冠心病的藥物治療修改

一、冠心病的概念（theconceptionofcoronaryheartdisease）一、冠心病的概念（theconceptionofcoronaryheartdisease）（一）病因

主要危險因素（riskfactor）

年齡40歲以上性別吸煙高血脂

高血壓糖尿病和糖耐量異常

二、病因及發(fā)病機(jī)制（二）發(fā)病機(jī)制脂肪浸潤學(xué)說

血小板聚集和血栓形成學(xué)說平滑肌細(xì)胞克隆學(xué)說損傷反應(yīng)學(xué)說——近年多數(shù)學(xué)者支持二、病因及發(fā)病機(jī)制（二）發(fā)病機(jī)制內(nèi)皮損傷反應(yīng)假說二、病因及發(fā)病機(jī)制三、分型●慢性冠脈病

CIS●急性冠脈綜合征

ACS

穩(wěn)定型心絞痛冠脈正常的心絞痛無癥狀性心肌缺血缺血性心肌病不穩(wěn)定型心絞痛UA

心肌梗死ST段抬高性心肌梗死STEMI非ST段抬高性心肌梗死NSTEMI四、冠心病防治四項原則AAspirin阿司匹林

Anti-Anginatherapy抗心絞痛治療BBeta-blockerβ-受體阻斷劑Bloodpressurecontrol降壓CCholesterollowing調(diào)脂治療Cigarettesquitting

戒煙D

Diabetestreatment糖尿病治療Dietcontrol控制飲食EEducation教育Exercise運(yùn)動五、冠心病的藥物治療●穩(wěn)定型心絞痛●不穩(wěn)定型心絞痛●ST段抬高性心肌梗死●非ST段抬高性心肌梗死（一）發(fā)病機(jī)制：

心肌氧供與氧耗失衡，冠脈血流不能滿足心肌代謝需要，引起心肌缺血缺氧穩(wěn)定型心絞痛部位：胸骨體上、中段之后，常放射至左肩、后背、臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指、小指或至頸、咽、下頜部部分為劍下或上腹部痛性質(zhì)：壓迫，發(fā)悶或緊縮感，常不自覺地停止活動誘因：常由勞累、激動、飽食、寒冷、吸煙、心動過速等誘發(fā)穩(wěn)定型心絞痛（二）臨床表現(xiàn)：（二）臨床癥狀：持續(xù)時間：3～5min，不少于1min、不超過15min緩解方式：疼痛出現(xiàn)后逐步加重，然后在數(shù)分鐘內(nèi)緩解舌下含服硝酸甘油也能幾分鐘內(nèi)緩解穩(wěn)定型心絞痛（三）體征：可伴面色蒼白、出冷汗，血壓升高心率增快、焦慮等穩(wěn)定型心絞痛（四）輔助檢查：心電圖：心肌缺血—相鄰2個以上導(dǎo)聯(lián)ST段下斜型或水平型下移，發(fā)作間歇恢復(fù)正常靜息心電圖：多無異常發(fā)作時心電圖：ST段壓低

0.05mV穩(wěn)定型心絞痛（四）輔助檢查：

冠狀動脈造影冠狀動脈CTA放射性核素檢查UCG穩(wěn)定型心絞痛（五）治療目標(biāo)緩解癥狀，改善活動質(zhì)量2.預(yù)防和減少心血管事件穩(wěn)定型心絞痛（六）藥物治療：

