2024神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷攻略（附圖）

2024神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷攻略（附圖）

（一）分析診斷步驟

1,定向診斷：確定是否為神經(jīng)系統(tǒng)疾病，有無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)的定位體征。

2.定位診斷：病變部位何在，即解剖診斷。從神經(jīng)系統(tǒng)損害后出現(xiàn)

的癥狀和體征，結(jié)合神經(jīng)解剖，推斷其受損的部位。

3,定性診斷：決定病變的性質(zhì)和病因，即病因診斷（血管性、感染

性、脫髓鞘性、變性、外傷性、遺傳性、占位性、發(fā)育異常等）。

（二）分析診斷原則

1.意義：定位診斷是神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷的核心和基礎(chǔ)，是神經(jīng)系統(tǒng)

疾病診斷中最具有特色之處。

2,原則：神經(jīng)系統(tǒng)疾病主要臨床表現(xiàn)為感覺(jué)障礙、運(yùn)動(dòng)障礙、共濟(jì)

失調(diào)，臨床診斷多從這些癥狀分析。

（三）神經(jīng)系統(tǒng)疾病的癥狀特征

1.缺損癥狀：如感覺(jué)喪失、肌肉癱瘓等。

2.釋放癥狀：如錐體束損害后癱瘓時(shí)肢體的肌張力增高、腱反射亢

進(jìn)和巴賓斯基征陽(yáng)性；基底節(jié)病變所產(chǎn)生的手足徐動(dòng)癥等。

3.刺激癥狀：如癲癇、灼性神經(jīng)痛等。

4.斷聯(lián)休克癥狀：指中樞神經(jīng)系統(tǒng)局部發(fā)生急性嚴(yán)重?fù)p害時(shí)，引起

在功能上與受損部位有密切聯(lián)系的遠(yuǎn)隔部位神經(jīng)功能短時(shí)喪失。如

腦休克、脊髓休克等。

（四）定位診斷的步驟

1.歸納：根據(jù)病史以及查體所見(jiàn)，歸納提取感覺(jué)障礙和/或運(yùn)動(dòng)障

礙及共濟(jì)失調(diào)的體征和癥狀。

2.分析：損傷哪些結(jié)構(gòu)可導(dǎo)致出現(xiàn)這些感覺(jué)障礙和/或運(yùn)動(dòng)障礙及

共濟(jì)失調(diào)的體征和癥狀。

3.定位：什么部位損傷最能滿足臨床所見(jiàn)的感覺(jué)障礙和/或運(yùn)動(dòng)障

礙及共濟(jì)失調(diào)的結(jié)陶基礎(chǔ)（即在有限區(qū)域內(nèi)能造成相關(guān)結(jié)構(gòu)的同時(shí)

損傷）。根據(jù)中樞神經(jīng)各部分外部形態(tài)和內(nèi)部結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)，推測(cè)最

為可能的損傷部位，并根據(jù)在神經(jīng)系統(tǒng)不同部位損傷后臨床表現(xiàn)的

特點(diǎn)不同，推斷損傷部位的高低（闡述做出定位診斷的理論基礎(chǔ)）。

4.定性：根據(jù)病史等做出大致的定性診斷。

【注意事項(xiàng)】①盡量用一個(gè)病灶來(lái)解釋患者的全部臨床表現(xiàn)；②首

發(fā)癥狀往往是病變的始發(fā)部位；③并非臨床上所有的體征均有相應(yīng)

的病灶存在（如盧頁(yè)高壓時(shí)的外展神經(jīng)麻痹），頭顱MRI有明確的病

灶但患者卻無(wú)相應(yīng)的癥狀和體征（如無(wú)癥狀性腦梗死）。

二、解剖定位診斷

在神經(jīng)病學(xué)學(xué)習(xí)中，解剖定位診斷是神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷的基石。

(-)顱神經(jīng)的定位診斷

1.嗅神經(jīng)

