心力衰竭合并心律失常的藥物治療策略-課件幻燈

心力衰竭合并心律失常的

藥物治療策略張存泰華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院心力衰竭與心律失常心力衰竭是大多數(shù)心血管疾病的最終結(jié)局，患病率高，預(yù)后差，5年生存率與惡性腫瘤相仿（5年生存率50％），心律失常和猝死是死亡的主要原因。

50％的心衰患者死于惡性心律失常－Braunward

NYHA分級與死亡形式死亡率n=103NYHAII心力衰竭12%猝死64%死亡率n=232*NYHAIII心力衰竭26%猝死59%死亡率n=27NYHAIV心力衰竭56%猝死33%MERIT-HF心力衰竭26%其他11%其他15%其他24%一、非持續(xù)性室性、室上性心律失常

室早、非持續(xù)性室速、房早、短陣房速二、持續(xù)性室上性、室性心律失常

心房顫動、撲動持續(xù)性室速、室上速室顫心力衰竭時可能出現(xiàn)的心律失常幾乎所有心衰患者均可記錄到室性心律失常(Holter)

多形、成對室早87%(PVCs)

非持續(xù)性室速54%(NSVT)(AJC1986,JACC1983)問題：PVCs,NSVT的出現(xiàn)或增多伴死亡率↑？(NEJM1986)抑制這些PVCs,NSVT可改善預(yù)后？心律失常抑制與生存率的矛盾現(xiàn)象CAPS,CAST,CASTII,IMPACT等臨床試驗(yàn)顯示：在缺血性心律失常治療中，I類抗心律失常藥物可顯著抑制心律失常，但死亡率顯著增高上述現(xiàn)象同樣見于心力衰竭、心肌病的心律失常治療中。臨床醫(yī)師的困惑

心力衰竭時心律失常的死亡危險(xiǎn)性明顯增加，需要使用抗心律失常藥物但是絕大多數(shù)抗心律失常藥物增加死亡率。尋找新的抗心律失常藥物靶點(diǎn)和針對性治療策略，已成為臨床醫(yī)師期盼解決的迫切問題，也是心力衰竭心律失常防治的根本出路。為什么出現(xiàn)令人困惑的結(jié)果傳統(tǒng)抗心律失常藥物存在研究模型的誤區(qū)：現(xiàn)有研究模型大多為正常心臟模型，而衰竭心臟離子通道及其亞型已經(jīng)發(fā)生改變。

正常心臟≠衰竭心臟將正常心臟所獲得的數(shù)據(jù)作為衰竭心臟的治療依據(jù)，顯然存在治療治療靶點(diǎn)選擇上的錯誤，與實(shí)際不符。CASTGESICACHF-STATV-HEFTCIBIS-ⅡMERIT-HF↑↑ClassIc↓↓↓＋→±Amiodarone↓↓↓↓βB↓猝死、死亡率PVCs,NSVT心律失常抑制與死亡率的矛盾PVCs,NSVT的出現(xiàn)或增多是心衰加重或進(jìn)展的反映，并不一定是致死原因某些抗心律失常藥物的致心律失常作用，對心肌及傳導(dǎo)的抑制，死亡率↑MessageandMessenger尚未證實(shí)長期抗心律失常藥物治療可改善心衰預(yù)后對無癥狀、非持續(xù)性室性/室上性心律失常不主張積極抗心律失常藥物治療治療要點(diǎn)ACE抑制劑治療心衰 每治療74例可防止1例死亡ACE抑制劑合并

阻滯劑治療心衰 每治療21例可防止1例死亡哪些心律失常需要積極治療心房顫動、撲動持續(xù)性快速室性、室上性心動過速一.心衰合并房顫使心功能進(jìn)行性惡化腦栓塞年發(fā)生率16%2.如不宜轉(zhuǎn)復(fù)、或難以維持竇性，必需持續(xù)抗凝治療華法令I(lǐng)NR2-3抗血小板？藥物控制心室率洋地黃類為主CCB不宜用β受體阻滯劑的應(yīng)用原則房室結(jié)消融+VVIR起搏，尤適用于心衰急性房顫發(fā)作時

收縮壓

>110mmHg<110mmHg或/和 嚴(yán)重心功能衰竭和失代償 （如肺水腫等）

首選用藥美托洛爾地高辛補(bǔ)充用藥地高辛小劑量美托洛爾

二.心衰合并持續(xù)性快速室性、室上性心律失常藥物治療

Ⅰ類、Ⅱ類、Ⅲ類Ⅳ類？非藥物治療

ICDCRT+ICDⅠ類Ⅰa,Ⅰb,Ⅰc鈉通道阻滯劑顯著↓心律失常猝死、死亡率↑↑鈉通道阻滯，顯著負(fù)性肌力作用(Na-Ca交換)鈉通道阻滯，0相上升速率↓，傳導(dǎo)↓

