保險公司先行賠付申請書

保險公司先行賠付申請書編號：________________甲方：________________地址：________________聯(lián)系人：________________聯(lián)系電話：________________乙方：________________地址：________________聯(lián)系人：________________聯(lián)系電話：________________簽訂日期：________________簽訂地址：________________第一條保險合同基本信息a.甲方與乙方簽訂的保險合同編號為：________________b.保險合同生效日期為：________________c.保險合同終止日期為：________________d.保險合同標的物為：________________①甲方已按照保險合同約定繳納了首期保費，金額為：________________②乙方已按照保險合同約定進行了風險評估，確認甲方符合保險條件③保險合同中約定的保險金額為：________________④保險合同中約定的保險責任范圍包括：________________第二條先行賠付申請條件a.甲方在保險合同有效期內(nèi)，因保險事故發(fā)生，需要申請先行賠付b.甲方已按照保險合同約定提交了完整的索賠材料c.乙方在收到索賠材料后，經(jīng)審核認為符合先行賠付條件d.乙方同意在保險責任范圍內(nèi)，對甲方進行先行賠付①甲方在發(fā)生保險事故后，應在第一時間通知乙方②甲方應提供與保險事故相關的證明材料，包括但不限于：________________③乙方在收到索賠材料后，應在規(guī)定時間內(nèi)完成審核④乙方在審核通過后，應在規(guī)定時間內(nèi)向甲方支付先行賠付款項第三條先行賠付金額及支付方式a.乙方同意按照保險合同約定的保險金額和賠付比例，對甲方進行先行賠付b.先行賠付金額為：________________d.甲方收到先行賠付款項后，應在規(guī)定時間內(nèi)向乙方提供相應的收據(jù)或憑證①先行賠付金額將根據(jù)保險事故的具體情況確定②乙方將按照保險合同約定的賠付比例進行計算③乙方將采用銀行轉(zhuǎn)賬、支票或現(xiàn)金等方式支付先行賠付款項④甲方應在收到先行賠付款項后，及時向乙方提供收據(jù)或憑證第四條保密條款a.雙方對本協(xié)議內(nèi)容以及與本協(xié)議相關的任何信息負有保密義務b.未經(jīng)對方同意，任何一方不得向任何第三方泄露本協(xié)議內(nèi)容或相關信息c.保密義務在本協(xié)議終止后仍然有效d.本保密條款不適用于法律法規(guī)要求公開的信息①雙方應采取必要措施，確保本協(xié)議內(nèi)容的保密性②雙方不得利用本協(xié)議內(nèi)容或相關信息進行不正當競爭或損害對方利益③如因違反保密義務導致對方遭受損失的，違約方應承擔相應的法律責任第五條爭議解決a.雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生的爭議，應友好協(xié)商解決b.如協(xié)商不成，任何一方均可向有管轄權的人民法院提起訴訟c.訴訟費用由敗訴方承擔d.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律①雙方應本著誠實信用原則，積極協(xié)商解決爭議②訴訟過程中，雙方應積極配合法院調(diào)查取證③訴訟結束后，雙方應遵守法院的生效判決④本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律第六條其他a.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字蓋章之日起生效b.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商簽訂補充協(xié)議c.本協(xié)議的修改、補充或終止，均應以書面形式進行d.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法