1、抗心絞痛和抗缺血治療：1）硝酸酯類制劑通過擴(kuò)張靜脈及外周動脈血管及冠狀動脈硝酸酯類藥物持續(xù)使用可發(fā)生耐藥性，有效性下降本類藥物主要有：硝酸甘油、硝酸異山梨酯（消心痛）5－單硝酸異山梨酯、長效硝酸甘油制劑（硝酸甘油油膏或橡皮膏貼片）等穩(wěn)定型心絞痛（六）藥物治療：1、抗心絞痛和抗缺血治療：2）β－阻滯劑：能減慢心率，降低血壓，減低心肌收縮力，從而降低病人的氧耗量，同時具有抑制交感神經(jīng)過度活動的作用β受體阻滯劑可以降低冠心病的死亡率常用藥物有：美托洛爾（50～100毫克／日）、阿替洛爾（25～50毫克／日）、比索洛爾（康可）（2.5-5毫克／日）和兼有α受體阻滯作用的卡維地洛（毫克／日）穩(wěn)定型心絞痛（六）藥物治療：

1、抗心絞痛和抗缺血治療：3）鈣離子拮抗劑：其作用為抑制或減少冠狀動脈血管痙攣，抑制心肌收縮，某些鈣拮抗劑還能減慢心率。與β受體阻滯劑具有相同的效果，特別適用于某些有β受體阻滯劑禁忌的情況，例如哮喘、慢性氣管炎及外周血管疾病等常用藥物有地爾硫卓（硫氮卓酮、合心爽）（30毫克，3次／日）等穩(wěn)定型心絞痛（六）藥物治療：

2.抗血小板治療：

1）阿司匹林：為目前最常用的抗血小板藥物，通過抑制血小板環(huán)氧化酶和TXA2，抑制血小板在動脈粥樣硬化斑塊上的聚集防止血栓形成，同時也抑制TXA2導(dǎo)致的血管痙攣每天常規(guī)應(yīng)用阿司匹林100mg。不能耐受阿司匹林或過敏的患者，可改用氯吡格雷作為替代治療。穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛（六）藥物治療：

2.抗血小板治療：

2）二磷酸腺苷（ADP）受體拮抗劑：通過ADP受體抑制血小板內(nèi)Ca2+活性，并抑制血小板之間纖維蛋白原橋的形成。常用藥物包括氯吡格雷和噻氯匹定，氯吡格雷的應(yīng)用劑量為75mg，每日一次穩(wěn)定型心絞痛（六）藥物治療：

2.抗血小板治療：

3）其他的抗血小板制劑：西洛他唑時磷酸二酯酶抑制劑，50-100mg，2次/日。穩(wěn)定型心絞痛（六）藥物治療：

3.調(diào)脂藥物：高膽固醇血癥是冠狀動脈粥樣硬化最重要的危險因素，尤其是LDL-C升高。他汀類藥物具有改善內(nèi)皮功能、抗炎、抗氧化、穩(wěn)定和延緩斑塊進(jìn)展等作用。許多研究證實(shí)他汀類藥物能顯著降低冠心病患者主要心血管事件和總死亡率，改善預(yù)后。常用藥物有：洛伐他?。?0毫克／日）、普伐他汀（10毫克／日）、辛伐他?。?0毫克／日）、氟伐他汀（20毫克／日）、阿托伐他汀（10毫克／日）、吉非貝齊、煙酸等。穩(wěn)定型心絞痛（六）藥物治療：

4.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：ACEI能逆轉(zhuǎn)左室肥厚、血管增厚，延緩動脈粥樣硬化進(jìn)展，能減少斑塊破裂和血栓形成

ACEI能使無心力衰竭的高危血管疾病患者和穩(wěn)定性心絞痛患者的主要終點(diǎn)事件(心血管死亡、心肌梗死和卒中等)相對危險性明顯降低20%左右穩(wěn)定型心絞痛（六）藥物治療：

5.改善心肌細(xì)胞代謝：

曲美他嗪（萬爽力），20mgtid穩(wěn)定型心絞痛（六）藥物治療：

6.冠狀動脈血運(yùn)重建：

經(jīng)皮冠脈介入治療PCI（PTCA及支架植入）

冠狀動脈搭橋術(shù)CABG穩(wěn)定型心絞痛（六）藥物治療：

7.其他治療誘發(fā)心絞痛的伴隨即便：貧血、甲亢、低血糖

感染、心動過速、藥物（異丙腎上腺素、苯丙胺、可卡因等）控制心血管危險因素（戒煙、減重等）（一）臨床表現(xiàn)：胸痛的部位、性質(zhì)與穩(wěn)定型心絞痛相似，但具有以下特點(diǎn)之一：

