靜脈輸血及常見輸血反應(yīng)處理

靜脈輸血及常見輸血反應(yīng)處理匯報人：醫(yī)學生文獻學習01靜脈輸血概述靜脈輸血概述定義：靜脈輸血是將全血或成分血如血漿、紅細胞、白細胞或血小板等通過靜脈輸入體內(nèi)的方法，是急救和治療疾病的重要措施，在臨床廣泛應(yīng)用。歷史演進：早期輸血因血型問題常失敗。1900年卡爾?蘭德施泰納發(fā)現(xiàn)ABO血型系統(tǒng)，此后輸血技術(shù)在成分分離、儲存及輸注方式等方面不斷革新。應(yīng)用范疇：急救時，能為大量失血患者補充血容量。治療疾病方面，可給貧血患者輸紅細胞改善攜氧為低蛋白血癥患者輸血漿蛋白減輕水腫為凝血障礙患者補充凝血因子和血小板控制出血

02輸血目的與適應(yīng)癥輸血目的、適應(yīng)癥與禁忌癥輸血目的補充血容量：增加有效循環(huán)血量，改善心肌功能和全身血液灌流，提升血壓，增加心輸出量，促進循環(huán)，用于失血、失液引起的血容量減少或休克病人。糾正貧血：增加血紅蛋白含量，促進攜氧功能，適用于血液系統(tǒng)疾病引起的嚴重貧血和某些慢性消耗性疾病的病人。補充血漿蛋白：增加蛋白質(zhì)，改善營養(yǎng)狀態(tài)，維持血漿膠體滲透壓，減少組織滲出和水腫，保持有效循環(huán)血量，用于低蛋白血癥以及大出血、大手術(shù)的病人。輸血目的、適應(yīng)癥與禁忌癥輸血目的補充凝血因子和血小板：改善凝血功能，有助于止血，用于凝血功能障礙（如血友?。┘按蟪鲅牟∪?。補充抗體、補體等血液成分：增強機體免疫力，提高機體抗感染的能力，用于嚴重感染的病人。排除有害物質(zhì)：在一氧化碳、苯酚等化學物質(zhì)中毒，溶血性輸血反應(yīng)及重癥新生兒溶血病等情況時，通過換血或換血漿療法改善狀況。輸血目的、適應(yīng)癥與禁忌癥輸血適應(yīng)癥大量失血：補充血容量，治療因手術(shù)、嚴重創(chuàng)傷或其他各種原因所致的低血容量休克。貧血或低蛋白血癥：常因慢性失血、燒傷、紅細胞破壞增加或清蛋白（白蛋白）合成不足所致。重癥感染：全身性嚴重感染或膿毒癥、惡性腫瘤化療后致嚴重骨髓抑制繼發(fā)難治性感染者，當中性粒細胞低下和抗生素治療效果不佳時，可考慮輸入濃縮粒細胞以助控制感染，但因有副作用，使用受到限制。凝血異常：輸入新鮮冰凍血漿以預防和治療因凝血異常所致的出血。同時介紹衛(wèi)生部輸血指南建議的輸血血紅蛋白指標：Hb>100g/L不需要輸血；Hb<70g/L可輸入濃縮紅細胞；Hb為70-100g/L時，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況來決定是否輸血。對于可輸可不輸?shù)幕颊邞?yīng)盡量不輸。輸血目的、適應(yīng)癥與禁忌癥輸血適應(yīng)癥凝血異常：輸入新鮮冰凍血漿以預防和治療因凝血異常所致的出血。根據(jù)2000年衛(wèi)生部輸血指南建議的輸血血紅蛋白指標：Hb>100g/L不需要輸血Hb<70g/L可輸入濃縮紅細胞Hb為70-100g/L時，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況來決定是否輸血。對于可輸可不輸?shù)幕颊邞?yīng)盡量不輸。輸血目的、適應(yīng)癥與禁忌癥輸血適應(yīng)癥急性肺水腫：急性肺水腫患者肺內(nèi)液體過多，心臟負荷已經(jīng)過重。輸血會進一步增加血容量，加重心臟負擔，導致肺水腫癥狀加劇，如呼吸困難、咳粉紅色泡沫痰等，嚴重威脅患者生命。對輸血變態(tài)反應(yīng)者：這類患者之前輸血時已出現(xiàn)過變態(tài)反應(yīng)，再次輸血極有可能引發(fā)更嚴重的過敏癥狀，輕者皮膚瘙癢、紅斑、蕁麻疹，重者可出現(xiàn)呼吸困難、支氣管痙攣、喉頭水腫、低血壓甚至休克