幻嗅

常見(jiàn)于垂體腫瘤或視交叉蛛網(wǎng)膜炎壓迫。

典型視交叉病變出現(xiàn)雙顆側(cè)偏盲，來(lái)自下方的主要是垂體瘤，上方

主要是腦膜瘤、顱咽管瘤、三腦室擴(kuò)大積水及動(dòng)脈瘤。

(3)視束病變

多為附近病變壓迫所致，如顆葉、丘腦腫瘤、腦底動(dòng)脈瘤。視束損

害的典型表現(xiàn)為同向偏盲。

(4)外側(cè)膝狀體、視放射病變

同向偏盲、象限盲C

(5)視皮質(zhì)中樞病變

視幻覺(jué)、不完全視野缺損、黃斑回避。

視覺(jué)障礙血液供應(yīng)：大腦中動(dòng)脈分支-供血視放射、大腦后動(dòng)脈一

供血視皮質(zhì)、頸內(nèi)動(dòng)脈一眼動(dòng)脈(供血視神經(jīng))—視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈

(供血視網(wǎng)膜)o

3.動(dòng)眼.滑車、外展神經(jīng)

(1)周圍性眼肌麻痹

動(dòng)眼神經(jīng)麻痹：上瞼下垂、外斜視/復(fù)視、瞳孔散大、光反射消失、

調(diào)節(jié)反射消失。

滑車神經(jīng)麻痹：下斜視、下樓出現(xiàn)復(fù)視。

外展神經(jīng)麻痹：內(nèi)斜視/復(fù)視、眼球不能外展，常見(jiàn)于腦動(dòng)脈瘤、顱

底蛛網(wǎng)膜炎、糖尿病。

(2)核性眼肌麻痹

分離性眼肌麻痹：動(dòng)眼神經(jīng)核性損害，可選擇性損害個(gè)別眼肌或雙

側(cè)眼肌。

合并鄰近結(jié)構(gòu)損害：展神經(jīng)核受損，常累及面神經(jīng)和錐體束，常見(jiàn)

于腦血管病、炎癥、腫瘤。

(3)核間性眼肌麻痹

前核間性眼肌麻痹：雙眼向?qū)?cè)注視時(shí)，患側(cè)眼球不能內(nèi)收，對(duì)側(cè)

眼球可外展，伴單眼眼震。

后核間性眼肌麻痹：兩眼同時(shí)注視時(shí)，患側(cè)眼球不能外展，對(duì)側(cè)眼

球內(nèi)收正常。一個(gè)半綜合征：患側(cè)眼球水平注視時(shí)既不能內(nèi)收又不

能外展，對(duì)側(cè)眼球水平注視時(shí)不能內(nèi)收，但可以外展，有水平眼震。

的核間性“肌麻解。品收刈外?機(jī)麻癖】?個(gè)WK介征

偽修位報(bào)仇加仇何位

(4)核上性眼肌麻痹雙眼同時(shí)受累；無(wú)復(fù)視；反射性運(yùn)動(dòng)仍保存。

皮膜倜崔中樞皮版F理中熱凝jM.fl病處

>119

■^^一-------九遺

“橋*?枕中樞MMM?<f>4K---------**

(5)瞳孔異常改變

4.三叉神經(jīng)角膜反射:：由三叉神經(jīng)的眼神經(jīng)和面神經(jīng)共同完成。

角膜.<三叉神經(jīng)眼支------三叉神經(jīng)半月神經(jīng)節(jié)

1

面神經(jīng)—i兩側(cè)面神經(jīng)核-----三叉神經(jīng)感覺(jué)主核

I一~>眼輪

匝肌(出現(xiàn)閉眼反應(yīng))

5.面神經(jīng)

面神經(jīng)核損害

周圍性面神經(jīng)麻癰，病變?cè)谀X橋.

