【胸部】冠脈解剖與冠脈造影解讀課件

冠脈解剖與冠脈造影解讀

CoronaryAngiography冠狀動脈造影發(fā)展史

1929年德國醫(yī)生Wernerfossmann開始嘗試在人體上進(jìn)行心導(dǎo)管檢查的可能性，並在自己身上進(jìn)行了首例心導(dǎo)管檢查術(shù)，還拍了第一張心導(dǎo)管檢查的X光片。冠狀動脈造影發(fā)展史

1958.10.30一個偶然的機會，兒科心臟病醫(yī)生MasonSones在給一例瓣膜病患者進(jìn)行主動脈造影時，無意間將30ml造影劑注入患者右冠狀動脈，從而完成了第一例選擇性冠狀動脈造影。冠脈造影發(fā)展史

AndreasGruentzig

(1939-1985)

在前者的基礎(chǔ)上於1974年進(jìn)行了世界上第一例外周血管成形術(shù)。MelvinJudkins(1922-1985)

血管成形術(shù)冠狀動脈造影禁忌癥①碘過敏或造影劑過敏；②有嚴(yán)重的心肺功能不全，不能耐受手術(shù)者；③未控制的嚴(yán)重心律失常如室性心律失常、快速房顫及室上性心動過速等；④未糾正的低鉀血癥、洋地黃中毒及電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)等；⑤嚴(yán)重的肝腎功能不全者；⑥出血性疾病如出血和凝血功能障礙患者；⑦病人身體狀況不能接受和耐受該項檢查者；⑧發(fā)熱及重度感染性疾??；⑨其他原因。冠脈造影的適應(yīng)癥（診斷為目的）①不典型胸痛如胸痛綜合征、上腹部癥狀如包括胃、食道及膽囊等所致癥狀，臨床上難以與心絞痛進(jìn)行鑒別，為明確診斷者；②有典型的缺血性心絞痛癥狀，無創(chuàng)性檢查如運動平板試驗、心肌核素顯像等提示心肌缺血改變者；③無創(chuàng)性檢查如動態(tài)心電圖、運動平板試驗及心肌核素顯像等提示有心肌缺血改變，而無臨床癥狀者；④不明原因的心律失常，如惡性室性心律失?；蛐掳l(fā)傳導(dǎo)阻滯；⑤不明原因的左心功能不全，主要見於擴張型心肌病或缺血性心肌病，為進(jìn)行鑒別；⑥冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)（鐳射、旋切、旋磨或PCI等）或CABG術(shù)後反復(fù)發(fā)作的難以控制的心絞痛；⑦無癥狀但疑有冠心病，在高危職業(yè)如：飛行員、汽車司機、員警、運動員及消防隊員等或醫(yī)保需要；⑧非冠狀動脈病變?nèi)缦忍煨孕呐K病和瓣膜病等重大手術(shù)前，其易合併有冠狀動脈畸形或動脈粥樣硬化，可以在手術(shù)的同時進(jìn)行干預(yù)。冠脈造影的適應(yīng)癥（治療為目的）①穩(wěn)定型心絞痛，內(nèi)科治療效果不佳，影響學(xué)習(xí)、工作及生活；②不穩(wěn)定型心絞痛；③原發(fā)性心臟驟停復(fù)蘇成功，左主幹病變或前降支近端病變的可能性較大，屬高危組，需冠脈評價，儘早干預(yù)；④發(fā)作6小時以內(nèi)的急性心肌梗死或發(fā)病在6小時以上仍有持續(xù)性胸痛，擬行急診PCI手術(shù)；急性心肌梗死早期合併室間隔穿孔、乳頭肌斷裂，導(dǎo)致心源性休克或急性泵衰竭，經(jīng)積極內(nèi)科治療無好轉(zhuǎn)，需行急診手術(shù)治療；梗死後心絞痛，經(jīng)積極內(nèi)科治療不能控制；冠脈內(nèi)溶栓治療者；靜脈溶栓失敗，胸痛癥狀持續(xù)不緩解；溶栓治療有禁忌癥者；靜脈溶栓成功後再閉塞或心肌梗死後早期（2周內(nèi)）癥狀復(fù)發(fā)者。⑤陳舊性心肌梗死（OMI）伴新近發(fā)生心絞痛，經(jīng)內(nèi)科藥物保守治療無效者；OMI伴心功能不全，臨床和輔助檢查如心電圖、心臟彩超等提示室壁瘤形成者；OMI伴乳頭肌功能障礙者；OMI無創(chuàng)檢查提示與原梗死部位無關(guān)的缺血改變者；OMI為進(jìn)一步明確冠狀動脈病變性質(zhì)如範(fàn)圍、部位及程度。⑥其他：高齡患者如原發(fā)性心肌病、高血壓性心臟病、風(fēng)濕性心臟病及糖尿病等等，為明確是否合併冠狀動脈疾患及選擇治療方案時。冠狀動脈冠狀動脈是指分佈在心外膜下和心肌壁內(nèi)、外並將血液轉(zhuǎn)運到毛細(xì)血管床部分的血管

