慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷和治療

慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷和治療南昌大學(xué)一附院王夢洪心血管疾病死亡位居首位17,00萬/年死于動脈粥樣硬化疾病占全球死亡總數(shù)的1/3，排名第一位80％分布在低中等收入國家我國每年死于心血管病的人數(shù)達250萬每年新發(fā)心肌梗死50萬人，現(xiàn)患心肌梗死200萬人動脈粥樣硬化血栓形成的主要臨床表現(xiàn)一過性缺血性發(fā)作心絞痛:

穩(wěn)定型

不穩(wěn)定型缺血性卒中心肌梗死外周動脈疾病:

間歇性跛行

靜息痛

壞疽

壞死Adaptedfrom:DrouetL.CerebrovascDis2002;13(suppl1):1–6.心絞痛是由于暫時性心肌缺血引起的以胸痛為主要特征的臨床綜合征慢性穩(wěn)定性心絞痛是指心絞痛發(fā)作的程度、頻度、性質(zhì)及誘發(fā)因素在數(shù)周內(nèi)無顯著變化的患者

心絞痛發(fā)生在:

冠心病(至少一支主要分支管腔直徑狹窄在50％以上的患者)瓣膜病(尤其主動脈瓣病變)肥厚型心肌病未控制的高血壓甲狀腺功能亢進嚴重貧血冠狀動脈痙攣內(nèi)皮功能障礙

I級一般體力活動不引起心絞痛，例如行走和上樓，但緊張、快速或持續(xù)用力可引起心絞痛的發(fā)作II級日常體力活動稍受限制，快步行走或上樓、登高、飯后行走或上樓、寒冷或風(fēng)中行走、情緒激動可發(fā)作心絞痛或僅在睡醒后數(shù)小時內(nèi)發(fā)作。在正常情況下以一般速度平地步行2OOm以上或登一層以上的樓梯受限III級日常體力活動明顯受限，在正常情況下以一般速度平地步行100-2OOm或登一層樓梯時可發(fā)作心絞痛IV級輕微活動或休息時即可以出現(xiàn)心絞痛癥狀加拿大心血管學(xué)會(CCS)心絞痛嚴重度分級注:此表引自ACC/AH杉ACP-ASIM慢性穩(wěn)定性心絞痛處理指南

診斷和危險分層的評價

一、病史及體格檢查1.病史:胸痛①部位:典型的心絞痛部位是在胸骨后或左前胸，范圍常不局限②性質(zhì):常呈緊縮感、絞榨感、壓迫感、燒灼感、胸憋、胸悶或有窒息感、沉重感，胸部不適③持續(xù)時間:呈陣發(fā)性發(fā)作，持續(xù)數(shù)分鐘，一般不會超過10分鐘④誘發(fā)因素及緩解方式

2.體格檢查穩(wěn)定性心絞痛體檢常無明顯異常心絞痛發(fā)作時可有心率增快血壓升高、焦慮、出汗第四心音、第三心音或奔馬律，或心尖部收縮期雜音體檢尚能發(fā)現(xiàn)其他相關(guān)心臟情況

二、基本實驗室檢查

了解冠心病危險因素:血糖(糖耐量試驗),血脂檢查了解有無貧血(可能誘發(fā)心絞痛):血紅蛋白甲狀腺:必要時檢查甲狀腺功能行尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、肝炎相關(guān)抗原、人類免疫缺陷病毒(HIV)檢查及梅毒血清試驗胸痛較明顯患者，需查血心肌肌鈣蛋白(CTnT或CTnI)、肌酸激酶(CK)及同工酶(CK-MB)，以與急性冠狀動脈綜合征相鑒別三、心電圖檢查所有胸痛患者均應(yīng)行靜息心電圖檢查靜息心電圖正常不能除外冠心病心絞痛胸痛發(fā)作時爭取心電圖檢查，緩解后立即復(fù)查,疼痛發(fā)作時檢出ST-T改變，則支持心絞痛的診斷心電圖顯示陳舊性心肌梗死時，心絞痛可能性增加

