誤吸(護(hù)理技術(shù)規(guī)范)

誤吸神經(jīng)外科臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范（基礎(chǔ)篇）第二版概述誤吸是指進(jìn)食（或非進(jìn)食）時(shí)，有數(shù)量不一的食物、口腔內(nèi)分泌物或?yàn)槭彻芊盗魑锊皇侨侩S著吞咽動(dòng)作進(jìn)入食管，而是進(jìn)入聲門以下氣道。誤吸可引起急性呼吸道梗阻和繼發(fā)性肺炎。此外，誤吸時(shí)酸性胃液刺激可引起支氣管痙攣、肺間質(zhì)水腫及肺透明膜病變，而出現(xiàn)呼吸困難或紫紺，稱為Mendelson綜合征。概述顯性誤吸是指誤吸發(fā)生后，患者即刻出現(xiàn)刺激性嗆咳、氣急甚至發(fā)紺、窒息等表現(xiàn)（已行氣管切開(kāi)術(shù)的患者從氣管切開(kāi)口處咳出胃內(nèi)容物及食物也屬顯性誤吸）。隱匿性誤吸是指由于疾病、年齡或睡眠等原因，導(dǎo)致咳嗽反射通路受損或遲鈍，在發(fā)生少量或微量誤吸時(shí)，患者當(dāng)時(shí)沒(méi)有刺激性嗆咳、氣急等癥狀，但長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)生隱匿性誤吸可導(dǎo)致慢性咳嗽、慢性復(fù)發(fā)性咽喉炎、慢性支氣管炎、肺間質(zhì)纖維化等病癥。護(hù)理目標(biāo)識(shí)別誤吸高危人群，采取有效措施預(yù)防或減少誤吸發(fā)生。護(hù)理重點(diǎn)步驟1．確定誤吸高危人群。高齡，腦血管疾病和老年智障，咳嗽、多痰、喘息，鼻咽癌放療后及使用鼻飼患者。2．評(píng)估患者病情，特別要注意意識(shí)狀態(tài)、咳嗽反射、嘔吐反射及吞咽功能障礙患者，識(shí)別誤吸風(fēng)險(xiǎn)的高危人群。

護(hù)理重點(diǎn)步驟

3．評(píng)估患者的吞咽狀態(tài)和進(jìn)食功能。可選擇使用吞咽進(jìn)食護(hù)理單或護(hù)理記錄單記錄高危評(píng)估和措施的實(shí)施；4．評(píng)估有誤吸風(fēng)險(xiǎn)人群食物的種類、黏稠度、軟硬度、顆粒大小，是否符合患者預(yù)防誤吸的飲食要求。5．監(jiān)測(cè)患者肺部狀況，聽(tīng)診肺部有無(wú)痰鳴音，有無(wú)氣喘、氣促。

護(hù)理重點(diǎn)步驟

6．確認(rèn)氣管插管或氣管套管的氣囊處于充氣狀態(tài)，壓力宜維持在25~30cmH20。7．保證吸引裝置處于備用狀態(tài)。8．呼吸疾病患者需保持呼吸道通暢，進(jìn)食前鼓勵(lì)患者咳痰，宜吸氧15~30min以減輕患者喘息，避免進(jìn)食時(shí)咳嗽。

護(hù)理重點(diǎn)步驟

9．正確進(jìn)行鼻飼護(hù)理：(1)意識(shí)障礙患者，尤其是神志不清或格拉斯哥昏迷評(píng)分(Gtasgowcomascale，GCS)<9分患者以及老年患者鼻飼前宜翻身，并吸凈呼吸道分泌物。(2)鼻飼前檢查和確定胃管或鼻胃管的位置。適當(dāng)時(shí)通過(guò)觀察有無(wú)插入氣道的癥狀和體征，檢查抽吸物的顏色和（或）pH，x線檢查等方法確認(rèn)導(dǎo)管在胃內(nèi)。適當(dāng)延長(zhǎng)鼻胃管置人長(zhǎng)度，保證胃管末端達(dá)到胃幽門后。

護(hù)理重點(diǎn)步驟

(3)鼻飼前檢查胃內(nèi)殘余量。每4h測(cè)定胃內(nèi)殘留量，胃內(nèi)殘余量>150mL，應(yīng)延緩鼻飼；如胃內(nèi)殘余量≥200mL，暫停鼻飼。(4)鼻飼時(shí)患者應(yīng)取半臥位，床頭抬高300~450，避免在患者發(fā)生嘔吐、腹脹、腹痛、胃潴留時(shí)進(jìn)行鼻飼。(5)鼻飼后保持床頭抬高30~

