醫(yī)院管理制度（護理管理制度）

醫(yī)院管理制度（護理管理制度）一、護理部工作制度1、根據醫(yī)院工作計劃，結合臨床醫(yī)療和護理工作實際，定期擬定醫(yī)院護理工作計劃，經院長批準后，具體組織實施。2、經常督促檢查工作制度和護理技術操作常規(guī)及護理人員工作職責的貫徹執(zhí)行，提高基礎護理和疾病護理的質量。3、合理計劃和調配使用護理人員，做到護理任務和力量的基本平衡，加強對護士長工作的具體指導，充分發(fā)揮護士長的作用，組織護士長查房和各科之間定期交叉檢查和不定期抽查。4、負責全院護理人員的業(yè)務培訓提高。開展業(yè)務知識的學習和操作技術的訓練，統(tǒng)一常規(guī)技術操作規(guī)程和定期考核。開展業(yè)余教育和舉辦短期學習班。加強護理工作的技術管理，開展護理工作的科研技術革新活動。不斷提高護理技術水平。5、做好病房管理，達到環(huán)境整潔、安靜、舒適安全、工作有序的要求。對患者進行住院指導和生活管理，搞好基礎護理，合理控制陪護，積極創(chuàng)造條件，搞好病房設置規(guī)范化。6、定期對各科室（定期）常備藥品、器械物品的領取、保管和使用情況進行檢查。7、了解或參加各科開展的新業(yè)務、新技術及危重患者的搶救。8、經常深入科室了解實際情況，督促檢查各項工作的落實，杜絕護理事故，減少護理差錯的發(fā)生，分析護理工作質量，發(fā)現(xiàn)總是及時解決，并做好記錄。定期向院長匯報工作，提出改進工作措施。9、掌握全院護理人員的工作學習、思想情況，做好思想政治工作，關心護士生活。10、建立本部門大事記。二、護理部會議制度1、每年“5.12”護士節(jié)前，后召開他院護士大會，表彰先進、總結經驗，找出差錯，提出進一步提高質量的措施。2、每周1次由護理部組織召開護士例會，了解情況，檢查工作計劃落實情況，擬定階段工作的目標和任務，同時聽取各病區(qū)護士長對護理部工作的意見和建議，幫助各科室解決實際困難。3、每日各科室召開科室晨會，結合夜班護士的交接情況，由護士長簡明扼要布置當日的工作，提出工作中應當注意的問題，必要時可進行短時間的業(yè)務學習。4、如各病區(qū)在護理工作中出現(xiàn)意外情況或出現(xiàn)難以解決的困難，護理部可以組織召開現(xiàn)場辦公會，邀請相關科室的人員參加，協(xié)助臨床科室解決實際問題。5、病區(qū)每周召開一次護辦會，傳達護士長會議內容，小結護理工作落實情況及布置下周工作。6、健全各項會議記錄。三、護理交接班制度1、交接班前護士長要了解病區(qū)重危、術前術后、特殊檢查與治療、新病人等情況，接班護士要看交班本、體溫本、特別護理記錄單。2、每天早晨在交班由護士長主持，全體護士站立交接班，必須做到嚴肅認真、精神飽滿、思想集中，交班護士應聲音亮，口齒清楚、熟練報告病人流動及病情變化情況，交班要求背誦。晨會中可適當安排提問（每周1—2次），布置當日工作或注意事項等，時間不超過30分鐘。3、交班內容：病情、物品、貴重藥品及搶救設施。4、嚴格執(zhí)行交接檢查制度，要求做到“四看、五查、一巡視”。（一）四看：看醫(yī)囑本、看交接本、看體溫本、看各項護理記錄是否完整、準確。（二）五查：查新入院病人、查術前準備、查危重癱瘓病人、查大小便失禁病人、查大手術后病人的各項鼾項是否妥善、及時、齊全。（三）一巡視：對危重、對手術后及病情有特殊變化的病人，應進行床頭交接。5、堅持物品接收登記制度，對規(guī)定交接的搶救藥品，事項逐一記錄，交班主動閱讀后簽名。6、各班都應按時交接班，交班者應仔細檢查回顧本班工作，防止遺忘治療，對特殊檢查、用藥及病情必須交接清楚，并按規(guī)定為下一班做好充分準備。交班者有疑問，需及時詢問、查清、交接后因交班不清，當查不清而發(fā)生問題，由接班者負責，而該交不交發(fā)生問題由交班者負責。四、護理查對制度1、執(zhí)行各項護理操作前，必須認真履行“三查八對”。