靜息心電圖有ST段壓低或T波倒置,但胸痛發(fā)作時呈“假性正?；保灿欣诠谛牟⌒慕g痛的診斷

四、胸部X線檢查胸部X線檢查對穩(wěn)定性心絞痛并無診斷性意義，一般情況都是正常的，但有助于了解心肺疾病的情況，如有無充血性心力衰竭、心臟瓣膜病、心包疾病等

五、超聲心動圖、核素心室造影對疑有慢性穩(wěn)定性心絞痛患者行超聲心動圖或核素心室造影的建議

I類:(1)有收縮期雜音，提示主動脈瓣狹窄、二尖瓣反流或肥厚型心肌病的患者(2)評價有陳舊性心肌梗死、病理性Q波，癥狀或體征提示有心力衰竭或復(fù)雜心律失?；颊叩淖笫夜δ?3)對有心肌梗死病史或心電圖異常Q波者評價左心室節(jié)段性室壁運動異常，可評估心肌缺血范圍六、負荷試驗(一)心電圖運動試驗1.適應(yīng)證I類:(1)有心絞痛癥狀懷疑冠心病，靜息心電圖無明顯異常的患者(2)確定穩(wěn)定性冠心病的患者心絞痛癥狀明顯改變者(3)確診的穩(wěn)定性冠心病患者用于危險分層IIa類:血管重建治療后癥狀明顯復(fù)發(fā)者

2、運動試驗禁忌證:急性心肌梗死早期末經(jīng)治療穩(wěn)定的急性冠狀動脈綜合征未控制的嚴重心律失常或高度房室傳導(dǎo)阻滯未控制的心力衰竭急性肺動脈栓塞或肺梗死主動脈夾層已知左冠狀動脈主干狹窄重度主動脈瓣狹窄肥厚型梗阻性心肌病嚴重高血壓活動性心肌炎、心包炎電解質(zhì)紊亂

Duke活動平板評分是根據(jù)運動時間、ST段壓低和運動中心絞痛程度來進行危險分層的指標(biāo)Duke評分＝運動時間(min)-5XST段下降(mm)-(4X心絞痛指數(shù))心絞痛指數(shù):0:運動中無心絞痛;1:運動中有心絞痛;2:因心絞痛需終止運動試驗Duke評分:≥5分低危，1年病死率0.25％；-10至+4分中危，1年病死率1.25％；≤-11高危，1年病死率5.25％。75歲以上老年人，Duke計分可能會受影響

下列情況行心電圖運動試驗或運動試驗難以評定，可行運動負荷超聲心動圖或核素負荷試驗靜息心電圖ST段下降＞lmm完全性左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）

預(yù)激綜合征室性起搏心律正在服用地高辛的患者七、多層CT或電子束CT

多層CT或電子束CT平掃可檢出冠狀動脈鈣化并進行積分CT造影可顯示冠狀動脈病變及形態(tài),有較高陰性預(yù)測價值CT冠狀動脈造影對狹窄病變及程度的判斷仍有一定限度，特別當(dāng)鈣化存在時會顯著影響?yīng)M窄程度的判斷八、有創(chuàng)性檢查

經(jīng)血管造影評價冠狀動脈和左室功能也是目前評價患者的長期預(yù)后的最重要的預(yù)測因素目前常用的對血管病變評估的方法是將冠狀動脈病變分為1、2、3支病變或左主干病變對糖尿病、＞65歲老年患者、＞55歲女性的胸痛患者冠狀動脈造影更有價值血管內(nèi)超聲檢查可較為精確地了解冠狀動脈腔徑，血管腔內(nèi)及血管壁粥樣硬化病變情況，但不是一線的檢查方法九、胸痛的鑒別診斷

