2023年度黑龍江省科學(xué)技術(shù)獎勵提名工作手冊

2023年度黑龍江省科學(xué)技術(shù)獎勵

提名工作手冊

（僅供參考，以系統(tǒng)內(nèi)正式發(fā)布為準）

黑龍江省科學(xué)技術(shù)獎勵工作辦公室

2023年12月

目錄

黑龍江省科學(xué)技術(shù)獎（最高科學(xué)技術(shù)獎）提名書......錯誤!未定義書簽。

黑龍江省科學(xué)技術(shù)獎（科學(xué)技術(shù)成果轉(zhuǎn)化獎）提名書…錯誤!未定義書簽。

黑龍江省科學(xué)技術(shù)獎（自然科學(xué)獎）提名書..........錯誤!未定義書簽。

黑龍江省科學(xué)技術(shù)獎（技術(shù)發(fā)明獎）提名書..........錯誤!未定義書簽。

黑龍江省科學(xué)技術(shù)獎（科學(xué)技術(shù)進步獎）提名書......錯誤!未定義書簽。

黑龍江省科學(xué)技術(shù)獎（國際科學(xué)技術(shù)合作獎）提名書（候選人）錯誤!未定義書簽。

黑龍江省科學(xué)技術(shù)獎（國際科學(xué)技術(shù)合作獎）提名書（候選組織）錯誤!未定義書差

技術(shù)領(lǐng)域分類及代碼...............................錯誤!未定義書簽。

黑龍江省科學(xué)技術(shù)獎提名公示內(nèi)容..................錯誤!未定義書簽。

黑龍江省科學(xué)技術(shù)獎（最高科學(xué)技術(shù)獎）提名書

（年度）

一、候選人基本情況

提名者

侯選人

姓名性別國籍財i

）死、、、

身份證號民族

片

出生FI期出生地從事專業(yè)處

黨派職稱職務(wù)

院士當(dāng)選時間

1代碼

學(xué)科分類

2代碼

名稱

3代碼

名稱

地址郵政編碼

工作單位

電話傳真

電子郵箱

受教育情況:

二、提名單位意見

（適用丁提名部門和機構(gòu)）

提名者

通訊地址郵政編碼

聯(lián)系人聯(lián)系電話

電子郵箱傳真

提名意見:

提名該項目為2023年度黑龍江省最高科學(xué)技術(shù)獎。

聲明：本單位按照《黑龍江省科學(xué)技術(shù)獎勵辦法》及其實施細則等有關(guān)規(guī)定履行提名

者責(zé)任，承諾遵守評審工作紀律，對提名材料的真實性和準確性負責(zé)，并按要求對候選人

遵紀守法、道德品行、學(xué)術(shù)水平等情況進行了審核，確認不存在任何違反國家保密法律法

規(guī)或侵犯他人知識產(chǎn)權(quán)的情形，以及其他依規(guī)不得提名的情況。如產(chǎn)生爭議，將承擔(dān)相應(yīng)

的調(diào)查核實責(zé)任，并積極配合處理。如有材料虛假或違紀行為，愿承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任并按規(guī)定

接受處理。

法人代表簽名:單位（蓋章）

年月□年月□

二、提名專家意見

（適用了提名專家）

姓名身份證號

專家類型

工作單位

職稱學(xué)科專業(yè)

通訊地址郵政編碼

電子郵箱聯(lián)系電話

主責(zé)專家□是□否

提名意見:

提名該項目為2023年度黑龍江省最高科學(xué)技術(shù)獎。

聲明：本人按照《黑龍江省科學(xué)技術(shù)獎勵辦法》及其實施細則等有關(guān)規(guī)定履行提名者

責(zé)任，承諾遵守評審工作紀祥，對提名材料的真實性和準確性負責(zé)，并按要求對候選人遵

紀守法、道德品行、學(xué)術(shù)水平等情況進行了審核，確認不存在任何違反國家保密法律法規(guī)

或侵犯他人知識產(chǎn)權(quán)的情形，以及其他依規(guī)不得提名的情況。如產(chǎn)生爭議，將承擔(dān)相應(yīng)的

調(diào)查核實賁任，并積極配合處理。如有材料虛假或違紀行為，愿承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任并按規(guī)定接

受處理。

專家簽名:

年月日

三、學(xué)習(xí)和工作簡歷

年月至年月工作單位（學(xué)校）職務(wù)、職稱（學(xué)位）

四、候選人的主要科學(xué)技術(shù)成就和貢獻

（請如實客觀地填寫候選人為我省科學(xué)技術(shù)事業(yè)發(fā)展所做的創(chuàng)造性工作：簡明扼要表述

以候選人為主完成的科學(xué)發(fā)現(xiàn)、技術(shù)發(fā)明或技術(shù)創(chuàng)新耍點，在促進學(xué)科發(fā)展、推動行業(yè)技術(shù)

進步等方面做出的突出貢獻：對近5年的主耍工作和貢獻單列成段表述：總字數(shù)不超過5000

字。注：請以附表形式列出不超過10個代表性課題或成果）

五、候選人論文或?qū)Ｖl(fā)表情況

（請注明第幾作者，建議1000字以內(nèi)）

六、候選人論文或?qū)Ｖ灰们闆r

（請按照引文的學(xué)術(shù)影響程度，順序填寫，建議1000字以內(nèi)）

七、候選人曾獲獎勵情況

獲獎時間獲獎項目名稱獎項名稱獎勵等級及排名授獎單位

（請按照科技獎勵及榮譽稱號的影響大小，順序填寫，不超過10項）

本表所填科技獎勵及榮譽稱號是指：

1.省部級以上科技獎勵和省部級以上的榮譽稱號、表彰;

2.其他有重要學(xué)術(shù)影響的科技獎勵。

八、主要知識產(chǎn)權(quán)和標準規(guī)范等目錄

九、候選人工作單位意見

候選人工作單位

候選人姓名電子郵箱

聯(lián)系人手機固定電話傳真

候選人工作單位意見:

