)范傳染病種類詳細(xì)記錄患者所患傳染病的類型，包括病原體、臨床表現(xiàn)等。隔離措施記錄患者的隔離情況，包括隔離級(jí)別、隔離時(shí)間、隔離效果等。密切接觸者記錄患者的密切接觸者情況，包括姓名、聯(lián)系方式、接觸時(shí)間等。消毒措施記錄對(duì)患者及環(huán)境的消毒情況，包括消毒方法、消毒時(shí)間等。疑難病歷書(shū)寫規(guī)范詳細(xì)記錄對(duì)疑難病歷進(jìn)行詳細(xì)記錄，包括患者的病史、癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果、診療過(guò)程、治療效果等。專家意見(jiàn)記錄專家會(huì)診的意見(jiàn)，包括專家姓名、職稱、診斷、治療建議等。文獻(xiàn)資料收集相關(guān)文獻(xiàn)資料，并進(jìn)行整理和歸納，為診斷和治療提供參考。病歷書(shū)寫的通用要求書(shū)寫規(guī)范，字跡工整，內(nèi)容完整，避免使用簡(jiǎn)略語(yǔ)或縮寫。及時(shí)填寫，記錄準(zhǔn)確，日期和時(shí)間必須準(zhǔn)確無(wú)誤。書(shū)寫規(guī)范，符合相關(guān)法規(guī)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)部規(guī)范。病歷書(shū)寫的字體規(guī)范黑色墨水筆使用黑色墨水筆書(shū)寫病歷，保證字跡清晰易辨。規(guī)范字跡書(shū)寫工整，避免潦草，字跡大小適中，方便閱讀。糾錯(cuò)規(guī)范用黑色墨水筆劃去錯(cuò)誤內(nèi)容，并在旁邊寫上正確內(nèi)容。病歷書(shū)寫的縮寫規(guī)范1統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)遵循國(guó)家衛(wèi)生健康委頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書(shū)寫基本規(guī)范》中的縮寫規(guī)定。2規(guī)范使用僅使用規(guī)范的縮寫，避免隨意使用或創(chuàng)造新的縮寫，確保病歷的準(zhǔn)確性和可讀性。3避免歧義選擇不會(huì)造成歧義的縮寫，例如，使用"WBC"表示"白細(xì)胞計(jì)數(shù)"，而不是"白血球計(jì)數(shù)"。病歷書(shū)寫的用語(yǔ)規(guī)范準(zhǔn)確性用語(yǔ)準(zhǔn)確，避免使用模糊、籠統(tǒng)或不規(guī)范的詞語(yǔ)。規(guī)范性嚴(yán)格遵循醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和規(guī)范，避免使用口語(yǔ)化、方言或俚語(yǔ)。簡(jiǎn)潔性語(yǔ)言簡(jiǎn)潔明了，避免冗長(zhǎng)或重復(fù)的描述，做到言簡(jiǎn)意賅。病歷書(shū)寫的糾錯(cuò)規(guī)范不允許使用涂改液或修正液，只能用單線劃去錯(cuò)誤內(nèi)容。在錯(cuò)誤內(nèi)容旁邊寫上更正內(nèi)容，并簽名確認(rèn)。注明更正日期，保持病歷記錄的完整性和真實(shí)性。病歷書(shū)寫的保存管理保存期限根據(jù)不同類型的病歷，保存期限有所不同，如門診病歷一般保存15年，住院病歷則保存25年。保管方式病歷應(yīng)妥善保管，避免丟失、損壞或被盜，可以使用電子檔案管理系統(tǒng)或紙質(zhì)檔案柜進(jìn)行保存。安全措施需采取必要的安全措施，如設(shè)置密碼保護(hù)、監(jiān)控系統(tǒng)等，確保病歷的安全性。病歷書(shū)寫的安全隱私患者信息保護(hù)病歷記錄包含患者的敏感信息，如姓名、地址、診斷、治療情況等。保護(hù)患者隱私是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任，也是醫(yī)患關(guān)系的基礎(chǔ)。信息安全管理建立完善的病歷信息安全管理制度，包括訪問(wèn)控制、數(shù)據(jù)加密、備份和恢復(fù)等措施，確保病歷信息的完整性和機(jī)密性。法律法規(guī)遵守嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)，如《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等，明確規(guī)定了病歷信息的安全保密要求。病歷書(shū)寫的質(zhì)量控制定期審查定期對(duì)病歷進(jìn)行審查，確保其完整性、準(zhǔn)確性和真實(shí)性。指標(biāo)評(píng)估建立病歷質(zhì)量控制指標(biāo)體系，對(duì)病歷書(shū)寫質(zhì)量進(jìn)行量化評(píng)估。培訓(xùn)教育定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病歷書(shū)寫規(guī)范的培訓(xùn)，提高書(shū)寫質(zhì)量。病歷書(shū)寫的重點(diǎn)問(wèn)題完整性病歷內(nèi)容完整，涵蓋診療過(guò)程的所有重要信息。準(zhǔn)確性病歷記錄準(zhǔn)確無(wú)誤，避免人為錯(cuò)誤和疏漏。及時(shí)性及時(shí)記錄患者的診療信息，避免延誤。規(guī)范性嚴(yán)格按照病歷書(shū)寫規(guī)范進(jìn)行記錄，保證書(shū)寫質(zhì)量。病歷書(shū)寫的持續(xù)改進(jìn)1質(zhì)量評(píng)估定期