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文檔簡介

醫(yī)院內(nèi)部感染控制與管理制度TOC\o"1-2"\h\u1685第一章感染控制與管理的目標(biāo)和原則 1216321.1總體目標(biāo) 1220131.2基本原則 11338第二章醫(yī)院感染防控組織與職責(zé) 2153832.1感染防控小組的組成 2273172.2各部門職責(zé) 217003第三章醫(yī)院感染預(yù)防措施 2146013.1標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施 288593.2特定病原體的預(yù)防措施 327031第四章醫(yī)院感染監(jiān)測與報(bào)告 314714.1感染監(jiān)測內(nèi)容 3105944.2感染報(bào)告流程 413269第五章醫(yī)務(wù)人員感染防控培訓(xùn) 4233815.1培訓(xùn)內(nèi)容 4234175.2培訓(xùn)考核 521903第六章醫(yī)院環(huán)境清潔與消毒 572906.1環(huán)境清潔要求 5312696.2消毒方法與管理 55134第七章醫(yī)療器械與物品的消毒滅菌 638487.1醫(yī)療器械消毒滅菌 6244967.2物品消毒滅菌管理 65604第八章醫(yī)院感染爆發(fā)的應(yīng)急處理 6296828.1應(yīng)急預(yù)案制定 7113208.2應(yīng)急處置流程 7第一章感染控制與管理的目標(biāo)和原則1.1總體目標(biāo)醫(yī)院內(nèi)部感染控制與管理的總體目標(biāo)是通過采取一系列有效的預(yù)防和控制措施,降低醫(yī)院感染的發(fā)生率,保障患者和醫(yī)務(wù)人員的健康安全。具體目標(biāo)包括消除傳染源、切斷傳播途徑、保護(hù)易感人群,保證醫(yī)院內(nèi)的醫(yī)療活動(dòng)能夠安全、有效地進(jìn)行,提高醫(yī)療質(zhì)量,減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。1.2基本原則醫(yī)院感染控制與管理應(yīng)遵循以下基本原則:首先是預(yù)防為主的原則,通過加強(qiáng)醫(yī)院感染的預(yù)防措施,如標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、特定病原體的預(yù)防等,將感染的風(fēng)險(xiǎn)降到最低。其次是科學(xué)防控的原則,依據(jù)感染防控的科學(xué)理論和方法,制定合理的感染控制策略和措施,保證其有效性和可行性。再者是全員參與的原則,醫(yī)院內(nèi)的所有人員,包括醫(yī)務(wù)人員、行政管理人員、后勤人員等,都應(yīng)參與到感染防控工作中來,共同承擔(dān)感染防控的責(zé)任。最后是持續(xù)改進(jìn)的原則,定期對感染防控工作進(jìn)行評(píng)估和總結(jié),發(fā)覺問題及時(shí)進(jìn)行整改,不斷完善感染防控體系,提高感染防控水平。第二章醫(yī)院感染防控組織與職責(zé)2.1感染防控小組的組成醫(yī)院感染防控小組由醫(yī)院感染管理部門的專職人員、臨床科室的感染防控兼職人員、檢驗(yàn)科微生物室人員以及其他相關(guān)部門的人員組成。感染防控小組的組長由醫(yī)院感染管理部門的負(fù)責(zé)人擔(dān)任,負(fù)責(zé)小組的全面工作。小組成員應(yīng)具備豐富的感染防控知識(shí)和經(jīng)驗(yàn),能夠熟練掌握感染防控的技術(shù)和方法。2.2各部門職責(zé)醫(yī)院感染管理部門負(fù)責(zé)制定醫(yī)院感染防控的規(guī)章制度、工作計(jì)劃和工作流程,并組織實(shí)施;對醫(yī)院感染防控工作進(jìn)行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo),及時(shí)發(fā)覺和解決問題;組織開展醫(yī)院感染防控知識(shí)的培訓(xùn)和宣傳工作,提高醫(yī)務(wù)人員的感染防控意識(shí)和能力。臨床科室是醫(yī)院感染防控的重要部門,負(fù)責(zé)本科室的感染防控工作。臨床科室主任是本科室感染防控工作的第一責(zé)任人,應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)本科室的感染防控工作。臨床科室應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染防控的規(guī)章制度和工作流程,加強(qiáng)對患者的管理,做好消毒隔離、無菌操作等工作,防止醫(yī)院感染的發(fā)生。檢驗(yàn)科微生物室負(fù)責(zé)醫(yī)院感染病原體的檢測和監(jiān)測工作,及時(shí)準(zhǔn)確地出具檢測報(bào)告,為醫(yī)院感染防控工作提供科學(xué)依據(jù)。