人體解剖學(xué)與組織胚胎學(xué)（第2版）課件 第2篇 第3、4章 胸部、腹部

人體解剖學(xué)與組織胚胎學(xué)RentiJiepouxueYuZuzhiPeitaixue第二篇局部解剖學(xué)

/人/體/解/刨/學(xué)/與/組/織/胚/胎/學(xué)第二篇局部解剖學(xué)第三章胸部/人/體/解/刨/學(xué)/與/組/織/胚/胎/學(xué)第一節(jié)概述第二節(jié)胸壁第三節(jié)縱隔/人/體/解/刨/學(xué)/與/組/織/胚/胎/學(xué)第三章胸部重點(diǎn)內(nèi)容提示胸壁由淺入深的層次；乳房的淋巴回流；肺段的內(nèi)部結(jié)構(gòu)；縱隔的側(cè)面觀第三章胸部/人/體/解/刨/學(xué)/與/組/織/胚/胎/學(xué)第一節(jié)概述第二節(jié)胸壁第三節(jié)縱隔/人/體/解/刨/學(xué)/與/組/織/胚/胎/學(xué)第三章胸部胸部位于頸部和腹部之間，它由胸壁、胸膜腔和胸腔臟器三部分構(gòu)成。胸壁是以骨性胸廓為支架，肋間肌充填于肋間隙內(nèi)，外面覆以胸肌、筋膜和皮膚，內(nèi)面襯貼胸內(nèi)筋膜而成。胸壁和膈共同圍成胸腔，內(nèi)有胸膜腔、心、肺、大血管和神經(jīng)等重要器官。一、胸部的境界胸部的上界是以胸骨頸靜脈切跡、兩側(cè)的鎖骨上緣和肩鎖關(guān)節(jié)至第７頸椎棘突的連線為界，下界相當(dāng)于胸廓下口，兩側(cè)以三角肌前、后緣為界。胸壁以腋后線為界，分為胸前外側(cè)壁和胸后壁。由于膈穹隆向上突入胸廓，因此，胸部表面界線與胸腔的實(shí)際范圍并不一致，胸廓下部有腹腔上部的器官。第一節(jié)概述/人/體/解/刨/學(xué)/與/組/織/胚/胎/學(xué)二、胸部的體表標(biāo)志１、頸靜脈切跡為胸骨柄上緣的切跡，平對第2胸椎體下緣，女性略低。２、胸骨角平對第4胸椎體下緣，此平面上有主動脈弓起止端、氣管杈及左主支氣管與食管相交處。胸骨角的兩側(cè)連接第２肋軟骨，可作為計(jì)數(shù)肋骨的標(biāo)志。３、乳頭男性乳頭平對第4肋間隙。女性乳頭的位置隨乳房的形態(tài)不同而改變，未哺乳成年女性的乳頭平對第4肋間隙或第5肋。４、肋弓自劍突兩側(cè)斜向外下方，由第７～１０肋軟骨連接而成，最低點(diǎn)平對第2、3腰椎體之間，是臨床上進(jìn)行肝、脾觸診的標(biāo)志。第一節(jié)概述/人/體/解/刨/學(xué)/與/組/織/胚/胎/學(xué)５、劍突位于胸骨的下部，向后平第９胸椎，恰為食管與胸主動脈交叉高度。劍突兩側(cè)與第７肋軟骨相連。６、胸骨下角兩側(cè)肋弓在中線相交構(gòu)成胸骨下角，角內(nèi)夾有劍突，劍突與肋弓的交角稱劍肋角，左側(cè)劍肋角常作為心包穿刺的進(jìn)針部位。７、胸部的標(biāo)志線見第一篇第二章消化系統(tǒng)（圖２－３－１）。第一節(jié)概述/人/體/解/刨/學(xué)/與/組/織/胚/胎/學(xué)第一節(jié)概述/人/體/解/刨/學(xué)/與/組/織/胚/胎/學(xué)第一節(jié)概述/人/體/解/刨/學(xué)/與/組/織/胚/胎/學(xué)第一節(jié)概述第二節(jié)胸壁第三節(jié)縱隔/人/體/解/刨/學(xué)/與/組/織/胚/胎/學(xué)第三章胸部一、胸壁的層次胸壁的層次由淺入深可以分為皮膚、淺筋膜、深筋膜、肌層、肋和肋間隙、胸內(nèi)筋膜和壁胸膜。（一）皮膚胸前外側(cè)壁的皮膚較薄，除胸骨表面皮膚外，均有較大的移動性。（二）淺筋膜淺筋膜內(nèi)含有脂肪組織、皮神經(jīng)、淺動脈、淺靜脈、淺淋巴管和乳腺等。第二節(jié)胸壁/人/體/解/刨/學(xué)/與/組/織/胚/胎/學(xué)第二節(jié)胸壁/人/體/解/刨/學(xué)/與/組/織/胚/胎/學(xué)（三）深筋膜胸部的深筋膜可分為淺、深兩層。淺層覆蓋于胸大肌和前鋸肌表面，為一薄層疏松結(jié)締組織膜。深層較致密，位于胸大肌深面，在鎖骨下方分為兩層，包繞鎖骨下肌和胸小肌，在胸小肌下緣與胸大肌筋膜融合，向下延續(xù)為腋筋膜。在胸小肌上緣與鎖骨、喙突之間的筋膜稱胸鎖筋膜，有頭靜脈、胸肩峰血管、胸外側(cè)神經(jīng)以及淋巴管穿過（圖２－３－２）。（四）肌層胸前外側(cè)壁淺層肌為胸大肌，其深面有胸小肌。胸外側(cè)壁有前鋸肌和腹外斜肌的一部分。背部主要有斜方肌、背闊肌和菱形肌。第二節(jié)胸壁/人/體/解/刨/學(xué)/與/組/織/胚/胎/學(xué)（五）肋間隙12對肋之間形成11對肋間隙,上部肋間隙較寬,下部較窄,前部較寬,后部較窄。