2024心肌橋的診斷與治療

2024心肌橋的診斷與治療

心肌橋(myocardialbridging)是一種先天性冠狀動(dòng)脈(簡

稱冠脈)畸形，指一段本應(yīng)走行于心外膜的冠脈穿入心臟的肌

層內(nèi)，這段冠脈被稱為壁冠脈(intramuralcoronaryartery)

或隧道動(dòng)脈(tunneledartery),覆蓋其上的心肌則被稱為心

肌橋。因此，近年來心肌橋的診治得到了越來越多臨床醫(yī)師的

重視。

01流行病學(xué)

目前尚無關(guān)于心肌橋發(fā)病率的大樣本的流行病學(xué)調(diào)查研究。心

肌橋檢出率的差異很大，這與檢查方法有關(guān)。臨床上常用的檢

出方法有：冠脈計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影(coronary

computedtomographicangiography,CCTA)及冠脈造影

(coronaryangiography,CAG)檢查。CCTA主要是發(fā)現(xiàn)隧

道動(dòng)脈，CAG主要根據(jù)隧道動(dòng)脈的受壓情況從而確定心肌橋的

診斷。根據(jù)對(duì)系列尸檢研究的結(jié)果，心肌橋的檢出率約33%?

42%。CCTA對(duì)心肌橋的平均檢出率為19%~22%,接近尸檢

的檢出率。CAG對(duì)心肌橋的平均檢出率為2%~6%。

02病理.病生及臨床表現(xiàn)

心肌橋可單發(fā)或多發(fā)，67%?98%的心肌橋位于左前降支，最

常見于左前降支的近段和中段，很少見于右冠脈和左回旋支。

典型的心肌橋平均長度(14.64±9.03)mm,平均厚度(1.23士

1.32)mmo根據(jù)心肌橋的隧道動(dòng)脈走行深度,分為走行于室間

溝的表淺型和走行于靠近右心室間隔的縱深型。表淺型心肌橋

對(duì)冠脈的壓迫相對(duì)較輕，一般不會(huì)引起嚴(yán)重的心肌缺血?？v深

型冠脈前降支心肌橋多潛入室間隔，走行偏向右心室，橫向、

斜向或螺旋地穿過隧道段，然后終止于室間隔內(nèi)。在心動(dòng)周期

內(nèi)隧道段心肌纖維扭曲收縮，壓迫血管，導(dǎo)致冠脈血流儲(chǔ)備降

低，嚴(yán)重時(shí)可能出現(xiàn)明顯的心肌缺血甚至急性心肌梗死。

正常冠狀動(dòng)肽縱深型心肌橋淺栽型心肌橋

03診斷方法

臨床上心肌橋的診斷方法主要包括CCTA或CT-血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)

(CT-fractionalflowreserve,CT-FFR)、CAG,以及腔內(nèi)影

像檢查方法如IVUS或光學(xué)相干斷層顯像(opticalcoherence

tomography,OCT)等。功能性評(píng)估方法有：FFR、瞬時(shí)無波

形比值(instantaneouswave-freeratio,iFR)、多普勒血流

速度描記(dopplerflowwire,DFW)等檢測。另外還有運(yùn)動(dòng)

心電圖、負(fù)荷超聲心動(dòng)圖、單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描

(single-photonemissioncomputedtomography,SPECT)

等方法對(duì)心肌橋?qū)е碌男募∪毖M(jìn)行評(píng)估。

1.冠脈計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影CCTA:

是診斷心肌橋最常用的方法，可清晰地顯示隧道冠脈和心肌橋

的位置關(guān)系、心肌橋的厚度和長度、收縮期壓縮程度，以及是

否合并動(dòng)脈粥樣硬化斑塊等。CCTA對(duì)心肌橋診斷的敏感度高

于CAG,尤其對(duì)表淺型的心肌橋更加敏感。CCTA對(duì)心肌橋的

診斷標(biāo)準(zhǔn)：覆蓋冠脈的心肌厚度之1mm且＜2mm診斷為淺心

肌橋，厚度22mm且v5mm為深肌橋，厚度N5mm為極深

肌橋。CT-FFR是反映冠脈功能的評(píng)價(jià)指標(biāo)，與CCTA相結(jié)合,

可以對(duì)心肌橋的解剖及功能進(jìn)行一站式評(píng)估。

到心肌橋典型的〃擠牛奶現(xiàn)象〃，冠脈在收縮期受擠壓管腔縮小，

舒張期管腔擴(kuò)大。與CAG相比，IVUS診斷心肌橋敏感度更高。

4.光學(xué)相干斷層顯像OCT:

心肌橋在OCT下的表現(xiàn)為心外膜處邊界清晰的梭形不均勻低

信號(hào)區(qū)。與IVUS相比，OCT的分辨率更高(10pm),可觀

察到斑塊更細(xì)微的結(jié)構(gòu)，但其穿透力差(1~2mm),不僅不

能清晰觀察到管腔外層結(jié)構(gòu)，會(huì)低估心肌橋的長度，而且不能

評(píng)估血管壓縮的程度。因此，OCT對(duì)心肌橋的診斷和評(píng)估價(jià)值

低于IVUSO但對(duì)心肌橋近端血管粥樣硬化性狹窄的診斷有一

定價(jià)值。

5.多普勒血流速度描記DFW:

能準(zhǔn)確評(píng)價(jià)壁冠脈內(nèi)血流速率的變化，其特征表現(xiàn)為〃指尖現(xiàn)象〃

(finger-tipphenomenon),即在隧道冠脈內(nèi)多普勒流速波

形呈現(xiàn)舒張?jiān)缙谕蝗患铀?，迅速達(dá)至喳值，隨后迅速減速，繼

而進(jìn)入流速平臺(tái)期，維持相對(duì)穩(wěn)定的流速。此外，由于收縮期

心肌對(duì)冠脈的擠壓，心肌橋近端在收縮期可能檢測到逆向血流，

這種現(xiàn)象可以被冠脈內(nèi)注射硝酸甘油所激發(fā)或增強(qiáng)。

6.血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)FFR:

是指冠脈存在狹窄病變的情況下，該血管所供心肌區(qū)域能獲得

的最大血流與理論上正常情況下所能獲得的最大血流之比，主

要用于對(duì)冠脈狹窄性病變的功能性評(píng)價(jià)。但是FFR測量的是充

血狀態(tài)下舒張期與收縮期病變遠(yuǎn)端與近端的平均壓力比值，對(duì)

于心肌橋引起的舒張期動(dòng)力性狹窄，則不能準(zhǔn)確評(píng)價(jià)。在理論

±,舒張期FFR(dFFR)更能反映心肌橋的功能。

7.瞬時(shí)無波形比值iFR:

是指在心臟舒張期內(nèi)的無波形間期，狹窄部位遠(yuǎn)端平均壓力與

主動(dòng)脈平均動(dòng)脈壓的比值，檢查適應(yīng)于無法耐受腺昔等血管擴(kuò)

張藥物的患者。iFR與FFR有較好的相關(guān)性。作為一種特異性

的舒張期血流指數(shù)，對(duì)于心肌橋的動(dòng)力性狹窄評(píng)估有獨(dú)特的優(yōu)

勢(shì)，具有不需要使用腺昔等擴(kuò)張血管藥物的優(yōu)點(diǎn)，其陽性界值

為iFR<0.89o

8.負(fù)荷超聲心動(dòng)圖：

負(fù)荷超聲心動(dòng)圖上能觀察到室間隔局灶性屈曲現(xiàn)象，且伴有心

尖節(jié)段異常。在負(fù)荷超聲心動(dòng)圖上，收縮末期至舒張?jiān)缙诔霈F(xiàn)

局灶性室間隔屈曲與心尖保留的現(xiàn)象對(duì)于心肌橋具有診斷價(jià)

值，其敏感度與特異度分別為91.6%與70.6%。

9.單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描SPECT:

心肌灌注顯像是評(píng)價(jià)冠心病患者心肌缺血及預(yù)后的重要無創(chuàng)

檢查方法之一。對(duì)于心肌橋冠脈壓迫嚴(yán)重的患者，負(fù)荷心肌灌

注顯像可以表現(xiàn)為供血范圍的放射稀疏或缺損；對(duì)于壓迫較輕

的心肌橋患者，負(fù)荷或靜息心肌灌注掃描通常無心肌缺血現(xiàn)象。

10.運(yùn)動(dòng)心電圖：

部分患者在運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)以及勞累之后表現(xiàn)為心肌缺血，嚴(yán)

重時(shí)還可能出現(xiàn)心律失常、急性冠脈綜合征等。另外，無癥狀

性心肌缺血的概率也較高。目前尚無發(fā)現(xiàn)心肌橋在心電圖上的

特征性改變，引起心肌缺血時(shí)主要表現(xiàn)為動(dòng)態(tài)的ST-T改變。

04治療

1.藥物治療：①B受體阻滯劑(比索洛爾.美托洛爾、阿替洛

爾等)通過減慢心率，降低心肌收縮力，從而減輕收縮期的冠

脈壓迫，延長舒張期充盈時(shí)間，增加冠脈的血流灌注，改善心

肌供血并緩解癥狀。對(duì)于有缺血癥狀的心肌橋患者，B受體阻

滯劑可作為一線的治療藥物。②非二氫毗咤類鈣通道阻滯劑：

同樣具有負(fù)性變時(shí)、變力作用，可以用于緩解心肌橋患者的缺

血癥狀，尤其適用于對(duì)B受體阻斷劑有禁忌證的患者。此外，

還可以緩解因心肌橋而誘發(fā)的冠脈痙攣?？蛇x用的藥物包括：

地爾硫卓和維拉帕米。③伊伐布雷定是竇房結(jié)起搏電流(if)

特異性抑制劑，降低心率的同時(shí)不影響心肌的收縮性和房室傳

導(dǎo)，主要用于無法使用B受體阻滯劑或NCCB的患者,或者藥

物已經(jīng)使用最大劑量仍不能有效控制心率的患者。伊伐布雷定

可作為有癥狀心肌橋患者的二線用藥。其中，需要注意硝酸酯

類藥物使交感神經(jīng)興奮性增高、心率加快、心臟收縮力增強(qiáng)，

從而加重心臟收縮期心肌橋?qū)诿}的壓迫。對(duì)于單純心肌橋患

者不建議使用脂酸酯類藥物。2.外科手術(shù)治療：對(duì)于