醫(yī)療行業(yè)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)告知與免責(zé)書

醫(yī)療行業(yè)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)告知與免責(zé)書合同編號(hào)：__________甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：____________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者）：姓名：____________________性別：____________________身份證號(hào)：________________聯(lián)系方式：________________地址：________________一、前言1.1背景與目的本《醫(yī)療行業(yè)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)告知與免責(zé)書》（以下簡稱“本合同”）旨在明確患者在接受手術(shù)治療過程中可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)，以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者各自的權(quán)利和義務(wù)。本合同的目的是保證患者在充分了解手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，自愿做出是否接受手術(shù)的決定，并在手術(shù)過程中積極配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的治療，以提高手術(shù)的成功率和患者的康復(fù)率。二、定義與解釋2.1相關(guān)術(shù)語定義（1）“手術(shù)”指醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者實(shí)施的具有一定創(chuàng)傷性的治療措施，包括但不限于開刀、微創(chuàng)手術(shù)等。（2）“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)”指手術(shù)過程中或手術(shù)后可能出現(xiàn)的各種不良后果，包括但不限于出血、感染、器官損傷、麻醉意外等。（3）“并發(fā)癥”指手術(shù)引起的或與手術(shù)相關(guān)的其他疾病或癥狀，需要進(jìn)一步治療或處理。（4）“不良反應(yīng)”指患者在接受手術(shù)治療后出現(xiàn)的與手術(shù)相關(guān)的身體不適或異常反應(yīng)。2.2解釋規(guī)則（1）本合同的解釋應(yīng)遵循法律法規(guī)的規(guī)定和行業(yè)慣例。（2）如本合同中的條款存在歧義或模糊之處，雙方應(yīng)通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，按照有利于患者的解釋為準(zhǔn)。三、患者基本信息3.1患者個(gè)人資料（1）患者姓名、性別、年齡、身份證號(hào)、聯(lián)系電話、聯(lián)系地址等個(gè)人信息應(yīng)如實(shí)填寫，以便醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠及時(shí)與患者或其家屬取得聯(lián)系。（2）患者應(yīng)保證所提供的個(gè)人信息真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，如因信息不實(shí)導(dǎo)致的后果由患者自行承擔(dān)。3.2聯(lián)系人信息（1）患者應(yīng)指定一名聯(lián)系人，在患者無法表達(dá)意愿或出現(xiàn)緊急情況時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以與該聯(lián)系人進(jìn)行溝通和協(xié)商。（2）聯(lián)系人的姓名、與患者的關(guān)系、聯(lián)系電話、聯(lián)系地址等信息應(yīng)詳細(xì)填寫。四、手術(shù)信息4.1手術(shù)名稱本次手術(shù)的名稱為：____________________4.2手術(shù)目的（1）通過手術(shù)達(dá)到治療疾病、緩解癥狀、改善患者生活質(zhì)量的目的。（2）具體手術(shù)目的為：____________________4.3手術(shù)時(shí)間與地點(diǎn)（1）手術(shù)時(shí)間：預(yù)計(jì)在____年__月__日進(jìn)行，具體時(shí)間以醫(yī)療機(jī)構(gòu)的通知為準(zhǔn)。（2）手術(shù)地點(diǎn)：在甲方醫(yī)療機(jī)構(gòu)的______手術(shù)室進(jìn)行。五、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)告知5.1一般手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)（1）出血：手術(shù)過程中可能會(huì)損傷血管，導(dǎo)致出血。少量出血可通過止血措施控制，但嚴(yán)重出血可能需要輸血或進(jìn)行進(jìn)一步的手術(shù)治療。（2）感染：手術(shù)切口可能會(huì)發(fā)生感染，引起紅腫、疼痛、發(fā)熱等癥狀。嚴(yán)重感染可能會(huì)導(dǎo)致傷口愈合不良、敗血癥等并發(fā)癥。（3）麻醉意外：麻醉過程中可能會(huì)出現(xiàn)過敏反應(yīng)、呼吸抑制、心跳驟停等意外情況。（4）器官損傷：手術(shù)過程中可能會(huì)損傷周圍的器官或組織，如神經(jīng)、血管、輸尿管等，導(dǎo)致相應(yīng)的功能障礙。