病歷管理制度包含內(nèi)容

病歷管理制度包含內(nèi)容一、病歷管理制度的制定目的和原則1.1制定目的為了規(guī)范病歷管理，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務(wù)水平，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)，制定本制度。1.2制定原則（1）合法性原則：本制度應(yīng)符合國家相關(guān)法律法規(guī)的要求。（2）科學(xué)性原則：本制度應(yīng)結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，確保病歷管理的科學(xué)性和實(shí)用性。（3）規(guī)范性原則：本制度應(yīng)規(guī)范病歷的書寫、整理、歸檔、借閱、復(fù)制等環(huán)節(jié)，確保病歷資料的準(zhǔn)確性和完整性。（4）保密性原則：本制度應(yīng)確保病歷資料的安全，防止泄露患者隱私信息。二、病歷管理組織架構(gòu)和職責(zé)分工2.1病歷管理組織架構(gòu)醫(yī)院應(yīng)設(shè)立病歷管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)全院病歷管理的組織和監(jiān)督工作。病歷管理委員會(huì)由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診部、住院部、醫(yī)學(xué)影像科、檢驗(yàn)科等相關(guān)科室負(fù)責(zé)人組成。2.2職責(zé)分工（1）病歷管理委員會(huì)職責(zé)：制定和完善病歷管理制度，監(jiān)督和檢查病歷管理工作的實(shí)施，協(xié)調(diào)解決病歷管理中的問題，對病歷管理情況進(jìn)行評估和反饋。（2）醫(yī)務(wù)科職責(zé)：負(fù)責(zé)病歷管理的組織和實(shí)施，對病歷質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督和檢查，對病歷管理人員進(jìn)行培訓(xùn)和考核。（3）護(hù)理部職責(zé)：負(fù)責(zé)護(hù)理病歷的書寫、整理和歸檔工作，對護(hù)理病歷質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督和檢查。（4）門診部、住院部職責(zé)：負(fù)責(zé)病歷的書寫、整理和歸檔工作，對病歷質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督和檢查。（5）醫(yī)學(xué)影像科、檢驗(yàn)科等相關(guān)部門職責(zé)：負(fù)責(zé)病歷相關(guān)影像、檢驗(yàn)資料的收集和歸檔工作，確保資料的完整性和準(zhǔn)確性。三、病歷的書寫和整理3.1病歷書寫（1）病歷書寫應(yīng)遵循客觀、真實(shí)、完整、準(zhǔn)確的原則，反映患者的病情、診斷、治療等情況。（2）病歷書寫應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，字跡清晰，不得隨意涂改、刪除。（3）病歷書寫應(yīng)及時(shí)，診療過程中發(fā)生的重要事項(xiàng)應(yīng)及時(shí)記錄。3.2病歷整理（1）病歷整理應(yīng)按照規(guī)定的順序和格式進(jìn)行，確保病歷資料的有序性和易讀性。（2）病歷整理應(yīng)注重病歷的完整性，確保各項(xiàng)資料齊全。（3）病歷整理過程中，發(fā)現(xiàn)病歷書寫不符合要求或有誤的，應(yīng)及時(shí)與相關(guān)人員溝通，進(jìn)行修改和完善。四、病歷的歸檔和借閱4.1病歷歸檔（1）病歷歸檔應(yīng)按照規(guī)定的流程和時(shí)間進(jìn)行，確保病歷資料的安全和保密。（2）病歷歸檔應(yīng)由專人負(fù)責(zé)，對歸檔的病歷進(jìn)行檢查，確保資料的完整性和準(zhǔn)確性。（3）病歷歸檔后，應(yīng)建立索引，便于查詢和利用。4.2病歷借閱（1）病歷借閱應(yīng)遵循保密原則，嚴(yán)格控制借閱范圍和人數(shù)。（2）病歷借閱應(yīng)辦理借閱手續(xù)，填寫借閱單，由病歷管理委員會(huì)審批。（3）病歷借閱期間，應(yīng)確保病歷資料的完整性和安全性，不得隨意涂改、刪除或泄露患者隱私信息。