，危及生命安全。充血性心衰：充血性心力衰竭患者心臟泵血功能減弱，無法有效應(yīng)對額外的血容量增加。輸血后，血容量增多，心臟需要承受更大的負擔，可導致心衰癥狀惡化，引發(fā)急性肺水腫等嚴重并發(fā)癥。輸血目的、適應(yīng)癥與禁忌癥輸血適應(yīng)癥惡性高血壓：惡性高血壓患者血壓極高且病情進展迅速。輸血可能會引起體內(nèi)一些神經(jīng)體液調(diào)節(jié)機制的變化，導致血壓進一步升高，增加腦血管意外（如腦出血）等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生風險。真性紅細胞增多癥：患者本身紅細胞數(shù)量異常增多，血液處于高黏滯狀態(tài)。輸血會進一步增加血液黏稠度，導致血流緩慢，易形成血栓，引發(fā)心腦血管栓塞性疾病，如心肌梗死、腦梗死等。腎功能極度衰竭：腎功能極度衰竭患者腎臟排泄和調(diào)節(jié)功能嚴重受損。輸血后，過多的水分和溶質(zhì)無法被有效排出體外，會加重水鈉潴留和代謝廢物的蓄積，導致水腫加重、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡進一步惡化。輸血目的、適應(yīng)癥與禁忌癥輸血適應(yīng)癥肺栓塞：肺栓塞患者肺部血管被血栓堵塞，影響氣體交換和血液循環(huán)。輸血可能導致血液高凝狀態(tài)加劇，增加新血栓形成的風險，導致肺栓塞病情加重，甚至引發(fā)呼吸循環(huán)衰竭。輸血目的、適應(yīng)癥與禁忌癥輸血適應(yīng)癥肺栓塞：肺栓塞患者肺部血管被血栓堵塞，影響氣體交換和血液循環(huán)。輸血可能導致血液高凝狀態(tài)加劇，增加新血栓形成的風險，導致肺栓塞病情加重，甚至引發(fā)呼吸循環(huán)衰竭。03血液制品分類血液制品分類全血制品新鮮血：基本上保留血液原來各種成分，包括紅細胞、白細胞、血小板等，一般指24小時內(nèi)采集的血，最多不超過3日。庫存血：4℃冷藏，有效期2-3周，成分以紅細胞和血漿蛋白為主，隨著儲存時間延長，血小板、白細胞、凝血酶原等成分減少并破壞，酸性增加，鉀離子濃度增高，大量輸注時要注意防止酸中毒和高血鉀癥。血液制品分類紅細胞制品濃縮紅細胞：分離大部分血漿后制成，用于增加紅細胞，治療貧血而血容量正常的病人，200ml全血可分離出1單位，可提高血紅蛋白5-7.5g/L或增高HCT1％-2％。洗滌紅細胞：經(jīng)多次離心洗滌，去除血漿、白細胞、血小板及代謝產(chǎn)物，純度高，多用于自身免疫性溶血性貧血、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿的患者等。輻照紅細胞：用放射線滅活活性淋巴細胞，預防輸血相關(guān)移植物抗宿主病，多用于免疫缺陷或應(yīng)用免疫抑制劑的患者，輻照后保存期不超過28天，輸注后恢復率應(yīng)〉75﹪。血液制品分類紅細胞制品懸浮紅細胞：全血經(jīng)離心移去大部分血漿后加入保存液制備而成，應(yīng)用廣泛，適用于大多數(shù)需要補充紅細胞，提高血液攜氧能力的患者。去白細胞紅細胞：在紅細胞過濾基礎(chǔ)上去除90％的白細胞，多用于輸血后產(chǎn)生白細胞抗體的貧血患者、器官移植、血液透析、尿毒癥患者。血液制品分類血小板制品手工血小板：通過低溫離心機分離，方法簡單易操作，造價較低，但采集率低，我國大部分血站幾乎不用。從400ml全血中只能提出2個單位的血小板，大約每2個單位的血小板只富含5.5×10?個血小板。機采血小板：用血細胞分離機從單個供體內(nèi)分離采集，濃度高、純度高，疾病傳播危險小，但成本高。血液制品分類血漿制品普通冰凍血漿：由保存期的全血或過期5天以內(nèi)的全血分離，含全部穩(wěn)定因子，缺乏不穩(wěn)定的凝血因子