法定代表人簽名：工作單位（蓋章）

年月B年月日

十、附件

1.公開發(fā)表的代表性論文及專著

2.他人引用的代表性論文及專著

3.知識產(chǎn)權(quán)證明

4.重要獲獎證書

5.候選人近期標準照片及工作照片各I張

6.其他

《黑龍江省科學(xué)技術(shù)獎（最高科學(xué)技術(shù)獎）提名書》填寫要求

（年度）

《黑龍江省科學(xué)技術(shù)獎（最高科學(xué)技術(shù)獎）提名書》是省最高科學(xué)技術(shù)獎評

審的基礎(chǔ)文件和主要評審依據(jù)，原則上應(yīng)由提名者提供，以第三人稱表述。提名

者應(yīng)根據(jù)黑龍江省科學(xué)技術(shù)獎勵工作辦公室當(dāng)年提名通知，按照本文要求認真填

寫提名書。

《黑龍江省科學(xué)技術(shù)獎（最高科學(xué)技術(shù)獎）提名書》按結(jié)構(gòu)分為主件和附件,

按提交方式分為電子版和紙質(zhì)版。

電子版提名書包括主件（第一至第九部分）和附件（第十部分），須按要求

填寫和上傳。主件第四、五、六部分的頁面大小為A41高297亳米，寬21（）亳

米，以提名系統(tǒng)提供下載的模版為準），主件內(nèi)容所用字號不小于5號字，標

題和圖表文字格式自行設(shè)置（建議以黑體、仿宋、楷體為主）。

紙質(zhì)版提名書包括主件（第一至第九部分）和附件（第十部分）。主件從提

名系統(tǒng)中直接生成并打印，內(nèi)容應(yīng)與電子版提名書相關(guān)內(nèi)容完全一致。提名書主

件和附件裝訂成冊（單雙面不限），紙張規(guī)格A4,豎向左側(cè)裝訂，以“一、候選

人基本情況”作為首頁，不要另加封面。

提名書主件不超過20頁，附件不超過4（）頁。

具體填寫要求如下：

一、候選人基本情況

1.院士：如果不是，請?zhí)?否如果是，請注明中國科學(xué)院院士、中國工

程院院士或者兩院院士。

2.聯(lián)系電話：應(yīng)在聯(lián)系電話號碼前寫明區(qū)號。

3.學(xué)科分類名稱：應(yīng)根據(jù)從事專業(yè)在提名系統(tǒng)中選擇相應(yīng)學(xué)科，按重要程

度依次填寫，最多可以填寫3個學(xué)科名稱。原則上應(yīng)填寫至三級學(xué)科，如三級學(xué)

科無法準確涵蓋其從事專業(yè)，可填寫至二級學(xué)科（可分屬不同一級學(xué)科）。

4.受教育情況：指候選人接受的大學(xué)以上的教育情況，按受教育的時間順

序填寫，建議30（）字以內(nèi)c

二、提名意見

提名單位提名意見應(yīng)由提名單位法人代表簽名，并加蓋機構(gòu)公章。市（地）

人民政府提名的，應(yīng)由其科技主管部門負責(zé)人簽名，并加蓋科技主管部門公章。

提名專?家意見，由報獎人依據(jù)提名專?家意見表紙質(zhì)版內(nèi)容，在系統(tǒng)中選擇相

應(yīng)提名專家，排列第一的為責(zé)任專家，依據(jù)責(zé)任專家意見在系統(tǒng)中簡寫提名意見,

并上傳所有提名專家意見表原件。

三、學(xué)習(xí)和工作簡歷

學(xué)習(xí)簡歷從候選人接受的大學(xué)以上的教育情況開始，工作簡歷從參加工作時

間開始，本部分簡歷依據(jù)候選人學(xué)習(xí)和工作經(jīng)歷時間順序填寫。

四、候選人的主要科學(xué)技術(shù)成就和貢獻

本欄目是評價候選人是否符合省最高科學(xué)技術(shù)獎授獎條件的重要依據(jù)。請如

實客觀地填寫候選人為我省科學(xué)技術(shù)事業(yè)發(fā)展所做的創(chuàng)造性工作；簡明扼要表述

以候選人為主完成的科學(xué)發(fā)現(xiàn)、技術(shù)發(fā)明或技術(shù)創(chuàng)新要點，在學(xué)科發(fā)展、推動行

業(yè)技術(shù)進步等方面做出的突出貢獻；對近5年的主要工作利貢獻單列成段表述；

總字數(shù)不超過5000字。（請以附表形式列出不超過10個代表性課題或成果）。

建議從以下方面敘述：候選人在當(dāng)代科技前沿工作情況；在基礎(chǔ)研究、應(yīng)用

基礎(chǔ)研究方面取得的系列或者重大發(fā)現(xiàn)，對學(xué)科理論的豐富和拓展，對該學(xué)科或

者相關(guān)學(xué)科領(lǐng)域的突破性發(fā)展的推動，國內(nèi)外同行評價情況，以及對科學(xué)技術(shù)發(fā)

展和社會進步作出的貢獻；在科學(xué)技術(shù)創(chuàng)新、科學(xué)技術(shù)成果轉(zhuǎn)化和高技術(shù)產(chǎn)業(yè)化

中取得的系列或重大技術(shù)發(fā)明，對科技成果轉(zhuǎn)化和實現(xiàn)產(chǎn)業(yè)化的推動，對該領(lǐng)域

技術(shù)的跨越發(fā)展和產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)變革的促進，創(chuàng)造的經(jīng)濟效益或者社會效益，以及對

促進經(jīng)濟、社會發(fā)展和保障國家安全作出的貢獻；候選人的科學(xué)道德、敬業(yè)精神，

治學(xué)態(tài)度和學(xué)術(shù)作風(fēng)：在教書育人、團隊建設(shè)等方面的情況v

五、候選人論文或?qū)Ｖl(fā)表情況

指候選人論文或?qū)Ｖl(fā)表概況。請注明第兒作者，建議1000字以內(nèi)。

六、候選人論文或?qū)Ｖ灰们闆r

指候選人論文或?qū)Ｖ凰艘们闆r，請按照引文的學(xué)術(shù)影響程度，順序填

寫，建議1000字以內(nèi)。

七、候選人曾獲獎勵情況

本欄目的獎勵是指省部級以上科技獎勵和省部級以上的榮譽稱號、表彰；其

他有重要學(xué)術(shù)影響的科技獎勵。請如實完整地填寫到相應(yīng)欄目中，頒發(fā)時間只填

至“月請按照科技獎勵及榮譽稱號的影響大小，順序填寫，不超過10項。

八、主要知識產(chǎn)權(quán)和標準規(guī)范等目錄

本欄目的知識產(chǎn)權(quán)指在國內(nèi)外獲得的萬利、計算機軟件和其他知識產(chǎn)權(quán)。

對于授權(quán)發(fā)明專利，知識產(chǎn)權(quán)類別填寫發(fā)明力?利，然后依次填寫發(fā)明名稱,

國家（地區(qū)），專利號，授權(quán)公告日，專利證書上的證書號，專利權(quán)人，發(fā)明人。

對于其他知識產(chǎn)權(quán)，根據(jù)實際情況填寫相應(yīng)欄目，發(fā)明人一欄可不填。

九、候選人工作單位意見

候選人聯(lián)系人:指候選人的秘書,或是候選人單位科研主管部門的負責(zé)人等。

候選人工作單位意見：指候選人所在工作單位對其的評價意見，并應(yīng)由負責(zé)