后勤部門負(fù)責(zé)醫(yī)院環(huán)境的清潔、消毒和醫(yī)療廢物的處理工作,保證醫(yī)院環(huán)境的衛(wèi)生和安全。第三章醫(yī)院感染預(yù)防措施3.1標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施是醫(yī)院感染預(yù)防的基礎(chǔ),適用于所有患者和醫(yī)務(wù)人員。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施包括手衛(wèi)生、個(gè)人防護(hù)用品的使用、呼吸衛(wèi)生和咳嗽禮儀、環(huán)境清潔和消毒、醫(yī)療器械和物品的清潔和消毒等。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施的要求,做好自我防護(hù),防止感染的發(fā)生。手衛(wèi)生是預(yù)防醫(yī)院感染最簡便、最有效的措施之一。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在接觸患者前后、進(jìn)行無菌操作前、接觸患者的體液和分泌物后、接觸患者周圍環(huán)境后等情況下,嚴(yán)格按照六步洗手法進(jìn)行洗手或手消毒。個(gè)人防護(hù)用品的使用應(yīng)根據(jù)不同的操作和風(fēng)險(xiǎn)程度進(jìn)行選擇。醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行可能接觸患者血液、體液、分泌物等操作時(shí),應(yīng)佩戴手套、口罩、護(hù)目鏡或防護(hù)面屏等個(gè)人防護(hù)用品。呼吸衛(wèi)生和咳嗽禮儀是預(yù)防呼吸道傳染病傳播的重要措施。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)教育患者在咳嗽或打噴嚏時(shí),用紙巾遮住口鼻,將用過的紙巾放入垃圾桶內(nèi),并及時(shí)洗手。環(huán)境清潔和消毒是預(yù)防醫(yī)院感染的重要環(huán)節(jié)。醫(yī)院應(yīng)保持環(huán)境的清潔和衛(wèi)生,定期對環(huán)境進(jìn)行消毒,特別是對高頻接觸的表面,如門把手、電梯按鈕、扶手等,應(yīng)加強(qiáng)消毒。醫(yī)療器械和物品的清潔和消毒應(yīng)嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行,保證其無菌性和安全性。3.2特定病原體的預(yù)防措施除了標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施外,對于一些特定的病原體,還應(yīng)采取相應(yīng)的預(yù)防措施。例如,對于呼吸道傳染病,如流感、新冠肺炎等,應(yīng)加強(qiáng)通風(fēng)換氣,保持室內(nèi)空氣流通;對于腸道傳染病,如霍亂、痢疾等,應(yīng)加強(qiáng)飲食衛(wèi)生管理,做好患者的糞便消毒處理;對于血源性傳染病,如乙肝、丙肝、艾滋病等,應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)防護(hù),避免職業(yè)暴露的發(fā)生。第四章醫(yī)院感染監(jiān)測與報(bào)告4.1感染監(jiān)測內(nèi)容醫(yī)院感染監(jiān)測內(nèi)容包括醫(yī)院感染發(fā)病率、病原體種類及耐藥情況、醫(yī)院環(huán)境微生物污染情況、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況、無菌操作執(zhí)行情況等。通過對這些內(nèi)容的監(jiān)測,可以及時(shí)發(fā)覺醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素,采取有效的防控措施,降低醫(yī)院感染的發(fā)生率。醫(yī)院感染發(fā)病率是衡量醫(yī)院感染防控工作效果的重要指標(biāo)之一。醫(yī)院應(yīng)定期對醫(yī)院感染發(fā)病率進(jìn)行監(jiān)測和統(tǒng)計(jì),分析感染發(fā)生的原因和規(guī)律,為制定感染防控措施提供依據(jù)。病原體種類及耐藥情況的監(jiān)測對于合理使用抗菌藥物、控制耐藥菌的傳播具有重要意義。醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對病原體的檢測和監(jiān)測,及時(shí)掌握病原體的種類和耐藥情況,為臨床治療提供參考。醫(yī)院環(huán)境微生物污染情況的監(jiān)測可以了解醫(yī)院環(huán)境的衛(wèi)生狀況,及時(shí)發(fā)覺環(huán)境中的污染源,采取有效的消毒措施,消除感染隱患。醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況和無菌操作執(zhí)行情況的監(jiān)測是保證醫(yī)療操作安全的重要措施。醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生和無菌操作的監(jiān)督和檢查,提高醫(yī)務(wù)人員的感染防控意識(shí)和操作技能。4.2感染報(bào)告流程醫(yī)院應(yīng)建立健全醫(yī)院感染報(bào)告制度,明確報(bào)告流程和責(zé)任。醫(yī)務(wù)人員在發(fā)覺醫(yī)院感染病例后,應(yīng)及時(shí)填寫醫(yī)院感染報(bào)告卡,并在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)上報(bào)醫(yī)院感染管理部門。醫(yī)院感染管理部門接到報(bào)告后,應(yīng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)查和處理,并按照規(guī)定向上級(jí)衛(wèi)生行政部門報(bào)告。醫(yī)院感染報(bào)告卡應(yīng)包括患者的基本信息、感染診斷、感染部位、感染時(shí)間、病原體種類、危險(xiǎn)因素等內(nèi)容。報(bào)告卡的填寫應(yīng)準(zhǔn)確、完整、及時(shí),不得漏報(bào)、謊報(bào)、遲報(bào)。醫(yī)院感染管理部門在接到報(bào)告后,應(yīng)立即對感染病例進(jìn)行調(diào)查和評(píng)估,了解感染的發(fā)生原因和傳播途徑,采取有效的防控措施,防止感染的擴(kuò)散。同時(shí)應(yīng)將感染情況及時(shí)反饋給臨床科室,指導(dǎo)臨床科室做好感染防控工作。第五章醫(yī)務(wù)人員感染防控培訓(xùn)5.1培訓(xùn)內(nèi)容醫(yī)務(wù)人員感染防控培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)院感染防控的基本知識(shí)、基本技能、法律法規(guī)和職業(yè)道德等。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)根據(jù)醫(yī)務(wù)人員的崗位和職責(zé)進(jìn)行有針對性的設(shè)計(jì),保證培訓(xùn)的有效性和實(shí)用性。醫(yī)院感染防控的基本知識(shí)包括感染的概念、感染的傳播途徑、感染的預(yù)防和控制措施等。基本技能包括手衛(wèi)生、個(gè)人防護(hù)用品的使用、消毒滅菌技術(shù)、無菌操作技術(shù)等。法律法規(guī)包括《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》等。職業(yè)道德包括醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)操守、職業(yè)責(zé)任和職業(yè)素養(yǎng)等。5.2培訓(xùn)考核醫(yī)院應(yīng)建立健全醫(yī)務(wù)人員感染防控培訓(xùn)考核制度,定期對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)考核。培訓(xùn)考核的方式可以采用理論考試、技能操作考核、現(xiàn)場提問等多種形式,保證醫(yī)務(wù)人員能夠熟練掌握感染防控的知識(shí)和技能。培訓(xùn)考核的結(jié)果應(yīng)與醫(yī)務(wù)人員的績效考核、職稱晉升等掛鉤,激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員積極參與感染防控培訓(xùn),提高感染防控意識(shí)和能力。對于考核不合格的醫(yī)務(wù)人員,應(yīng)進(jìn)行補(bǔ)考或重新培訓(xùn),直至考核合格為止。第六章醫(yī)院環(huán)境清潔與消毒6.1環(huán)境清潔要求醫(yī)院環(huán)境清潔應(yīng)遵循以下要求:應(yīng)制定詳細(xì)的環(huán)境清潔計(jì)劃,明確清潔的區(qū)域、頻率、方法和責(zé)任人。清潔區(qū)域應(yīng)包括病房、診室、走廊、電梯、廁所等公共區(qū)域以及醫(yī)療器械和設(shè)備的表面。清潔人員應(yīng)接受專業(yè)的培訓(xùn),掌握正確的清潔方法和消毒技術(shù)。在清潔過程中,應(yīng)嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行,避免交叉污染。再者,應(yīng)選擇合適的清潔工具和清潔劑。清潔工具應(yīng)定期清洗和消毒,避免成為污染源。清潔劑應(yīng)根據(jù)不同的清潔對象和污染程度進(jìn)行選擇,保證清潔效果。應(yīng)加強(qiáng)對環(huán)境清潔質(zhì)量的監(jiān)督和檢查。醫(yī)院感染管理部門應(yīng)定期對環(huán)境清潔情況進(jìn)行檢查,發(fā)覺問題及時(shí)督促整改。6.2消毒方法與管理醫(yī)院環(huán)境消毒應(yīng)根據(jù)不同的對象和場所選擇合適的消毒方法。