三查：各項操作處置前、中、后查，七對：對床、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期。2、清點和使用藥品前，必須檢查藥品質量：標簽是否模糊；水劑有無變質；安瓿、針劑有無裂痕；有效期和批號。如不符合要求不得使用。3、靜脈給藥注意藥液有無變質、沉淀、絮狀物；瓶口有無松動、裂痕；標簽是否清晰，有無霉變不清，不符合要求不得使用。4、使用易過敏藥物時，注意追問有無過敏史、過敏者禁用。并要在床頭牌、一覽表、體溫單、門診病歷、醫(yī)囑單、治療單上（必要時）顯示。5、使用毒、麻、劇藥品時，要反復核對，用多種藥物時注意配伍禁忌。6、輸血前，仔細核對輸血有關項目，檢查無凝血塊和溶血，血袋有無漏氣、開裂；經兩人查對無誤后，方可輸入。嚴格衽二人簽字和詳細登記制度，輸血中應密切觀察確保安全。7、搶救病人時，醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復誦一遍，待醫(yī)生認為無誤后方可執(zhí)行。并保留用過的安瓿，經二人核對后再離去。8、護士長參加每周一次醫(yī)囑核對。五、護理差錯、事故防范制度1、預防輸錯血（1）接到輸血申請單時，必須核對床號、姓名、性別、住院號。貼在空度管上的聯(lián)號標簽，必須填寫姓名、病區(qū)。（2）輸血前執(zhí)行者和核對者同時在輸血中清單反面以“執(zhí)行者/核對者”的格式簽名。同時有兩名以上患者需要備血，必須逐一分別采集血標本，禁止同時采集兩位病人的血標本，以防差錯。（3）血庫送血人員應與病房護士共同做好“三查”“十對”。三查：即有效期、血的質量和輸血裝置是否安好；“十對”：即對受血者姓名、編號、血型及交配試驗結果、采血日期、有效期、確認無誤，在交叉試驗單上由核對者簽名后方可收入病房。（4）輸血時必須按照“三查”“十對”標準，由兩名護士（或輸血護士和值班醫(yī)生）再次核對，并同時在交叉配血試驗單方面以“執(zhí)行者/核對者”的格式簽名，如遇特殊情況，未能及時輸血，應及時與血庫聯(lián)系，不能將血放入病區(qū)普通冰箱內。（5）如用血庫，必須認真檢查血庫質量。如血漿變紅、血細胞呈暗紫色，界限不清，提示有溶血的可能不得使用。輸入血液內不得加入其他藥品，以防血液變質。凡輸入兩名以上獻血員的血液時兩者之間輸入生理鹽水。（6）開始輸血時，應觀察2～3分鐘后在離開患者，在輸血的全過程中必須嚴密觀察輸血反應，如發(fā)生嚴重反應，應立即停止輸血，遵醫(yī)囑用藥，給予相應的護理措施，通知血庫，并保留余血以供檢查分析原因。（7）輸血后血袋應保留24小時，以備發(fā)生遲發(fā)性輸血反應時作檢驗標作用。輸血皮條及血袋應退換輸血科。六、護理差錯、事故報告登記制度1、因工作粗疏發(fā)生打錯針、發(fā)錯藥、抽錯血等，按情節(jié)輕重確定為一般護理差錯、嚴重護理差錯、護理事故。2、發(fā)生錯誤、事故后當事人應立即向病室護士長報告，病區(qū)必須在24小時內向護理部匯報并填寫差錯、事故報告單，不報告者按隱瞞處理，追究科室領導及當事人的責任。3、各科室應建立護理差錯、缺點、事故登記本，發(fā)生問題及時登記。并對全科人員進行教育，檢查分析原因，吸取教訓及時提出改正措施。4、護理部每季度組織全院護士長對差錯、缺點、事故進行分析，并提出處理意見，對當事人按事節(jié)輕重分別給予罰款、通報批評、警告等處分，并將發(fā)生問題列入病區(qū)委并質量考評中。七、分級護理制度1、特別護理適用于病情危重，隨時可能發(fā)生意外的病人。（1）派專人晝夜守護，在24小時內制定出護理計劃并實施，嚴密觀察各項生命體征及病情變化，及時、準確、細致的完成治療護理操作，認真書寫特護記錄。（2）按一級護理要求做好病人的全身護理，積極預防各種并發(fā)癥的發(fā)生。（3）備齊急救藥品、器材、以便隨時取用。八、護士工作責任制度1、接待新病人，負責入院介紹。2、通過交談、體格檢查、資料整理、找出病人存在或潛在的護理問題，在24小時內寫好護理病歷，定出護理計劃。