(一)非心臟性疾病1.消化系統(tǒng):①食道疾病:②食管動力性疾病:③膽道疾病:④潰瘍病、胰腺病2.胸壁疾病:肋骨炎、肋軟骨炎、纖維織炎、肋骨骨折、胸鎖骨關(guān)節(jié)炎,帶狀疤疹，頸胸肌神經(jīng)根病變3.肺部疾病:肺栓塞、肺動脈高壓，肺部其他疾病4.精神性疾病:過度換氣、焦慮癥、抑郁癥等5.其他:心肌需氧量增加，如高溫、甲狀腺功能亢進、擬交感毒性藥物可卡因的應(yīng)用、高血壓、重度貧血(Hb常＜70g/L＝，低氧血癥(二)非冠心病的心臟性疾病心包炎、嚴重未控制的高血壓、主動脈瓣狹窄、肥厚型心肌病、擴張型心肌病、快速性室性或室上性心律失常、主動脈夾層等，均有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)及體征(三)冠狀動脈造影無明顯病變的胸痛需考慮冠狀動脈痙攣、心臟X綜合征或非心原性胸痛十、穩(wěn)定性心絞痛的危險分層1.臨床評估:根據(jù)病史、癥狀、體格檢查、心電圖及實驗室檢查可為預(yù)后提供重要信息典型的心絞痛是主要的預(yù)后因子，與冠狀動脈病變的程度相關(guān)有外周血管疾病、心力衰竭者預(yù)后不良，增加心血管事件的危險性心電圖有陳舊性心肌梗死、完全性LBBB、左室肥厚、二－三度房室傳導(dǎo)阻滯、心房顫動、分支阻滯者，發(fā)生心血管事件的危險性高2.負荷試驗:運動早期出現(xiàn)陽性(ST段壓低＞lmm)預(yù)示高?；颊叱曍摵稍囼烄o息時室壁運動異常、運動引發(fā)更嚴重的異常是高?；颊吆怂貦z查運動時心肌灌注異常，常有嚴重的冠心病，預(yù)示高危，每年死亡率＞3％，應(yīng)該做冠狀動脈造影及血管重建治療

3.左室功能進行危險分層心功能可以作為穩(wěn)定性心絞痛患者危險分層的評估指標(biāo)左室功能是長期生存率的預(yù)測因子，LVEF＜35％的患者死亡率＞3％/年男性穩(wěn)定性心絞痛及有三支血管病變，心功能正常者，5年存活率93％；心功能減退者則是58％4.冠狀動脈造影最簡單、最廣泛應(yīng)用的分類方法為單支、雙支、三支病變或左主干病變CASS注冊登記資料顯示正常冠狀動脈12年的存活率91％，單支病變74％、雙支病變59％，三支病變50％，左主干病變預(yù)后不良左前降支近端病變也能降低存活率，但血管重建可以降低死亡率慢性穩(wěn)定性心絞痛藥物治療目的：預(yù)防心肌梗死和猝死，改善生存減輕癥狀和缺血發(fā)作，改善生活質(zhì)量在選擇治療藥物時，應(yīng)首先考慮預(yù)防心肌梗死和死亡積極處理危險因素一、改善預(yù)后的藥物1.阿司匹林:通過抑制環(huán)氧化酶和血栓烷(TXA2)的合成達到抗血小板聚集的作用慢性穩(wěn)定性心絞痛患者服用阿司匹林可降低心肌梗死、腦卒中或心血管性死亡的風(fēng)險所有患者只要沒有用藥禁忌證都應(yīng)該服用阿司匹林的最佳劑量范圍為75－15Omg/d

一、改善預(yù)后的藥物

2.氯毗格雷通過選擇性的不可逆的抑制血小板ADP受體而阻斷ADP依賴激活的GPIIb/IIIa復(fù)合物，有效地減少ADP介導(dǎo)的血小板激活和聚集主要用于支架植入以后及阿司匹林有禁忌證的患者該藥起效快，頓服30Omg后2小時即能達到有效血藥濃度。常用維持劑量為75mg/d，l次口服

一、改善預(yù)后的藥物

3.β受體阻滯劑薈萃分析顯示，心肌梗死后患者長期接受β受體阻滯劑，可降低相對死亡率24％具有內(nèi)在擬交感活性的β受體阻滯劑心臟保護作用較差，推薦使用無內(nèi)在擬交感活性的β受體阻滯劑β受體阻滯劑的使用劑量應(yīng)個體化，從較小劑量開始，逐級增加劑量，以能緩解癥狀，心率不低于50次/min

