第八章第二節(jié) 腦梗死課件

第八章第二節(jié)腦梗死

第二節(jié)腦梗死第八章第二節(jié)腦梗死學(xué)習(xí)內(nèi)容腦梗死的基本概念腦血栓形成的病因和發(fā)病機(jī)制腦血栓形成的病理分期和臨床表現(xiàn)腦血栓形成的臨床表現(xiàn)和診斷、鑒別診斷和治療腦栓塞的病因、診斷依據(jù)和治療腔隙性腦梗死的臨床表現(xiàn)和診斷、治療第八章第二節(jié)腦梗死

是缺血性卒中(ischemicstroke)的總稱腦血液供應(yīng)障礙引起缺血\缺氧,導(dǎo)致局限性腦組織缺血性壞死&腦軟化概念腦梗死(CI)

包括腦血栓形成\腔隙性梗死&腦栓塞等約占全部腦卒中的70%第八章第二節(jié)腦梗死

腦動(dòng)脈主干&皮質(zhì)支動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致血管增厚\管腔狹窄閉塞&血栓形成使腦局部血流減少&供血中斷腦組織缺血缺氧導(dǎo)致軟化壞死→局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征

一、腦血栓形成

腦梗死最常見的類型第八章第二節(jié)腦梗死

頸總動(dòng)脈與頸內(nèi)\頸外動(dòng)脈分叉處大腦前\中動(dòng)脈起始段椎動(dòng)脈在鎖骨下動(dòng)脈起始部椎動(dòng)脈進(jìn)入顱內(nèi)段基底動(dòng)脈起始段&分叉部病因&發(fā)病機(jī)制是本病的基本病因，特別是動(dòng)脈粥樣硬化，高血壓病\糖尿病&高脂血癥可加速動(dòng)脈粥樣硬化腦動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生在大動(dòng)脈(管徑500

m以上)常見部位1.動(dòng)脈硬化第八章第二節(jié)腦梗死

結(jié)締組織病、抗磷脂抗體綜合征、細(xì)菌\病毒\螺旋體感染等病因&發(fā)病機(jī)制2.動(dòng)脈炎第八章第二節(jié)腦梗死病因&發(fā)病機(jī)制藥源性（如可卡因、安非他明）、血液系統(tǒng)疾?。t細(xì)胞增多癥\血小板增多癥\血栓栓塞性血小板減少性紫癜

\彌漫性血管內(nèi)凝血\鐮狀細(xì)胞貧血等）Moyamoya病、腦淀粉樣血管病、肌纖維發(fā)育不良、夾層動(dòng)脈瘤等3.其他少見病因第八章第二節(jié)腦梗死1.病理

腦梗死發(fā)生率頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)約占4/5

椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)約1/5病理&病理生理

閉塞血管動(dòng)脈粥樣硬化&血管炎

\血栓形成&栓子梗死區(qū)腦組織軟化\壞死（白色梗死）大面積腦梗死可發(fā)生出血性梗死（紅色梗死）

病變血管依次為--

頸內(nèi)A

大腦中A

大腦后A

大腦前A

椎-基底A第八章第二節(jié)腦梗死①超早期(1~6h):部分血管內(nèi)皮細(xì)胞\神經(jīng)細(xì)胞\星形膠質(zhì)細(xì)胞腫脹,線粒體腫脹空化②急性期(6~24h):缺血腦組織蒼白\輕度腫脹,神經(jīng)細(xì)胞\膠質(zhì)細(xì)胞\內(nèi)皮細(xì)胞明顯缺血改變③壞死期(24~48h):大量神經(jīng)細(xì)胞消失,膠質(zhì)細(xì)胞壞變,中性粒細(xì)胞\淋巴\巨噬細(xì)胞浸潤,腦組織水腫④軟化期(3d~3w):病變區(qū)液化變軟⑤恢復(fù)期(3~4w后):壞死腦組織被格子細(xì)胞清除,腦組織萎縮,小病灶形成膠質(zhì)瘢痕,大病灶→中風(fēng)囊病理&病理生理1.病理腦缺血性病變病理分期第八章第二節(jié)腦梗死

腦組織對缺血\缺氧損害極敏感阻斷血流30s腦代謝發(fā)生改變

1min神經(jīng)元功能活動(dòng)停止腦缺血>5min→腦梗死病理&病理生理2.病理生理

神經(jīng)元缺血損傷具有選擇性輕度缺血僅某些神經(jīng)元喪失完全缺血神經(jīng)元\膠質(zhì)C\內(nèi)皮C均壞死第八章第二節(jié)腦梗死存在側(cè)支循環(huán)&部分血供有大量可存活神經(jīng)元如血流恢復(fù)\腦代謝改善神經(jīng)細(xì)胞仍可恢復(fù)功能病理&病理生理2.病理生理

中心壞死區(qū)--完全缺血→腦細(xì)胞死亡周圍缺血半暗帶(ischemicpenumbra)

保護(hù)缺血半暗帶是急性腦梗死的治療關(guān)鍵急性腦梗死病灶第八章第二節(jié)腦梗死腦血流再通超過此時(shí)間窗可產(chǎn)生再灌注損傷(reperfusiondamage)病理&病理生理2.病理生理治療時(shí)間窗(therapeutictimewindow,TTW)腦梗死區(qū)血流再通后腦組織損傷可恢復(fù)的有效時(shí)間腦缺血超早期治療時(shí)間窗在6h之內(nèi)第八章第二節(jié)腦梗死病理&病理生理2.病理生理再灌注損傷機(jī)制