Ⅷ

和

Ⅴ

，有效期5年，用于治療

Ⅷ

和

Ⅴ

以外的凝血因子缺乏受血者。新鮮冰凍血漿：用枸櫞酸鈉抗凝抗凝全血于6-8小時內(nèi)在4℃離心分離，含全部凝血因子，有效期1年。病毒滅活血漿：通過物理或化學的手段使病毒蛋白的結(jié)果遭受破壞，讓血漿中可能存在的病毒失去感染、致病和繁殖能力。部分凝血因子丟失，Ⅷ、纖維蛋白原等顯著低于新鮮冰凍血漿。血液制品分類其他血液制品冷沉淀：由新鮮冰凍血漿解凍收集的不溶沉淀物，主要含有

Ⅷ

因子、纖維蛋白原和VW因子，其中

Ⅷ

因子的含量不得少于80IU/袋，纖維蛋白原含量不得少于150mg/袋。人血白蛋白：黃色至棕色略粘稠澄清液體，起營養(yǎng)供給、增加血容量、維持血漿膠體滲透壓、運輸和解毒等作用，輸注后需用利尿藥。血液制品種類適應(yīng)癥全血新鮮血血液病庫存血各種原因大出血成分血血漿新鮮血漿凝血因子缺乏保存血漿血容量及血漿蛋白較低冰凍血漿凝血功能障礙干燥血漿凝血功能障礙紅細胞濃縮紅細胞攜氧功能缺陷和血容量正常的貧血患者洗滌紅細胞器官移植術(shù)后和免疫性溶血性貧血紅細胞懸液戰(zhàn)地急救及中小手術(shù)白細胞濃縮懸液粒細胞缺乏伴嚴重感染血小板濃縮懸液血小板減少或功能障礙性出血各種凝血制劑凝血因子缺乏的出血性疾病其他白蛋白液低蛋白血癥纖維蛋白原纖維蛋白缺乏癥和DIC抗血友病球蛋白濃縮劑血友病04輸血的臨床指征輸血的臨床指征手術(shù)及外傷患者全血：用于急性大量血液丟失可能出現(xiàn)低血容量休克的病人，或病人存在持續(xù)活動性出血，估計失血量超過自身血容量的25%。濃縮紅細胞：用于需要提高攜氧能力，但血容量基本正常的病人。血紅蛋白>100g/L，可以不輸血紅蛋白<60g/L，應(yīng)考慮輸血血紅蛋白在60-100g/L之間，根據(jù)病人的代償能力、是否有其他器官器質(zhì)性病變來決定。輸血的臨床指征手術(shù)及外傷患者血小板：用于病人血小板數(shù)量減少或功能異常伴有出血傾向或表現(xiàn)。血小板計數(shù)>100×10?/L，可以不輸血小板計數(shù)<50×10?/L，應(yīng)考慮血小板計數(shù)在(50-100)×10?/L之間，應(yīng)根據(jù)出血是否易于控制來決定如術(shù)中出現(xiàn)不可控滲血，確定血小板功能低下，輸血小板不受限制。新鮮冰凍血漿：用于凝血因子缺乏的病人。輸血的臨床指征內(nèi)科患者紅細胞：Hb<60g/L或HCT<0.2，或若有嚴重感染，HCT達0.35時考慮輸血。血小板：PLT在(10-50)×10?/L伴有出血，或PLT<50×10?/L時應(yīng)盡快輸血。新鮮冰凍血漿：各種原因引起凝血因子或抗凝血酶II缺乏伴出血表現(xiàn)時使用。輸血的臨床指征內(nèi)科患者冷沉淀：治療甲型血友病或FIB<0.8g/L時使用。全血：急性出血引起Hb<70g/L或HCT<0.22，或出現(xiàn)失血性休克時使用。05輸血的流程輸血的流程輸血前準備采血：遵醫(yī)囑準備采血試管，認真核對患者姓名、性別、年齡、住院號、床號后采集血樣，多人抽血時一次只能拿一名患者的試管和輸血申請單。送血庫：由醫(yī)護人員或?qū)ｉT人員將受血者血樣與輸血申請單送交輸血科（血庫），雙方進行逐項核對。輸血的流程