常見的消毒方法包括紫外線消毒、化學(xué)消毒、高溫消毒等。紫外線消毒適用于空氣和物體表面的消毒,但應(yīng)注意紫外線的照射強(qiáng)度和時(shí)間,以保證消毒效果。化學(xué)消毒是醫(yī)院環(huán)境消毒的常用方法,應(yīng)根據(jù)不同的消毒劑選擇合適的濃度和使用方法。高溫消毒適用于耐高溫的醫(yī)療器械和物品的消毒,如手術(shù)器械、餐具等。在消毒過程中,應(yīng)嚴(yán)格按照消毒劑的使用說明進(jìn)行配制和使用,避免消毒劑濃度過高或過低影響消毒效果。同時(shí)應(yīng)注意消毒劑的儲(chǔ)存和管理,避免消毒劑過期或變質(zhì)。醫(yī)院感染管理部門應(yīng)定期對消毒效果進(jìn)行監(jiān)測和評(píng)估,保證消毒工作的質(zhì)量和安全。第七章醫(yī)療器械與物品的消毒滅菌7.1醫(yī)療器械消毒滅菌醫(yī)療器械的消毒滅菌是預(yù)防醫(yī)院感染的重要環(huán)節(jié)。醫(yī)療器械應(yīng)根據(jù)其用途和危險(xiǎn)程度進(jìn)行分類,選擇合適的消毒滅菌方法。對于高度危險(xiǎn)性醫(yī)療器械,如手術(shù)器械、注射器、輸液器等,應(yīng)采用滅菌方法進(jìn)行處理。滅菌方法包括壓力蒸汽滅菌、環(huán)氧乙烷滅菌、過氧化氫等離子體滅菌等。對于中度危險(xiǎn)性醫(yī)療器械,如喉鏡、胃鏡、體溫計(jì)等,應(yīng)達(dá)到中水平以上的消毒效果。消毒方法包括高水平消毒和中水平消毒,如紫外線消毒、化學(xué)消毒等。對于低度危險(xiǎn)性醫(yī)療器械,如聽診器、血壓計(jì)等,應(yīng)進(jìn)行清潔和消毒處理。在醫(yī)療器械的消毒滅菌過程中,應(yīng)嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行,保證消毒滅菌的效果和安全性。同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)療器械消毒滅菌效果的監(jiān)測,定期進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測和化學(xué)監(jiān)測,發(fā)覺問題及時(shí)處理。7.2物品消毒滅菌管理醫(yī)院內(nèi)的物品應(yīng)根據(jù)其性質(zhì)和用途進(jìn)行分類,選擇合適的消毒滅菌方法。對于無菌物品,如手術(shù)包、敷料包等,應(yīng)在嚴(yán)格的無菌條件下進(jìn)行包裝和儲(chǔ)存,保證其無菌性。無菌物品的儲(chǔ)存應(yīng)符合相應(yīng)的要求,定期進(jìn)行檢查和更換。對于一般物品,如床單、被罩、衣物等,應(yīng)進(jìn)行定期的清洗和消毒。清洗時(shí)應(yīng)選擇合適的清潔劑和洗滌方法,消毒時(shí)應(yīng)根據(jù)物品的材質(zhì)和污染程度選擇合適的消毒方法。對于污染物品,如血液、體液污染的物品等,應(yīng)先進(jìn)行消毒處理,然后再進(jìn)行清洗和消毒。消毒處理應(yīng)嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行,保證消毒效果。醫(yī)院應(yīng)建立健全物品消毒滅菌管理制度,加強(qiáng)對物品消毒滅菌工作的監(jiān)督和檢查,保證物品消毒滅菌的質(zhì)量和安全。第八章醫(yī)院感染爆發(fā)的應(yīng)急處理8.1應(yīng)急預(yù)案制定醫(yī)院應(yīng)制定完善的醫(yī)院感染爆發(fā)應(yīng)急預(yù)案,明確應(yīng)急處置的組織機(jī)構(gòu)、職責(zé)分工、應(yīng)急響應(yīng)程序和處置措施等。應(yīng)急預(yù)案應(yīng)根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況和可能發(fā)生的感染爆發(fā)情況進(jìn)行制定,具有針對性和可操作性。應(yīng)急預(yù)案應(yīng)包括以下內(nèi)容:一是應(yīng)急組織機(jī)構(gòu)的組成和職責(zé),明確各部門在應(yīng)急處置中的職責(zé)和分工。二是應(yīng)急響應(yīng)程序,包括疫情的報(bào)告、評(píng)估、預(yù)警和響應(yīng)等環(huán)節(jié)。三是處置措施,包括患者的救治、隔離、消毒、人員防護(hù)等方面的措施。四是物資保障,包括藥品、醫(yī)療器械、防護(hù)用品等物資的儲(chǔ)備和調(diào)配。五是培訓(xùn)和演練,定期組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)和演練,提高應(yīng)急處置能力。8.2應(yīng)急處置流程一旦發(fā)生醫(yī)院感

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