人簽名（特殊情況下，可曰負責(zé)人委托指定人簽名并出具書面委托書），在單位

蓋章處加蓋單位公章。建議1000字以內(nèi)。

1.公開發(fā)表的代表性論文及專著：候選人在公開發(fā)行的學(xué)術(shù)刊物、專著中

發(fā)表的重要論文及專著的首頁及頁復(fù)印件。

2.他人引用的代表性論文及專著：候選人提交的論文、專著被他人引用的

重要論文、專著中密切相關(guān)內(nèi)容部分的復(fù)印件。

3.知識產(chǎn)權(quán)證明：候選人在國內(nèi)外獲得的專利、計算機軟件和其他知識產(chǎn)

權(quán)的授權(quán)書。

4.重要獲獎證書：有代表性的獲獎證書復(fù)印件。

5.照片：候選人近期標準照片及工作照片各1張,

6.其他：有助于評價候選人的其他證明材料。

黑龍江省科學(xué)技術(shù)獎（科學(xué)技術(shù)成果轉(zhuǎn)化獎）提名書

（年度）

一、項目基本情況

專業(yè)組提名等級口一等□一等和二等

提名者

項目名稱

主要完成單位

主要完成人

一級學(xué)科代碼

學(xué)科分類

名稱二級學(xué)科代碼

三級學(xué)科代碼

所屬國民

首次成果轉(zhuǎn)化時間年月日

經(jīng)濟行業(yè)

所屬重點

所屬技術(shù)領(lǐng)域

產(chǎn)業(yè)

成果轉(zhuǎn)化應(yīng)用

單位（個）

成果落地轉(zhuǎn)化的省內(nèi)企業(yè)（填寫完整企業(yè)名稱，企業(yè)之間以分號隔開）：

授權(quán)發(fā)明專利授權(quán)的其他知識產(chǎn)權(quán)

（項）（項）

項目起止

起始：年月日完成年月日

時間

二、提名單位意見

（適用于提名部門和機構(gòu)）

提名者

通訊地址郵政編碼

聯(lián)系人聯(lián)系電話

電子郵箱傳真

提名意見：

提名該項目為2023年度黑龍江省科學(xué)技術(shù)成果轉(zhuǎn)化獎______等獎。

聲明：本單位按照《黑龍江省科學(xué)技術(shù)獎勵辦法》及其實施細則等有關(guān)規(guī)定履行提名

者責(zé)任，承諾遵守評審工作紀律，對提名材料的真實性和準確性負責(zé)，并按要求對候選人

遵紀守法、道德品行、學(xué)術(shù)水平等情況進行了審核，確認不存在任何違反國家保密法律法

規(guī)或侵犯他人知識產(chǎn)權(quán)的情形，以及其他依規(guī)不得提名的情況。如產(chǎn)生爭議，將承擔(dān)相應(yīng)

的調(diào)查核實責(zé)任，并積極配合處理。如有材料虛假或違紀行為，愿承擔(dān)相應(yīng)貨任并按規(guī)定

接受處理。

法人代表簽名；單位（蓋章）

年月日年月日

二、提名專家意見

（適用于提名專家）

姓名身份證號

專家類型

工作單位

職稱學(xué)科專業(yè)

通訊地址郵政編碼

電子郵箱聯(lián)系電話

主責(zé)專家□是□否

提名意見：

提名該項目為2023年度黑龍江省科學(xué)技術(shù)成果轉(zhuǎn)化獎_______等獎。

聲明：本人按照《黑龍江省科學(xué)技術(shù)獎勵辦法》及其實施細則等有關(guān)規(guī)定履行提名者

責(zé)任，承諾遵守評審工作紀律，對提名材料的真實性和準確性負責(zé)，并按要求對候選人遵

紀守法、道德品行、學(xué)術(shù)水平等情況進行了審核，確認不存在任何違反國家保密法律法規(guī)

或侵犯他人知識產(chǎn)權(quán)的情形，以及其他依規(guī)不得提名的情況。如產(chǎn)生爭議，將承擔(dān)相應(yīng)的

調(diào)查核實責(zé)任，并積極配合處理。如有材料虛假或違紀行為，愿承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任并按規(guī)定接

受處理。

專家簽名:

年月日

三、項目簡介

（限1頁）

四、主要科技成果轉(zhuǎn)化情況

（限5頁）

五、客觀評價

（限2頁）

六、轉(zhuǎn)化推廣應(yīng)用情況

轉(zhuǎn)化推廣應(yīng)用情況應(yīng)就提名項目生產(chǎn)、轉(zhuǎn)化、應(yīng)用、推廣等情況進行概述（限200字）

要求提供證明提名項目整體技術(shù)首次應(yīng)用已二年以上（需要行政審批的項目在行政審批后

應(yīng)用二年以上）的旁證材料（以2021年12月31日計算），原則上所列應(yīng)用單位不超過10

個。

序應(yīng)用的起止時應(yīng)用單位聯(lián)新增利潤

應(yīng)用單位名稱/附件號應(yīng)用技術(shù)名稱

號間系人/電話（萬元）

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

總計

七、經(jīng)濟和社會效益

直接經(jīng)濟效益（單位：萬元人民幣）

項目總投資額回收期（年）

近三年情況新增利潤創(chuàng)收外匯（萬元美元）節(jié)支總額

年

年

年

合計

各欄目的“算依據(jù)：（必須依據(jù)提供的應(yīng)用證明填寫表中的數(shù)據(jù)）

間接經(jīng)濟效益（單位：萬元人民幣）

項目總投資額回收期（年）

近三年情況新增利潤創(chuàng)收外匯（萬元美元）節(jié)支總額

年

年

年

合計

各欄目的計算依據(jù)：（必須依據(jù)提供的應(yīng)用證明填寫表中的數(shù)據(jù)）

社會效益（限200字）

八、主要知識產(chǎn)權(quán)和標準規(guī)范等目錄

知識產(chǎn)權(quán)授權(quán)國授權(quán)號權(quán)利人（標發(fā)明人（標

序附件

授權(quán)項目名稱1標準規(guī)家（地（標準準規(guī)范起草準規(guī)范起草

號號

范）類型區(qū)）編號）單位）人）

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

授權(quán)發(fā)明專利總計（項）授權(quán)的其他知識產(chǎn)權(quán)總計（項）

九、本項目研究內(nèi)容曾獲科技獎勵情況

獲獎獎勵

獲獎項目名稱獎項名稱授獎部門（單位）

時間等級

本表只能填寫以下科技獎勵：

1.省、自治區(qū)、直轄市政府設(shè)立的科技獎勵；

2.經(jīng)登記備案的社會力量設(shè)立的科技獎勵；

3.國際組織和外國政府授予的科技獎勵。

十、主要完成人情況

姓名性別排名國籍

出生年月出生土也民族

證件號碼證件號碼

技術(shù)職稱最高學(xué)歷最高學(xué)位

畢業(yè)學(xué)校畢業(yè)時間所學(xué)專業(yè)