肋間隙由肋間肌、肋間神經(jīng)和肋間后血管等結(jié)構(gòu)封閉（圖2-3-3）。１、肋間肌肋間外肌起自上位肋骨下緣，止于下位肋骨上緣，肌纖維自后上方斜向前下方；肋間內(nèi)肌的起止及肌纖維方向與肋間外肌相反。此外，肋間內(nèi)肌深面還有肋間最內(nèi)肌，其肌纖維方向與肋間內(nèi)肌相同。肋間最內(nèi)肌與肋間內(nèi)肌之間有肋間血管和神經(jīng)通過，在肋間隙的前、后部，肋間血管和神經(jīng)直接與胸內(nèi)筋膜相鄰，故胸膜炎癥可刺激神經(jīng)引起肋間神經(jīng)痛。第二節(jié)胸壁/人/體/解/刨/學(xué)/與/組/織/胚/胎/學(xué)第二節(jié)胸壁２、肋間血管（１）肋間后動脈：起自胸主動脈，有肋間后靜脈和肋間神經(jīng)伴行于肋間隙內(nèi)，在肋角內(nèi)側(cè)位于肋間隙中部。肋間后動脈在肋角附近發(fā)出較小的下支，沿下位肋骨上緣向前；本干即上支，在肋角前方沿肋溝與肋間靜脈和肋間神經(jīng)前行，自上而下為靜脈、動脈和神經(jīng)。肋間后動脈的上、下支于肋間隙前部與胸廓內(nèi)動脈的肋間前支吻合，形成動脈環(huán)。根據(jù)以上解剖特點(diǎn)，做胸膜腔穿刺時，為了避免損傷肋間血管，穿刺部位應(yīng)在肋角內(nèi)側(cè)、下位肋骨的上緣刺入；在肋角前外側(cè)穿刺時，應(yīng)在肋間隙中點(diǎn)刺入（圖２－３－３，圖２－３－４）。/人/體/解/刨/學(xué)/與/組/織/胚/胎/學(xué)第二節(jié)胸壁/人/體/解/刨/學(xué)/與/組/織/胚/胎/學(xué)第二節(jié)胸壁/人/體/解/刨/學(xué)/與/組/織/胚/胎/學(xué)二、乳房１、乳房的血液供應(yīng)主要由胸廓內(nèi)動脈、胸外側(cè)動脈和肋間后動脈的分支營養(yǎng)。乳房的靜脈匯入胸廓內(nèi)靜脈和腋靜脈，并經(jīng)肺循環(huán)入肺，故晚期乳腺癌以肺轉(zhuǎn)移為多。２、女性乳房的淋巴管網(wǎng)非常豐富，淋巴流向與炎癥的擴(kuò)散和癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移的途徑關(guān)系密切。乳房的淋巴管網(wǎng)可分淺、深兩組，兩組之間有豐富的吻合。乳房的淋巴管回流大體可歸納如下：①乳房外側(cè)部和外上部的淋巴管向外上方走行，繞胸大肌下緣和穿過胸大肌，注入沿胸外側(cè)動脈分布的腋淋巴結(jié)前群（胸肌淋巴結(jié)群）；②乳房內(nèi)側(cè)部的淋巴管穿肋間隙，注入沿胸廓內(nèi)動脈排列的胸骨旁淋巴結(jié)群，并借之與前縱隔的淋巴結(jié)群相聯(lián)系；③乳房下內(nèi)側(cè)部與腹壁上部的淋巴管有吻合，也可穿過腹壁與膈下間隙、肝等的淋第二節(jié)胸壁/人/體/解/刨/學(xué)/與/組/織/胚/胎/學(xué)巴管吻合；④乳房深面可形成２～３條淋巴管，穿過胸大肌，沿胸小肌表面向上直接注入腋尖淋巴結(jié)或鎖骨下淋巴結(jié)；⑤乳房淺層淋巴管與皮膚淋巴管有廣泛的吻合，兩側(cè)乳房之間借助淺淋巴管相互交通，當(dāng)上述各路淋巴管阻塞時，淋巴可以向淺層逆流，癌細(xì)胞可通過皮膚淺淋巴管轉(zhuǎn)移至對側(cè)乳房或腋淋巴結(jié)（圖２－３－５）。（２）肋間后靜脈：在同名動脈的上方并與之伴行，左、右肋間后靜脈向后分別匯入半奇靜脈和奇靜脈。３、肋間神經(jīng)共１１對，位于相應(yīng)的肋間隙內(nèi)。肋下神經(jīng)１對，位于第１２肋下方。肋間神經(jīng)沿途分支支配肋間肌和腹肌。皮支分布于胸、腹壁的皮膚、胸膜、腹膜和乳房。第二節(jié)胸壁/人/體/解/刨/學(xué)/與/組/織/胚/胎/學(xué)（六）胸內(nèi)筋膜胸內(nèi)筋膜為襯于胸廓內(nèi)面的一層致密結(jié)締組織膜。除脊柱兩側(cè)處的部分較薄外，其他部分均較發(fā)達(dá)。向上經(jīng)胸廓上口突入頸根部覆蓋于胸膜頂，向下被覆于膈的上面。在胸內(nèi)筋膜和壁胸膜之間有少量疏松結(jié)締組織，易于分離。第二節(jié)胸壁/人/體/解/刨/學(xué)/與/組/織/胚/胎/學(xué)第二節(jié)胸壁/人/體/解/刨/學(xué)/與/組/織/胚/胎/學(xué)第一節(jié)概述第二節(jié)胸壁第三節(jié)縱隔/人/體/解/刨/學(xué)/與/組/織/胚/胎/學(xué)第三章胸部縱隔位于左、右胸膜腔之間，成人的縱隔稍偏向左側(cè)。縱隔正常位置的維持取決于兩側(cè)胸膜腔壓力的平衡。