臨床超聲引導(dǎo)下腎臟穿刺活檢術(shù)病理、適應(yīng)癥、禁忌癥、操作方法、操作要點(diǎn)、注意事項(xiàng)、并發(fā)癥及超聲診斷

臨床超聲引導(dǎo)下腎臟穿刺活檢術(shù)病理、適應(yīng)癥、禁忌癥、操作方法、操作要點(diǎn)、注意事項(xiàng)、并發(fā)癥及超聲診斷

概述超聲引導(dǎo)下腎臟穿刺活檢術(shù)，是指在超聲引導(dǎo)下使用穿刺活檢針在腎皮質(zhì)內(nèi)取少量腎組織進(jìn)行病理檢查的方法。由于穿刺過(guò)程為超聲實(shí)時(shí)顯示，故安全性高，且創(chuàng)傷小，已成為診斷腎病類(lèi)型的首選方法。腎臟穿刺病理檢查結(jié)果可以明確診斷、指導(dǎo)治療及估計(jì)預(yù)后，是腎臟疾病診斷及治療的金標(biāo)準(zhǔn)。適應(yīng)證及禁忌癥

適應(yīng)證原發(fā)性或繼發(fā)性腎臟疾病，如不明原因的血尿和（或）蛋白尿；患者短期內(nèi)出現(xiàn)少尿或無(wú)尿等情況，且發(fā)展迅速，原因未明的；腎臟疾病反復(fù)發(fā)作，如未經(jīng)系統(tǒng)治療的或病情不穩(wěn)定的腎病綜合征、狼瘡性腎炎和紫癜性腎炎等，最終需依據(jù)腎臟穿刺活檢的病理結(jié)果制定治療方案；臨床懷疑具有家族發(fā)病傾向的遺傳性腎臟疾病；腎移植術(shù)后，腎功恢復(fù)緩慢或不明原因的腎功能明顯減退，明確是否存在嚴(yán)重的排異反應(yīng)，判斷原有腎疾病是否在移植腎中復(fù)發(fā)。

禁忌癥凝血機(jī)制障礙，具有明顯出血傾向者；重度高血壓患者；腎臟發(fā)育異常：如馬蹄腎、孤立腎、多囊腎等；腎臟體積縮小，皮質(zhì)變?。换加芯窦不紵o(wú)法配合的患者；原因未明的腎盂積水或積膿、腎臟周?chē)撃[、腎臟下極囊腫；女性患者避開(kāi)月經(jīng)期。

操作方法術(shù)前準(zhǔn)備穿刺活檢之前，由臨床醫(yī)生交代患者及其家屬腎臟穿刺活檢的意義、操作經(jīng)過(guò)以及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、后果，并簽署穿刺知情同意書(shū)；行常規(guī)超聲檢查，了解腎臟大小、皮質(zhì)厚度，右腎的位置及活動(dòng)度，腎臟大小正常且皮質(zhì)厚度大于0.5cm者可行穿刺活檢；穿刺前—周停用抗凝藥物；行術(shù)前常規(guī)檢查：血細(xì)胞分析、凝血全套、術(shù)前感染四項(xiàng)及心電圖；若發(fā)現(xiàn)血小板或凝血時(shí)間異常，應(yīng)在術(shù)前進(jìn)行矯正。如血小板數(shù)量明顯減少，可輸注新鮮血小板，且在穿刺前完成；凝血時(shí)間延長(zhǎng)，可輸注凝血因子冷沉淀物；如有高血壓，應(yīng)糾正至正常，并于術(shù)前復(fù)查血壓情況；由臨床醫(yī)生開(kāi)相關(guān)單據(jù)：病理檢查申請(qǐng)單（光鏡、熒光及電鏡檢查）；在腎穿刺術(shù)前，患者應(yīng)練習(xí)平靜呼吸或暫時(shí)憋氣（因呼吸動(dòng)度大不利于腎穿刺），同時(shí)應(yīng)提早習(xí)慣病床上進(jìn)食、解大小便等，以適應(yīng)術(shù)后恢復(fù)生活；準(zhǔn)備合適尺碼的腹帶及毛巾備用；穿刺前半小時(shí)肌注止血藥；儀器與耗材：超聲診斷儀，低頻率探頭，穿刺引導(dǎo)架，活檢槍?zhuān)?6G組織活檢針，洞巾，紗布，注射器，11號(hào)尖刀，利多卡因及碘伏棉球等。

操作流程核對(duì)患者姓名，并查看術(shù)前檢查結(jié)果，如符合穿刺要求，囑患者俯臥于硬板床上，腹部下方放置一高約10cm的腰墊，充分暴露腰背部穿刺部位；再次核對(duì)患者姓名，超聲探查確定穿刺部位，安爾碘消毒、鋪洞巾，利多卡因局部麻醉，11號(hào)尖刀破皮，16G組織活檢針經(jīng)穿刺引導(dǎo)架及麻醉點(diǎn)按照預(yù)定方向進(jìn)針直至腎臟包膜處，囑患者屏氣，激發(fā)活檢槍?zhuān)〗M織條。常規(guī)進(jìn)針兩次，取兩條腎臟組織。如穿刺組織不理想，可酌情重復(fù)穿刺。穿刺結(jié)束后，穿刺點(diǎn)加壓2-3分鐘，敷料遮擋傷口，用腹帶及毛巾加壓包扎后返回病房；組織條分段分裝于光鏡、熒光及電鏡檢查瓶，送病理科檢查。