自由基(freeradical)“瀑布式”連鎖反應(yīng)神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)鈣超載興奮性氨基酸細(xì)胞毒性作用&酸中毒等缺血半暗帶&再灌注損傷概念提出更新了急性腦梗死的臨床治療觀念減輕再灌注損傷應(yīng)積極進(jìn)行腦保護(hù)搶救缺血半暗帶關(guān)鍵是超早期溶栓第八章第二節(jié)腦梗死

多見于中老年人安靜&睡眠中發(fā)病

TIA前驅(qū)癥狀如肢麻\無力等局灶性體征在發(fā)病后10余h&1~2d達(dá)高峰意識(shí)清楚&輕度意識(shí)障礙臨床表現(xiàn)腦梗死一般臨床表現(xiàn)第八章第二節(jié)腦梗死

可無癥狀(取決于側(cè)支循環(huán))

單眼一過性黑矇偶見永久性失明(視網(wǎng)膜動(dòng)脈缺血)Horner征(頸上交感神經(jīng)節(jié)后纖維受損)伴對側(cè)偏癱\偏身感覺障礙\同向性偏盲等

(大腦中動(dòng)脈缺血)

優(yōu)勢半球伴失語癥,非優(yōu)勢半球可有體象障礙頸動(dòng)脈搏動(dòng)減弱&血管雜音,可有暈厥發(fā)作&癡呆臨床表現(xiàn)腦梗死常見的臨床綜合征1.頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞綜合征第八章第二節(jié)腦梗死

主干閉塞病灶對側(cè)中樞性面舌癱&均等性偏癱

\偏身感覺障礙\偏盲(三偏)

優(yōu)勢半球→完全性失語,非優(yōu)勢半球→體象障礙臨床表現(xiàn)腦梗死常見的臨床綜合征2.大腦中動(dòng)脈閉塞綜合征第八章第二節(jié)腦梗死腦梗死常見的臨床綜合征2.大腦中動(dòng)脈閉塞綜合征皮質(zhì)支閉塞①上部分支卒中(眶額\額部\中央前回\頂前部分支)

病灶對側(cè)面部\手\上肢輕偏癱&感覺缺失伴Broca失語(優(yōu)勢半球)&體象障礙(非優(yōu)勢半球)

無同向性偏盲臨床表現(xiàn)第八章第二節(jié)腦梗死腦梗死常見的臨床綜合征2.大腦中動(dòng)脈閉塞綜合征皮質(zhì)支閉塞②下部分支卒中(顳極\顳枕\顳葉前中后分支)

對側(cè)同向性偏盲(下部視野受損較重)

對側(cè)皮質(zhì)感覺(圖形覺\實(shí)體辨別覺)明顯受損病覺缺失\穿衣失用\結(jié)構(gòu)性失用等,無偏癱優(yōu)勢半球Wernicke失語,非優(yōu)勢半球急性模糊狀態(tài)臨床表現(xiàn)第八章第二節(jié)腦梗死2.大腦中動(dòng)脈閉塞綜合征

深穿支閉塞對側(cè)中樞性均等性偏癱,可伴面舌癱對側(cè)偏身感覺障礙,可伴對側(cè)同向性偏盲優(yōu)勢半球出現(xiàn)皮質(zhì)下失語腦梗死常見的臨床綜合征臨床表現(xiàn)第八章第二節(jié)腦梗死3.大腦前動(dòng)脈閉塞綜合征

分出前交通動(dòng)脈前主干閉塞--無癥狀(對側(cè)代償)

分出前交通動(dòng)脈后閉塞--對側(cè)中樞性面舌癱&下肢癱尿潴留&尿急(旁中央小葉受損)

淡漠\反應(yīng)遲鈍\欣快\緘默等(額極\胼胝體受損)強(qiáng)握&吸吮反射(額葉受損)

優(yōu)勢半球出現(xiàn)Broca失語&上肢失用腦梗死常見的臨床綜合征臨床表現(xiàn)第八章第二節(jié)腦梗死3.大腦前動(dòng)脈閉塞綜合征皮質(zhì)支閉塞對側(cè)中樞性下肢癱可伴感覺障礙(胼周&胼緣動(dòng)脈閉塞)對側(cè)肢體短暫性共濟(jì)失調(diào)\強(qiáng)握反射\精神癥狀

(眶動(dòng)脈&額極動(dòng)脈閉塞)腦梗死常見的臨床綜合征臨床表現(xiàn)第八章第二節(jié)腦梗死3.大腦前動(dòng)脈閉塞綜合征深穿支閉塞對側(cè)中樞性面舌癱\上肢近端輕癱

(累及內(nèi)囊膝部&部分前肢)腦梗死常見的臨床綜合征臨床表現(xiàn)第八章第二節(jié)腦梗死4.大腦后動(dòng)脈閉塞綜合征主干閉塞對側(cè)同向性偏盲(上部視野受損較重)

黃斑視力可不受累(大腦中\(zhòng)后動(dòng)脈雙重供血)