1.心外膜下和心肌壁外——粗大

2.心肌壁內(nèi)的部分——細(xì)小冠脈造影只能顯示直徑大於0.5mm血管冠狀動脈常用縮寫左冠狀動脈（LeftCoronaryArtery,LCA）；左主幹（LeftMain,LM）；左前降支（LeftAnteriorDescending,LAD）對角支（Diagonal,D）間隔支（Septal,S）左迴旋支（LeftCircumflex,LCX）鈍緣支（ObtuseMarginal,OM）右冠狀動脈（RightCoronaryArtery,RCA）後降支（PosteriorDescending,PD）左室後支（Posteriorbranchesofleftventricular,PL）左主幹（LM）左冠狀動脈開口於左冠竇內(nèi)（98%）或竇外（2%）。左冠狀動脈供應(yīng)左室、左房、右室前壁和室間隔前2/3～3/4的心肌LM長度0～4cm，多數(shù)0.6~1.0cmLM分支:LAD,LCX,中間支（Ramusmedianus

）理想體位：LAOcaudalandcranialAPcaudalandcranial左前降支(LAD)行程：左主幹延續(xù)，沿前室間溝走行，繞過心尖（78%），止於心臟的膈面供應(yīng)：部分（45~55%）左室，室間隔前2/3,心尖，右室前壁分支：對角支（DiagonalBranches,D），前間隔支（AnteriorSeptalArtery,S），左圓錐支（LeftConusArtery）中間支（37%），行程類似第一對角支左迴旋支(LCX)行程：沿左房室溝走行，止於心臟膈面供應(yīng)：左心房壁、左心室（15~25%）如為左優(yōu)勢型，則供應(yīng)40%左心室分支：鈍緣支（ObtuseMarginalBranch，OM），左房支，左室前支，左室後支，竇房結(jié)支（38%）右冠狀動脈(RCA)開口：94%於右冠竇內(nèi)，6%竇外走行：右房室溝內(nèi)，通過心臟右緣止於膈面供應(yīng)：右房，右室前壁，25~35%左室分支：右圓錐支（Conus

）銳緣支（MarginalBranch）後降支（PosteriorDescendingBranch）

左室後支（PosteriorBranchofLeftVentricular）右室支，竇房結(jié)支，房室結(jié)支常用投照體位體位縮寫：左前斜位（LAO,Left

Anterior

Oblique)

右前斜位（RAO,RightAnteriorOblique)

後前位即正位（AP,AnteriorPosterior）頭位

cranial

足位caudal

側(cè)位

Lateral冠狀動脈造影的常用投照體位頭、足位：圖象增強器分別位於受檢者的頭部或足部；右前斜+頭位（右肩位）：從受檢者右肩觀測心臟；左前斜+頭位（左肩位）：從受檢者左肩觀測心臟；右前斜+足位（肝位）：從受檢者肝區(qū)觀測心臟；左前斜+足位（脾位、蜘蛛位）：從受檢者脾區(qū)觀測心臟；冠脈造影體位示意圖投射角度冠狀動脈造影投照60°LAO30°RAO冠狀動脈常用體位左冠狀動脈：