1.原為穩(wěn)定型，在一個月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率增加，程度加重、時限延長、誘發(fā)因素變化，硝酸類藥物難以緩解

2.一個月之內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，較輕的負(fù)荷誘發(fā)

3.休息或輕微活動即可誘發(fā)，發(fā)作時ST段抬高不穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛（二）分類：靜息型心絞痛：發(fā)作于休息時，時間通常在20分鐘以上。初發(fā)型心絞痛：通常在首發(fā)癥狀1-2個月內(nèi)、很輕的勞力活動可誘發(fā)（程度至少打CCSⅢ級）惡化型心絞痛：在相對穩(wěn)定的勞力型心絞痛基礎(chǔ)上心絞痛逐漸增加（疼痛更劇烈、時間更長或更頻繁，按CCS分級至少增加Ⅰ級水平，程度至少CCSⅢ級）（三）防治原則病情發(fā)展常難以預(yù)料，必須在醫(yī)生的監(jiān)控下動態(tài)觀察，疼痛發(fā)作頻繁、難以緩解者需住院治療，除不溶栓外原則上和心肌梗死一樣處理不穩(wěn)定型心絞痛（四）治療臥床、吸氧、監(jiān)測、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛緩解疼痛、抗缺血治療：吸入或含化硝酸類藥物，必要時靜脈注射，變異型可用鈣通道阻滯劑，盡早應(yīng)用β受體阻滯劑抗栓、抗凝調(diào)脂治療血運(yùn)重建術(shù)其他不穩(wěn)定型心絞痛ST段抬高性心肌梗死心電圖表現(xiàn)特征性改變1.病理性Q波

2.ST段抬高,呈弓背向上型

3.T波倒置

ST段抬高性心肌梗死ST段抬高性心肌梗死治療原則

保護(hù)和維持心臟功能挽救瀕死的心肌，防止梗死擴(kuò)大及時處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥1.監(jiān)護(hù)和一般治療休息：臥床監(jiān)護(hù)：血壓、呼吸、ECG吸氧：保持血氧飽和度＞90%護(hù)理：易消化食物，大便通暢ST段抬高性心肌梗死2.解除疼痛1）嗎啡或度冷丁2）硝酸酯3）β受體阻滯劑ST段抬高性心肌梗死3.抗血小板治療1）阿司匹林：阿司匹林對各種類型的急性冠脈綜合征都有效，為了迅速達(dá)到治療性血藥濃度，首次劑量至少需300mg，患者咀嚼片促進(jìn)口腔粘膜吸收，而不是等通過胃粘膜吸收，其后100mg/d長期維持2）氯吡格雷：首劑至少300mg，以后75mg/d。目前推薦氯吡格雷加阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用ST段抬高性心肌梗死4.抗凝治療低分子肝素：對因子Xa作用強(qiáng)，對凝血酶作用弱，半衰期長，可皮下注射，一般無需監(jiān)測APTT。GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑：持續(xù)性缺血或高危病人，準(zhǔn)備行PCI的病人；阿昔單抗（準(zhǔn)備PCI前使用12-24h）、唉替巴胎、替羅非班等；靜脈給藥ST段抬高性心肌梗死5.再灌注治療●介入治療PCI●溶栓療法ST段抬高性心肌梗死5.再灌注治療（1）溶栓治療適應(yīng)癥：a.相鄰導(dǎo)聯(lián)2個或2個以上胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2mV，肢導(dǎo)聯(lián)≥0.1mV），或病史提示AMI伴左束支傳導(dǎo)阻滯，起病時間＜12小時，患者年齡＜75歲b.ST段顯著抬高的MI患者年齡＞75歲，經(jīng)慎重權(quán)衡利弊仍可考慮c.ST段抬高性MI發(fā)病時間已達(dá)12—24小時，但如仍有進(jìn)行性缺血性胸痛，廣泛ST段抬高者也可考慮ST段抬高性心肌梗死5.再灌注治療（1）溶栓治療禁忌癥：1.兩周內(nèi)有活動性出血(胃腸道潰瘍、咯血等),做過內(nèi)臟手術(shù)、活體組織檢查,有創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇術(shù),不能實(shí)施壓迫的血管穿刺以及有外傷史者2.高血壓病患者經(jīng)治療后在溶栓前血壓仍≥21.3/13.3kPa(160/100mmHg)者3.高度懷疑有夾層動脈瘤者4.有腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血史,>6小時至半年內(nèi)有缺血性腦卒中(包括TIA)史5.有出血性視網(wǎng)膜病史6.各種血液病、出血性疾病或有出血傾向者7.嚴(yán)重的肝腎功能障礙或惡性腫瘤等患者