優(yōu)勢半球枕葉受累--命名性失語\失讀\不伴失寫腦梗死常見的臨床綜合征臨床表現(xiàn)第八章第二節(jié)腦梗死4.大腦后動(dòng)脈閉塞綜合征

中腦水平大腦后動(dòng)脈起始處閉塞垂直性凝視麻痹\動(dòng)眼神經(jīng)癱\核間性眼肌麻痹眼球垂直性反向偏斜(verticalskewdeviation)

雙側(cè)大腦后動(dòng)脈閉塞皮質(zhì)盲\記憶受損(累及顳葉)

不能識(shí)別熟悉面孔(面容失認(rèn))\幻視\行為綜合征腦梗死常見的臨床綜合征臨床表現(xiàn)第八章第二節(jié)腦梗死4.大腦后動(dòng)脈閉塞綜合征深穿支閉塞丘腦穿通動(dòng)脈→紅核丘腦綜合征病側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào)\意向性震顫舞蹈樣不自主運(yùn)動(dòng)對側(cè)感覺障礙丘腦膝狀體動(dòng)脈→丘腦綜合征對側(cè)深感覺障礙\自發(fā)性疼痛\感覺過度輕偏癱\共濟(jì)失調(diào)\舞蹈-手足徐動(dòng)癥等腦梗死常見的臨床綜合征臨床表現(xiàn)第八章第二節(jié)腦梗死5.椎-基底動(dòng)脈閉塞綜合征

基底動(dòng)脈&雙側(cè)椎動(dòng)脈閉塞→腦干梗死,危及生命眩暈\嘔吐\四肢癱\共濟(jì)失調(diào)\昏迷&高熱中腦受累--中等大固定瞳孔腦橋病變--針尖樣瞳孔\眼球垂直性反向偏斜

\娃娃頭&冰水試驗(yàn)眼球水平運(yùn)動(dòng)缺如或不對稱眼球向偏癱側(cè)同向偏視,垂直性眼球運(yùn)動(dòng)可受損腦梗死常見的臨床綜合征臨床表現(xiàn)第八章第二節(jié)腦梗死5.椎-基底動(dòng)脈閉塞綜合征

中腦支閉塞

Weber綜合征(動(dòng)眼神經(jīng)交叉癱)Benedit綜合征(同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)癱\對側(cè)不自主運(yùn)動(dòng))腦梗死常見的臨床綜合征臨床表現(xiàn)第八章第二節(jié)腦梗死腦橋支閉塞

Millard-Gubler綜合征(外展&面神經(jīng)交叉癱)Foville綜合征(同側(cè)凝視麻痹&周圍性面癱

\對側(cè)偏癱)5.椎-基底動(dòng)脈閉塞綜合征腦梗死常見的臨床綜合征臨床表現(xiàn)第八章第二節(jié)腦梗死

小腦上\小腦后下\小腦前下動(dòng)脈閉塞小腦梗死常見眩暈\嘔吐\眼震\共濟(jì)失調(diào)\站立不穩(wěn)\肌張力降低等腦干受壓&顱內(nèi)壓增高癥狀5.椎-基底動(dòng)脈閉塞綜合征腦梗死常見的臨床綜合征臨床表現(xiàn)第八章第二節(jié)腦梗死基底動(dòng)脈尖分支小腦上動(dòng)脈&大腦后動(dòng)脈血栓多見于基底動(dòng)脈中部,栓塞多在基底動(dòng)脈尖Caplan(1980)報(bào)道主要供血--中腦\丘腦\小腦上部\顳葉內(nèi)側(cè)\枕葉基底動(dòng)脈尖綜合征5.椎-基底動(dòng)脈閉塞綜合征腦梗死常見的臨床綜合征臨床表現(xiàn)第八章第二節(jié)腦梗死臨床表現(xiàn)腦梗死常見的臨床綜合征5.椎-基底動(dòng)脈閉塞綜合征

眼球運(yùn)動(dòng)&瞳孔異常單&雙側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)部分&完全麻痹一個(gè)半綜合征\眼球上視不能(上丘受累)光反應(yīng)遲鈍\調(diào)節(jié)反應(yīng)存在(類A-R瞳孔,頂蓋前區(qū)病損)一過性&持續(xù)數(shù)日的意識(shí)障礙(中腦&丘腦網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受累)對側(cè)偏盲&皮質(zhì)盲(枕葉受累)嚴(yán)重記憶障礙(顳葉內(nèi)側(cè)受累)基底動(dòng)脈尖綜合征第八章第二節(jié)腦梗死臨床表現(xiàn)腦梗死常見的臨床綜合征5.椎-基底動(dòng)脈閉塞綜合征診斷中老年卒中突發(fā)意識(shí)障礙又較快恢復(fù)瞳孔改變\動(dòng)眼神經(jīng)麻痹\垂直注視障礙無明顯運(yùn)動(dòng)\感覺障礙皮質(zhì)盲&偏盲嚴(yán)重記憶障礙確診--CT&MRI雙側(cè)丘腦\枕葉\顳葉\中腦病灶基底動(dòng)脈尖綜合征第八章第二節(jié)腦梗死6.小腦后下動(dòng)脈&椎動(dòng)脈閉塞綜合征

延髓背外側(cè)(Wallenberg)綜合征--腦干梗死最常見類型眩暈\嘔吐\眼球震顫(前庭神經(jīng)核)