電子郵箱辦公電話移動電話

通訊地址郵政編碼

工作單位行政職務(wù)

二級單位黨派

所在地

完成單位

單位性質(zhì)

參加本項目起止時間自至

對本項目主要成果轉(zhuǎn)化的貢獻：（限300字）

曾獲省部級以上科技獎勵情況：

聲明：本人同意完成人排名，嚴格按照《黑龍完成單位聲明：本單位確認該完成

江省科學(xué)技術(shù)獎勵辦法》及其實施細則的有關(guān)規(guī)定人情況表內(nèi)容真實有效，且不存在違反

和黑龍江省科學(xué)技術(shù)獎勵工作辦公室對提名工作相關(guān)法律法規(guī)、違背科學(xué)倫理道德及侵

的具體要求，保證所提供的有關(guān)材料真實準確，不犯他人知識產(chǎn)權(quán)的情形。如產(chǎn)生爭議，

存在任何違反國家保密法律法規(guī)或侵犯他人知識將積極配合調(diào)查處理。

產(chǎn)權(quán)的情形，以及其他依規(guī)不得提名的情況。本人工作單位聲明：本單位按照《黑龍

未受到黨紀政紀處分，本人工作單位已知悉本人被江省樸?學(xué)技術(shù)獎勵辦法》規(guī)定，對候選

提名情況且無異議。如產(chǎn)生爭議，將積極配合調(diào)查。人政治、品行、作風(fēng)、廉潔等情況進行

如有材料虛假或違紀行為，無條件退出本年度評審了審核，不存在依規(guī)不得提名的情況。

并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任.確認該完成人情況表內(nèi)容真熨準確，對

該完成人被提名無異議。

單位（蓋章）

本人簽名：年月日

年月日

、主要完成單位情況表

單位名稱

排名法定代表人所在地

單位性質(zhì)傳真郵政編碼

通訊地址

聯(lián)系人單位電話移動電話

電子郵箱

對本項目主要成果轉(zhuǎn)化的貢獻：

聲明：本單位同意完成單位排名，嚴格按照《黑龍江省科學(xué)技術(shù)獎勵辦法》及其實施

細則的有關(guān)規(guī)定和黑龍江省科學(xué)技術(shù)獎勵工作辦公室對提名工作的具體要求，如實提供了

本提名書及相關(guān)材料，且不存在任何違反《中華人民共和國保守國家秘密法》和《科學(xué)技

術(shù)保密規(guī)定》等相關(guān)法律法規(guī)及侵犯他人知識產(chǎn)權(quán)的情形,如被提名項目發(fā)生爭議，將積

極配合工作，協(xié)助調(diào)查處理。如有不符，本單位愿意承擔(dān)相關(guān)后果并接受相應(yīng)的處理。

單位（公章）

年月E

十二、第一完成人承諾書

本人作為提名項目第一完成人，已全面、

準確了解黑龍江省科學(xué)技術(shù)獎申報的法規(guī)及程序要求，已據(jù)此如

實填寫黑龍江省科學(xué)技術(shù)獎（科學(xué)技術(shù)成果轉(zhuǎn)化獎）提名書，現(xiàn)

對提名書的合法性、真實性鄭重承諾如下：

一、本項目在提名書〃八、主要知識產(chǎn)權(quán)和標準規(guī)范等目錄〃

中所列知識產(chǎn)權(quán)符合提名要求且無爭議；所列知識產(chǎn)權(quán)用于提名

2023年度黑龍江省科學(xué)技術(shù)成果轉(zhuǎn)化獎的情況，已征得未列入

項目主要完成人的權(quán)利人（發(fā)明專利指發(fā)明人）的同意；有關(guān)知

情證明材料均存檔備查。如因上述事項引發(fā)爭議，將積極配合調(diào)

查處理并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

二、本人作為項目第一完成人，對本項目完成人合作關(guān)系說

明內(nèi)容的真實性負責(zé)。

三、本人保證所提供的提名材料真實有效，所有知識產(chǎn)權(quán)歸

國內(nèi)所有，且不存在違反相關(guān)法律法規(guī)及侵犯他人知識產(chǎn)權(quán)的情

形。

本人若違反上述承諾，愿意承擔(dān)由此帶來的一切后果及相關(guān)

法律責(zé)任。

第一完成人簽字:

年月日

十三、附件

（按如下類別，逐一排列每一個書面版附件，格式為：”序號.附件名稱”，要

求與提名書中相應(yīng)欄目列出的支持附件號相互對應(yīng)）

1.知識產(chǎn)權(quán)證明

2.評價證明及國家法律法規(guī)要求審批的批準文件

3.應(yīng)用證明（主要提供重要的、有代表性應(yīng)用單位的證明）

4.完成人合作關(guān)系說明及情況匯總表（模板附后）

5.其他證明

完成人合作關(guān)系說明

承諾：本人作為項目第一完成人，對本項目完成人合作關(guān)系及上述內(nèi)容的真

實性負責(zé)，特此聲明。

第一完成人簽名：

完成人合作關(guān)系情況匯總表

合作者

序號合作方式合作時間合作成果附件號備注

（本項目排名）

《黑龍江省科學(xué)技術(shù)獎（科技成果轉(zhuǎn)化獎）提名書》填寫要

求

（年度）

《黑龍江省科學(xué)技術(shù)獎（科學(xué)技術(shù)成果轉(zhuǎn)化獎）提名書）》是省科學(xué)技術(shù)成

果轉(zhuǎn)化獎評審的基礎(chǔ)文件劉主要評審依據(jù)，應(yīng)嚴格按省科學(xué)技術(shù)獎勵工作辦公室

今年提名通知，按提名書規(guī)定的格式、欄FI及所列標題的要求，如實、全面填寫,

否則視為形式審查不合格。

《黑龍江省科學(xué)技術(shù)獎（科學(xué)技術(shù)成果轉(zhuǎn)化獎）提名書》包括電子版提名書

和書面提名書兩種形式。電子版提名書包括主件（第一至第十二部分）和附件（第

十三部分）兩部分，主件部分通過省科技獎勵管理系統(tǒng)填寫，附件通過獎勵管理

系統(tǒng)指定的網(wǎng)頁上傳。

書面提名書包括主件（第一至第十二部分）和附件（第十三部分）兩部分，

主件從提名系統(tǒng)中直接生成并打印，內(nèi)容應(yīng)與電子版提名書相關(guān)內(nèi)容完全一致。

打印出《黑龍江省科學(xué)技術(shù)獎（科學(xué)技術(shù)成果轉(zhuǎn)化獎）提名書》和所有附件材料

（原件），按“提名書、附件”的順序裝訂成一冊作為原件，在作為原件的提名

書首頁右上角注明“原件”，注明“原件”提名書的附件中應(yīng)用證明必須是原件,

其他附件如不能提供原件，可提供復(fù)?。⊕呙瑁┘?，但提供的原件復(fù)?。⊕呙瑁?/p>

件須經(jīng)本單位或提名單位審核，注明“經(jīng)審核與原件相同”并加蓋公章。為了減

少材料的篇幅，書面版提名書和附件（除提供的原件外）必須雙面打印和復(fù)印。

頁面大小為A4（高297毫米，寬210毫米），主件內(nèi)容所用字號不小于5號字,

豎裝，左邊為裝訂邊（便于拆裝），裝訂后不要另外附加封面。

書面提名書原件1份，復(fù)印件份數(shù)以當(dāng)年提名獎勵項目通知為準。

填寫具體要求如下：

一、項目基本情況

1.專業(yè)組：按照申報人選擇的學(xué)科分類名稱及代碼，省科技獎勵管理系統(tǒng)

自動選擇專業(yè)組。

2.提名等級：申報人和提名者應(yīng)明確提名等級，所選結(jié)果將作評審或授獎

的依據(jù)?？蛇x擇“一等獎”“一等獎和二等獎”o如選擇提名“一等獎”，項目

只可能評為一等獎及以上或不授獎；如選擇提名“一等獎和二等獎”，項目可能

評為一等獎及以上、二等獎或不授獎。

3.項目名稱：應(yīng)當(dāng)緊緊圍繞項目核心創(chuàng)新內(nèi)容，簡明、準確地反映出創(chuàng)新

技術(shù)內(nèi)容和特征，項由名稱中一般不得使用xx研究、企業(yè)名稱等字樣。項目名

稱字數(shù)（含符號）不超過30個字。

4.主要完成人：由系統(tǒng)根據(jù)“主要完成人情況表”自動生成。

5.主要完成單位：由系統(tǒng)根據(jù)“主要完成單位情況表”自動生成。

6.學(xué)科分類名稱代碼：是評審工作中遴選評審專家的主要依據(jù)，是獎勵管

理系統(tǒng)確定提名項目評審專業(yè)組的重要數(shù)據(jù)。應(yīng)以提名項目的《主要科技創(chuàng)新》

為依據(jù)，以《主要科技創(chuàng)新》所涉及學(xué)科的先后順序填寫，要求填寫學(xué)科分類名

稱與創(chuàng)新中所列的前三個學(xué)科名稱及順序保持一致。不得超過3個學(xué)科名稱。在

獎勵管理系統(tǒng)中按國家標準《GB/T13745-2009》列出相應(yīng)的學(xué)科名稱和代碼中

選擇。

7.所屬國民經(jīng)濟行業(yè)：按提名項目所屬國民經(jīng)濟行業(yè)的相應(yīng)門類，在獎勵

管理系統(tǒng)中按國家標準《GB/T4754-2011》列出相應(yīng)的行業(yè)名稱和代碼中選擇。

8.整體技術(shù)首次應(yīng)用時間：以提供的應(yīng)用證明中整體技術(shù)首次應(yīng)用時間為

準。

9.所屬重點產(chǎn)業(yè)：應(yīng)以提名項目的《主要科技成果轉(zhuǎn)化》為依據(jù)，在獎勵

管理系統(tǒng)中列出的重點產(chǎn)業(yè)名稱中選擇。

10.所屬科學(xué)技術(shù)領(lǐng)域：應(yīng)以提名項目的《主要科技成果轉(zhuǎn)化》為依據(jù)，在

獎勵管理系統(tǒng)中列出的科學(xué)技術(shù)領(lǐng)域中選擇。

11.項目來源：按提名項目的歸屬選擇。

A、國家：指正式列入國家計劃的項目，國家自然科學(xué)基金等各類國家基金

資助的項目。

B、部委：指國家計劃以外，國務(wù)院各部委或中央機關(guān)團體下達的任務(wù)。

C、省級：指正式列入黑龍江省各類科技計劃（基金）的項目。

D、市/廳級：指正式列入我省市（地）、省直廳局各類科技計劃的項目。

E、橫向合作：指單位與單位、單位與個人之間以“委托”、“協(xié)作”、“參

股”等方式并以合同、協(xié)議等為依據(jù)承擔(dān)的橫向任務(wù)。

F、自選：指基層單位提出或科研人員提出經(jīng)所在單位批準自行研究或開發(fā)

的項目，或者由社會公民自行研究或開發(fā)的項目。

如果報獎項目來源于國家計劃、地方計劃等多方資助，請按最高一級選擇。

如果報獎項目來源于其他單位承擔(dān)的國家或省、部（委）、市（地）、省直廳局

計劃，將其一部分委托給本單位，此項目來源應(yīng)選國家或省、部（委）、市（地）、

省直廳局計劃，而不按“橫向合作”類課題選擇。

12.成果轉(zhuǎn)化應(yīng)用單位（個）：請如實填寫成果轉(zhuǎn)化應(yīng)用的企業(yè)（單位）數(shù)

量。

13.成果落地轉(zhuǎn)化的省內(nèi)企業(yè)：請準確填寫該成果落地轉(zhuǎn)化的省內(nèi)企業(yè)名稱

（應(yīng)與附件證明材料里蓋章的法人名稱相同）。不止一家轉(zhuǎn)化企業(yè)時，以分號隔

開。

14.授權(quán)發(fā)明專利（項）：填寫直接支持本項目科技創(chuàng)新內(nèi)容成立的已授權(quán)

發(fā)明專?利數(shù)目。列入計數(shù)的發(fā)明萬利應(yīng)為本項目獨有，且未在已獲國家科學(xué)技術(shù)

獎勵項目或本年度其他提名項目中使用。

15.授權(quán)的其他知識產(chǎn)權(quán)（項）：填寫直接支持本項目科技創(chuàng)新內(nèi)容成立的

除發(fā)明專利外的其他授權(quán)知識產(chǎn)權(quán)數(shù)目，如計算機軟件著作權(quán)、集成電路布圖設(shè)