ST段抬高性心肌梗死5.再灌注治療（1）溶栓治療鏈激酶（SK）：本藥缺點(diǎn)是對血凝塊選擇性差；且有抗原性，可引起過敏反應(yīng)。尿激酶（UK）：本藥無抗原性，同一患者可反復(fù)使用，對血凝塊選擇性屬中等。重組組織纖維蛋白溶酶原激活劑（rt-PA）ST段抬高性心肌梗死5.再灌注治療（2）介入治療發(fā)病數(shù)小時內(nèi)進(jìn)行的緊急PTCA及支架術(shù)已被公認(rèn)為是一種目前最安全、有效的恢復(fù)心肌再灌注的手段，其特點(diǎn)是梗死相關(guān)血管再通率高和殘余狹窄小。溶栓失敗未達(dá)到再灌注也可實(shí)行補(bǔ)救性PCIST段抬高性心肌梗死6.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：幾個大規(guī)模臨床隨機(jī)研究已明確ACEI有助于改善恢復(fù)期心肌的重構(gòu)，減少AMI的病死率和充血性心力衰竭的發(fā)生。除非有禁忌證，應(yīng)全部選用，但前壁MI或有MI史、心衰和心動過速等高?；颊呤芤娓?。通常在初期24h內(nèi)開始給藥，但在完成溶栓治療后并且血壓穩(wěn)定時開始使用更理想。一般從小劑量口服開始，防止首次應(yīng)用時發(fā)生低血壓，在24～48h內(nèi)逐漸達(dá)到足量。如無并發(fā)癥和左心功能不全的證據(jù)，4～6周后可停用ACE抑制劑。ST段抬高性心肌梗死7.調(diào)脂治療：近年的研究表明，他汀類藥物可以穩(wěn)定斑塊，改善內(nèi)皮細(xì)胞功能，應(yīng)建議早期應(yīng)用辛伐他汀20mgqd阿托伐他汀20mgqd瑞舒伐他汀20mgqdST段抬高性心肌梗死8.心律失常和傳導(dǎo)障礙治療除β受體阻滯劑外，即刻和長期心律失常治療僅用于致命性或有嚴(yán)重癥狀的心律失常。目前流行病學(xué)資料表明，室性期前收縮頻發(fā)和成對出現(xiàn)并不一定增加心室顫動危險，但需密切監(jiān)測。如室性心動過速、室顫和完全性房室傳導(dǎo)阻滯威脅患者的生命，需要緊急處理，但必須建立在積極治療心肌缺血、糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂等治療基礎(chǔ)上進(jìn)行。ST段抬高性心肌梗死9.心力衰竭和休克的治療（1）補(bǔ)充血容量（2）應(yīng)用升壓藥（3）應(yīng)用血管擴(kuò)張劑（4）主動脈球囊反搏術(shù)IABPST段抬高性心肌梗死10.右心室梗死的處理（