交叉性感覺障礙(三叉N脊束核&對側(cè)交叉脊髓丘腦束)

同側(cè)Horner征(下行交感神經(jīng)纖維)

飲水嗆咳\吞咽困難\聲音嘶啞(疑核)

同側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào)(繩狀體&小腦受損)小腦后下動(dòng)脈解剖變異多,常見不典型臨床表現(xiàn)腦梗死常見的臨床綜合征臨床表現(xiàn)第八章第二節(jié)腦梗死特殊類型的腦梗死椎-基底動(dòng)脈主干梗死意識(shí)障礙\四肢癱&多數(shù)腦神經(jīng)麻痹,進(jìn)行性加重明顯腦水腫\顱內(nèi)壓增高征象,甚至發(fā)生腦疝臨床類型(1)大面積腦梗死

頸內(nèi)動(dòng)脈主干\大腦中動(dòng)脈主干&皮質(zhì)支完全性卒中病灶對側(cè)完全性偏癱偏身感覺障礙向病灶對側(cè)凝視麻痹第八章第二節(jié)腦梗死特殊類型的腦梗死臨床類型(2)分水嶺腦梗死(cerebralwatershedinfarction,CWSI)

是相鄰血管供血區(qū)分界處&邊緣帶(borderzone)缺血典型為頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄&閉塞伴血壓降低心源性&動(dòng)脈源性栓塞卒中樣發(fā)病\癥狀較輕\恢復(fù)較快第八章第二節(jié)腦梗死特殊類型的腦梗死臨床類型(2)分水嶺腦梗死(cerebralwatershedinfarction,CWSI)

①皮質(zhì)前型--大腦前\中動(dòng)脈分水嶺梗死病灶位于額中回以上肢為主的偏癱&偏身感覺障礙情感障礙\強(qiáng)握反射\局灶性癲癇主側(cè)病變出現(xiàn)經(jīng)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)性失語第八章第二節(jié)腦梗死特殊類型的腦梗死臨床類型(2)分水嶺腦梗死(cerebralwatershedinfarction,CWSI)

②皮質(zhì)后型--大腦中\(zhòng)后動(dòng)脈&大腦前\中\(zhòng)后動(dòng)脈皮質(zhì)支分水嶺梗死病灶位于頂\枕\顳交界區(qū)偏盲,下象限盲為主皮質(zhì)性感覺障礙,無偏癱或較輕情感淡漠\記憶力減退&Gerstmann綜合征主側(cè)病變--經(jīng)皮質(zhì)感覺性失語,非主側(cè)--體象障礙第八章第二節(jié)腦梗死特殊類型的腦梗死臨床類型(2)分水嶺腦梗死(cerebralwatershedinfarction,CWSI)

③皮質(zhì)下型--大腦前\中\(zhòng)后動(dòng)脈皮質(zhì)支與深穿支分水嶺或大腦前動(dòng)脈回返支(Heubner動(dòng)脈)與大腦中動(dòng)脈豆紋動(dòng)脈分水嶺梗死病灶位于大腦深部白質(zhì)\殼核\尾狀核等純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱\感覺障礙\不自主運(yùn)動(dòng)等第八章第二節(jié)腦梗死特殊類型的腦梗死臨床類型(3)出血性腦梗死(hemorrhagicinfarct)

腦梗死灶動(dòng)脈壞死使血液漏出&繼發(fā)出血常見于大面積腦梗死后第八章第二節(jié)腦梗死特殊類型的腦梗死臨床類型(4)多發(fā)性腦梗死(multipleinfarct)

2個(gè)&以上不同供血系統(tǒng)腦血管閉塞引起的梗死反復(fù)發(fā)生腦梗死所致第八章第二節(jié)腦梗死1.神經(jīng)影像學(xué)檢查

CT檢查,病后24h逐漸顯示低密度梗死灶(圖8-6)

病后2~15d--均勻片狀&楔形低密度灶大面積腦梗死伴腦水腫&占位效應(yīng)出血性梗死呈混雜密度病后2~3w“模糊效應(yīng)”--CT難以分辨病灶梗死吸收期,水腫消失&吞噬細(xì)胞浸潤圖8-6CT示低密度腦梗死病灶輔助檢查第八章第二節(jié)腦梗死MRI清晰顯示早期缺血性梗死,梗死后數(shù)hT1WI低信號\T2WI高信號病灶(圖8-7)

出血性梗死混雜T1WI高信號

DWI發(fā)病2h內(nèi)可顯示病變圖8-7MRI顯示右顳\枕葉大面積腦梗死(A:T1WI,B:T2WI)右側(cè)外側(cè)裂池明顯變窄,腦溝幾乎消失輔助檢查第八章第二節(jié)腦梗死輔助檢查DSA

發(fā)現(xiàn)血管狹窄&閉塞部位顯示動(dòng)脈炎\Moyamoya病\動(dòng)脈瘤\動(dòng)靜脈畸形圖8-8DSA顯示閉塞大腦中動(dòng)脈第八章第二節(jié)腦梗死2.腰穿檢查不能做CT檢查&臨床難以區(qū)別腦梗死或腦出血者腦壓&CSF常規(guī)正常輔助檢查

經(jīng)顱多普勒(TCD)發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈&頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄\

動(dòng)脈粥樣硬化斑\(yùn)血栓形成超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)心臟附壁血栓\心房粘液瘤