計權(quán)、植物新品種權(quán)等。列入計數(shù)的知識產(chǎn)權(quán)應(yīng)為本項目獨有，且未在已獲國家

科學(xué)技術(shù)獎勵項目或本年度其他提名項目中使用。

16.成果轉(zhuǎn)化時間：請?zhí)顚懺摮晒w技術(shù)在黑龍汀.省內(nèi)開始落地轉(zhuǎn)化的時

間，如首次應(yīng)用投產(chǎn)、成果技術(shù)轉(zhuǎn)讓合同簽署等標志性事件的時間。成果轉(zhuǎn)化時

間應(yīng)距今二年以上，以2021年12月31日計算。

二、提名意見

不超過600字。提名者應(yīng)認真審閱提名書全文，對項目成果的主要技術(shù)內(nèi)容、

技術(shù)創(chuàng)新程度及在省內(nèi)轉(zhuǎn)化應(yīng)用的基本情況、主要技術(shù)經(jīng)濟指標、推廣情況和效

益情況，并對照黑龍江省科學(xué)技術(shù)成果轉(zhuǎn)化獎授獎條件，填寫提名意見和提名等

級。

提名單位提名的，提名意見應(yīng)由機構(gòu)負責(zé)人簽名，并加蓋機構(gòu)公章。市（地）

科技主管部門提名的，應(yīng)由其科技主管部門負貢人簽名，并加蓋科技主管部門

公章。

提名專家提名的，由報獎人依據(jù)提名專家意見表紙質(zhì)版內(nèi)容，在系統(tǒng)中選

擇相應(yīng)提名專家，排列第一的為責(zé)任專家，依據(jù)責(zé)任專家意見在系統(tǒng)中簡寫提

名意見，并上傳所有提名專家意見表原件。專家聯(lián)合提名時，提名意見內(nèi)容可

各有側(cè)重，但提名等級應(yīng)一致。

三、項目簡介

應(yīng)包含項目主要技術(shù)內(nèi)容、創(chuàng)新點、創(chuàng)新對成果轉(zhuǎn)化的貢獻（主要技術(shù)經(jīng)濟

指標先進程度，對本行業(yè)的影響，成果轉(zhuǎn)化取得的經(jīng)濟效益和社會效益）等。

內(nèi)容不超過1頁。

四、主要科技成果轉(zhuǎn)化情況

應(yīng)詳細闡述該成果在我省落地轉(zhuǎn)化總體情況，包括，完成單位為成果在我省落

地轉(zhuǎn)化、推廣應(yīng)用所采取的做法及措施；技術(shù)成果轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)化過程、產(chǎn)學(xué)研合作或

技術(shù)轉(zhuǎn)讓方式；依法引進或購買的技術(shù)成果在轉(zhuǎn)化過程中的消化吸收；承接成果

轉(zhuǎn)化的主要省內(nèi)企業(yè)等方面內(nèi)容，同時必須圍繞成果在我省落地轉(zhuǎn)化產(chǎn)生的效

果，闡釋消楚因該成果產(chǎn)生的經(jīng)濟效盜、社會效曲，并在附件材料中提供有效財

務(wù)證明。

內(nèi)容不超過5頁。

五、客觀評價

圍繞科技創(chuàng)新點的首創(chuàng)性、先進性和技術(shù)價值進行客觀、真實、準確評價。

填寫的評價意見要有客觀依據(jù)，主要包括與國內(nèi)外相關(guān)技術(shù)的比較，國家相關(guān)部

門正式作出的技術(shù)檢測報告、驗收意見、鑒定結(jié)論，國內(nèi)外同行在重要學(xué)術(shù)刊物

（專著）和重要國際學(xué)術(shù)會議論文集等公開發(fā)表的學(xué)術(shù)性評價意見，國內(nèi)外重要

科技獎勵等，可在附件中提供證明材料。非公開資料（如私人信函等）不能作為

評價依據(jù)。

內(nèi)容不超過2頁。

六、轉(zhuǎn)化推廣應(yīng)用情況

轉(zhuǎn)化推廣應(yīng)用情況應(yīng)就提名項目生產(chǎn)、轉(zhuǎn)化、應(yīng)用、推廣等情況進行概述，

要求提供證明提名項目整體技術(shù)首次應(yīng)用已二年以上（需要行政審批的項目在行

政審批后應(yīng)用二年以上）的旁證材料（以2021年12月31日計算），原則上所

列應(yīng)用單位不超過10個。

七、經(jīng)濟和社會效益

1.《經(jīng)濟效益》必須切實反映在提名前三年所取得的直接效益，該欄中填

寫的經(jīng)濟效益數(shù)字是指實施或應(yīng)用本項目在提名前三年所取得的直接、間接經(jīng)濟

效益。直接經(jīng)濟效益要填寫完成單位近三年開發(fā)應(yīng)用該成果所取得的經(jīng)濟收入。

如果是成果轉(zhuǎn)讓獲得的收入，需要有成果接受方出具的成果轉(zhuǎn)讓費證明。間接經(jīng)

濟效益要填寫項目近三年實施應(yīng)用單位（該“單位”不是省科技獎的主要完成單

位）取得的效益。

經(jīng)濟效益應(yīng)提交支持數(shù)據(jù)成立的旁證材料?，如：直緩產(chǎn)生效益單位的財務(wù)部

門核準出具的加蓋財務(wù)專用章，法人簽字（章），單位公章確認的應(yīng)用證明，以

及院校、科研院所技術(shù)合同收入（合同額和到賬額）；企業(yè)或其他單位應(yīng)用本

項目技術(shù)的產(chǎn)品或服務(wù)的質(zhì)量和效率提升情況，與項目技術(shù)應(yīng)用有關(guān)的銷售額,

以及節(jié)約成本、降低能耗等情況。填寫經(jīng)濟效益數(shù)據(jù)的，應(yīng)注明計算方式，并

在“其他附件”中提交支持數(shù)據(jù)成立的客觀佐證材料。要求只填寫近三年本項

目已取得的新增效益?！督?jīng)濟效益》填寫的數(shù)字要與附件佐證材料的數(shù)字相符

合。

《各欄目的計算依據(jù)》應(yīng)寫明《經(jīng)濟效益》欄填寫的效益數(shù)據(jù)的計算依據(jù)，

并對應(yīng)用本項目后產(chǎn)生的累計凈增效益以及提高產(chǎn)品質(zhì)量、提高勞動生產(chǎn)率等方

面做出準確概述。要求不超過200個字。

2.《社會效益》應(yīng)扼要地說明在推動科學(xué)技術(shù)進步，保護自然資源或生態(tài)