LAOcranialandcaudalRAOcranialandcaudalAPcranial

Lateral右冠狀動脈：

RAO,LAO,APcranialandcranial

LCALAO60°LCARAO30°左冠狀動脈常用投照體位

右前斜（RAO）30o+足位（Cau）20o（肝位）：觀察LAD、LCX起始部、LCX體部、鈍緣支（OM）開口和體部；右前斜（RAO）30o+足位（Cau）20o（肝位）左冠狀動脈常用投照體位LAO45o+Cau20o（脾位、蜘蛛位）：觀察LM、LAD、LCX開口病變，LCX體部、鈍緣支（OM）開口和體部左前斜（LAO）45o+足位（Cau）20o

（脾位、蜘蛛位）左冠狀動脈常用投照體位正位（AP）+頭位（Cra）

觀察LAD近、中段，LAD與對角支分叉處；正位（AP）+頭位（Cra）左冠狀動脈常用投照體位左前斜（LAO）45o+頭位（Cra）20o

觀察LAD中、遠(yuǎn)段和對角支開口；左前斜（LAO）45o+頭位（Cra）20o左冠狀動脈常用投照體位右前斜（RAO）30o+頭位（Cra）20o（右肩位）

觀察LAD中、遠(yuǎn)段；右前斜（RAO）30o+頭位（Cra）20o

（右肩位）左冠狀動脈常用投照體位後前位（AP）+足位（Cau）20o

觀察LM、LAD、LCX開口、近端，LCX體部和OM開口；後前位（AP）+足位（Cau）20o左冠狀動脈常用投照體位

左側(cè)位：

LAD近、中段；左側(cè)位左冠狀動脈常用投照體位RCALAO45°右冠狀動脈常用投照體位左前斜（LAO）45o

右冠狀動脈呈“C”型，觀察RCA開口、起始部至後降支；左前斜（LAO）45o右冠狀動脈常用投照體位後前位（AP）+頭位（Cra）20o

右冠狀動脈呈“L”型，觀察RCA遠(yuǎn)端分支及其開口情況；後前位（AP）+頭位（Cra）20o右冠狀動脈常用投照體位右前位（RAO）觀察RCA中段；RCARAO30°右冠狀動脈常用投照體位左前斜（LAO）40o+足位（Cau）10o

RCA遠(yuǎn)端分叉；ACC/AHA建議分段方案左冠狀動脈LAO45Caudal30LMLCXLADOM左冠狀動脈APCranial30間隔支對角支左冠狀動脈LAO45Cranial30LADLCX左冠狀動脈RAOCranial支架置入處3.0*24mm左冠狀動脈RAOCaudalLCXOM1右冠狀動脈LAO45圓錐支PLVPDA右室支銳緣支房室結(jié)支80%狹窄部位右冠狀動脈LAO45圓錐支右室支PDAPLV支架置入處4.0*19mm右冠狀動脈RAO30PDAPLV1,2,3右室支右冠狀動脈APCranial30RAO30o+CRA20o

（右肩位）LAO45o+CAU20o（脾位、蜘蛛位）RAO30o+CAU20o（肝位）左側(cè)位優(yōu)勢冠脈Dominance表示由哪一側(cè)冠狀動脈供應(yīng)室間隔的膈面和左室的膈面部分定義1.

該冠脈到達(dá)後十字交叉併發(fā)出後降支PDA定義2.

