婦科異位妊娠護理教學查房

異位妊娠

護理教學查房

主查人：張春霞（婦科）時間：-11

[目錄]相關知識1

54病例介紹3護理措施問題討論護理問題2

進入護理教學查房床號：44床姓名：王超南性別：女年齡：30歲身高：158cm體重：60kg婚姻：已職業(yè)：無文化：大專民族：漢族費用類型：市醫(yī)保入院日期：-09-2912:23[病例簡介][病例簡介]主訴：“腹痛2小時余”現(xiàn)病史：患者平素月經(jīng)規(guī)律，14歲，6/28天，量中等，無痛經(jīng)。前次月經(jīng)：-8-2，量等同于平時。8月底出現(xiàn)一次少許陰道出血，暗紅色，約4天潔凈，自認為月經(jīng)提前，未重視，未就診。9月15日再次出現(xiàn)一次陰道暗紅色出血，2天潔凈，未重視。今日上午10點左右無明顯誘因出現(xiàn)下腹痛，漸加重，自覺漸乏力，嗜睡，家眷送來醫(yī)院急診，到院時已休克，測血壓80/50mmHg，脈搏105次/分左右，可叫醒，能精確對答，急查尿妊娠試驗示陽性，急診床邊B超提醒盆腹腔大量積液，急診擬“腹腔積液：異位妊娠？”收入院，感有肛門墜脹感，有惡心嘔吐，無陰道出血，無陰道組織物排出，近期飲食睡眠可，大小便正常。入院診斷：1.異位妊娠2.失血性休克3.疤痕子宮（剖宮產(chǎn)術后）既往史：無異常個人史：無異常婚育史：22歲結婚，足月產(chǎn)1次早產(chǎn):0次流產(chǎn)次數(shù):1次現(xiàn)存1子，0女月經(jīng)史：月經(jīng)史：初潮:14歲經(jīng)期:6天周期:28天量中。既往無痛經(jīng)史。末次月經(jīng):8月2日前次月經(jīng)：7月2日家族史：無異常[病例簡介]入院查體生命體征：T：36.3℃P：106次/分R：19次/分BP：72/43mmHg.神志：嗜睡（處在休克狀態(tài)）面容：貧血貌痛苦貌觸診：無明顯肌緊張，未及包塊，下腹部壓痛及反跳痛叩診：移動性濁音（陽性）手術瘢痕：下腹部見一橫形陳舊性手術疤痕，散在3枚陳舊性手術疤痕

[病例簡介]急診床邊B超提醒盆腹腔大量積液尿HCG妊娠試驗（陽性）血β-HCG22755.1mIU/ml[病例簡介][輔助檢查]

病史資料-器械檢查急診床邊超提醒：盆腹腔大量積液[病歷簡介-試驗室檢查]

[病例簡介-試驗室檢查]

其他檢查：血常規(guī)（血型）（104g/L）血交叉（B型RH陽性）凝血（正常）肝腎功能（正常）免疫八項（正常）心電圖（正常）[病例簡介][病歷簡介-試驗室檢查]

[病歷簡介-試驗室檢查]

09-2912:23患者因“腹痛2小時余”急診查尿妊娠試驗示陽性，B超提醒：盆腹腔大量積液。急診擬“腹腔積液：異位妊娠？”收入我科，立即予以開通靜脈通道、心電監(jiān)護、氧氣吸入、床邊心電圖、中凹臥位、保暖等護理措施，積極完善各項術前準備09-2912:55去手術室在全麻下行腹腔鏡探查術，術中見盆腹腔大量游離血及凝血塊，左側輸卵管呈紫藍色增粗膨大，約4*3cm大小，峽部見一破口見活動性出血。遂行“腹腔鏡下左側輸卵管切除術”，術中出血約1800ml，補液3000ml[病例簡介]09-2915:00術畢回室，血壓107/64mmHg，心率100次/分，呼吸：18次/分，血氧飽和度98%。予以一級護理、禁食、心電監(jiān)護、吸氧、氣壓治療、五水頭孢唑林鈉防止感染、補液等對癥處理，術后病情平穩(wěn)。術后2h護理風險評分：護理分級評分30分，壓瘡評16分，墜床評1分，跌倒評4分，疼痛評2分，DVT評8分術后診斷：1、左側輸卵管妊娠破裂2、失血性休克3、疤痕子宮（剖宮產(chǎn)后）[病例簡介]09-2916:20遵醫(yī)囑予以懸浮少白細胞紅細胞3U輸注，19:05輸血結束，無輸血反。19:10復查血常規(guī)示：血紅蛋白:74g/L↓09-3010:00術后第一天，晨體溫36.6℃，腹部穿刺孔敷料清潔干燥，稍感下腹穿刺口處疼痛，夜眠正常。15:00拔除尿管后自解小便、暢，肛門尚未排氣。晨查血細胞分析（五分類）：中性粒細胞比率:79.80%↑，血紅蛋白:74g/L↓，繼續(xù)予防止感染補液對癥治療