（5）血栓形成：手術(shù)后患者長時(shí)間臥床，可能會(huì)導(dǎo)致下肢靜脈血栓形成，栓子脫落可能會(huì)引起肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。（6）傷口愈合不良：由于患者的個(gè)體差異、手術(shù)部位的特殊性或其他因素，手術(shù)切口可能會(huì)出現(xiàn)愈合不良的情況，如傷口裂開、延遲愈合等。5.2特定手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)（1）根據(jù)患者的具體病情和手術(shù)方式，還可能存在其他特定的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，如：對(duì)于心臟手術(shù)，可能存在心律失常、心肌梗死、心臟驟停等風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于腦部手術(shù)，可能存在腦水腫、腦疝、神經(jīng)功能障礙等風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于腹部手術(shù)，可能存在腸粘連、腸梗阻、腹腔感染等風(fēng)險(xiǎn)。（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)將根據(jù)患者的具體情況，詳細(xì)告知患者可能存在的特定手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。六、患者知情同意6.1風(fēng)險(xiǎn)理解確認(rèn)（1）患者或其法定代理人已認(rèn)真閱讀并理解了本合同中關(guān)于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的告知內(nèi)容。（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)已向患者或其法定代理人詳細(xì)解釋了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生原因、可能的后果以及相應(yīng)的預(yù)防和處理措施。（3）患者或其法定代理人對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)表示充分理解，并愿意承擔(dān)相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。6.2自愿同意手術(shù)（1）患者或其法定代理人在充分了解手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，自愿選擇接受本次手術(shù)治療。（2）患者或其法定代理人明白，手術(shù)是一種具有一定風(fēng)險(xiǎn)的治療措施，但也是治療疾病的必要手段。（3）患者或其法定代理人同意按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的要求進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后護(hù)理，積極配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的治療工作。七、醫(yī)生的職責(zé)與義務(wù)7.1醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)將按照醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，為患者提供高質(zhì)量的手術(shù)治療服務(wù)。（2）醫(yī)生將根據(jù)患者的病情制定合理的手術(shù)方案，并在手術(shù)過程中嚴(yán)格按照操作規(guī)范進(jìn)行操作，盡最大努力減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。（3）醫(yī)療機(jī)構(gòu)將為患者提供必要的術(shù)前檢查、術(shù)中監(jiān)護(hù)和術(shù)后護(hù)理，保證患者的安全和康復(fù)。7.2專業(yè)注意義務(wù)（1）醫(yī)生在手術(shù)過程中應(yīng)保持高度的專業(yè)注意力，密切觀察患者的病情變化，及時(shí)發(fā)覺并處理可能出現(xiàn)的問題。（2）醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，合理選擇手術(shù)器械和藥品，保證手術(shù)的順利進(jìn)行。（3）醫(yī)生應(yīng)在手術(shù)后及時(shí)向患者或其家屬告知手術(shù)情況，并根據(jù)患者的病情制定相應(yīng)的康復(fù)計(jì)劃。八、患者的配合與責(zé)任8.1術(shù)前準(zhǔn)備配合（1）患者應(yīng)按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的要求進(jìn)行術(shù)前檢查，如血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、心電圖等，以保證患者的身體狀況適合進(jìn)行手術(shù)。（2）患者應(yīng)在手術(shù)前禁食、禁水，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的要求做好皮膚準(zhǔn)備和腸道準(zhǔn)備等工作。（3）患者應(yīng)如實(shí)向醫(yī)生告知自己的病史、過敏史、用藥史等情況，以便醫(yī)生制定合理的手術(shù)方案和麻醉方案。8.2術(shù)后注意事項(xiàng)（1）患者應(yīng)按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的要求進(jìn)行術(shù)后護(hù)理，如保持傷口清潔、按時(shí)換藥、避免劇烈運(yùn)動(dòng)等。