3、完成所負責病人的各項治療和護理工作。4、幫助病人了解自己的疾病，宣傳一些健康知識，促進病人康復，指導病人發(fā)揮主觀能動性戰(zhàn)勝疾病。5、參加醫(yī)生查房，對所管病人的病情、治療方案等全面了解，并可向醫(yī)生提出有利于病人的合理建議。6、病人出院時，向病人及家屬進行出院指導。7、在護士長直接領導下，參與護理教學和科研等工作。九、手術室的工作制度1、工作人員必須嚴格遵守無菌原則，保持室內肅靜和整潔，進室時必須穿戴手術室的鞋、帽、隔離衣及口罩。2、進手術室見習、實習、參觀者、兩人以上需經科室負責人和手術室護士長同意；參觀或見習者，應接受院方醫(yī)護人員的指導，不得隨意出入。3、藥品、器械、敷料、均應有專人保管，固定放置，各種急、癥手術的全套器械、電器和蒸汽設備應經常檢查，以保證完好齊備。手術室器械一般不得外借，如需要外借時，需經手術室護士長同意。4、無菌手術與有菌手術應分室進行，手術前后應清點手術器械、敷料等數目，并記錄與手術護理記錄單，簽全名。5、手術室設24小時值班，堅守崗位，隨時接收急診搶救，不得擅自離崗。6、手術間應每日術前術后應必須進行消毒空氣，每周徹底清掃一次，每月細菌培養(yǎng)一次（包括空氣、洗過的手、消毒后的物品）。7、對施行手術的病員應詳細登記，按月統(tǒng)計上報。協(xié)同有關科室研究感染原因，及時糾正。8、負責保存和送檢手術中采集的標本。9、手術通知單于手術前1日送手術室，如需特殊器材，預先注明，急診手想方設法通知單須主治醫(yī)師或值班醫(yī)師簽字。10、接手術病人時，應取病歷并核對病人姓名、年齡、床號、手術名稱和部位，防止差錯。病情允許時應向病人做必要自我介紹，消除病人的緊張焦慮情緒，體現(xiàn)整體護理內涵。十、手術室查對制度1、接病人時，應查對病區(qū)、床號、姓名、性別、住院號、診斷、手術名稱及手術部位，X線片號、手術時間等。2、檢查手術名稱、配血報告，術前用藥、藥物過敏試驗結果等。3、檢查無菌包內的滅菌指示卡以及手術器械是否齊全。4、凡體腔或深部組織手術，在縫合前清點核對各類器械物品數目是否與術前相符。5、使用藥物前應核對藥名、濃度、劑量、有效期和使用方法及檢查藥品質量并準確應用。6、使用過的安瓿、藥瓶應留在指定盒內，手術結束時查對丟棄。7、手術取下的標本，根據醫(yī)生填寫的病歷送檢核對標本后送檢。十一、手術室消毒隔離制度1、凡進入手術室的工作人員，須換手術室專用衣褲、鞋、帽子和口罩。2、手術室的第一，第二道門均應設有腳墊，每日用消毒液刷洗兩次。3、手術室應嚴格區(qū)分無菌區(qū)，相對無菌區(qū)和污染區(qū)，并有醒目標志。感染手術間與無菌手術間隔一定距離。安排手術時，應根據手術的性質分手術時間進行，避免交叉感染。4、接送手術病人推車，應分為室內推車和室外推車，不得交換使用。5、有菌、無菌物品嚴格分開放置。無菌物品應放置于清潔、干燥、固定的位置。各種輔料包、器械包內置化學批示卡，包外用化學膠帶封包（溫度121度，持續(xù)20分鐘變色），監(jiān)測滅菌效果，達標后方可使用。無菌包外應標有效期及操作者簽名。手術器具及物品必須一人一用一滅菌。6、無菌包的有效期為7天，已鋪好的無菌臺、無菌盤及打開的無菌持物鉗，可保留4小時；嚴禁容器開封后保存24小時。各種無菌物品、消毒液、手術間空氣、手術人員的洗手、消毒后的手術液、物體表面等應每月培養(yǎng)監(jiān)測1次。7、手術間應保持清潔，定期通風、消毒。手術完畢，地面、墻角必須濕式清掃，用消毒液拖洗地面，擦凈室內設備、家具上的惡血跡及污物，更換手術床單，應用多功能層流殺菌機消毒手術間空氣，每次2小時。手術室的門窗、墻壁每月、每周定時清潔。8、手術中的垃圾應分類放置集中處理。使用過的刀片、縫針、注射針頭等銳利物品放入指定容器，術后帶血紗布、吸引器等被病人體液污染的垃圾放入黃色塑料袋中，用過的銳利物品和污染垃圾立即送焚燒中心進行毀形處理。使用后未被病人體液污染的輸液器、注射器等放入紅色塑料袋中（污染的進行浸泡消毒）送到供應室集中進行無害化處理。