\二尖瓣脫垂第八章第二節(jié)腦梗死1.診斷

中年以上高血壓及動(dòng)脈硬化患者突然發(fā)病一至數(shù)日出現(xiàn)腦局灶性損害癥狀體征可歸因于某顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞綜合征

CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)梗死灶可以確診有明顯感染或炎癥性疾病史的年輕患者需考慮動(dòng)脈炎的可能診斷&鑒別診斷第八章第二節(jié)腦梗死(1)腦出血表8-2

腦梗死與腦出血的鑒別要點(diǎn)腦梗死腦出血發(fā)病年齡多為60歲以上多為60歲以下起病狀態(tài)安靜或睡眠中活動(dòng)中起病速度10余h&1~2d癥狀達(dá)到高峰數(shù)10分至數(shù)h癥狀達(dá)到高峰全腦癥狀輕或無頭痛\嘔吐\嗜睡\打哈欠等顱壓高癥狀意識(shí)障礙通常較輕或無較重神經(jīng)體征非均等性偏癱(大腦中動(dòng)脈主干&皮質(zhì)支)多均等性偏癱(基底節(jié)區(qū))CT檢查腦實(shí)質(zhì)內(nèi)低密度病灶腦實(shí)質(zhì)內(nèi)高密度病灶腦脊液無色透明血性(洗肉水樣)(最重要為起病狀態(tài)和起病速度)診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷第八章第二節(jié)腦梗死

起病急驟,局灶性體征數(shù)秒至數(shù)min達(dá)到高峰心源性栓子來源(風(fēng)心病\冠心病\心肌梗死

\亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎),合并心房纖顫大腦中動(dòng)脈栓塞常見→大面積腦梗死→腦水腫&顱內(nèi)壓增高,可伴癇性發(fā)作診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷(2)腦栓塞第八章第二節(jié)腦梗死

卒中樣發(fā)病的顱內(nèi)腫瘤\硬膜下血腫\腦膿腫出現(xiàn)偏癱等局灶性體征顱內(nèi)壓增高征象不明顯時(shí)易與腦梗死混淆

CT&MRI可確診診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷(3)顱內(nèi)占位病變第八章第二節(jié)腦梗死治療急性卒中&短暫性腦缺血發(fā)作是神經(jīng)內(nèi)科急癥時(shí)間就是生命應(yīng)用溶栓藥\抗血小板藥\抗凝藥\外科手術(shù)治療可取得較好療效,早期診斷&超早期治療至關(guān)重要要點(diǎn)提示第八章第二節(jié)腦梗死急性期治療原則①超早期治療提高全民腦卒中的急癥&急救意識(shí)了解超早期治療重要性&必要性力爭發(fā)病后3~6h治療時(shí)間窗內(nèi)溶栓治療治療第八章第二節(jié)腦梗死急性期治療原則治療②個(gè)體化治療根據(jù)病人年齡\卒中類型\病情&基礎(chǔ)疾病采取最適當(dāng)?shù)闹委煹诎苏碌诙?jié)腦梗死③防治并發(fā)癥--

感染腦心綜合征下丘腦損傷卒中后焦慮&抑郁癥抗利尿激素分泌異常綜合征多器官衰竭治療急性期治療原則第八章第二節(jié)腦梗死治療急性期治療原則④整體化治療,降低病殘率&復(fù)發(fā)率支持療法\對癥治療\早期康復(fù)干預(yù)卒中危險(xiǎn)因素(高血壓\糖尿病\心臟病)第八章第二節(jié)腦梗死治療(1)對癥治療:維持生命功能&處理并發(fā)癥①缺血性卒中后通常無須緊急處理高血壓切忌過度降壓導(dǎo)致腦灌注壓降低病后24~48hBp>220/120mmHg(&平均動(dòng)脈壓>130mmHg)

可服用卡托普利(captopril)6.25~12.5mg②意識(shí)障礙&呼吸道感染者選用適當(dāng)抗生素控制感染保持呼吸道通暢\吸氧\防治肺炎預(yù)防尿路感染&褥瘡第八章第二節(jié)腦梗死治療(1)對癥治療③發(fā)病后48h~5d為腦水腫高峰期臨床觀察&顱內(nèi)壓監(jiān)測

20%甘露醇125～250ml,快速靜滴,1次/6~12h

速尿40mg,i.v注射,2次/d

甘油果糖250～500ml，1～2次/日

10%白蛋白50ml,i.v滴注，1～2次/日必須根據(jù)顱內(nèi)壓增高的程度&心腎功能狀況來選用脫水劑的種類&劑量④臥床病人預(yù)防肺栓塞&深靜脈血栓形成低分子肝素4000IU皮下注射,1~2次/d第八章第二節(jié)腦梗死治療(1)對癥治療⑤發(fā)病3d內(nèi)ECG監(jiān)護(hù)預(yù)防致死性心律失常(室速\室顫等)&猝死必要時(shí)給予鈣拮抗劑\β-受體阻滯劑治療⑥控制血糖(6~9mmol/L)