取血與輸血取血：配血合格后，醫(yī)護人員攜病歷到輸血科（血庫）取血，取血與發(fā)血雙方共同查對患者姓名、性別、住院號、床號、血型、品種劑量、血液質(zhì)量、有效期及配血實驗結(jié)果，保存血的外觀等，準確無誤后雙方共同簽字取回。輸血前核對：兩人執(zhí)行三查八對并簽名三查包括血制品有效期、血制品質(zhì)

量、輸血裝置是否完整八對包括床號、姓名、住院號、血袋號、血型、交叉實驗結(jié)果、血制品種類、劑量同時查對供血者姓名、血型、血瓶號、血量、采血日期、血液有無凝塊、溶血，血袋有無破損等。輸血的流程

取血與輸血輸血：兩人帶病歷床邊再次三查八對患者姓名、性別、年齡、住院號、床號、血型、品種、劑量等，確認與配血報告相符，執(zhí)行輸血。輸血過程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度。連續(xù)輸注一袋以上血液中間根據(jù)醫(yī)囑用0.9%生理鹽水沖管。取回后盡快輸用，30分鐘內(nèi)輸入。避免劇烈震蕩，嚴密觀察受血者不良反應(yīng)，觀察15分鐘后巡視記錄，發(fā)現(xiàn)異常立即停止輸入，報告醫(yī)師配合處理。護士在輸血申請單和醫(yī)囑單上雙簽名，并寫好執(zhí)行時間，將輸血記錄單附在病歷中，輸血結(jié)束后血袋注明結(jié)束時間送回輸血科保存24小時。06輸血的注意事項輸血的注意事項在取血及輸血過程中，要嚴格執(zhí)行無菌操作及查對制度。在輸血時，一定要由兩名護士根據(jù)需查對的項目再次進行查對，避免差錯事故的發(fā)生。血液取回后勿振蕩、加溫，避免血液成分破壞引起不良反應(yīng)。輸入兩個以上供血者的血液時，在兩份血液之間輸入0.9%氯化鈉溶液，防止發(fā)生不良反應(yīng)。開始輸血時速度宜慢，觀察15分鐘，無不良反應(yīng)后，將流速調(diào)節(jié)至要求速度。對年老體弱、嚴重貧血、心衰患者應(yīng)謹慎，滴速宜慢。加強巡視，嚴密觀察，注意有無輸血反應(yīng)并及時處理。輸血的注意事項輸血袋用后送輸血科需低溫保存24小時，以備患者在輸血后發(fā)生輸血反應(yīng)時檢查分析原因。輸血相關(guān)記錄如輸血記錄單、輸血申請單、輸血知情同意書等需要永久保留。輸血過程中如果沒有發(fā)生輸血反應(yīng)，輸血器進行毀形處理，按照感染性廢物處理。輸血器需要每4小時進行更換一次。07常見輸血反應(yīng)及處理常見輸血反應(yīng)及處理發(fā)熱反應(yīng)臨床表現(xiàn)：最常見的早期輸血并發(fā)癥之一，發(fā)生率約為2%-10%。多發(fā)生于輸血開始后15分鐘-2小時內(nèi)。體溫可高達38-41℃，伴有寒戰(zhàn)、出汗、惡心嘔吐、皮膚潮紅、心悸、頭痛等，血壓多無變化。治療措施：停止輸血，保持靜脈通路，為尋找病因，須將輸血前后血標本和輸血器具等隨時送檢。對寒戰(zhàn)期與發(fā)熱期患者給予特殊關(guān)注和治療，大多數(shù)情況下會伴有過敏反應(yīng)，應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素。嚴密觀察患者生命體征，每15-30分鐘測體溫、血壓一次。常見輸血反應(yīng)及處理過敏反應(yīng)機制與臨床表現(xiàn)：多發(fā)生在輸血數(shù)分鐘后，也可在輸血中或輸血后發(fā)生，發(fā)生率約為3%。