9、吸引氣瓶及連接管，污物桶、盆、每次使用后用消毒浸泡30分鐘刷洗干凈方可使用。10、格室的掃帚、拖把需專用，分別放置，并有明確標記。11、手術器械使用后須打開關節(jié)，刷洗干凈，金屬吸引器頭應保持通暢，煮沸10分鐘后擦干、上油、應保管。12、點烙手控電刀柄等不宜用水沖洗的物品，先用溫紗布擦凈血跡，再用消毒液濕紗布擦拭，晾干后高壓滅菌或環(huán)氧乙烷氣體滅菌（暫用甲醛氧化熏蒸）。13、腹腔鏡、膀胱鏡等各種纖維內窺鏡用環(huán)氧乙烷氣體滅菌（暫用甲醛氧化熏蒸），使用后需消毒浸泡20分鐘，結核、肝炎、艾滋病病人使用后浸泡45分鐘，清洗后再用酶清洗液浸泡清洗。14、澳抗陽性病人手術及一般感染手術結束后所有的器械等物品必須先用2000mg/L含氯消毒液浸泡30分鐘后清洗；手術后、推車和地面用消毒液擦洗；更換床單，空氣消毒。15、特殊感染手術按特殊感染處理原則進行操作。16、手術操作過程中，應嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。十二、供應室工作制度1、及時供應各科室醫(yī)療器械、教科、并保證絕對無菌。2、各科室根據工作情況，定好所需器材的基數，由供應室每日定時送貨到科室。3、用過的器材，須由科室立即進行洗滌清潔，以便供應室進一步處理。傳染病患者用過的物品，由各科室先行消毒后方可退還供應室。4、供應室的無菌物品，一律需標明滅菌日期。滅菌日期超過1周或封口已經拆開者，一律不得使用。十三、供應室護理工作管理規(guī)定1、組織管理要求（1）人員組成應根據醫(yī)院規(guī)模、性質、任務等，配備護士長、護士、衛(wèi)生員和消毒員，其中1/2以上的人員應具有護理專業(yè)技術職稱，消毒員均需經過培訓（有上崗證）方可上崗。（2）健全崗位責任制各類人員皆應有明確分工，應將個人崗位的工作內容制成卡片，每崗一片，便于督促和檢查。2、業(yè)務管理要求（1）嚴格區(qū)分三類物品（污染物品、清潔物品與無菌物品），并制定清洗、滅菌的工作程序。（2）各種器械包及治療包的包裝應有操作規(guī)程，所有的包布須每次換洗，裝配好的各種器械治療包由專人進行核對。（3）物資須配備齊全，并有一定數量的儲備，密切配合臨床醫(yī)學、教學、科研等項目工作，根據需要，保證供應。（4）高壓滅菌器每鍋留點溫度計測定，每晨空鍋BD試監(jiān)測滅菌物品每月做抽樣檢查一次，每月熱源監(jiān)測一次。（5）每日定時下收下送，并聽取意見，以便改進工作，提高供應質量。十四、ICU工作制度1、凡進入室內的工作人員，須換衣、鞋、戴帽子，非本室人員不得入內。2、保持室內空氣新鮮，每日定時通風，濕式清掃，每日應用多功能層消毒機消毒兩次，每月空氣細菌培養(yǎng)1次。3、感染病人與非感染病人應分開安置，治療護理操作應采取隔離措施，防止交叉感染。4、嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程及消毒隔離制度。5、對特殊感染或高度耐藥菌感染的病人，嚴格消毒隔離措施。6、氧氣濕化瓶及導管、吸引器瓶及導管等使用后分別用消毒液浸泡，蒸餾水洗凈晾干備用。7、呼吸機輸入及輸出管道須每日更換，用畢終末消毒，干燥保存。8、病室、換藥室、治療室等拖把應分開放置并有醒目標記，所有醫(yī)用垃圾無菌應袋裝、封閉運送。十五、治療室、處理室、換藥室、注射室、院感管理制度1、室內布局合理、清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，標志清楚。無菌物品與非無菌物品分開存放，物品定位放置。滅菌物品包外標識清楚、準確，按滅菌日期依次放入專柜，過期重新清洗、滅菌。2、醫(yī)護人員進入室內，應衣帽整潔，保溫表、血壓計袖套消毒，嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程。3、一次性使用無菌物品存放時應去除中包裝，分別碼放