當(dāng)一側(cè)胸膜腔壓力增高（如氣胸）或降低（如肺不張）時，可引起縱隔的位移或擺動，導(dǎo)致呼吸和循環(huán)功能障礙。第三節(jié)縱隔/人/體/解/刨/學(xué)/與/組/織/胚/胎/學(xué)（一）縱隔的邊界縱隔的邊界：前為胸骨；后為脊柱胸部；兩側(cè)為縱隔胸膜；上界為胸廓上口，與頸部器官和筋膜相連續(xù)；下界為膈，可經(jīng)膈的裂孔與腹膜后隙相通。（二）縱隔分區(qū)縱隔分區(qū)有兩種方法，即四分法和三分法。①四分法：以胸骨角平面為界，將縱隔分為上、下縱隔。下縱隔又以心包的前、后面為界分為三部分：心包前面與胸骨之間為前縱隔，心包及大血管所占據(jù)的區(qū)域?yàn)橹锌v隔，心包后面與脊柱之間為后縱隔（圖２－３－６）。②三分法：將縱隔分為三個部分，以氣管和氣管杈前面及心包后面的額狀面為界，分為前、后縱隔，前縱隔又以胸骨角平面為界分為上、下縱隔。以下按四分法予以描述。第三節(jié)縱隔/人/體/解/刨/學(xué)/與/組/織/胚/胎/學(xué)第三節(jié)縱隔/人/體/解/刨/學(xué)/與/組/織/胚/胎/學(xué)（三）縱隔側(cè)面觀１、左側(cè)觀以左肺根為中心，上方有主動脈弓及由弓上緣發(fā)出的左頸總動脈和左鎖骨下動脈，后方有胸主動脈及左迷走神經(jīng)，前下方有心包和位于心包兩側(cè)的膈神經(jīng)及心包膈動脈（圖２－３－７）。第三節(jié)縱隔/人/體/解/刨/學(xué)/與/組/織/胚/胎/學(xué)第三節(jié)縱隔/人/體/解/刨/學(xué)/與/組/織/胚/胎/學(xué)２、右側(cè)觀以右肺根為中心，肺根的上方有奇靜脈弓和氣管，前上方為上腔靜脈、右頭臂靜脈和頭臂干，后方有食管、右迷走神經(jīng)、胸導(dǎo)管和奇靜脈，下方有下腔靜脈和食管右緣（圖２－３－８）。（四）上縱隔上縱隔位于胸廓上口和胸骨角平面之間，前界為胸骨柄，后界為第１～４胸椎及椎間盤，兩側(cè)為縱隔胸膜。上縱隔由前向后可分為３層：前層有胸腺，左、右頭臂靜脈和上腔靜脈；中層有主動脈弓及其三大分支、膈神經(jīng)及迷走神經(jīng)；后層有氣管、左喉返神經(jīng)和食管（圖２－３－７～圖２－３－１０）。第三節(jié)縱隔/人/體/解/刨/學(xué)/與/組/織/胚/胎/學(xué)（五）下縱隔１、前縱隔為心包與胸骨體之間的潛在間隙，其中有縱隔前淋巴結(jié)、胸廓內(nèi)血管及其分支、由上縱隔向下延伸的胸腺及疏松結(jié)締組織（圖２－３－７，圖２－３－８）。２、中縱隔為心包和心臟所在的部位。此外，還有出入心的大血管、奇靜脈弓、膈神經(jīng)、心包膈血管、心神經(jīng)叢及淋巴結(jié)等（圖２－３－７，圖２－３－８）。第三節(jié)縱隔/人/體/解/刨/學(xué)/與/組/織/胚/胎/學(xué)第三節(jié)縱隔/人/體/解/刨/學(xué)/與/組/織/胚/胎/學(xué)３、后縱隔位于心包后面與下８個胸椎之間，上平胸骨角平面，下方至膈。后縱隔內(nèi)的器官大都縱向走行，氣管及其分叉在前，食管居中，胸導(dǎo)管在后，胸主動脈、副半奇靜脈和半奇靜脈位于食管的左后方，奇靜脈位于食管的右后方。迷走神經(jīng)在后縱隔下份與食管伴行。左、右交感干遠(yuǎn)離食管分列于脊柱的兩側(cè)（圖２－３－７，圖２－３－８，圖２－３－１０）。第三節(jié)縱隔/人/體/解/刨/學(xué)/與/組/織/胚/胎/學(xué)第三節(jié)縱隔/人/體/解/刨/學(xué)/與/組/織/胚/胎/學(xué)第三節(jié)縱隔/人/體/解/刨/學(xué)/與/組/織/胚/胎/學(xué)第三節(jié)縱隔思考題１、在腋后線第７、８肋間隙做胸膜腔穿刺引流時經(jīng)過哪些結(jié)構(gòu)？進(jìn)針應(yīng)選擇在肋間隙的什么部位？為什么？２、胸鎖筋膜的位置及出入結(jié)構(gòu)有哪些？３、在離體肺上觀察左、右肺門內(nèi)各主要結(jié)構(gòu)的排列關(guān)系。４、簡述后縱隔的內(nèi)容。/人/體/解/刨/學(xué)/與/組/織/胚/胎/學(xué)第二篇局部解剖學(xué)第四章腹部/人/體/解/刨/學(xué)/與/組/織/胚/胎/學(xué)第一節(jié)概述第二節(jié)腹前外側(cè)壁第三節(jié)腹膜和腹膜腔/人/體/解/刨/學(xué)/與/組/織/胚/胎/學(xué)第四章腹部重點(diǎn)內(nèi)容提示腹腔臟器在腹前外側(cè)壁的投影；腹前外側(cè)壁由淺入深的層次結(jié)構(gòu)；腹股溝管的結(jié)構(gòu)；腹膜腔間隙的交通；肝外膽道的結(jié)構(gòu)和組成；消化道的血供特點(diǎn)；腎的毗鄰；腹膜后間隙的結(jié)構(gòu)和位置關(guān)系。