常見(jiàn)于腦干腫痛及血管病

膝狀神經(jīng)節(jié)損害

周圍性面神經(jīng)麻僻，舌前2/3味覺(jué)那礙

及淚腺、唾液腺分泌障礙（鼓索受察），

可伴有聽(tīng)覺(jué)過(guò)敏（錯(cuò)骨肌支受累）；亨特

（Hunt）綜合征，見(jiàn)于膝狀神經(jīng)節(jié)帶狀皰

疹病毒感染

表現(xiàn)為周圍性面神經(jīng)麻痹伴有舌前2/3味覺(jué)

障礙及唾液腺分泌障礙，為鼓索神經(jīng)受累；

伴有聽(tīng)覺(jué)過(guò)敏，病變多在鎮(zhèn)骨神經(jīng)以上

只表現(xiàn)為周圍性面神經(jīng)麻痹

6.蝸神經(jīng)與前庭神經(jīng)

前庭周圍性前庭中樞性

前庭周圍性者明顯多于前庭前庭中樞性眩暈幾乎都伴隨

中樞性者，是后者的4?5倍.其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，

以下病因占前庭周圍性眩暈其病因多樣但均少見(jiàn)，包括:

的主要部分?血管性

?BPPV（約占1/2）?夕M窮

?前庭神經(jīng)元炎（約占1/4）?腫瘤

?梅尼埃病?脫髓鞘

?神經(jīng)退行性疾病

（1）周圍性眩暈a.BPPV發(fā)作時(shí)機(jī)：體位變化時(shí)（起床、躺下、抬

低頭時(shí)）；持續(xù)時(shí)間：1分鐘以內(nèi)；眼震特點(diǎn)：疲勞性位置性眼震、

向地性眼震；轉(zhuǎn)換性：頭回到原來(lái)位置時(shí)可再次誘發(fā)眩暈；發(fā)作后

基本恢復(fù)正常。b.前庭神經(jīng)元炎急性起病、病前病毒感染史；自主

神經(jīng)癥狀劇烈；持續(xù)數(shù)天，之后仍會(huì)有不穩(wěn)感；前庭反應(yīng)減弱。c.梅

尼埃病多次發(fā)作、每次持續(xù)20分鐘至數(shù)小時(shí)、常伴自主神經(jīng)功能紊

亂、無(wú)意識(shí)喪失；波動(dòng)性聽(tīng)力損失，早期多為低頻聽(tīng)力損失，隨病

情進(jìn)展聽(tīng)力損失逐漸加重；可伴有耳鳴和耳悶脹感；可有自發(fā)眼震

和前庭功能異常。（2）中樞性眩暈眩暈較輕、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、多有意

識(shí)障礙；伴有其他CNS損害的癥狀和體征；絕大部分病灶位于顱后

窩；主要累及延髓、腦橋、小腦。

臨床特征中樞慢眩*

眩量的特點(diǎn)突發(fā)，持續(xù)時(shí)間短徵十分、數(shù)小時(shí)、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)（數(shù)周、數(shù)月至數(shù)

年），較周圍性眩量輕

發(fā)作與體位關(guān)系頭位或體位改變可加■,閉目不減輕與改變頭位或體位無(wú)關(guān)，閉

目竭

眼球震顫水平性或旋轉(zhuǎn)性，無(wú)垂直性，向健鼾眼震粗大和持續(xù)

視時(shí)眼霰加重

平;*二門(mén)站立不里左右翔攫站立不做向TH傾斜

自主神經(jīng)癥狀伴惡心\嘔吐\出汗等不明顯

耳鳴&聽(tīng)力下降有無(wú)

腦損害表現(xiàn)無(wú)可有,如頭寤M5內(nèi)壓增高VS

神經(jīng)損害凝瘓&病性發(fā)作等

眩暈的持續(xù)時(shí)間

數(shù)杪、BPPV

數(shù)分~數(shù)小時(shí)一?|梅尼埃病、TIA：偏頭痛相關(guān)眩疝

數(shù)小時(shí)~數(shù)天一?|前庭獐經(jīng)元炎.中樞性病變

數(shù)周~數(shù)月一精神心理性

BPPV

7.舌咽、迷走神經(jīng)

a.舌咽神經(jīng)損傷：咽部感覺(jué)減退或消失、咽反射消失、舌后1/3味

覺(jué)喪失、咽肌輕度癱瘓。

b.迷走神經(jīng)損傷：聲音嘶啞、構(gòu)音障礙、軟腭不能提升、吞咽困難、

咳嗽無(wú)力、心動(dòng)過(guò)速。

c.舌咽、迷走神經(jīng)共同損傷：核上性病變：假性球麻痹；核性病變、

核下性病變：真性球麻痹。

鑒別點(diǎn)電慢球麻解假性球麻痹

病變部位疑核\舌下神經(jīng)核及IX,X,雙側(cè)皮質(zhì)加束或皮質(zhì)延H

XHKW&多為一束

病史多為首次發(fā)病2次或多次隨卒中

強(qiáng)哭強(qiáng)笑(-)(*)