折返室內(nèi)阻滯致心律失常作用(尤心衰)除少數(shù)急診外，不宜用

Ⅲ，B楊XX，男，55歲，擴(kuò)張型心肌?、蝾恇Bβ－受體阻滯劑１９９６年美國卡維地洛心力衰竭研究首次通過大規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí)β－受體阻滯劑能顯著降低ＣＨＦ患者的死亡率．１９９９年ＭＥＩＲＩＴ－ＨＦ和ＣＩＢＩＳ－Ⅱ試驗(yàn)分別通過對美托洛爾與比索洛爾的觀察，進(jìn)一步證實(shí)了上述結(jié)論．卡維地洛前瞻性隨機(jī)累積生存研究（ＣＯＰＥＲＮＩＣＵＳ）試驗(yàn)證實(shí)，β－受體阻滯劑能顯著降低嚴(yán)重心衰患者的死亡率．CAST亞組分析CAST總?cè)脒x病例：3549例Icvsplacebo亞組分析：1735例AMI后室性心律失常，EF40％，長期治療IcvsplaceboβB組（516例）vs無βB組（1219例）2.5年KennedyHL,etal.AmJCardiol1994;74:674-680SurvivaltoCauseDeath1009080706050Percent

Survival0 0.5 1 1.5 2 2.5YEARSNSurvival Placebo,BB 275(100) 203(97) 141(94) 70(90) 29(88) 19(88) Placebo,NoBB 582(100) 434(96) 285(92) 147(90) 81(84) 51(79) AntiA,BB 241(100) 186(96) 121(94) 59(89) 27(85) 13(85) AntiA,NoBB 627(100) 436(93) 283(86) 163(81) 84(77) 49(70)Placebo-BBANtiA-BBPlaceboAntiAP=0.0016KennedyHLetal.AmJ1994;74:674-680SurvivaltoArrhythmicDeathorCardiacArrest1009080706050PercentSurvival0 0.5 1 1.5 2 2.5YEARSNSurvival Placebo,BB 275(100) 203(99) 141(98) 70(96) 29(96) 19(96) Placebo,NoBB 582(100) 434(97) 285(95) 147(93) 81(88) 51(86) AntiA,BB 241(100) 186(98) 121(96) 59(92) 27(88) 13(88) AntiA,NoBB 627(100) 436(95) 283(91) 163(89) 84(86) 49(81)Placebo-BBANtiA-BBPlaceboAntiAP=0.004KennedyHLetal.AmJ1994;74:674-680III類延長動作電位時間藥物鉀通道阻滯急性電生理作用—(靜脈)

正常心肌

肥大心肌阻滯INa小+阻滯INa大++

阻滯ICa-L大++阻滯ICa-L小+

阻滯Ikr、Iks+阻滯Ikr、Iks++

阻滯Ito(++)阻滯Ito(+)B慢性電生理作用—(口服)

正常心肌肥大心肌阻滯INa、ICa-L+阻滯INa、ICa-L+阻滯Ik(+++)阻滯Ik(+++)阻滯Iks>Ikr阻滯Iks>Ikr正常與肥大(病態(tài))心肌電生理作用差別拮抗交感活性，阻滯α、受體阻滯多種鉀通道，雖有QT延長，但跨壁復(fù)極離散縮小阻滯INa、ICa-L，抑制EAD、DAD，不產(chǎn)生觸發(fā)活性低血鉀，阻滯Ikr的敏感性加大與其他Ⅲ藥物(Ikr阻滯劑)或其他延長QT藥物聯(lián)用應(yīng)用前已有QT間期延長嚴(yán)重心動過緩(AF轉(zhuǎn)復(fù)后)QT延長，補(bǔ)償2相鈣內(nèi)流對病態(tài)心肌阻滯ICa-L作用小口服主要起Ⅲ類作用不影響室內(nèi)傳導(dǎo)，無明顯負(fù)性肌力作用心肌梗死后心律失常房顫、房撲致命性室速室顫4.心功能不全伴心律失常GESICA隨機(jī)，多中心516例心衰NYHAⅡ-Ⅳ心臟增大EF≤0.35不良反應(yīng)發(fā)生率6.1%停藥率4.6%患者阮××，男55歲，擴(kuò)張型心肌病。房顫伴心動過緩，已植入VVI起搏器。近一年反復(fù)發(fā)作VT，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院反復(fù)行電復(fù)律。VT終止后呈心室起搏心律，應(yīng)用β受體阻滯劑后曾一個月內(nèi)未再發(fā)作VT40天后再次發(fā)作VT室性心動過速終止后轉(zhuǎn)復(fù)為房顫率Beforedeciding“howtotreat”,alwaysfirstdetermine“whomto