45min．不宜立即刺激咽喉部，如口腔護(hù)理、口腔檢查、吸痰等操作。

護(hù)理重點(diǎn)步驟

10.加強(qiáng)對(duì)吞咽功能障礙患者的護(hù)理：(1)對(duì)自理能力缺陷的患者應(yīng)協(xié)助其在床上或下床進(jìn)食，盡可能保持900低頭前傾的進(jìn)食姿勢(shì)（低頭有利聲門關(guān)閉）。(2)每次少量喂食，喂食者應(yīng)掌握適宜的一口量。避免碎細(xì)的食物，盡量提供在吞咽前能成為團(tuán)塊狀、平滑柔軟、容易吞咽的食物。片劑藥物可研碎后隨食物服用。避免使用液體或流質(zhì)食物。避開(kāi)進(jìn)食黏性大的年糕等食物，水分的攝人應(yīng)盡量混在半流質(zhì)的食物中給予，以減少誤吸的可能。

護(hù)理重點(diǎn)步驟

(3)進(jìn)食速度要慢，反復(fù)吞咽數(shù)次，確認(rèn)口腔中沒(méi)有殘留食物后再進(jìn)食第二口。(4)給癱瘓者喂食時(shí)，喂食者坐在患者的患側(cè)，將食物喂在口腔的健側(cè)，以便食物由健側(cè)咽部進(jìn)入食管。(5)頸椎、胸椎、腰椎損傷患者不宜抬高床頭；需絕對(duì)臥床的患者應(yīng)協(xié)助其側(cè)臥或仰臥位，頭偏向一側(cè)。(6).進(jìn)食過(guò)程中，觀察有無(wú)吞咽困難、嗆咳、惡心、嘔吐、血氧飽和度的改變等。護(hù)理重點(diǎn)步驟

11．及時(shí)、正確處理誤吸：(1)患者出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難時(shí)，應(yīng)停止進(jìn)食和鼻飼，降低上半身，將患者頭偏向一側(cè)，患者盡快咳出吸人物，協(xié)助拍背，并立即吸出口鼻腔及呼吸道的誤吸物。(2)用負(fù)壓或纖維支氣管鏡清除吸人物，必要時(shí)在纖維支氣管鏡下行肺泡灌洗術(shù)。(3)吸入純氧或簡(jiǎn)易人工呼吸氣囊通氣，若呼吸停止，立即氣管插管，插管后先不通氣，立即吸引，再行機(jī)械通氣。(4)誤吸發(fā)生時(shí)，如無(wú)吸引裝置，可采用哈姆立克Heimlich)急救法處理。12.清晰、準(zhǔn)確做好記錄。護(hù)理結(jié)局1．患者及家屬能夠識(shí)別和避免誤吸的危險(xiǎn)因素。2．患者及家屬能遵從醫(yī)務(wù)人員的教育和指導(dǎo)．采取預(yù)防誤吸措施。3．患者未發(fā)生誤吸及相關(guān)并發(fā)癥。4．患者營(yíng)養(yǎng)狀況改善。

哈姆立克急救法

1．哈姆立克急救法常用于窒息的急救。其原理：利用沖擊腹部—膈肌下軟組織，被突然的沖擊，產(chǎn)生向上的壓力，壓迫兩肺下部，從而驅(qū)使肺部殘留空氣形成一股氣流。這股帶有沖擊性、方向性的長(zhǎng)驅(qū)直人于氣管的氣流，就能將堵住氣管、喉部的食物硬塊等異物驅(qū)除。哈姆立克急救法

2-救護(hù)方法。常采用站位法，即患者神志尚清醒能站立，救護(hù)人從背后抱住其腹部，一手握拳'將拇指一側(cè)放在患者腹部（肚臍稍上）；另一手握住握拳之手，急速?zèng)_擊性地、向內(nèi)上方壓迫其腹部，反復(fù)有節(jié)奏、有力地進(jìn)行，以形成的氣流把異物沖出?；颊呷缦萑牖杳圆荒苷玖ⅲ瑒t可取仰臥位。救護(hù)人兩腿分開(kāi)跪在患者大腿外側(cè)地面上，雙手疊放用手掌根頂住腹部（肚臍稍上），進(jìn)行沖擊性地、快速地、向前上方壓迫，然后打開(kāi)下頜，如異物已被沖出，迅速掏出清理。對(duì)幼小兒童的急救方法是，救護(hù)人取坐位，讓兒童背靠坐在救護(hù)人的腿上，然后，救護(hù)人用雙手示指和中指用力，向后上方擠壓患兒的上腹部，壓后