舌肌纖顆&萎縮(?)（一）舌肌攣縮不能快速?gòu)腡H

伸到另蜴

咽'吸吮'掌陽(yáng)反射(-)(*)

下頜反射無(wú)變化亢進(jìn)

四肢錐體束征多無(wú)多有

排尿通礴無(wú)多有

8.副神經(jīng)

一側(cè)副神經(jīng)受損：患者向病變對(duì)側(cè)轉(zhuǎn)頸不能、患側(cè)肩下垂及聳肩無(wú)

力。

雙側(cè)副神經(jīng)受損：患者頭前屈無(wú)力、直立困難、多呈后仰位、仰臥

位時(shí)不能抬頭。

9.舌下神經(jīng)

核上性病變：一側(cè)病變時(shí)，伸舌偏向病灶對(duì)側(cè)，常見(jiàn)于腦血管病。

核下性病變：一側(cè)病變時(shí)，患側(cè)舌肌癱瘓，伸舌偏向患側(cè)，常見(jiàn)于

肌萎縮側(cè)索硬化。

常見(jiàn)的多發(fā)腦神經(jīng)損害綜合征

海純更m,Mvw海纜同例眼球突出,上下眼瞼和球結(jié)膜充血,多縫發(fā)于面部感染后

的第1支病fi水腫;眼球向各方向運(yùn)動(dòng)群磨,檢下垂,的海綿奧血栓形成或

變偏后者可累?孔散大光反射和調(diào)節(jié)反射消失;=血栓性海緇斐炎外飭

及v體第九叉神經(jīng)麻嬉癥狀?同倒眼及觸部疼寤.性海純竇布》脈圖.腫

3支麻木,角BI反射減弱或消失施、府告折、

fig上裂m,Mvi和v眶上全部取肌麻斛,酶突出并固定于正中塞上裂僧折.一奚炎

的第1支裂位.孔幽光反射和調(diào)節(jié)反射消失蔓延、眶上裂骨膜炎、

重以上額部皮膚和角朦感覺(jué)缺失可伴筑毋靖腦題施、垂體

發(fā)神經(jīng)麻瓣性角腺炎、淚腺分泌母礙、S.膏素病和動(dòng)脈痛

HornerfiE

as尖nmwviffi眶尖急性進(jìn)行性眼肌麻癖，上瞼下墓、全眼眶尖部的外飭.炎癥、

v的第1支球麻痹、眼球固定.?孔般大光反射腫癥和血管病

和調(diào)節(jié)反射消失突廄結(jié)曜充血、水

腫,可伴有HorneML視力海碼

頸靜脈IX.X.XI頸靜痛側(cè)軟腭、咽部感覺(jué)蹲礙，舌后1/3味腫瘤,外傷,炎癥和腦

孔脈孔覺(jué)缺失;聲音映啞森?S咽反射消失不血首痛

能向同《?轉(zhuǎn)頸,不能依肩;可有耳鳴、

耳聾和面神經(jīng)訴相

（二）感覺(jué)系統(tǒng)定位診斷

1.病損表現(xiàn)及定位診斷

a.神經(jīng)干型感覺(jué)障礙：如槎神經(jīng)麻痹、尺神經(jīng)麻痹、腓總神經(jīng)損傷

和股外側(cè)皮神經(jīng)炎等單神經(jīng)病。

b.末梢型感覺(jué)障礙：四肢對(duì)稱性的末端各種感覺(jué)障礙（痛、溫、觸

和深感覺(jué)），呈手套-襪套樣分布，遠(yuǎn)端重于近端，常伴有植物神經(jīng)