過高&過低均加重缺血性腦損傷

>10mmol/L宜用胰島素⑦及時(shí)控制癲癇發(fā)作處理卒中后抑郁&焦慮障礙第八章第二節(jié)腦梗死治療(2)超早期溶栓治療①尿激酶(UK)50~150萬IU加入0.9%生理鹽水100ml1h內(nèi)i.v滴注恢復(fù)梗死區(qū)血流灌注減輕神經(jīng)元損傷挽救缺血半暗帶1)靜脈溶栓療法第八章第二節(jié)腦梗死治療②重組組織型纖溶酶原激活物(rt-PA)0.9mg/kg,最大劑量<90mg10%劑量i.v推注,其余在60mini.v滴注rt-PA--人類8號染色體(8p12)的絲氨酸蛋白酶催化纖溶酶原→纖溶酶,溶解血栓纖維蛋白凝塊3h內(nèi)rt-PAi.v,可降低腦梗死病殘率&死亡率(2)超早期溶栓治療第八章第二節(jié)腦梗死治療②用rt-PA最初24h內(nèi)不能用抗凝劑&抗血小板藥

UK&rt-PA溶栓必須在?？漆t(yī)院進(jìn)行用藥過程中出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛\嘔吐\血壓急驟升高應(yīng)立即停用,并檢查CT(2)超早期溶栓治療第八章第二節(jié)腦梗死治療

溶栓適應(yīng)證①急性缺血性卒中,無昏迷②發(fā)病3h內(nèi),在MRI指導(dǎo)下可延長至6h③年齡

18歲④CT未顯示低密度病灶,已排除顱內(nèi)出血⑤患者本人或家屬同意(2)超早期溶栓治療第八章第二節(jié)腦梗死

絕對禁忌證①TIA單次發(fā)作\迅速好轉(zhuǎn)的卒中\(zhòng)癥狀輕微者②疑診蛛網(wǎng)膜下腔出血③Bp>185/110mmHg④CT發(fā)現(xiàn)出血\腦水腫\占位效應(yīng)\腫瘤\AVM⑤患者14d內(nèi)大手術(shù)或創(chuàng)傷史⑥正用口服抗凝劑&肝素治療⑦血液病史\出血素質(zhì)(PT>15s,APTT>40s,INR>1.4,血小板計(jì)數(shù)<100

109/L)治療(2)超早期溶栓治療第八章第二節(jié)腦梗死

溶栓并發(fā)癥①梗死灶繼發(fā)出血

UK是非選擇性纖維蛋白溶解劑激活血栓&血漿內(nèi)纖溶酶原有誘發(fā)出血潛在風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)監(jiān)測凝血時(shí)&凝血酶原時(shí)間②溶栓可引起再灌注損傷&腦水腫③溶栓再閉塞率高達(dá)10%~20%,機(jī)制不清治療(2)超早期溶栓治療第八章第二節(jié)腦梗死DSA直視下超選擇介入動(dòng)脈溶栓尿激酶動(dòng)脈溶栓合用小劑量肝素i.v滴注治療2)動(dòng)脈溶栓療法(2)超早期溶栓治療第八章第二節(jié)腦梗死

短期應(yīng)用預(yù)防進(jìn)展性卒中\(zhòng)溶栓后再閉塞肝素\低分子肝素\華法令等監(jiān)測凝血時(shí)間&凝血酶原時(shí)間準(zhǔn)備拮抗劑(維生素K\硫酸魚精蛋白)治療(3)抗凝治療第八章第二節(jié)腦梗死

急性腦梗死發(fā)病48h內(nèi),Aspirine

100~300mg/d

可降低死亡率和復(fù)發(fā)率與溶栓&抗凝藥合用可增加出血風(fēng)險(xiǎn)治療(4)抗血小板治療

腸溶阿斯匹林(ticlopidine)

氯吡格雷(clopidogrel)第八章第二節(jié)腦梗死

自由基清除劑：V.E\V.C\依達(dá)拉奉(edaravone)

阿片受體阻斷劑:納洛酮電壓門控性鈣通道阻斷劑興奮性氨基酸受體阻斷劑鎂離子早期(<2h)頭部&全身亞低溫治療許多腦保護(hù)劑動(dòng)物實(shí)驗(yàn)有效,臨床療效不肯定(5)腦保護(hù)治療第八章第二節(jié)腦梗死

擴(kuò)血管藥:急性期宜慎用或不用缺血區(qū)血管麻痹&過度灌流→腦內(nèi)盜血治療(6)其它藥物

中藥制劑(銀杏\川芎嗪\三七\(yùn)葛根\丹參)

有活血化瘀作用,尚缺乏大樣本臨床研究第八章第二節(jié)腦梗死

包括血管成形術(shù)或血管內(nèi)支架置入術(shù)頸動(dòng)脈狹窄>70％，而神經(jīng)功能缺損與之相關(guān)者，可考慮。治療(7)血管內(nèi)治療第八章第二節(jié)腦梗死

幕上大面積腦梗死腦水腫嚴(yán)重\占位效應(yīng)

&腦疝形成征象→開顱減壓術(shù)小腦梗死→腦干受壓病情惡化→后顱窩減壓術(shù)治療(8)外科治療第八章第二節(jié)腦梗死

早期進(jìn)行,個(gè)體化原則制定短期&長期治療計(jì)劃分階段\因地制宜選擇治療方法進(jìn)行針對性體能&技能訓(xùn)練治療(9)康復(fù)治療降低致殘率,增進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)提高生活質(zhì)量&重返社會(huì)第八章第二節(jié)腦梗死