一、改善預(yù)后的藥物

4.調(diào)脂治療:TC水平與發(fā)生冠心病事件呈連續(xù)的分級關(guān)系，最重要的危險因素是LDL-C他汀類藥物能有效降低TC和LDL-C，降低心血管事件,延緩斑塊進展，使斑塊穩(wěn)定和抗炎等作用冠心病患者LDL-C的目標(biāo)值應(yīng)＜2.60mmol/L(100mg/dl)，對于極高危患者目標(biāo)為LDL-C＜2.07mmol/L(80mg/dl)為達到更好的降脂效果，在他汀類治療基礎(chǔ)上，可加用膽固醇吸收抑制劑依扎麥布(ezetimibe)lOmg/d高甘油三脂血癥或低高密度脂蛋白血癥的高?；颊呖煽紤]聯(lián)合服用降低LDL-C藥物和一種貝特類藥物(非諾貝特)或煙酸嚴密監(jiān)測轉(zhuǎn)氨酶及肌酸激酶等生化指標(biāo)一、改善預(yù)后的藥物

5.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)多項研究顯示，ACEI能使無心力衰竭的高危血管疾病患者的主要終點事件相對危險性降低20-22％在穩(wěn)定性心絞痛患者中，合并糖尿病、心力衰竭或左心室收縮功能不全的高?；颊邞?yīng)該使用ACEI所有冠心病患者均能從ACEI治療中獲益，但低?；颊攉@益可能較小(二)減輕癥狀、改善缺血的藥物1、β受體阻滯劑β受體阻滯劑能抑制心臟β腎上腺素能受體，從而減慢心率、減弱心肌收縮力、降低血壓，以減少心肌耗氧量，可以減少心絞痛發(fā)作和增加運動耐量用藥后要求靜息心率降至55－60次/min，嚴重心絞痛患者如無心動過緩癥狀，可降至50次/min

(二)減輕癥狀、改善缺血的藥物2.硝酸酯類硝酸酯類藥為內(nèi)皮依賴性血管擴張劑，能減少心肌需氧和改善心肌灌注，從而改善心絞痛癥狀常聯(lián)合負性心率藥物如β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑治療慢性穩(wěn)定性心絞痛長效硝酸酯類不適宜用于心絞痛急性發(fā)作的治療，而適宜用于慢性長期治療每天用藥時應(yīng)注意給予足夠的無藥間期，以減少耐藥性的發(fā)生

(二)減輕癥狀、改善缺血的藥物3.鈣拮抗劑在緩解心絞痛癥狀方面β受體阻滯劑比鈣拮抗劑更有效，而在改善運動耐量和改善心肌缺血方面β受體阻滯劑和鈣拮抗劑相當(dāng)二氫吡啶類和非二氫吡啶類鈣拮抗劑同樣有效，非二氫吡啶類鈣拮抗劑的負性肌力效應(yīng)較強對變異性心絞痛或以冠狀動脈痙攣為主的心絞痛，鈣拮抗劑是一線藥物(二)減輕癥狀、改善缺血的藥物4.其他治療藥物1)代謝性藥物曲美他嗪(trimetazidine)通過調(diào)節(jié)心肌能源底物，抑制脂肪酸氧化，優(yōu)化心肌能量代謝，能改善心肌缺血及左心功能，緩解心絞痛2)尼可地爾尼可地爾(nicorandil)是一種鉀通道開放劑，與硝酸酯類制劑具有相似藥理特性，對穩(wěn)定性心絞痛治療可能有效。常用劑量為6mg/d，分3次口服

二、非藥物治療

今年3月ACC會上公布的COURAGE研究觀察穩(wěn)定性心絞痛患者接受PCI治療是否優(yōu)于藥物治療，結(jié)果兩組沒差別提示：對于穩(wěn)定的冠心病患者，執(zhí)行指南，實現(xiàn)理想的循證用藥，指導(dǎo)患者改變生活方式（戒煙、運動）是最重要的基本治療介入治療對穩(wěn)定的冠心病患者，只能緩解心絞痛的心肌缺血在穩(wěn)定的冠心病患者，經(jīng)反復(fù)使用循證藥物，仍不能滿意控制心絞痛的患者，再行PCI亦為時未晚三、危險因素的處理

患者的教育吸煙:吸煙能增加患者心血管疾病死亡率50％，心血管死亡的風(fēng)險與吸煙量直接相關(guān)運動:建議冠心病穩(wěn)定性心絞痛患者每日運動30分鐘，每周運動不少于5天控制血壓:將血壓控制于140/9OmmHg以下，糖尿病及慢性腎病患者，控制在130/8OmmHg以下。優(yōu)先考慮β