五、病歷的復(fù)制和保管5.1病歷復(fù)制（1）病歷復(fù)制應(yīng)嚴(yán)格按照國家相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定進(jìn)行，確保患者隱私權(quán)的保護(hù)。（2）病歷復(fù)制應(yīng)由專人負(fù)責(zé)，對復(fù)制的病歷進(jìn)行檢查，確保資料的完整性和準(zhǔn)確性。（3）病歷復(fù)制過程中，應(yīng)采取有效措施，防止病歷資料的泄露。5.2病歷保管（1）病歷保管應(yīng)確保病歷資料的安全和保密，防止火災(zāi)、水災(zāi)、盜竊等事故的發(fā)生。（2）病歷保管應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，定期對病歷資料進(jìn)行檢查，確保資料的完整性和準(zhǔn)確性。（3）病歷保管應(yīng)建立完善的查閱制度，便于查詢和利用。六、病歷管理制度的監(jiān)督和評估6.1病歷管理制度監(jiān)督（1）病歷管理委員會(huì)應(yīng)定期對病歷管理制度執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督和檢查。（2）醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診部、住院部等部門應(yīng)加強(qiáng)對病歷管理工作的日常監(jiān)督和檢查，確保病歷管理制度得到有效執(zhí)行。6.2病歷管理制度的評估（1）病歷管理委員會(huì)應(yīng)定期對病歷管理制度進(jìn)行評估，了解制度的實(shí)施效果和改進(jìn)空間。（2）病歷管理評估應(yīng)采取問卷調(diào)查、座談會(huì)、實(shí)地查看等方式，廣泛收集意見和建議。（3）根據(jù)評估結(jié)果，病歷管理委員會(huì)應(yīng)適時(shí)調(diào)整和完善病歷管理制度，提高病歷管理工作的水平和效率。七、病歷管理制度的培訓(xùn)和考核7.1病歷管理制度培訓(xùn)（1）醫(yī)院應(yīng)定期組織病歷管理制度培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員對病歷管理制度的認(rèn)識(shí)和遵守。（2）培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括病歷管理制度的法律法規(guī)、工作流程、操作規(guī)范等。（3）培訓(xùn)方式可以采用講座、研討會(huì)、案例分析等形式，提高培訓(xùn)效果。7.2病歷管理制度考核（1）醫(yī)院應(yīng)建立病歷管理制度考核機(jī)制，對醫(yī)務(wù)人員遵守病歷管理制度情況進(jìn)行考核。（2）考核內(nèi)容應(yīng)包括病歷書寫、整理、歸檔、借閱、復(fù)制等環(huán)節(jié)的規(guī)范操作。（3）考核結(jié)果應(yīng)作為醫(yī)務(wù)人員績效評價(jià)和職稱晉升的重要依據(jù)。八、病歷管理制度的相關(guān)規(guī)定8.1獎(jiǎng)懲制度（1）對遵守病歷管理制度，表現(xiàn)突出的個(gè)人或科室，醫(yī)院應(yīng)給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。（2）對違反病歷管理制度，造成不良后果的，醫(yī)院應(yīng)依法依規(guī)給予處理。8.2應(yīng)急預(yù)案（1）醫(yī)院應(yīng)制定病歷管理應(yīng)急預(yù)案，應(yīng)對病歷管理中的突發(fā)事件。（2）應(yīng)急預(yù)案應(yīng)包括火災(zāi)、水災(zāi)、盜竊等事故的應(yīng)對措施和責(zé)任分工。（3）醫(yī)院應(yīng)定期組織應(yīng)急預(yù)案演練，提高應(yīng)對突發(fā)事件的能力。8.3法律法規(guī)（1）病歷管理制度應(yīng)符合國家相關(guān)法律法規(guī)的要求。（2）醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對法律法規(guī)的學(xué)習(xí)和宣傳，提高醫(yī)務(wù)人員的法律意識(shí)。（3）醫(yī)院應(yīng)依法保護(hù)患者隱私權(quán)，防止病歷資料的泄露。