功能障礙。見(jiàn)于多發(fā)性神經(jīng)病等。

C.后根型感覺(jué)障礙：?jiǎn)蝹?cè)節(jié)段性感覺(jué)障礙，感覺(jué)障礙范圍與神經(jīng)根

的分布一致，常伴有劇烈的放射性疼痛（神經(jīng)痛），如腰椎間盤(pán)突

出、髓外腫瘤等。

d.髓內(nèi)型感覺(jué)障礙

后角型：損傷側(cè)節(jié)段性分離性感覺(jué)障礙，病變側(cè)痛溫覺(jué)障礙，觸覺(jué)

和深感覺(jué)保留，見(jiàn)于脊髓空洞癥，脊髓內(nèi)腫瘤。

后索型：后索的薄束，楔束損害，受損平面以下深感覺(jué)和精細(xì)觸覺(jué)

障礙，出現(xiàn)感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)，見(jiàn)于糖尿病、脊髓癌、亞急性聯(lián)合變

性等。

側(cè)索型：影響了脊髓丘腦側(cè)束，表現(xiàn)為病變對(duì)側(cè)平面以下痛，溫覺(jué)

缺失而觸覺(jué)和深感覺(jué)保留（分離性感覺(jué)障礙）O

前聯(lián)合：受損部位雙側(cè)節(jié)段性分布的對(duì)稱性分離性感覺(jué)障礙，表現(xiàn)

為痛溫覺(jué)消失而深感覺(jué)和觸覺(jué)存在，見(jiàn)于脊髓空洞癥和髓內(nèi)腫瘤早

期。

脊髓半切型：病變損傷平面以下深感覺(jué)障礙以及上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓，

對(duì)側(cè)損傷平面以下痛溫覺(jué)消失，見(jiàn)于髓外占位性疾病、脊髓外傷。

橫貫性脊髓損害：病變平面以下所有感覺(jué)均缺失或減弱，平面上部

有過(guò)敏帶，如在頸胸段可伴有錐體束損傷的體征，表現(xiàn)為截癱或四

肢癱，大小便功能障礙，見(jiàn)于脊髓炎和脊髓腫瘤。

馬尾圓錐型：肛門(mén)周圍及會(huì)陰部呈馬鞍狀感覺(jué)缺失，馬尾病變出現(xiàn)

后根型感覺(jué)障礙伴劇烈疼痛。

e.腦干型感覺(jué)障礙

延髓外側(cè)和腦橋下部一側(cè)病變：損害脊髓丘腦側(cè)束及三叉神經(jīng)脊束

核，出現(xiàn)同側(cè)面部和對(duì)側(cè)半身分離性感覺(jué)障礙（痛溫覺(jué)缺失而觸覺(jué)

存在）。

延髓內(nèi)部病變損害：損害內(nèi)側(cè)丘系引起對(duì)側(cè)深感覺(jué)缺失，而位于延

髓外側(cè)的脊髓丘腦束未受損，故痛溫覺(jué)無(wú)障礙，出現(xiàn)深淺感覺(jué)分離

性障礙。

腦橋上部和中腦損害：此時(shí)內(nèi)側(cè)丘系，三叉丘系，脊髓丘腦束已合

并，損害時(shí)出現(xiàn)對(duì)側(cè)面部及半身感覺(jué)均發(fā)生障礙，多伴有同側(cè)腦神

經(jīng)麻痹。

丘腦型感覺(jué)障礙：對(duì)側(cè)完全性感覺(jué)缺失或減退，深感覺(jué)和觸覺(jué)障礙

重于痛溫覺(jué)，遠(yuǎn)端重于近端，常伴發(fā)患側(cè)肢體的自發(fā)性疼痛，多見(jiàn)

