兒童腹瀉病診治共識(shí)

小朋友腹瀉病診治共識(shí)腹瀉病的定義是一組由多病原、多原因引起的，以大便性狀變化大便次數(shù)比平時(shí)增多為特點(diǎn)的消化道綜合征。多見(jiàn)于６個(gè)月～２歲嬰幼兒國(guó)外定義：糞便量>200ml/m2體表面積/日嬰兒>10g/kg.d易感原因消化系統(tǒng)發(fā)育未成熟生長(zhǎng)發(fā)育快，消化道承擔(dān)重機(jī)體防御功能較差1.胃酸低排空快2.免疫球蛋白少腸道菌群失調(diào)人工喂養(yǎng)1.缺乏母乳中抗感染因子2.易污染病因法定傳染病：痢疾、霍亂

腸內(nèi)

感染性病毒

其他感染性腹瀉：腸炎細(xì)菌

真菌

腸外癥狀性腹瀉寄生蟲(chóng)

食餌性腹瀉

飲食原因過(guò)敏性腹瀉

非感染性乳糖酶缺乏或活性下降

氣候原因

輪狀病毒腸炎大腸桿菌腸炎沙門(mén)菌空腸彎曲菌難辨梭桿菌

真菌：念珠菌、曲菌、毛霉菌寄生蟲(chóng)：藍(lán)氏賈第鞭毛蟲(chóng)、阿米巴原蟲(chóng)、隱孢子蟲(chóng)病毒性腸炎發(fā)病機(jī)制——滲透性腹瀉病毒小腸絨毛復(fù)制↓絨毛破壞↓雙糖酶量、活性下降載體減少小腸回吸取減少↓↓↓雙糖消化不全鈉轉(zhuǎn)運(yùn)吸取障礙糖脂肪吸取減少

↓滲透壓增長(zhǎng)↓水樣腹瀉輪狀病毒：非構(gòu)造蛋白4（NSP4）分泌誘導(dǎo)劑電鏡下正常腸粘膜微絨毛輪狀病毒腸炎的微絨毛腸毒素性腸炎發(fā)病機(jī)理——分泌性腹瀉腸毒素性腸炎（產(chǎn)毒性大腸桿菌）

細(xì)菌粘附在刷狀緣繁殖產(chǎn)生↓↓不耐熱腸毒素（LT）耐熱腸毒素（ST）激活↓↓腺苷酸環(huán)化酶鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶↓↓三磷酸腺苷環(huán)磷酸腺苷三磷酸鳥(niǎo)苷環(huán)磷酸鳥(niǎo)苷（ATP）（cAMP）（GTP）（cGMP）

克制鈉離子、氯離子、水的吸取、增進(jìn)氯離子分泌↓大量水樣瀉侵襲性腸炎發(fā)病機(jī)理——滲出性腹瀉

細(xì)菌直接侵入小腸、結(jié)腸腸壁充血、水腫、滲出炎細(xì)胞浸潤(rùn)、潰瘍形成黏液膿血便飲食不妥引起腹瀉的發(fā)病機(jī)理食物質(zhì)、量不妥消化吸取障礙積滯于上消化道，胃酸減少細(xì)菌上移、繁殖內(nèi)源性感染食物發(fā)酵、腐敗有機(jī)酸胺類(lèi)肝解毒功能不全腸腔滲透壓增長(zhǎng)、腸蠕動(dòng)增長(zhǎng)中毒癥狀腹瀉、脫水、電解質(zhì)紊亂、酸中毒發(fā)病機(jī)制病毒性腸炎：滲透性腹瀉腸毒素性腸炎：分泌性腹瀉侵襲性腸炎：滲出性腹瀉非感染性腹瀉：腸道功能異常性腹瀉許多腹瀉的發(fā)生常是多種機(jī)制共同作用的成果臨床體現(xiàn)按病程分類(lèi)１、急性腹瀉：病程在２周以內(nèi)２、遷延性腹瀉：病程在２周至2個(gè)月３、慢性腹瀉：病程在２個(gè)月以上國(guó)外：病程>2周慢性腹瀉或難治性腹瀉臨床體現(xiàn)按病情分類(lèi)：分為輕型、重型腹瀉

輕型(飲食原因或腸道外感染)重要是胃腸道癥狀，且癥狀較輕，無(wú)脫水及中毒癥狀重型(腸道內(nèi)感染)1.嚴(yán)重胃腸道癥狀2.全身中毒癥狀：高熱、煩躁、萎靡、面色蒼灰3.明顯水、電解質(zhì)紊亂(脫水、代謝性酸中毒、低鉀血癥、低鈣血癥、低鎂血癥、低磷血癥)脫水