環(huán)境，保障國家和社會安全，改善人民物質(zhì)文化生活及健康水平，人才培養(yǎng)，提

高決策科學(xué)化、科學(xué)管理水平等方面所起的作用。應(yīng)扼要做出說明，要求不超過

200個字。

八、主要知識產(chǎn)權(quán)和標準規(guī)范等目錄

填寫直接支持本項目主要技術(shù)發(fā)明成立且已批準或授權(quán)的知識產(chǎn)權(quán)（包括發(fā)

明專利、植物新品種權(quán)等）和標準規(guī)范等，應(yīng)按與主要技術(shù)發(fā)明點的密切和重要

程度排序，列表列知識產(chǎn)權(quán)應(yīng)在附件中提供相應(yīng)證明材料。

對于發(fā)明專利，知識產(chǎn)權(quán)類別選擇發(fā)明專利，對于其他類型，根據(jù)實際情況

填寫相應(yīng)欄目，發(fā)明人一欄可不填。

所列知識產(chǎn)權(quán)權(quán)屬共有的，用于提名技術(shù)發(fā)明獎的情況，應(yīng)征得未列入項目

主要完成人的權(quán)利人（發(fā)明專利指發(fā)明人）同意。

所列專利證書頒發(fā)日期、標準規(guī)范發(fā)布日期應(yīng)在2023年12月31日之前。

發(fā)明人均不是項目主要完成人的發(fā)明專利，不得列入本表。

九、本項目研究內(nèi)容曾獲科技獎勵情況

應(yīng)填寫本項目《主要科技創(chuàng)新》中科技創(chuàng)新點獲得省、自治區(qū)、直轄市政府

設(shè)立的科技獎勵，經(jīng)科技部批準的社會力量設(shè)立的科技獎勵及國際組織，外國政

府設(shè)立的科技獎勵以及我省經(jīng)登記備案的社會力量設(shè)立的科技獎勵情況（省高校

科學(xué)技術(shù)獎，省機械工業(yè)科學(xué)技術(shù)獎，省醫(yī)藥行業(yè)科技進步獎，省公路學(xué)會科學(xué)

技術(shù)獎，省水運科技進步獎）。對于《國家科學(xué)技術(shù)獎勵條例》和《省、部級科

學(xué)技術(shù)獎勵管理辦法》規(guī)定不能設(shè)立的部門獎勵不得填入此表，省直部門的科技

獎勵不填入此表。

十、主要完成人情況表

1.排名：不超過11人，授獎單位數(shù)按照最終獲獎等級自動截取。應(yīng)按照貢

獻大小排序。

2.證件類型：大陸居民填寫國內(nèi)居民身份證號（18位）。港澳居民填寫香

港或澳門居民身份證號；臺灣居民不必填寫該欄目，但應(yīng)提供臺灣居民來往大陸

通行證或中華人民共和國臺灣居民居住證復(fù)印件，沒有上述證件的，可提供臺灣

居民身份證復(fù)印件；外籍人員填寫護照號。

3.工作單位：根據(jù)人事關(guān)系填寫完成人現(xiàn)工作的單位，已退休的填寫退休

前的工作單位，在國外工作的填寫國外單位。

4.二級單位：填寫完成人所在的具體部門，如大學(xué)的院系等。

5.完成單位：填寫完成人參與本項目主要研究工作時所在單位，應(yīng)為國內(nèi)

法人單位。如涉及多個單位，應(yīng)根據(jù)貢獻大小填寫一個單位。

6.參加本項目的起止時間：起始時間應(yīng)在本項目起始時間之后，結(jié)束時間

根據(jù)實際情況填寫，不限于本項目完成時間。

7.對本項目主要成果轉(zhuǎn)化的貢獻：應(yīng)具體寫明完成人對木項目做出的實質(zhì)

性貢獻并注明對應(yīng)“四、主要科技成果轉(zhuǎn)化”所列第幾項創(chuàng)新做出了創(chuàng)造性貢獻、

以及在該項技術(shù)研發(fā)工作中投入的工作量占本人工作總量的百分比，并列出支持

完成人的貢獻的旁證材料；該旁證材料應(yīng)是支持本成果主要科技創(chuàng)新點的附件材

料之」如授權(quán)發(fā)明專利、標準規(guī)范、成果鑒定等，并列出支持貢獻成立的證明

材料在附件中的編號。

8.曾獲科學(xué)技術(shù)獎情況：不超過200字，不得瞞報漏報。填寫完成人曾獲

省部級以上科學(xué)技術(shù)獎的獲獎年度、獎種、等級、項目名稱、排名及證書編號等

（沒有內(nèi)容填寫“無"）,

9.簽名和蓋章：“本人簽名”應(yīng)為完成人的親筆簽名。如因特殊情況而無

法簽名，應(yīng)由提名者出具書面說明，隨提名書一并報送。

完成人的工作單位和完成單位應(yīng)在“單位（蓋章）”處蓋章。如工作單位和

完成單位為同一單位，只需加蓋一個公章；如為不同單位，兩個單位公章應(yīng)同時

加蓋。所蓋公章應(yīng)與填寫的單位名稱一致（具有多個名稱的單位，所蓋公章應(yīng)至

少與其中一個名稱相同）,工作單位是國外單位的，可以不蓋章。

十一、主要完成單位情況表

1.單位名稱：不超過9個。所列完成單位應(yīng)為法人單位，應(yīng)與單位公章完

全一致。不得填寫非法人單位名稱或單位簡稱。

2.單位性質(zhì)：在提名系統(tǒng)中選擇相應(yīng)類別填寫。

3.對本項目主要成果轉(zhuǎn)化貢獻：不超過60（）字。

完成單位應(yīng)在單位蓋章處加蓋公章。

十二、第一完成人承諾書

在認真閱讀承諾內(nèi)容后，項目第一完成人簽名確認，并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