盡早預(yù)防性治療危險(xiǎn)因素

(高血壓\糖尿病\心房纖顫\頸動(dòng)脈狹窄等)

Aspirine

50~100mg/d

氯吡格雷75mg/d

對腦卒中二級預(yù)防有肯定效果治療(10)預(yù)防性治療第八章第二節(jié)腦梗死SU由多科醫(yī)師\護(hù)士\治療師參與,經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)融卒中急救\治療\護(hù)理&康復(fù)等為一體使病人得到及時(shí)\規(guī)范的診斷&治療有效降低病死率和致殘率改善預(yù)后\提高生活質(zhì)量\縮短住院時(shí)間&減少花費(fèi)有利于出院后管理和社區(qū)治療治療(11)卒中單元(strokeunit,SU)大面積腦梗死\小腦梗死\椎基底動(dòng)脈主干梗死&病情不穩(wěn)定腦梗死病人均應(yīng)進(jìn)入SU治療第八章第二節(jié)腦梗死

病死率約為10％，致殘率50％以上，存活者中40％以上可復(fù)發(fā)。預(yù)后第八章第二節(jié)腦梗死思考題腦血栓形成的病理分期大腦中動(dòng)脈主干閉塞的臨床表現(xiàn)第八章第二節(jié)腦梗死約占腦梗死的15-20％二、腦栓塞第八章第二節(jié)腦梗死

各種栓子隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈使血管腔急性閉塞,引起相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血壞死&腦功能障礙概念第八章第二節(jié)腦梗死1.病因①心源性:占60%~75%,常見病因--心房顫動(dòng)病因&病理根據(jù)栓子來源

栓子來源風(fēng)濕性心瓣膜病心內(nèi)膜炎贅生物&附壁血栓脫落心肌梗死\心房粘液瘤\心臟手術(shù)心臟導(dǎo)管\二尖瓣脫垂&鈣化先天性房室間隔缺損(靜脈反常栓子)第八章第二節(jié)腦梗死病因&病理②非心源性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落脂肪栓塞：見于長骨骨折或手術(shù)后空氣栓塞：靜脈穿刺、潛水減壓、人工氣胸癌栓塞其他：感染性膿栓、寄生蟲栓和異物栓1.病因③來源不明:約30%的腦栓塞第八章第二節(jié)腦梗死

成人腦血流量約占心血輸出量的20%

腦栓塞發(fā)病率占全身動(dòng)脈栓塞的50%

腦栓塞占心源性栓子的90%,可反復(fù)發(fā)生常為全身動(dòng)脈栓塞性的首發(fā)表現(xiàn)病因&病理1.病因第八章第二節(jié)腦梗死

腦栓塞常見于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng),大腦中動(dòng)脈多見病理改變與腦血栓形成基本相同栓子多發(fā)\易碎\移動(dòng)性&可能帶菌(細(xì)菌栓子)

可伴腦炎\腦膿腫\局限性動(dòng)脈炎\細(xì)菌性動(dòng)脈瘤脂肪\空氣栓子→腦內(nèi)多發(fā)小栓塞寄生蟲性栓子可發(fā)現(xiàn)蟲體&蟲卵可見肺\脾\腎\腸系膜\皮膚\鞏膜栓塞約30%腦栓塞合并出血病因&病理2.病理

腦栓塞驟然發(fā)生可伴腦血管痙攣→嚴(yán)重腦梗死第八章第二節(jié)腦梗死

高度提示栓塞性卒中的表現(xiàn)活動(dòng)中驟然發(fā)生局灶性神經(jīng)體征而無先兆起病瞬間即達(dá)到高峰,多呈完全性卒中,常見癲癇發(fā)作如病人有心瓣膜病\心內(nèi)膜炎\心臟肥大\心律失常或多灶性腦梗死等體征,提示為心源性栓子臨床表現(xiàn)要點(diǎn)提示第八章第二節(jié)腦梗死1.腦栓塞青壯年多見活動(dòng)中急驟發(fā)病而無先兆,

局灶性神經(jīng)體征數(shù)秒至數(shù)分鐘達(dá)到高峰多表現(xiàn)完全性卒中,意識(shí)模糊&清楚臨床表現(xiàn)

頸內(nèi)&大腦中動(dòng)脈主干栓塞→大面積腦梗死嚴(yán)重腦水腫\顱內(nèi)壓增高\(yùn)腦疝&昏迷,常見癇性發(fā)作

椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)栓塞常發(fā)生昏迷第八章第二節(jié)腦梗死2.腦栓塞前循環(huán)約占4/5

偏癱(上肢重)\偏身感覺障礙\失語

&局灶性癲癇發(fā)作后循環(huán)約占1/5

眩暈\復(fù)視\交叉癱&四肢癱\共濟(jì)失調(diào)\飲水嗆

\吞咽困難\構(gòu)音障礙臨床表現(xiàn)

大腦后動(dòng)脈栓塞→同向性偏盲&皮質(zhì)盲基底動(dòng)脈主干栓塞→突然昏迷\四肢癱

&基底動(dòng)脈尖綜合征第八章第二節(jié)腦梗死臨床表現(xiàn)大多數(shù)病人伴風(fēng)心病\冠心病&嚴(yán)重心律失常

\心臟手術(shù)\長骨骨折\血管內(nèi)治療等栓子來源肺栓塞(氣急\發(fā)紺\胸痛\咯血\胸膜摩擦音)