第四章腹部/人/體/解/刨/學(xué)/與/組/織/胚/胎/學(xué)第一節(jié)概述第二節(jié)腹前外側(cè)壁第三節(jié)腹膜和腹膜腔/人/體/解/刨/學(xué)/與/組/織/胚/胎/學(xué)第四章腹部腹部位于胸部和盆部之間，由腹壁、腹膜腔、腹腔器官和神經(jīng)、血管等構(gòu)成。一、腹部的境界腹壁的上界是胸骨劍突、肋弓、第１１肋前端、第１２肋以及第１２胸椎，下界為恥骨聯(lián)合、腹股溝韌帶及髂前上棘和髂嵴。腹壁又以腋后線為界，分為腹前外側(cè)壁和腹后壁兩部分。腹腔的界限與腹壁的境界并不一致。腹腔的頂為膈，向下經(jīng)骨盆上口續(xù)于盆腔。由于膈穹向胸腔膨隆，所以一些腹腔器官（如肝、胃、腎等）的上部突入胸部。另外，一些器官（如小腸、乙狀結(jié)腸）部分經(jīng)骨盆上口落入盆腔中。故腹腔的范圍較腹壁的境界為大。二、腹部的分區(qū)和器官在腹前壁的投影腹部分區(qū)見第一篇第二章消化系統(tǒng)。成人腹腔內(nèi)主要器官在腹前壁的投影見圖２－４－１及表２－４－１。第一節(jié)概述/人/體/解/刨/學(xué)/與/組/織/胚/胎/學(xué)第一節(jié)概述

/人/體/解/刨/學(xué)/與/組/織/胚/胎/學(xué)第一節(jié)概述

/人/體/解/刨/學(xué)/與/組/織/胚/胎/學(xué)表２－４－１腹腔主要器官在腹前壁的投影右季肋區(qū)腹上區(qū)左季肋區(qū)１.肝右葉大部分１.肝右葉小部分及肝左葉大部分１.肝左葉小部分２.膽囊一部分２.膽囊２.胃賁門、胃底及部分胃體３.結(jié)腸右曲３.胃幽門部及胃體一部分３.脾４.右腎上部４.膽總管、肝動脈、肝門靜脈及小網(wǎng)膜４.胰尾５.十二指腸大部分５.結(jié)腸左曲６.胰頭、胰體６.左腎上部７.兩腎一部分及腎上腺８.腹主動脈及下腔靜脈９.腹腔神經(jīng)節(jié)第一節(jié)概述

/人/體/解/刨/學(xué)/與/組/織/胚/胎/學(xué)續(xù)表右外側(cè)區(qū)臍區(qū)左外側(cè)區(qū)１.升結(jié)腸１.胃大彎（胃充盈時）１.降結(jié)腸２.部分回腸２.橫結(jié)腸２.部分空腸３.右腎下部３.大網(wǎng)膜３.左腎下部４.右輸尿管４.十二指腸一小部分４.左輸尿管５.空、回腸袢６.腹主動脈及下腔靜脈右腹股溝區(qū)腹下區(qū)左腹股溝區(qū)１.盲腸１.回腸袢１.乙狀結(jié)腸大部分２.闌尾２.膀胱（充盈時）２.回腸袢３.回腸末端３.乙狀結(jié)腸一部分二、腹前外側(cè)壁的層次腹前外側(cè)壁的層次，由淺入深通常分為六層，即皮膚、淺筋膜、肌層、腹橫筋膜、腹膜外筋膜和壁腹膜。但在不同部位，腹壁的層次和結(jié)構(gòu)并不一致。（一）皮膚腹前外側(cè)壁的皮膚較薄而富有彈性，與皮下組織的連結(jié)不緊密，移動性大。（二）淺筋膜腹前外側(cè)壁的淺筋膜由疏松結(jié)締組織構(gòu)成。淺筋膜內(nèi)含有脂肪、腹壁淺血管、淺淋巴管和皮神經(jīng)。淺筋膜在臍平面以下分為淺、深兩層：淺層為脂肪層，即Ｃａｍｐｅｒ筋膜，向下與股部脂肪層相連續(xù)；深層為膜性層，又稱Ｓｃａｒｐａ筋膜，為富含彈性纖維的纖維膜。膜第一節(jié)概述

/人/體/解/刨/學(xué)/與/組/織/胚/胎/學(xué)性層在中線處附著于白線，其兩側(cè)向下，在腹股溝韌帶下方約一橫指（約１.５ｃｍ）處附于大腿闊筋膜，但在恥骨聯(lián)合至恥骨結(jié)節(jié)間的前面向下續(xù)接陰囊肉膜，并向下與會陰淺筋膜（又稱Ｃｏｌｌｅｓ筋膜）及陰莖淺筋膜相連續(xù)，致使腹壁淺筋膜深面與會陰淺隙相通。因此，當(dāng)尿道球部破裂引起尿外滲時，尿液可滲至?xí)帨\隙，向前蔓延至陰莖、陰囊，向上擴(kuò)散至同側(cè)腹前外側(cè)壁淺筋膜深面，但不能向下至股部或越過中線至對側(cè)（圖２－４－２）。第一節(jié)概述

