溶栓介入誰(shuí)與爭(zhēng)鋒-專家共識(shí)

李占全遼寧省人民醫(yī)院溶栓介入，誰(shuí)與爭(zhēng)鋒2008.10北京——專家共識(shí)

急性心梗成功的再灌注策略及手段早期、完全、持久地開(kāi)通病變血管再灌注手段：靜脈溶栓

ＰＣＩＣＡＢＧ溶栓療法的優(yōu)點(diǎn)實(shí)施方便無(wú)需特殊設(shè)備開(kāi)通率可達(dá)６０％－８０％基層醫(yī)院可開(kāi)展大規(guī)模臨床試驗(yàn)

GISSI—意大利鏈激酶溶栓治療AMI研究ISIS-2—國(guó)際心肌梗塞存活研究-2ASSET—斯堪地那維亞早期溶栓治療AIMS—APSACI治療病死率研究ISAM—靜脈注射鏈激酶治療急性心梗TIMI10B—tPA溶栓試驗(yàn)：90分鐘TIMI3級(jí)63%TNK50mg—TNK溶栓試驗(yàn)：90分鐘TIMI3級(jí)66%

上述臨床試驗(yàn)證實(shí)治療組病死率較安慰劑組降低25-47%溶栓療法的不足

直接PCI優(yōu)點(diǎn)

冠脈再通率高，可達(dá)90%以上;TIMI3級(jí)血流率高達(dá)85%;再梗死率低;殘余狹窄明顯減輕或消失;

直接PCI優(yōu)點(diǎn)

出血并發(fā)癥少；心臟破裂、乳頭肌斷裂等并發(fā)癥低；禁忌癥少；可以幫助醫(yī)生了解患者冠脈解剖特點(diǎn)，為進(jìn)一步治療提供直觀依據(jù)；患者恢復(fù)快，住院時(shí)間短；

GUSTO-Ⅱb試驗(yàn)——對(duì)比直接PCI與溶栓療效

觀察病例：1138例AMI患者；發(fā)病時(shí)間：<12小時(shí)；觀察終點(diǎn)：30天死亡、再梗、致殘性卒中的聯(lián)合發(fā)生率；結(jié)果：PCI組顯著低于溶栓組（P=0.033)；SHOCK試驗(yàn)——302例AMI伴休克患者

觀察病例：介入治療組152例；溶栓治療組150例；觀察終點(diǎn)：30天、6個(gè)月及1年的病死率；結(jié)果：30天病死率兩組無(wú)顯著差異；6個(gè)月及1年病死率介入組均顯著小于溶栓組；

Keekey等對(duì)23個(gè)臨床試驗(yàn)進(jìn)行的薈萃分析結(jié)果

隨診4-6周時(shí)在病死率（無(wú)論是否合并休克）、非致死性心梗、卒中發(fā)生率及所有終點(diǎn)事件發(fā)生率方面，PCI顯著好于溶栓。PCI與溶栓相比，每1000個(gè)病人可以多挽救21條生命。急診PCI所需條件

如果首診醫(yī)院在基層，當(dāng)?shù)厝芩ㄟ€是轉(zhuǎn)院PCI?

發(fā)病<３小時(shí)、無(wú)溶栓禁忌證——溶栓發(fā)病＞３小時(shí)或符合轉(zhuǎn)院PCI適應(yīng)癥——轉(zhuǎn)院PCI“促進(jìn)式”P(pán)CI：轉(zhuǎn)院過(guò)程中溶栓或應(yīng)用IIb/IIIa拮抗劑

急性心梗轉(zhuǎn)院進(jìn)行PCI的適應(yīng)癥存在溶栓禁忌，梗死面積較大;溶栓失敗，發(fā)病在12小時(shí)內(nèi);有心源性休克，發(fā)病在36小時(shí)內(nèi);沒(méi)有溶栓禁忌，時(shí)間窗以內(nèi);

轉(zhuǎn)送人數(shù)：626人轉(zhuǎn)運(yùn)距離：5-120公里死亡2例，室顫5例（0.8%）亞組分析：發(fā)病<3小時(shí)，當(dāng)?shù)厝芩ㄅc轉(zhuǎn)院PCI結(jié)果無(wú)差異，發(fā)病3-12小時(shí)，PCI與溶栓組相比，30天死亡率明顯下降。PRAGUE1+2試驗(yàn)

STEMI再灌注方式選擇應(yīng)遵循原則評(píng)估癥狀發(fā)作后的時(shí)間；評(píng)估STEMI的危險(xiǎn)分層；評(píng)估溶栓風(fēng)險(xiǎn)；評(píng)估轉(zhuǎn)運(yùn)至熟練PCI導(dǎo)管室所需時(shí)間；

再灌注方式取決于四個(gè)因素

再灌注方式選擇如果發(fā)病小于3小時(shí)，且介入治療無(wú)耽擱，無(wú)溶栓禁忌，溶栓和PCI首選哪種都可。

下列情況首選溶栓如果發(fā)病小于3小時(shí)；介入治療有耽擱（導(dǎo)管室被占用，血管入路困難，缺乏熟練PCI操作相關(guān)人員）；介入治療時(shí)間耽擱，從進(jìn)門到球囊擴(kuò)張時(shí)間超過(guò)1小時(shí)；

下列情況首選PCI有熟練的PCI操作相關(guān)人員；有心外科支持；病人從入院到進(jìn)行PCI時(shí)間<90