術(shù)后處理病人回病房后，密切監(jiān)測(cè)血壓、脈搏，注意傷口有無(wú)滲血；仰臥8小時(shí)后，若患者生命體征平穩(wěn)、無(wú)明顯不適、未出現(xiàn)肉眼血尿者可下床輕微活動(dòng)，防止長(zhǎng)期平臥下肢靜脈血栓形成。若患者出現(xiàn)肉眼血尿，應(yīng)繼續(xù)臥床休息并按摩下肢，直到肉眼血尿消失或癥狀明顯改善，必要時(shí)注射止血藥或進(jìn)行輸血；仰臥期間，囑患者平靜休息，減少腰部的運(yùn)動(dòng)，避免穿刺部位出血；密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征，如有不適，及時(shí)復(fù)查床旁超聲，檢查有無(wú)腎臟周?chē)[形成，如發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)糾正。操作要點(diǎn)及注意事項(xiàng)腎活檢通常使用16G活檢針，選取右腎下極，若右腎下極有較大囊腫，或下極較小，皮質(zhì)薄，可取左腎下極；為保證腎活檢能夠獲得足夠的腎小球數(shù)，故穿刺活檢時(shí)應(yīng)取腎皮質(zhì)，理想位置為緊鄰腎包膜處；如選點(diǎn)定位時(shí)，右腎下極顯示不清晰，且靠近脊柱側(cè)，則應(yīng)囑患者改變體位至平臥位，仔細(xì)觀察具否存在馬蹄腎或融合腎等情況，原則上馬蹄腎及融合腎按照孤立腎處理不予穿刺活檢；部分患者腹膜反折位置較高，遮擋右腎下極，此種情況，可將穿刺點(diǎn)的選擇盡量靠近脊柱側(cè)，避開(kāi)腹膜反折位置，或囑患者深吸氣，亦可使腹膜反折位置下移，暴露右腎下極所在位置；待穿刺活檢針經(jīng)皮膚、皮下脂肪、肌層到達(dá)腎包膜表面時(shí)，如穿刺方向滿意，應(yīng)囑病人屏氣，保證腎臟位置不改變時(shí)激發(fā)活檢槍?zhuān)苊庖蚝粑鼘?dǎo)致穿刺位置過(guò)高，損傷腎盂、腎盞及血管的情況。并發(fā)癥并發(fā)癥血尿；腎周?chē)[；腰痛及穿刺部位不適：多半患者會(huì)出現(xiàn)輕重不一的同側(cè)腰痛或穿刺部位不適，通常1周左右可緩解；腹痛、腹脹：極少數(shù)患者腎活檢后出現(xiàn)腹痛，個(gè)別患者可有壓痛、反跳痛。由于腹帶的壓迫及臥床時(shí)間較長(zhǎng)，部分患者出現(xiàn)腹脹癥狀；發(fā)熱：部分患者出現(xiàn)腎包膜下血腫，隨著血腫的吸收，可出現(xiàn)發(fā)熱癥狀。

并發(fā)癥的處理血尿：少部分患者可出現(xiàn)肉眼血尿，為了使少量出血盡快從腎臟排出，除絕對(duì)臥床外，應(yīng)囑病人大量飲水，應(yīng)觀察每次尿顏色的變化以判斷血尿是逐漸加重還是減輕。血尿明顯者，應(yīng)延長(zhǎng)臥床時(shí)間，并及時(shí)靜脈輸入止血藥，必要時(shí)輸血；腎周?chē)[：腎活檢術(shù)后8小時(shí)內(nèi)必須絕對(duì)臥床。若患者不配合，應(yīng)對(duì)患者詳細(xì)解釋臥床的目的，以及過(guò)早活動(dòng)可導(dǎo)致的不良后果，以得到患者的配合。臥床8小時(shí)后，如未出現(xiàn)肉眼血尿，且無(wú)明顯不適，可開(kāi)始活動(dòng)，逐步增加運(yùn)動(dòng)量。如術(shù)后超聲復(fù)查，提示腎包膜下出現(xiàn)血腫者，應(yīng)減少活動(dòng)，多臥床休息；腰痛及穿刺部位不適：輕微疼痛患者，可服用一般止痛藥，部分合并腎包膜下血腫的患者出現(xiàn)劇烈疼痛，可注射止疼藥緩解癥狀；腹痛、腹脹：通常不需特殊處理，如患者腹脹、腹痛明顯，可適當(dāng)給予乳酶生或解痙藥以減輕癥狀；發(fā)熱：按發(fā)熱病人處理，并給予適當(dāng)?shù)乃幬锾幚怼３曀?jiàn)患者仰臥（左側(cè)臥、右側(cè)臥）位，術(shù)前超聲檢查確定最佳進(jìn)針位置。常規(guī)消毒，鋪巾，2%利多卡因局麻至腎下極被膜。囑患者屏住呼吸，超聲引導(dǎo)下將引導(dǎo)針進(jìn)至左