/人/體/解/刨/學(xué)/與/組/織/胚/胎/學(xué)第一節(jié)概述第二節(jié)腹前外側(cè)壁第三節(jié)腹膜和腹膜腔/人/體/解/刨/學(xué)/與/組/織/胚/胎/學(xué)第四章腹部一、腹前外側(cè)壁的體表標(biāo)志１、骨性標(biāo)志在腹前外側(cè)壁上方可摸到劍突和肋弓，下方有髂前上棘、髂嵴、恥骨聯(lián)合、恥骨結(jié)節(jié)等骨性標(biāo)志。２、軟組織標(biāo)志腹前壁與大腿交界的淺溝稱腹股溝，其深面有腹股溝韌帶。１、腹直肌和腹直肌鞘（１）腹直肌：是位于白線兩側(cè)的帶狀肌，被腹直肌鞘包裹，有３～４條腱劃，腱劃與腹直肌鞘的前層愈著緊密，不易剝離，但與腹直肌鞘后層并無愈著，手術(shù)時易將腹直肌與鞘的后層分開，并將肌牽向一側(cè)。腱劃內(nèi)常有血管，當(dāng)分開腹直肌纖維時，腱劃處常有出血點(diǎn)，應(yīng)注意止血。第二節(jié)腹前外側(cè)壁/人/體/解/刨/學(xué)/與/組/織/胚/胎/學(xué)（２）腹直肌鞘：由三塊闊肌的腱膜構(gòu)成，可分前、后兩層。前層由腹外斜肌腱膜和腹內(nèi)斜肌腱膜的前層組成，后層由腹內(nèi)斜肌腱膜的后層和腹橫肌腱膜組成。但在臍以下４～５ｃｍ處，三層闊肌的腱膜均前移為腹直肌鞘前層，鞘的后層缺如，形成一凸向上的弧形游離緣，稱弓狀線。弓狀線以下的腹直肌后面緊貼腹橫筋膜。（３）白線：位于腹前壁正中線上，由兩側(cè)的腹直肌鞘纖維彼此交織而成。臍以上白線寬約１ｃｍ，臍以下部分因兩側(cè)腹直肌靠近而變窄，有時不甚明顯。第二節(jié)腹前外側(cè)壁/人/體/解/刨/學(xué)/與/組/織/胚/胎/學(xué)（三）深筋膜腹前外側(cè)壁的深筋膜與此部位的闊肌分層相適應(yīng)，也分為若干層，覆蓋于腹肌的表面，或充填于相鄰的兩層肌肉之間，并襯于最內(nèi)層腹肌內(nèi)面。（四）肌層腹前外側(cè)壁的腹肌由正中線兩側(cè)的腹直肌和其外側(cè)的三對扁平闊肌組成，扁平闊肌為腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌。第二節(jié)腹前外側(cè)壁/人/體/解/刨/學(xué)/與/組/織/胚/胎/學(xué)２、闊肌闊肌位于腹前外側(cè)，由淺入深為腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌。以上三肌的外側(cè)部分為肌性組織，達(dá)腹直肌外緣時移行為腱膜并參與腹直肌鞘的組成。腹外斜肌纖維自外上向內(nèi)下斜行，腹內(nèi)斜肌纖維從外下向內(nèi)上斜行，而腹橫肌纖維呈水平位自外側(cè)向內(nèi)側(cè)橫行。三層肌纖維不同方向的排列，可增強(qiáng)腹壁力量，起到保護(hù)腹腔器官、增加腹壓、輔助呼吸、維持臟器位置以及參與脊柱的運(yùn)動等作用。腹部手術(shù)分離肌層時，也應(yīng)按肌纖維方向進(jìn)行。（五）腹橫筋膜腹橫筋膜為襯貼于腹橫肌深面的一層纖維膜，其上方與膈下筋膜相連，下方與髂筋膜及盆筋膜連接。腹橫筋膜在腹上部處較薄弱，在腹下部接近腹股溝韌帶處較致密，膜內(nèi)有橫行的纖維。腹橫筋膜與腹橫肌結(jié)合疏松，但與腹直肌鞘后層連接緊密，不易分離。第二節(jié)腹前外側(cè)壁/人/體/解/刨/學(xué)/與/組/織/胚/胎/學(xué)（六）腹膜外筋膜腹膜外筋膜是填充于腹橫筋膜與壁腹膜之間的疏松結(jié)締組織，其數(shù)量有個體差異，一般在腹下部較多。由于此層疏松，且易與周圍組織分離，臨床上作膀胱等手術(shù)時，可在腹膜外進(jìn)行而無需經(jīng)過腹膜腔。第二節(jié)腹前外側(cè)壁/人/體/解/刨/學(xué)/與/組/織/胚/胎/學(xué)（七）壁腹膜壁腹膜是腹前外側(cè)壁的最內(nèi)層，它向上移行至膈下，向下移行于盆壁腹膜，向后可到達(dá)腹后壁。從內(nèi)面觀，腹前壁下份有５條向臍部集中的縱行皺襞，它們是位于正中的臍正中襞、位于臍正中襞兩側(cè)成對的臍內(nèi)側(cè)襞及最外側(cè)的一對臍外側(cè)襞。５條皺襞在膀胱上方和腹股溝韌帶上方形成3對淺窩，由內(nèi)側(cè)向外側(cè)依次是膀胱上窩、腹股溝內(nèi)側(cè)窩和腹股溝外側(cè)窩。腹股溝內(nèi)側(cè)窩和腹股溝三角（Ｈｅｓｓｅｌｂａｃｈ三角）位置相當(dāng)，與腹股溝管淺環(huán)（皮下環(huán)）相對；腹股溝外側(cè)窩則與腹股溝管深環(huán)（腹環(huán)）相對。此外，在腹股溝內(nèi)側(cè)窩的下方隔著腹股溝韌帶還有一個淺凹，稱為股窩，為股環(huán)覆以腹膜而形成（圖2-4-3）。壁腹膜由軀體神經(jīng)分布，反應(yīng)靈敏，疼痛定位準(zhǔn)確。壁腹膜受炎癥刺激后，往往引起劇烈疼痛，并引起腹肌緊張或強(qiáng)直。第二節(jié)腹前外側(cè)壁/人/體/解/刨/學(xué)/與/組/織/胚/胎/學(xué)第二節(jié)腹前外側(cè)壁/人/體/解/刨/學(xué)/與/組/織/胚/胎/學(xué)第二節(jié)腹前外側(cè)壁/人/體/解/刨/學(xué)/與/組/織/胚/胎/學(xué)三、腹股溝管腹股溝管位于腹股溝韌帶內(nèi)側(cè)半的上方，為一斜行于腹肌和腱膜之間的裂隙，成人長４～５ｃｍ，管內(nèi)有精索（或子宮圓韌帶）、髂腹股溝神經(jīng)和生殖股神經(jīng)的生殖支通過。