輕則皮膚瘙癢、紅斑、蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫和關(guān)節(jié)疼痛重則口唇發(fā)紺、呼吸困難、支氣管痙攣喉頭水腫、低血壓、休克等。治療措施：輕則暫緩輸血、嚴密觀察，應(yīng)用組胺藥物。重則停止輸血，吸氧，保持靜脈通路輸液，注射腎上腺素等，必要時進行抗休克治療。常見輸血反應(yīng)及處理溶血反應(yīng)機制與臨床表現(xiàn)：是最嚴重的輸血并發(fā)癥。雖然很少發(fā)生，但后果嚴重，死亡率高。該反應(yīng)是指輸血后發(fā)紅細胞破壞，以ABO血型不合輸注最多見，且反應(yīng)嚴重，而Rh等血型不合輸注引起的反應(yīng)則較輕。根據(jù)溶血發(fā)生緩急分為急性反應(yīng)和遲發(fā)性反應(yīng)。急性反應(yīng)表現(xiàn)為腰背疼痛、臉色潮紅、寒戰(zhàn)發(fā)熱、尿呈醬油色等，手術(shù)麻醉中發(fā)生原因不明的血壓下降，傷口過度滲血等遲發(fā)性反應(yīng)多有輸血史或妊娠史，輸血后發(fā)生無其他原因的發(fā)熱、貧血和黃疸等嚴重者可出現(xiàn)休克、DIC、腎衰。常見輸血反應(yīng)及處理溶血反應(yīng)治療措施：立即終止輸血，維持靜脈通路，立即補液維持循環(huán)。維持血壓，抗休克，防止DIC，防止腎衰，時刻觀察尿量，尿色，防止應(yīng)激性潰瘍，可應(yīng)用保護胃黏膜的藥物等。嚴重病例應(yīng)盡早進行血漿置換治療。常見輸血反應(yīng)及處理細菌污染機制與臨床表現(xiàn)：反應(yīng)雖發(fā)生率不高，但后果嚴重。病人的反應(yīng)程度依細菌污染的種類、毒力大小和輸入的數(shù)量而異。最常見的細菌是大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、變形桿菌等革蘭陰性桿菌，少數(shù)為革蘭陽性桿菌。以高熱、休克和皮膚充血為最常見特征，休克時皮膚潮紅干燥。在全麻下手術(shù)的患者可能只有血壓下降或創(chuàng)面滲血的表現(xiàn)，而無寒戰(zhàn)與發(fā)熱等。治療措施：立即停止輸血，維持靜脈通路，抗休克、防止DIC和腎衰，抗感染。常見輸血反應(yīng)及處理循環(huán)超負荷機制與臨床表現(xiàn)：常見于心功能低下、老年、幼兒及低蛋白血癥病人，由于輸血速度過快、過量而引起急性心衰和肺水腫。大量快速的輸注血液制劑極易造成循環(huán)負荷過重，重則死亡。輸血中或輸血后1小時內(nèi)突然呼吸急促、胸悶、端坐呼吸，頭脹痛，可伴有面色蒼白、發(fā)紺、皮膚濕冷、咳粉紅色泡沫痰等肺部先有哮鳴音、后有濕羅音，肺水腫影像，頸靜脈怒張、心音減弱等。治療措施：立即停止輸血，取端坐位，雙下肢垂于床沿下，氧氣吸入。根據(jù)病情應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物、快速利尿、平喘藥物、強心藥物、血管擴張藥物、腎上腺皮質(zhì)激素等。常見輸血反應(yīng)及處理輸血相關(guān)的急性肺損傷機制與臨床表現(xiàn)：其發(fā)生與年齡、性別和原發(fā)病無關(guān)，其發(fā)生機制為供血者血漿中存在白細胞凝集素或HLA特異性抗體所致。易患人群為經(jīng)產(chǎn)婦，最常發(fā)生在輸血后1-6小時。