輕度、中度、重度等滲、低滲、高滲程度性質(zhì)代謝性酸中毒病因（1）腹瀉丟失大量堿性物質(zhì)（2）進(jìn)食少，脂肪分解增長(zhǎng)酮體（3）脫水血液濃縮循環(huán)不良組織缺氧乳酸堆積（4）脫水血容量減少尿量減少酸性代謝產(chǎn)物從尿中排出減少

低鉀血癥（血清鉀<3.5mmol/L）腹瀉患兒均有不一樣程度的低鉀，尤其是久瀉和營(yíng)養(yǎng)不良兒。低鉀血癥的臨床體現(xiàn)嚴(yán)重程度取決于：血鉀的濃度低鉀發(fā)生速度細(xì)胞內(nèi)外鉀的梯度差脫水糾正血鉀被稀釋脫水糾正尿量增多排鉀增多代酸糾正鉀細(xì)胞外轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi)輸入GS合成糖原血鉀明顯減少出現(xiàn)嚴(yán)重低鉀癥狀低鉀血癥

脫水血液濃縮脫水尿量減少排鉀減少體內(nèi)總鉀少血清鉀不低代酸鉀細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外

低鈣和低鎂血癥進(jìn)食少，吸取不良，大便丟失營(yíng)養(yǎng)不良或有活動(dòng)性佝僂病

脫水糾正血液稀釋低鈣代酸糾正游離鈣減少驚厥當(dāng)鈣劑治療無(wú)效時(shí)，應(yīng)考慮低鎂血癥！

幾種類(lèi)型腸炎的臨床特點(diǎn)輪狀病毒腸炎好發(fā)于秋冬季節(jié)，6-24個(gè)月嬰幼兒糞-口傳播、氣溶膠經(jīng)呼吸道傳播潛伏期為1～3天常伴發(fā)熱、嘔吐、上呼吸道感染癥狀大便特點(diǎn):水樣或蛋花湯樣,次數(shù)多,量多,水份多,易出現(xiàn)脫水、代酸可侵犯多種臟器（神經(jīng)、心肌、肝臟等）病程約3～8天,為自限性疾病大便找輪狀病毒抗原可確診產(chǎn)毒性細(xì)菌引起的腸炎多發(fā)生在夏季，起病急潛伏期1～2天重癥腹瀉頻繁，水樣或蛋把戲，含粘液大便鏡檢無(wú)白細(xì)胞自限性，病程3～7天侵襲性細(xì)菌性腸炎

多見(jiàn)于夏季起病急，高熱，腹瀉頻繁，大便特點(diǎn)：粘液膿血便全身中毒癥狀重，甚至發(fā)生休克大便常規(guī)有大量白細(xì)胞，紅細(xì)胞大便培養(yǎng)可確診侵襲性細(xì)菌性腸炎侵襲性大腸桿菌腸炎：痢疾樣病變空腸彎曲菌腸炎：易誤診為闌尾炎，并發(fā)癥多耶爾森菌小腸結(jié)腸炎：可致腸系膜淋巴結(jié)炎鼠傷寒沙門(mén)菌小腸結(jié)腸炎：胃腸炎型、敗血癥型出血性大腸桿菌腸炎黃色水樣便，血水樣便，有特殊臭味鏡檢大量紅細(xì)胞，無(wú)白細(xì)胞可伴發(fā)溶血尿毒綜合癥和血小板減少性紫癜抗生素誘發(fā)的腸炎病因：（1）長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素（2）長(zhǎng)期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素或其他免疫克制劑（3）營(yíng)養(yǎng)不良、免疫功能低下者（一）金黃色葡萄球菌腸炎腹瀉，腹痛，中毒癥狀著大便特點(diǎn)：暗綠色海水樣、粘液多、少數(shù)血便、腥臭味大便常規(guī)有大量膿細(xì)胞，成簇G+球菌大便培養(yǎng)有金葡菌生長(zhǎng)，凝固酶試驗(yàn)陽(yáng)性（二）假膜性小腸結(jié)腸炎腹瀉、腹痛、發(fā)熱，中毒癥狀、休克大便特點(diǎn)：黃綠色水樣便，可有偽膜排出大便常規(guī)有白細(xì)胞、紅細(xì)胞確診：大便檢出難辨梭狀芽胞桿菌毒素測(cè)定假膜性結(jié)腸炎腸鏡體現(xiàn)（三）真菌性腸炎