腹股溝管可分四壁和兩環(huán)。四壁：前壁為腹外斜肌腱膜和腹內(nèi)斜肌起始部；后壁是腹橫筋膜和腹股溝鐮；上壁為腹內(nèi)斜肌與腹橫肌的弓狀下緣；下壁是腹股溝韌帶。兩環(huán)：內(nèi)環(huán)為腹股溝管深環(huán)，位于腹股溝韌帶中點(diǎn)上方一橫指處，其內(nèi)側(cè)有腹壁下動、靜脈，后面正對腹股溝外側(cè)窩；外環(huán)是腹股溝管淺環(huán)，是腹外斜肌腱膜在恥骨結(jié)節(jié)外上方的一個裂口，后面正對腹股溝內(nèi)側(cè)窩。當(dāng)腹肌收縮時管的前壁與后壁貼近，上壁和下壁靠攏，使裂隙縮小，封閉腹股溝管深環(huán)，腹壁得以加強(qiáng)。但若腹肌發(fā)育不良，鞘突未閉或長期腹腔壓力較大，則易發(fā)生腹股溝斜疝（圖2-4-5）。第二節(jié)腹前外側(cè)壁/人/體/解/刨/學(xué)/與/組/織/胚/胎/學(xué)第二節(jié)腹前外側(cè)壁/人/體/解/刨/學(xué)/與/組/織/胚/胎/學(xué)四、腹股溝三角腹股溝三角ｉｎｇｕｉｎａｌｔｒｉａｎｇｌｅ又稱海氏三角Ｈｅｓｓｅｌｂａｃｈｔｒｉａｎｇｌｅ，由腹壁下動脈、腹直肌外側(cè)緣和腹股溝韌帶圍成（圖２－４－６）。三角的底（深面）是腹橫筋膜和腹股溝鐮，淺面正對腹股溝管淺環(huán)。肌肉發(fā)育薄弱的人腹直肌細(xì)窄，腹股溝三角擴(kuò)大。當(dāng)腹壓增加時，腹腔內(nèi)容物若由腹股溝三角突出，經(jīng)淺環(huán)直達(dá)皮下，形成腹股溝直疝。第二節(jié)腹前外側(cè)壁/人/體/解/刨/學(xué)/與/組/織/胚/胎/學(xué)第一節(jié)概述第二節(jié)腹前外側(cè)壁第三節(jié)腹膜和腹膜腔/人/體/解/刨/學(xué)/與/組/織/胚/胎/學(xué)第四章腹部一、概述腹膜屬于漿膜，覆蓋于腹、盆腔壁的內(nèi)面和臟器的外表，依其覆蓋的部位不同可分為壁腹膜和臟腹膜。腹膜臟層與壁層互相延續(xù)構(gòu)成不規(guī)則的腔隙，稱腹膜腔。腹膜腔內(nèi)含少量漿液，有潤滑和減少臟器運(yùn)動時相互摩擦的作用。男性腹膜腔是完全封閉的，女性由于輸卵管腹腔口開口于腹膜腔，因而可經(jīng)輸卵管、子宮和陰道與外界相通。二、腹膜腔的分區(qū)腹膜腔以橫結(jié)腸及其系膜為界可分為結(jié)腸上、下兩大區(qū)。第三節(jié)腹膜和腹膜腔/人/體/解/刨/學(xué)/與/組/織/胚/胎/學(xué)（一）結(jié)腸上區(qū)結(jié)腸上區(qū)位于膈肌與橫結(jié)腸及其系膜之間，又稱膈下間隙。它可被肝分為肝上和肝下兩個間隙。１、肝上間隙被肝鐮狀韌帶分為右肝上間隙和左肝上間隙。右肝上間隙又被肝冠狀韌帶分為較大的右肝上前間隙和較小的右肝上后間隙。此外，冠狀韌帶前、后層間的肝裸區(qū)與膈下筋膜間充以疏松結(jié)締組織，稱膈下腹膜外間隙，肝膿腫可經(jīng)此間隙潰破入胸腔。２、肝下間隙借肝圓韌帶劃分為右肝下間隙（肝腎陷窩）和左肝下間隙。左肝下間隙又可被胃及小網(wǎng)膜分為左肝下前間隙和左肝下后間隙（網(wǎng)膜囊）。上述七個間隙發(fā)生的膿腫統(tǒng)稱為膈下膿腫，但以右肝上后間隙多見，右肝下間隙和右肝上前間隙次之（圖２－４－７）。第三節(jié)腹膜和腹膜腔/人/體/解/刨/學(xué)/與/組/織/胚/胎/學(xué)第三節(jié)腹膜和腹膜腔/人/體/解/刨/學(xué)/與/組/織/胚/胎/學(xué)第三節(jié)腹膜和腹膜腔/人/體/解/刨/學(xué)/與/組/織/胚/胎/學(xué)（二）結(jié)腸下區(qū)結(jié)腸下區(qū)位于橫結(jié)腸及其系膜的下方，由升、降結(jié)腸和小腸系膜根分成四個間隙：左、右結(jié)腸旁（外側(cè)）溝和左、右腸系膜竇。右結(jié)腸旁溝與膈下間隙相通，左結(jié)腸旁溝由于膈結(jié)腸韌帶的存在，與膈下間隙有一定程度的阻隔。左、右結(jié)腸旁溝分別經(jīng)左、右髂窩通入盆腔的陷凹。橫結(jié)腸及其系膜以下和升、降結(jié)腸間的區(qū)域被小腸系膜根分為左、右兩個間隙。右側(cè)者為右腸系膜竇，呈三角形，周界幾乎是封閉的，為小腸袢所占據(jù)；左側(cè)者為左腸系膜竇，呈向下開口的斜方形，向下與盆腔的陷凹相通。腹膜腔感染時，膿液常向上或向下擴(kuò)散（圖２－４－８）。