（2）患者應(yīng)按照醫(yī)生的囑咐按時(shí)服藥，定期復(fù)查，如有異常情況應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。（3）患者應(yīng)注意飲食營養(yǎng)，保持良好的心態(tài)，積極配合康復(fù)治療，促進(jìn)身體的恢復(fù)。九、并發(fā)癥與不良反應(yīng)9.1可能出現(xiàn)的并發(fā)癥（1）如患者在手術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，醫(yī)療機(jī)構(gòu)將根據(jù)并發(fā)癥的具體情況采取相應(yīng)的治療措施。（2）常見的并發(fā)癥包括但不限于：肺部感染、尿路感染、深靜脈血栓形成、切口感染、吻合口瘺等。（3）醫(yī)療機(jī)構(gòu)將及時(shí)向患者或其家屬告知并發(fā)癥的發(fā)生情況，并說明相應(yīng)的治療方案和預(yù)后。9.2不良反應(yīng)的處理（1）患者在手術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)一些不良反應(yīng)，如疼痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐等。（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)將根據(jù)不良反應(yīng)的嚴(yán)重程度采取相應(yīng)的處理措施，如給予止痛藥、退燒藥、止吐藥等。（3）如不良反應(yīng)持續(xù)加重或出現(xiàn)其他異常情況，醫(yī)療機(jī)構(gòu)將及時(shí)調(diào)整治療方案，并告知患者或其家屬。十、免責(zé)條款10.1法定免責(zé)情形（1）因不可抗力導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法履行本合同義務(wù)的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)責(zé)任。不可抗力是指不能預(yù)見、不能避免并不能克服的客觀情況，如自然災(zāi)害、戰(zhàn)爭、疫情等。（2）在緊急情況下，為搶救患者生命而采取的緊急醫(yī)療措施，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)責(zé)任。10.2約定免責(zé)范圍（1）患者或其家屬未按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的要求進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備或術(shù)后護(hù)理，導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加或出現(xiàn)不良后果的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)責(zé)任。（2）患者在手術(shù)過程中或手術(shù)后不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的治療，如拒絕服藥、擅自離院等，導(dǎo)致病情惡化或出現(xiàn)其他不良后果的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)責(zé)任。（3）由于患者的個(gè)體差異、病情的復(fù)雜性或其他不可預(yù)見的因素，導(dǎo)致手術(shù)效果不理想或出現(xiàn)其他不良后果的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)超出合理范圍的責(zé)任。十一、爭議解決11.1協(xié)商解決（1）本合同的履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。（2）協(xié)商應(yīng)在平等、自愿、公平的基礎(chǔ)上進(jìn)行，雙方應(yīng)本著誠實(shí)信用的原則，尋求妥善的解決方案。11.2仲裁或訴訟選擇（1）如協(xié)商不成，雙方同意將爭議提交至有管轄權(quán)的仲裁機(jī)構(gòu)進(jìn)行仲裁，仲裁裁決為終局裁決，對(duì)雙方均具有約束力。（2）或者，雙方也可以向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟，通過法律途徑解決爭議。十二、法律適用與管轄12.1適用法律本合同的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。12.2管轄法院（1）如雙方選擇通過訴訟解決爭議，應(yīng)由甲方所在地的人民法院管轄。（2）雙方同意，上述管轄法院為專屬管轄法院，任何一方不得向其他法院提起訴訟。十三、其他條款13.1通知與送達(dá)（1）雙方在本合同中填寫的聯(lián)系地址和聯(lián)系電話為雙方履行本合同的通知和送達(dá)地址。（2）一方變更聯(lián)系地址或聯(lián)系電話的，應(yīng)提前__日書面通知對(duì)方，否則視為未變更。（3）本合同項(xiàng)下的通知和送達(dá)可以采用書面形式、郵件、傳真等方式進(jìn)行，通知和送達(dá)的日期以實(shí)際收到為準(zhǔn)。13.2合同變更與解除（1）本合同的任何變更或解除均需雙方協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。（2）如因法律法規(guī)的變更或其他不可抗力因素導(dǎo)致本合同無法履行或部分無法履行，雙方應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況協(xié)商解決。十四、附則14.1合同份數(shù)本合同一式兩份，甲方