多為白色念珠菌多見(jiàn)于營(yíng)養(yǎng)不良兒，有久用廣譜抗生素史大便特點(diǎn)：豆腐渣樣，泡沫多大便鏡檢：可見(jiàn)霉菌菌絲及孢子大便真菌培養(yǎng)遷延性、慢性腹瀉多見(jiàn)于：

1、營(yíng)養(yǎng)不良兒、活動(dòng)性佝僂病、人工喂養(yǎng)兒、維生素缺乏、濫用廣譜抗生素、免疫功能低下者

2、過(guò)敏性腹瀉

3、急性腹瀉后的消化功能紊亂特點(diǎn)：消化功能紊亂、慢性營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、多種維生素缺乏、易感染診斷診斷根據(jù)：

1、大便性狀變化。２、大便次數(shù)比平時(shí)增多。

診斷時(shí)還要判斷：腹瀉病因、病情、病程，脫水程度和性質(zhì)，有無(wú)電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂

根據(jù)大便常規(guī)有無(wú)白細(xì)胞，將腹瀉分為兩組

大便無(wú)或偶見(jiàn)少許白細(xì)胞：病毒性腸炎、非侵襲性細(xì)菌腸炎、寄生蟲(chóng)腸炎、非感染性腹瀉臨床上須與生理性腹瀉鑒別生理性腹瀉多見(jiàn)于6個(gè)月如下單純母乳喂養(yǎng)兒外觀虛胖，常有濕疹全身狀況好,不影響生長(zhǎng)發(fā)育添加輔食，大便轉(zhuǎn)為正常大便中有較多白細(xì)胞：由多種侵襲性細(xì)菌感染所致侵襲性大腸桿菌腸炎、鼠傷寒沙門(mén)氏菌腸炎、空?qǐng)鰪澢c炎等須與細(xì)菌性痢疾、急性壞死性腸炎鑒別壞死性腸炎中毒癥狀較嚴(yán)重腹痛、腹脹、頻繁嘔吐、高熱常伴休克大便暗紅色糊狀，赤豆湯樣血便腹部X線片呈小腸局限性充氣擴(kuò)張，腸間隙增寬，腸壁積氣等脫水的癥狀和體征

輕度中度重度失水量

體重的3%～5%體重的5%～10%>體重的10%尿量正?；蛏詼p少明顯減少?lài)?yán)重少尿或無(wú)尿口渴喜飲無(wú)有非常明顯脈搏可觸及可觸及（減弱）明顯減弱血壓正常直立性低血壓低血壓精神精神稍差，略有煩躁不安精神萎靡或煩躁不安精神極度萎靡，表情淡漠，昏睡甚至昏迷皮膚灌注正常，無(wú)花紋，無(wú)或稍干燥，四肢溫正常，無(wú)花紋，明顯干燥，四肢稍涼減少，出現(xiàn)花紋，四肢厥冷皮膚彈性正常較差極差（≥2秒）前囟眼窩正?；蛏园枷菝黠@凹陷深凹陷、眼閉合不全黏膜濕潤(rùn)或稍干燥明顯干燥非常干燥三、常用溶液

非電解質(zhì)溶液常用5％或10％葡萄糖溶液。前者為等滲液，后者為高滲液。但可看作是無(wú)張液。

電解質(zhì)溶液１、生理鹽水（0.9％氯化鈉溶液）：是等張液。含Na＋和Cl－各154mmol／L。２、10％氯化鈉：為高濃度電解質(zhì)溶液，3％氯化鈉溶液用于糾正低鈉血癥。堿性溶液1、5％碳酸氫鈉：是高張液，等張液濃度是1.4％。2、11.2％乳酸鈉：是高張液，等張液濃度是1.87％。10％氯化鉀混合液

生理鹽水“不生理”？

血漿Na+135～145mmol/LCl-96～108mmol/L

生理鹽水Na+154mmol/LCl-154mmol/L

1、使液體配置更符合生理

2、臨床使用更以便臨床上常用：

2份生理鹽水(NaCL)加上

1份1.4％(NaHCO3)

使溶液中Na:Cl=3：2，與血漿中的Na、Cl之比相似常用混合液的構(gòu)成和配制溶液名稱(chēng)

1:1液

2:1液

3:1液

4:1液

2:1等張含鈉液

3:4:2液

3:2:1液

6:2:1液

9:2:1液

簡(jiǎn)易配制（ml）

5~10%GS

10%NaCl

5%NaHCO3(11.2%乳酸鈉)配制4:1液500ml

5%或10%GS:4／5×500ml=400ml

0.9％NaCl:1／5×500ml=100ml配制3:2:1液500ml

5%或10%GS:3／6×500ml=250ml

0.9％NaCl:

2／6×500ml=167ml

1.4%NaHCO3

:1／6×500ml=83ml溶液內(nèi)容(份)糖:鹽:堿

1:12:13:1

4:12:1

3:4:2

3:2:16:2:19:2:14:1液500ml

10％NaCl:1/5×500×0.9％=10％x

x=9ml3:2:1液500ml

10％NaCl:2/6×500×0.9％=10％x

x=15ml

5%NaHCO3

:1/6×500×1.4％=5％y

y=24ml5或10％GS:500-15-24=461ml常用混合液的構(gòu)成和配制溶液名稱(chēng)

1:1液

2:1液

3:1液

4:1液

2:1等張含鈉液

3:4:2液

3:2:1液

6:2:1液

9:2:1液溶液內(nèi)容(份）簡(jiǎn)易配制（ml）糖:鹽:堿

5~10%GS

10%NaCl

5%NaHCO3１:１

500

22２:１

500

15３:１

500

11４:１

500

9

２:１

500

3028３:４:２

500

20

18.5３:２:１

500

15

14６:２:１

500

10

9９:２:１

500

7.5

7液體張力=（鹽份數(shù)+堿份數(shù)）/總份數(shù)腹瀉口服補(bǔ)液鹽（ORS）

低滲配方：

每包括氯化鈉2.6g

枸櫞酸鈉2.9g

氯化鉀1.5g

葡萄糖13.5g

滲透壓245mOsm/L

治療原則：調(diào)整飲食防止、糾正脫水合理用藥加強(qiáng)護(hù)理防止并發(fā)癥

急性腹瀉的治療飲食療法液體療法藥物治療飲食療法強(qiáng)調(diào)繼續(xù)進(jìn)食嚴(yán)重嘔吐者暫禁食4-6h，不禁水有繼發(fā)性乳糖不耐受者，暫停乳類(lèi)喂養(yǎng)，去乳糖配方奶喂養(yǎng)口服補(bǔ)液（ORS補(bǔ)液鹽）合用于輕、中度脫水或脫水的防止輕度脫水50ml/Kg,中度脫水100ml/kg，在4小時(shí)內(nèi)糾正脫水(補(bǔ)足累積損失量)。補(bǔ)充繼續(xù)損失量10ml/Kg/次大便后。少許頻服1/2張，新生兒；有明顯嘔吐、腹脹、休克、心腎功能不全等患兒不適宜用。靜脈補(bǔ)液合用于：中度以上脫水吐瀉嚴(yán)重、腹脹輕、中度脫水口服補(bǔ)液失敗

四、液體療法1、明確脫水的程度2、補(bǔ)液分三步（累積損失量、繼續(xù)損失量、生理需要量）三定（定量、定性、定期）3、考慮酸堿平衡、鉀、鈣、熱量

第一天液體療法的定量、定性、定期累積損失量繼續(xù)損失量生理需要量脫水液體量成分液體量成分液體量成分程度(ml/kg)(ml/kg)(ml/kg)輕度30-50按脫水性質(zhì)等滲補(bǔ)1/2張10-401/2-1/3張1/5張中度50-100低滲補(bǔ)2/3張高滲補(bǔ)1/3張重度100-120

完畢8-12小時(shí)12-16小時(shí)時(shí)間（8-10ml/kg.h）（5ml/kg.h）重度脫水患兒有周?chē)h(huán)衰竭，應(yīng)于頭1/2～１小時(shí)內(nèi)靜脈迅速輸入2:1等張含鈉液20ml/kg（總量不超過(guò)300ml）。合用于任何性質(zhì)的脫水以上為嬰幼兒的補(bǔ)液量，伴隨年齡增長(zhǎng)，累積損失量相對(duì)減少，學(xué)齡前期酌減1/4，學(xué)齡期酌減1/3。第二天后來(lái)的補(bǔ)液補(bǔ)充繼續(xù)損失量、生理需要量繼續(xù)補(bǔ)鉀，供應(yīng)熱量病情好轉(zhuǎn)，靜脈補(bǔ)液改為口服補(bǔ)液藥物治療控制感染１）水樣便腹瀉微生態(tài)療法２）粘液膿血便抗生素３）抗生素有關(guān)性腸炎停原抗生素腸道微生態(tài)療法腸粘膜保護(hù)劑抗分泌治療：腦啡肽酶克制劑：消旋卡多曲防止使用止瀉劑補(bǔ)鋅治療：縮短病程、減輕病情、防止未來(lái)2-3個(gè)月內(nèi)的腹瀉反復(fù)元素鋅>6個(gè)月20mg/日