第三節(jié)腹膜和腹膜腔/人/體/解/刨/學(xué)/與/組/織/胚/胎/學(xué)第三節(jié)腹膜和腹膜腔/人/體/解/刨/學(xué)/與/組/織/胚/胎/學(xué)三、結(jié)腸上區(qū)的器官（一）胃１、胃的位置和毗鄰（圖２－４－９）胃的大部分（胃底、賁門部、胃體的大部分）位于左季肋區(qū)，小部分（幽門部、胃體小部分）位于腹上區(qū)。賁門口位于膈的食管裂孔下２ｃｍ處，相當(dāng)于第１１胸椎體左側(cè)；幽門位于第１腰椎體右側(cè)距中線２ｃｍ處。胃的位置可因體位、呼吸及其內(nèi)容的充盈程度而變化。直立時除賁門較固定外，均可向下移動，胃大彎可降至臍或臍以下，幽門有時可降至第３腰椎水平。胃前壁右側(cè)與肝相鄰，左側(cè)為膈肌所覆蓋，中部貼近腹前壁，因胃常隨呼吸而上下活動，所以胃前壁潰瘍不易形成粘連。胃后壁借網(wǎng)膜囊與胰、左腎、左腎上腺、脾、膈腳、橫結(jié)腸及其系膜等相毗鄰，通常稱之為“胃床”。胃后壁潰瘍常與胰體粘連。第三節(jié)腹膜和腹膜腔/人/體/解/刨/學(xué)/與/組/織/胚/胎/學(xué)第三節(jié)腹膜和腹膜腔/人/體/解/刨/學(xué)/與/組/織/胚/胎/學(xué)２、胃的韌帶（１）肝胃韌帶：即小網(wǎng)膜左側(cè)部，由胃小彎連于肝門。（２）胃脾韌帶：由胃底連于脾門，內(nèi)有胃短動脈。（３）胃結(jié)腸韌帶：由胃大彎連于橫結(jié)腸，此韌帶的后方為橫結(jié)腸系膜，兩者緊密相貼，有時因炎癥而粘連，故在幽門附近切開胃結(jié)腸韌帶時，應(yīng)注意勿損傷橫結(jié)腸系膜內(nèi)的中結(jié)腸動脈。３、胃的血管胃的動脈來自腹腔干的分支，胃左動脈與胃右動脈沿胃小彎走行，于小網(wǎng)膜兩層間相互吻合而成胃小彎的動脈弓；胃網(wǎng)膜左動脈與胃網(wǎng)膜右動脈沿胃大彎走行，在大網(wǎng)膜內(nèi)相互吻合而成胃大彎的動脈弓。從這兩個動脈弓再發(fā)出前、后支，分布于胃的前、后壁，并在胃壁黏膜下層廣泛吻合形成血管網(wǎng)。胃短動脈有３～４支，行于胃脾韌帶內(nèi)，分布于胃底部（圖２－４－１０）。第三節(jié)腹膜和腹膜腔/人/體/解/刨/學(xué)/與/組/織/胚/胎/學(xué)第三節(jié)腹膜和腹膜腔/人/體/解/刨/學(xué)/與/組/織/胚/胎/學(xué)胃的靜脈多數(shù)與同名動脈伴行。胃左靜脈又稱胃冠狀靜脈，沿胃小彎左行至賁門口處轉(zhuǎn)向右行，匯入肝門靜脈。胃右靜脈匯入肝門靜脈前，有一屬支稱幽門靜脈，位于幽門與十二指腸交界處的前方，手術(shù)時常以此為標(biāo)志來辨認(rèn)幽門。此外，胃網(wǎng)膜左靜脈和胃短靜脈注入脾靜脈后再入肝門靜脈，胃網(wǎng)膜右靜脈流入腸系膜上靜脈后匯入肝門靜脈。第三節(jié)腹膜和腹膜腔/人/體/解/刨/學(xué)/與/組/織/胚/胎/學(xué)４、胃的淋巴引流胃的淋巴管起自胃黏膜下的淋巴管網(wǎng)，穿過肌層至漿膜下淋巴管網(wǎng)，然后經(jīng)淋巴管流入胃周圍淋巴結(jié)。胃的淋巴結(jié)可分為四組（圖２－４－１１）：①胃左、右淋巴結(jié)，位于胃左、右動脈周圍，接受胃小彎附近胃前、后壁的淋巴；②胃網(wǎng)膜左、右淋巴結(jié)，位于胃網(wǎng)膜左、右動脈周圍，接受胃大彎附近胃前、后壁的淋巴；③幽門上、下淋巴結(jié)，位于幽門上、下方，接受胃右、胃網(wǎng)膜右淋巴結(jié)輸出的淋巴和胃幽門部的淋巴；④脾淋巴結(jié)，位于脾門附近，接受胃網(wǎng)膜左淋巴結(jié)輸出的淋巴和胃底部的淋巴。上述各組淋巴結(jié)的輸出管最后都注入腹腔淋巴結(jié)，腹腔淋巴結(jié)經(jīng)腸干注入乳糜池。第三節(jié)腹膜和腹膜腔/人/體/解/刨/學(xué)/與/組/織/胚/胎/學(xué)第三節(jié)腹膜和腹膜腔/人/體/解/刨/學(xué)/與/組/織/胚/胎/學(xué)５、胃的神經(jīng)來自交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)。交感神經(jīng)發(fā)自腹腔神經(jīng)節(jié)的節(jié)后纖維，這些纖維伴隨腹腔干的分支走行，分布至胃，可減少胃液分泌，抑制胃的蠕動。副交感神經(jīng)則來自左、右迷走神經(jīng)，它們在食管周圍形成食管叢，至食管下端又重合成迷走神經(jīng)前干和后干進(jìn)入腹腔。迷走神經(jīng)可增加胃液分泌和促進(jìn)胃的蠕動（圖２－４－１２）。