該冠脈發(fā)出PDA並同時有大的左室後側(cè)支PLA85%右優(yōu)勢,8%左優(yōu)勢,7%均衡型右優(yōu)勢冠脈旁路移植血管BypassGraft1.動脈橋血管：內(nèi)乳動脈IMA（InternalMammalArtery）橈動脈（radialartery）2.靜脈橋血管大隱靜脈SVG（SaphenousVeinGrafts）SVG—OMLAOCaudalSVG—OMAPCaudalSVG—OMSVG—RCALAOSVGLIMA—LADAPCranialLIMA—LADAPCranialRIMA—RCARIMA—RCA冠脈斑塊的形態(tài)學(xué)分類局限性病變：病變長度<10mm管狀病變：病變長度10~20mm彌漫性病變：病變長度>20mm偏心性病變：病變斑塊偏向管腔一側(cè)同心性病變：斑塊以管腔中心均勻分佈成角性病變：病變處血管成角>45度狹窄性病變：病變血管管腔狹窄但未閉塞閉塞性病變：病變血管無造影劑顯影不規(guī)則性病變：輕度的管腔不光滑病變<25%軟斑塊病變鈣化病變潰瘍病變瘤樣病變夾層病變血栓病變冠脈痙攣冠脈肌橋冠脈斑塊的組織學(xué)分類AHA/ACC狹窄病變分型A型:

局限性Discrete向心性Concentric導(dǎo)管易進(jìn)入病變ReadilyAccessible血管段彎曲<45度病變外形光滑SmoothContour無或輕度鈣化Littleornocalcification非開口Non-ostial未累及大分支Nomajorsidebranchinvolved無血栓AbsenceofthrombusAHA/ACC狹窄病變分型B型：管狀病變Tubular偏心性Eccentric外形不規(guī)則IrregularContour中度彎曲病變Moderatelytortuousity中度成角病變Moderateangulated（45~90）中重度鈣化Moderate-heavycalcification新近完全閉塞（<3月）TotalOcclusion開口病變Ostial累及大分支但可以保護(hù)Bifurcation血栓ThrombuspresentAHA/ACC狹窄病變分型C型：彌漫性病變Diffuse病變血管近端極度彎曲Excessivetortuosity病變成角嚴(yán)重Extremelyangulated慢性完全閉塞TotalOcclusion（>3m）累及大分支且無法保護(hù)Inabilityprotectmajorsidebranch變性伴纖維化的橋血管病變DegeneratedSVG冠狀動脈造影結(jié)果判定

—判斷方法目測直徑法常用有經(jīng)驗術(shù)者準(zhǔn)確性高密度測定法耗時電腦準(zhǔn)確性更高面積測定法不常用冠脈內(nèi)超聲準(zhǔn)確性最高技術(shù)條件要求高耗費資金大冠狀動脈造影結(jié)果判定

—Proudilit狹窄程度分級一級：正常直徑無冠狀動脈狹窄二級：輕度狹窄狹窄小於30%三級：中度狹窄狹窄介於30%~50%間四級：重度狹窄狹窄介於50%~90%間五級：次全閉塞狹窄程度大於90%六級：完全閉塞管腔完全閉塞，無血流通過冠狀動脈造影結(jié)果判定

—狹窄形態(tài)特徵向心性狹窄狹窄圍繞管徑均勻分佈偏心性狹窄狹窄以管徑上局部增厚為主局限性狹窄狹窄長度小於10毫米管狀性狹窄狹窄長度介於10~20毫米間彌漫性狹窄狹窄長度大於20毫米管腔不規(guī)則狹窄程度小於25%彌漫性病變管腔全閉塞狹窄充滿整個管腔無血流通過冠脈血流分級TIMI分級（ThrombolysisinMyocardialInfarctionTrail,TIMI）TIMI0級：閉塞遠(yuǎn)端血管無血流TIMI1級：病變遠(yuǎn)端血管有前向血流,但不能充盈遠(yuǎn)端血管床TIMI2級：造影劑能緩慢充盈遠(yuǎn)端血管床（>3個心動週期）TIMI3級：造影劑迅速充盈和清除（<3個心動週期）左主幹局限性病變治療前治療後病變長度<1mm開口病變成角病變病變處夾角>45潰瘍及偏心病變病變斑快偏向血管一側(cè)迂曲病變嚴(yán)重鈣化病變鈣化病變血栓病變夾層病變SVG病變分叉病變分叉病變分型分叉病變—

鏟雪效應(yīng)對吻球囊KissingBalloon冠脈側(cè)支迴圈1.冠