腎栓塞(腰痛\血尿)

腸系膜栓塞(腹痛\便血)

皮膚栓塞(出血點(diǎn)&瘀斑)常伴第八章第二節(jié)腦梗死1.CT\MRI檢查可顯示缺血性梗死合并出血性梗死高度支持腦栓塞復(fù)查CT可發(fā)現(xiàn)梗死后出血&調(diào)整治療方案輔助檢查MRA可發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈狹窄程度&閉塞第八章第二節(jié)腦梗死2.腰穿腦壓正常出血性梗死CSF呈血性&鏡下紅細(xì)胞感染性腦栓塞CSF細(xì)胞數(shù)增高

(早期粒細(xì)胞為主,晚期淋巴細(xì)胞為主)

脂肪栓塞CSF可見脂肪球輔助檢查第八章第二節(jié)腦梗死3.ECG確定心肌梗死\風(fēng)心病\心律失常腦栓塞可作為心肌梗死的首發(fā)癥狀輔助檢查

頸動(dòng)脈源性栓塞頸動(dòng)脈超聲檢查管腔狹窄程度&粥樣硬化斑塊第八章第二節(jié)腦梗死

驟然卒中起病,出現(xiàn)偏癱\失語等局灶性體征可伴癇性發(fā)作數(shù)秒至數(shù)分鐘達(dá)高峰心源性栓子來源診斷&鑒別診斷1.診斷

合并其他臟器栓塞更支持診斷CT\MRI可確定腦栓塞部位\數(shù)目\伴發(fā)出血等第八章第二節(jié)腦梗死

注意與血栓性腦梗死\腦出血鑒別起病過程極迅速&栓子來源可提供腦栓塞證據(jù)診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷第八章第二節(jié)腦梗死1.一般治療與腦血栓形成相同治療

頸內(nèi)動(dòng)脈&大腦中動(dòng)脈栓塞導(dǎo)致大面積腦梗死

\嚴(yán)重腦水腫&繼發(fā)腦疝小腦梗死易發(fā)生腦疝積極脫水\降顱壓治療,必要時(shí)去顱瓣減壓術(shù)

房顫可用抗心律失常藥物心源性腦栓塞發(fā)病后數(shù)h內(nèi)用血管擴(kuò)張劑罌粟堿

\麥全冬定600~900mgi.v滴注第八章第二節(jié)腦梗死2.抗凝治療房顫或有心源性栓子\動(dòng)脈夾層&高度狹窄可用肝素預(yù)防再栓塞定期監(jiān)測凝血功能&調(diào)整劑量肝素\華法令用法見第二節(jié)治療

栓塞復(fù)發(fā)的高度風(fēng)險(xiǎn)可完全抵消出血風(fēng)險(xiǎn)腦栓塞抗凝治療導(dǎo)致梗死區(qū)出血很少影響轉(zhuǎn)歸第八章第二節(jié)腦梗死

腦栓塞急性期病死率5%~15%

多死于嚴(yán)重腦水腫\腦疝\肺感染\心力衰竭心肌梗死所致腦栓塞預(yù)后差腦栓塞病人病后10日內(nèi)復(fù)發(fā)率10%~20%預(yù)后第八章第二節(jié)腦梗死思考題腦栓塞的臨床特點(diǎn)第八章第二節(jié)腦梗死三、腔隙性腦梗死第八章第二節(jié)腦梗死

腔隙性梗死--長期高血壓引起腦深部白質(zhì)&腦干穿通動(dòng)脈病變和閉塞缺血性微梗死形成腔隙概念

最常見的高血壓性腦血管病變約占腦梗死20%,許多病例無臨床癥狀Fisher提出21種腔隙綜合征

CT和MRI的廣泛應(yīng)用使本病診斷不困難第八章第二節(jié)腦梗死①高血壓小動(dòng)脈硬化&透明變性→管腔閉塞舒張壓增高是多發(fā)性腔隙性梗死的主要原因病因&發(fā)病機(jī)制不完全清楚第八章第二節(jié)腦梗死②大腦中動(dòng)脈&基底動(dòng)脈粥樣硬化形成小血栓阻塞深穿支動(dòng)脈病因&發(fā)病機(jī)制③血壓突然下降使已狹窄的動(dòng)脈缺血→小梗死④空氣\動(dòng)脈粥樣硬化斑等小栓子阻塞小動(dòng)脈微栓子常見來源--頸動(dòng)脈顱外段粥樣硬化斑塊⑤紅細(xì)胞增多癥\血小板增多癥\高凝狀態(tài)等第八章第二節(jié)腦梗死

腔隙灶--不規(guī)則圓形\卵圓形\狹長形直徑多為3~4mm病理

病變血管:100~200mm直徑深穿支常見豆紋A\丘腦深穿動(dòng)脈\基底動(dòng)脈旁中線支

病灶--基底節(jié)核團(tuán)\腦橋\內(nèi)囊后肢腔隙--含液體小腔洞軟化灶第八章第二節(jié)腦梗死1.中老年高血壓病患者,男性較多常在白天活動(dòng)中急性發(fā)病約20%的病例TIA樣起病臨床表現(xiàn)2.多樣性臨床綜合征特點(diǎn)--癥狀較輕\體征單一\預(yù)后較好第八章第