臨床上治療胃十二指腸潰瘍時，均采用高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)，只需切斷“鴉爪”形支以上（相當(dāng)于角切跡以上）胃前、后壁的全部小分支，仍保留幽門部的神經(jīng)分支，這樣不僅能促進(jìn)潰瘍愈合，而且保存了胃的排空功能。第三節(jié)腹膜和腹膜腔/人/體/解/刨/學(xué)/與/組/織/胚/胎/學(xué)第三節(jié)腹膜和腹膜腔/人/體/解/刨/學(xué)/與/組/織/胚/胎/學(xué)（二）脾１、脾的位置脾位于左季肋區(qū)后外側(cè)，在左腋中線第９～１１肋的深面，其長軸與第１０肋相一致。正常時其下緣不超出肋弓，只有在脾大時才能在肋弓下緣觸及。脾的位置常隨體位和呼吸運(yùn)動及胃腸充盈程度而變化，如脾蒂過長，可形成游走脾。１５％～４０％的人有副脾，其數(shù)目與位置不定，少則１個，多時有４～５個，通常位于脾門、胰尾、胃脾韌帶、胃結(jié)腸韌帶或大網(wǎng)膜等處。締組織包繞，稱為脾蒂。脾門的前上方與胃底相鄰，脾門后下方為左腎及左腎上腺，脾門處與胰尾相接，脾門下方為結(jié)腸左曲。脾的膈面隆凸與膈相貼近。第三節(jié)腹膜和腹膜腔/人/體/解/刨/學(xué)/與/組/織/胚/胎/學(xué)３、脾的韌帶脾為腹膜內(nèi)位器官，脾與胃之間的雙層腹膜構(gòu)成胃脾韌帶，其中有胃短血管和胃網(wǎng)膜左血管通過。自脾門連至左腎前面的韌帶稱脾腎韌帶，內(nèi)有脾動、靜脈和胰尾等。此外，還有短小的脾結(jié)腸韌帶和有時不甚明顯的膈脾韌帶。以上韌帶均有支持和固定脾的作用，脾切除術(shù)時，應(yīng)切斷這些韌帶才能將脾提出切口（圖２－４－１３）。４、脾的血管脾動脈是腹腔干的最大分支，沿胰上緣向左行并分出胰支至胰內(nèi)，再經(jīng)脾腎韌帶至脾門，入脾門前向上分出數(shù)支胃短動脈，向下分出胃網(wǎng)膜左動脈，最后分出2～3條脾支入脾門。脾靜脈由2～6個屬支在脾門處匯合而成，在脾動脈的后下方橫行向右并在胰頭后方與腸系膜上靜脈吻合成肝門靜脈。脾靜脈沿途還接受胃短靜脈、腸系膜下靜脈及胰短小靜脈的血液。第三節(jié)腹膜和腹膜腔/人/體/解/刨/學(xué)/與/組/織/胚/胎/學(xué)第三節(jié)腹膜和腹膜腔/人/體/解/刨/學(xué)/與/組/織/胚/胎/學(xué)（三）肝１、肝的位置和毗鄰肝是人體最大的實(shí)質(zhì)性器官，大部分位于右季肋區(qū)和腹上區(qū)，小部分可達(dá)左季肋區(qū)。肝的上面基本與膈穹隆一致，肝右葉上面借右肋膈隱窩與右肺下葉相鄰，故肝的某些病變可使肝與膈粘連或破膈侵入胸腔及肺。肝右葉下面前方有結(jié)腸右曲，中部為十二指腸上部，后方為右腎和右腎上腺。肝左葉下面大部分與胃前壁相鄰，因此，胃十二指腸潰瘍時常與肝的下面發(fā)生粘連。２、肝的血管肝的血液供應(yīng)來自肝總動脈和肝門靜脈。肝總動脈發(fā)自腹腔干，它分出胃十二指腸動脈之后，其本干延續(xù)為肝固有動脈，行于肝蒂內(nèi)，在到達(dá)肝門前分為左支和右支，分別入肝的左、右葉。自左支和右支上還可發(fā)出中間支，手術(shù)中應(yīng)予注意。肝門靜脈在膽總管和肝固有動脈的后方上行，達(dá)肝門時分為左、右兩支入肝。肝靜脈位于肝的腔靜脈窩上方，分為肝左、中、右靜脈，收集肝內(nèi)靜脈血液，注入下腔靜脈（圖２－４－１４）。第三節(jié)腹膜和腹膜腔/人/體/解/刨/學(xué)/與/組/織/胚/胎/學(xué)第三節(jié)腹膜和腹膜腔/人/體/解/刨/學(xué)/與/組/織/胚/胎/學(xué)四、結(jié)腸下區(qū)的器官（一）空腸和回腸小腸系膜由包裹小腸的兩層腹膜組成，其中含有大量血管、神經(jīng)、淋巴管和淋巴結(jié)。系膜根部附著于腹后壁，起自第２腰椎左側(cè)，斜向右下方，止于右骶髂關(guān)節(jié)的前方，長約１５ｃｍ。小腸系膜呈扇形展開，附于小腸的系膜緣。系膜附著處的腸壁無腹膜覆蓋，此處橫斷面呈三角形，故稱系膜三角，腸壁的血管、神經(jīng)等由此出入（圖２－４－１５）。在行小腸吻合手術(shù)時，應(yīng)注意縫合此區(qū)，以防止腸瘺的發(fā)生。第三節(jié)腹膜和腹膜腔/人/體/解/刨/學(xué)/與/組/織/胚/胎/學(xué)第三節(jié)腹膜和腹膜腔/人/體/解/刨/學(xué)/與/組/織/胚/胎/學(xué)（二）闌尾闌尾的常見位置和盲腸闌尾大部分位于右髂窩內(nèi)，盲腸的后下端，為腹膜內(nèi)位器官。闌尾根部位于盲腸的后內(nèi)方，恰為３條結(jié)腸帶的匯集點(diǎn)，手術(shù)時可沿結(jié)腸帶追尋闌尾。闌尾根部的體表投影為右髂前上棘與臍連線的中、外１／３