早期出現(xiàn)與體位無關(guān)的突發(fā)性、進行性呼吸窘迫，血壓下降，發(fā)紺，聞及肺細濕羅音，類似于ARDS。治療措施：立即停止輸血，及時對癥治療，一般均需吸入高濃度氧，只要使SaO?﹥90%即可，48-96小時內(nèi)病情緩解，肺功能完全恢復。常見輸血反應(yīng)及處理血相關(guān)性移植物抗宿主病機制與臨床表現(xiàn)：是由于有免疫活性的淋巴細胞輸入有嚴重免疫缺陷的受血者體內(nèi)以后，輸入的淋巴細胞成為移植物并增殖，對受血者的組織起反應(yīng)。輸血后10-14天起病，最短可在輸血后2天，最長在輸血后30天，以發(fā)熱和皮疹最為常見，皮疹呈向心性紅斑，很快向周身蔓延等，癥狀不典型，缺乏特異性。治療措施：至今仍無有效治療手段，可應(yīng)用大劑量腎上腺素、球蛋白或其他免疫抑制劑，治療效果極差。常見輸血反應(yīng)及處理疾病傳播與免疫抑制疾病傳播：病毒和細菌性疾病可經(jīng)輸血途徑傳播。免疫抑制：輸血可使受血者的非特異免疫功能下降和抗原特異性免疫抑制，增加術(shù)后感染率，并可促進腫瘤生長、轉(zhuǎn)移及復發(fā)，降低5年存活率。輸血所致的免疫抑制同輸血的量和成分有一定的關(guān)系，少于或等于3個單位的紅細胞成分血對腫瘤復發(fā)影響較小，而輸注異體全血或大量紅細胞液則影響較大。常見輸血反應(yīng)及處理大量輸血的影響大量輸血后（24小時內(nèi)用庫存血細胞置換病人全部血容量或數(shù)小時內(nèi)輸入血量超過4000ml)，可出現(xiàn)：低體溫：因輸入大量冷藏血。堿中毒：枸櫞酸鈉在肝轉(zhuǎn)化成碳酸氫鈉。暫時性低血鈣：大量含枸櫞酸鈉的血制品。高血鉀：一次輸入大量庫存血所致及凝血異常（凝血因子被稀釋和低體溫）等變化，當臨床上有出血傾向及DIC表現(xiàn)時，應(yīng)輸濃縮血小板。多數(shù)體溫正常、無休克者可以耐受快速輸血而不必補鈣，提倡在監(jiān)測血鈣下予以補充鈣劑。在合并堿中毒情況下，往往不出現(xiàn)高血鉀，除非有腎功能障礙。此時監(jiān)測血鉀水平很重要。若血鉀高又合并低血鈣，應(yīng)注意對心功能的影響。常見輸血反應(yīng)及處理大量輸血的影響暫時性低血鈣：大量含枸櫞酸鈉的血制品。高血鉀：一次輸入大量庫存血所致及凝血異常（凝血因子被稀釋和低體溫）等變化，當臨床上有出血傾向及DIC表現(xiàn)時，應(yīng)輸濃縮血小板。多數(shù)體溫正常、無休克者可以耐受快速輸血而不必補鈣，提倡在監(jiān)測血鈣下予以補充鈣劑。在合并堿中毒情況下，往往不出現(xiàn)高血鉀，除非有腎功能障礙。此時監(jiān)測血鉀水平很重要。若血鉀高又合并低血鈣，應(yīng)注意對心功能的影響。08其他與輸血有關(guān)的知識其他與輸血有關(guān)的知識輸血速度一般情況下輸血速度為5～10ml/min。急性大量失血需快速輸血時，輸血速度可達50～100ml/min。特殊情況：年老體弱、嬰幼兒、心衰或冠心病患者輸血時，一次輸血量不可太大，輸入速度必須緩慢（可在1～2ml/分），如有不適癥狀，須暫停輸入或減慢速度，細心觀察。貧血病人一般速度即可。但內(nèi)、外科或手術(shù)中出現(xiàn)大出血等急癥時，需要緊急輸血，這時甚至要切開大靜脈，借助外力（用手）最快速度輸血，搶救病人，一分鐘可輸進50～100ml。輸異型血時，輸血速度必須緩慢，輸血量不能過