十三、附件

附件由提名項目的各類證明文件及相關(guān)佐證材料組成，要將附件系統(tǒng)整理列

出，以便查閱。

附件包括：知識產(chǎn)權(quán)證明、評價證明及國家法律法規(guī)要求審批的批準文件、

應(yīng)用證明及完成人合作關(guān)系說明及情況匯總表及其他證明等內(nèi)容，書面版附件和

電子版附件的具體要求如下：

1.書面版附件

（1）提名專家意見表：專家提名的，提供經(jīng)提名專家簽字的提名意見表原

件。

（2）知識產(chǎn)權(quán)證明：指本項目已取得的主要證明，包括：授權(quán)專利證書、

計算機軟件著作權(quán)登記、集成電路布圖設(shè)計權(quán)、植物新品種權(quán)等知識產(chǎn)權(quán)證明。

（3）評價證明及國家法律法規(guī)要求審批的批準文件：指提名項目的鑒定證

書,驗收證書（報告）、權(quán)威部門的檢測報告和證明,國家對相關(guān)行業(yè)有審批要

求的批準文件等證明材料如：新藥、醫(yī)療器械、動植物新品種、農(nóng)藥、化肥、獸

藥、食品、通信設(shè)備、壓刀容器、標準等。對于涉及有審批要求的項目，必須提

交相應(yīng)的批準文件，且審批時間距2023年12月31日二年以上。鑒定（驗收）

證書（報告）提供首頁、結(jié)論頁、完成單位頁、完成人員頁、鑒定（驗收）專家

名單貞。

(4)應(yīng)用證明：指提名項目整體技術(shù)應(yīng)用單位提供的應(yīng)用證明，只提供重

要的、有代表性的應(yīng)用證明。至少提供一份能證明本項目整體技術(shù)已實施應(yīng)用兩

年以上的客觀佐證材料關(guān)鍵頁，如驗收報告、用戶報告、銷售或服務(wù)合同等。應(yīng)

用單位出具的相應(yīng)說明或證明可以作為佐證材料，須加蓋法人單位公章，涉及財

務(wù)的應(yīng)用證明反映的應(yīng)是提名前三年所取得的經(jīng)濟效益情況。

(5)完成人合作關(guān)系說明(含完成人合作關(guān)系情況匯總表)：按照模板格

式填寫，并由第一完成人簽名。如完成單位之間合作關(guān)系未能從該匯總表中體現(xiàn),

則需填寫“關(guān)于完成單位合作關(guān)系的補充說明”，闡述完成單位之間合作關(guān)系并

提供相應(yīng)證明。完成人僅為1人的不需要提交。

完成人合作關(guān)系說明：應(yīng)以第一完成人角度，介紹項目完成人之間的合作經(jīng)

歷或合作關(guān)系，不局限于第一完成人與其他完成人的合作，也可以包括其他完成

人之間的合作。

完成人合作關(guān)系情況匯總表：即“完成人合作關(guān)系說明”有關(guān)內(nèi)容列表化，

每行填寫一項合作內(nèi)容。其中：

合作方式包拈但不限于專著合著、論文合著、共同立項、共同知識產(chǎn)權(quán)、共

同參與制訂標準規(guī)范和產(chǎn)業(yè)合作等。

合作者填寫此項合作內(nèi)容中涉及的完成人。

合作時間根據(jù)實際情況填寫，不限于本項目的起止時間。

合作成果包括但不限于專著名稱、論文名稱、發(fā)明專利名稱、合同名稱等

(6)其他證明：指支持項目技術(shù)發(fā)明、科技創(chuàng)新、完成人貢獻的其他相關(guān)

證明，包括旁證本項目技犬創(chuàng)新情況和社會影響的，具有法律效力和公信力的原

始數(shù)據(jù)文件，如技術(shù)產(chǎn)品檢測報告等有關(guān)證明。外籍完成人需提供能證明其在黑

龍江省內(nèi)單位連續(xù)任職工作不少于5年，每年在黑龍江從事科技研發(fā)工作時間不

少于6個月的聘用合同，提交合同中能體現(xiàn)工作時間的關(guān)鍵頁和簽字蓋章頁的復(fù)

印件，按實際頁數(shù)提交。

書面版附件不超過40頁。

2.電子版附件

電子版附件要求不超過40個，1頁以上的附件要形成PDF文件，1頁的附

件可形成JPG或PDF文件。要求一個PDF文件或JPG文件只能有一個獨立內(nèi)容。

每個電子版附件在獎勵管理系統(tǒng)中《附件上傳》頁面的相應(yīng)欄目，逐個上傳，不

可形成壓縮包上傳。注意每個電子附件上傳后，要確保能正常打開，圖片要清晰,

尺寸要大于1024X768。

(1)知識產(chǎn)權(quán)證明：按書面版附件的要求掃描上傳已取得的主要證明原件。

(2)評價證明及國家法律法規(guī)要求審批的批準文件：按書面版附件的要求

掃描上傳已取得的主要證明原件。

（3）應(yīng)用證明：按書面版附件的要求掃描上傳蓋章和日期齊全的應(yīng)用證明

原件。

（4）完成人合作關(guān)系說明（含完成人合作關(guān)系情況匯總表）：提交完成人

合作關(guān)系說明（含完成人合作關(guān)系情況匯總表）掃描件，應(yīng)包含第一完成人簽名，

提交JPG或PDF文件。

（5）其他證明：應(yīng)與書面版附件材料一致，1頁以上要求提交PDF文件，1

頁可提交JPG或PDF文件。

注意：不要提供與提名書內(nèi)容無關(guān)的附件材料。

黑龍江省科學(xué)技術(shù)獎（自然科學(xué)獎）提名書

（年度）

一、項目基本情況

專業(yè)組提名等級□一等□一等和二等

提名者

項目名稱

主要完成人

一級學(xué)科代碼

學(xué)科分類

二級學(xué)科代碼

名稱

三級學(xué)科代碼

所屬國民代表性論文（專著）

年月日

經(jīng)濟行業(yè)最近一篇發(fā)表時間

所屬重點

所屬技術(shù)領(lǐng)域

產(chǎn)業(yè)

項目來源口國家計劃（送金）口部委計劃□省科技計劃□廳/市計劃□橫向合作口自選

具體計劃、基金的名稱和編號：

項目起止

起始：年月日完成年月日

時間

二、提名單位意見

（適用于提名部門和機構(gòu)）

提名者

通訊地址郵政編碼

聯(lián)系人聯(lián)系電話

電子郵箱傳真

提名意見：

提名該項目為2023年度黑龍江省自然科學(xué)獎____等獎。

聲明：本單位按照《黑龍江省科學(xué)技術(shù)獎勵辦法》及其實施細則等有關(guān)規(guī)定履行提名

者責(zé)任，承諾遵守評審工作紀律，對提名材料的真實性和準確性負責(zé)，并按要求對候選人

遵紀守法、道德品行、學(xué)術(shù)水平等情況進行了審核，確認不存在任何違反國家保密法律法

規(guī)或侵犯他人知識產(chǎn)權(quán)的情形，以及其他依規(guī)不得提名的情況。如產(chǎn)生爭議，將承擔(dān)相應(yīng)

的調(diào)查核實責(zé)任，并積極配合處理。如有材料虛假或違紀行為，愿承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任并按規(guī)定

接受處理.

法人代表簽名：