綜上所述，病歷管理制度是醫(yī)院管理的重要組成部分，醫(yī)院應(yīng)結(jié)合實(shí)際不斷完善和優(yōu)化病歷管理制度，提高病歷管理工作的水平和效率，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。同時(shí)，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對病歷管理制度的培訓(xùn)和考核，提高醫(yī)務(wù)人員對制度的認(rèn)識(shí)和遵守，確保病歷管理制度得到有效執(zhí)行。八、病歷管理制度的持續(xù)改進(jìn)和外部審計(jì)8.4持續(xù)改進(jìn)（1）醫(yī)院應(yīng)建立病歷管理制度持續(xù)改進(jìn)機(jī)制，定期收集醫(yī)務(wù)人員和患者的意見和建議，不斷優(yōu)化管理制度。（2）改進(jìn)措施應(yīng)根據(jù)病歷管理實(shí)際情況和醫(yī)療發(fā)展趨勢，及時(shí)調(diào)整和更新。（3）醫(yī)院應(yīng)鼓勵(lì)創(chuàng)新和改革，對新的病歷管理技術(shù)和方法進(jìn)行研究和推廣應(yīng)用。8.5外部審計(jì)（1）醫(yī)院應(yīng)接受衛(wèi)生健康行政部門和其他相關(guān)監(jiān)管機(jī)構(gòu)的外部審計(jì)，確保病歷管理制度的合規(guī)性和有效性。（2）外部審計(jì)發(fā)現(xiàn)的問題，醫(yī)院應(yīng)認(rèn)真對待，及時(shí)整改，并上報(bào)審計(jì)結(jié)果。（3）醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)與外部審計(jì)機(jī)構(gòu)的溝通和合作，共同提高病歷管理水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。九、病歷管理制度的宣傳和普及9.1宣傳力度（1）醫(yī)院應(yīng)加大病歷管理制度的宣傳力度，通過多種渠道和形式，如內(nèi)部培訓(xùn)、公告欄、網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)等，讓醫(yī)務(wù)人員充分了解和掌握病歷管理制度。（2）宣傳內(nèi)容應(yīng)具體、明確，注重實(shí)際操作性和指導(dǎo)性，幫助醫(yī)務(wù)人員更好地應(yīng)用到實(shí)際工作中。9.2普及教育（1）醫(yī)院應(yīng)定期組織病歷管理普及教育活動(dòng)，提高全體醫(yī)務(wù)人員對病歷管理重要性的認(rèn)識(shí)。（2）普及教育應(yīng)結(jié)合臨床實(shí)際案例，深入剖析病歷管理在醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全中的作用。（3）醫(yī)院應(yīng)鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與病歷管理研究，通過學(xué)術(shù)交流、論文發(fā)表等方式，提升病歷管理理論水平和實(shí)踐能力。十、病歷管理制度的環(huán)境適應(yīng)性10.1政策適應(yīng)（1）醫(yī)院應(yīng)密切關(guān)注國家相關(guān)法律法規(guī)和政策的變化，及時(shí)調(diào)整病歷管理制度，確保其與現(xiàn)行政策相符合。（2）在政策變化過程中，醫(yī)院應(yīng)積極與相關(guān)部門溝通，爭取政策支持和指導(dǎo)。10.2技術(shù)適應(yīng)（1）隨著信息技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)院應(yīng)積極引入先進(jìn)的病歷管理技術(shù)，如電子病歷系統(tǒng)、大數(shù)據(jù)分析等，提高病歷管理的效率和質(zhì)量。（2）醫(yī)院應(yīng)定期對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行新技術(shù)培訓(xùn)，確保其能夠熟練運(yùn)用新技術(shù)進(jìn)行病歷管理。10.3市場適應(yīng)（1）醫(yī)院應(yīng)關(guān)注醫(yī)療市場的發(fā)展動(dòng)態(tài)，了解同行業(yè)的病歷管理先