于腦血管病。

f.內(nèi)囊型感覺(jué)障礙：三偏綜合征，即對(duì)側(cè)偏身感覺(jué)減退或缺失,常

伴有偏癱和偏盲，多見(jiàn)于腦血管病。

g.皮質(zhì)型感覺(jué)障礙：可出現(xiàn)單肢感覺(jué)減退或缺失，如為刺激性病灶

則出現(xiàn)局限性感覺(jué)性癲癇。

（三）運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)定位診斷

1.上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元

皮質(zhì)脊髓束、皮質(zhì)腦干束。

除面神經(jīng)核下部及舌下神經(jīng)核受對(duì)側(cè)皮質(zhì)延髓束支配外，其余腦干

運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核均受雙側(cè)皮質(zhì)腦干束支配。

2.下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元

脊髓前角細(xì)胞、腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核及其發(fā)出的神經(jīng)軸突。

3.椎體外系統(tǒng)

a.廣義：椎體系統(tǒng)以外的所有運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核及運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)束，包括：大

腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)前區(qū)，紋狀體，丘腦，丘腦底核，中腦頂蓋，紅核,黑

質(zhì)，腦橋核，前庭核，小腦和網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)及其聯(lián)絡(luò)纖維。

b.狹義：指紋狀體系統(tǒng)，包括：尾狀核、殼核、蒼白球、紅核、黑

質(zhì)、丘腦底核。

c.錐體外系神經(jīng)環(huán)路：

嶇體凝、感覺(jué)區(qū)產(chǎn)一體奸維一峨狀體竺蟠里

蒼白球

內(nèi)?

璇葉IE體運(yùn)動(dòng)區(qū)--------背倒丘腦：膜前核、膜外例核*

皮質(zhì)-新紋狀體-背側(cè)丘腦-皮質(zhì)環(huán)路

新坡茁體

尾狀核殼核

黑質(zhì)（產(chǎn)生釋放多巴校）

新紋狀體-黑質(zhì)環(huán)路

蒼白球（）底EK

反饋抑制

蒼白球■底丘腦環(huán)路（一側(cè)底丘腦受損、喪失對(duì)同側(cè)蒼白球的抑制、

對(duì)側(cè)肢體出現(xiàn)大幅度震顫）

腦橋小腦束

顫、頂、枕、題葉----------?腿橋核A對(duì)例新小腦皮質(zhì)

大廣泛皮質(zhì)

腦

皮

質(zhì)小腦上腳交叉

額葉嶇體運(yùn)動(dòng)區(qū)（背側(cè)丘腦?齒狀核

腹前核.腹外禽核

紅核

紅核背他束

脊插前角細(xì)胞

皮質(zhì)-腦橋-小腦-皮質(zhì)環(huán)路（損傷后可導(dǎo)致共濟(jì)失調(diào)）

4.小腦系統(tǒng)

維持軀體平衡

調(diào)節(jié)肌張力

協(xié)調(diào)隨意運(yùn)動(dòng)

共濟(jì)失調(diào)

平衡障礙

（四）反射

反射反應(yīng)IM神及節(jié)段定位

輕叩盤(pán)張的下球三叉神經(jīng)下糠

下^反射下上舉喃

中部S#oa?m支

大圓扎

肩胛反射叩擊兩肩牌間胛伸向內(nèi)移動(dòng)肩腳下神經(jīng)鎮(zhèn)5~6

肩胛下肌

叩擊■于肱二頭

肱二頭磯反射肌艇上的格At者時(shí)關(guān)節(jié)屈曲就二頭肌磯皮裨經(jīng)那~6

叩擊愿?上方肱

住知娠射肘關(guān)節(jié)伸血肱三頭肌梳裨經(jīng)頸6~8

三頭IW

腳

正中神經(jīng)

時(shí)關(guān)節(jié)屈曲.曜肱三頭肌

梯皆收反射叩擊橫骨莖突梳裨經(jīng)鎮(zhèn)5~8

前和手指屈曲旋前肌

肌皮神經(jīng)

威二頭機(jī)

叩擊膝需下假切

膝反射膝關(guān)節(jié)伸成股四頭肌股裨經(jīng)■2-4

帶

限睫反射DP擊SUB足向跖面屈曲腓腸肌坐青神經(jīng)K1-2

Hoffmann征彈刮中卻蓋其余醐屈曲福深屈肌正中神經(jīng)?7~?1

叩擊足跛■底部

Rossolimo^E