[病例簡介]

10-0110:30術后第二天，晨體溫36.0℃，內(nèi)褲上少許暗紅色血性分泌物，肛門已排氣，大便未解。遵醫(yī)囑繼續(xù)予抗生素防止感染，口服多糖鐵糾正貧血治療10-0216:49術后第三天，陰道流血較前減少，約1ml，色暗紅，大便已解。遵醫(yī)囑今日?？股刂委煛＝駨筒檠狧CG:2098.3mIU/mL↑[病例簡介]10-0410:32術后第五天，今予以腹部傷口拆線.病理檢查成果示：（左側輸卵管）可見絨毛。復查血細胞分析：白細胞數(shù):6.03×10^9/L;中性粒細胞比率:72.80%;血紅蛋白:76g/L↓;血小板:147×10^9/L10-0509:00出院休養(yǎng)

[病例簡介]231組織灌注量不足與腹腔內(nèi)出血甚至失血性休克有關[術前護理問題]恐驚/焦急與生命受到威脅及緊張不能再次妊娠有關疼痛與輸卵管妊娠導致輸卵管膨脹有關。CompanyLogo積極抗休克，并做好術前準備建立靜脈通道，做好輸血輸液準備組織灌注量局限性親密觀測病情變化[護理措施]安慰病人，分散病人注意力多種操作時動作輕柔疼痛[護理措施]協(xié)助患者采用舒適臥位恐驚13告知患者再孕時需在醫(yī)生指導下進行，以防再次異位妊娠2

[護理措施]恐驚/焦急講解異位妊娠疾病有關知識，予以心理安慰，緩和緊張焦急情緒指導患者保持良好的心態(tài)，正視現(xiàn)實，以積極配合治療

[術后護理問題]

潛在并發(fā)癥：出血性休克感染皮膚完整性受損疼痛：與手術切口、肩背部疼痛有關清理呼吸道低效：與手術導致咳嗽無力或無效及麻醉藥克制咳嗽反射有關焦急/恐驚：與緊張術后愈后及生育有關知識缺乏：與缺乏疾病有關知識有關營養(yǎng)失調，低于機體需要量:與出血及手術后攝入下降有關術后護理：按全麻護理常規(guī)護理。麻醉未醒去枕平臥6小時，嚴密監(jiān)測生命體征，給氧、心電監(jiān)護、氣壓治療等飲食：術后禁食禁飲6小時，無惡心、嘔吐者根據(jù)病情可進半流質飲食活動：指導患者術后行床上活動；6小時后，根據(jù)病情協(xié)助患者下床活動病情觀測：親密觀測生命體征變化，測量血壓、脈搏30分鐘一次，6小時平穩(wěn)后停測；加強巡視，觀測患者神志，有無肩背部疼痛；腹部敷料與否干燥；有無腹痛及腹脹；有無陰道出血；小便的色、性狀、量等

[術后護理措施]

如有肩背部疼痛可合適延長吸氧時間，吸氧可增長組織血氧含量，增進O2與CO2互換，加速腹腔內(nèi)殘留CO2排出，減少CO2殘留留置尿管護理：保持尿管暢通，24小時尿量＞ml，會陰擦洗每日1-2次，保持外陰清潔防止壓瘡：盡早活動，勤翻身心理護理：講解疾病有關知識及術后康復知識，積極關懷患者，調整患者心理狀態(tài)。

[術后護理措施]

飲食：增長營養(yǎng)，補血飲食休息：加強休息，全休1月后根據(jù)病情、工作量恢復工作活動：逐漸增長活動量，防止提重物坐小板凳等增長腹壓的活動衛(wèi)生：注意個人衛(wèi)生，保持敷料清潔干燥；1個月內(nèi)防止性生活及盆浴，避孕定期復查，不適隨診?！净颊呒绫巢克嵬磁c殘留于腹腔的CO2刺激膈神經(jīng)有關，會自行吸取。平臥位可減輕癥狀。如出現(xiàn)不明原因腹痛、腹脹、腰痛、惡心嘔吐、尿量減少及發(fā)熱等異常癥狀及時就診】[出院宣傳教育]

Thank

youforyourattention!問題討論受精卵在子宮體腔以外著床發(fā)育者，稱為異位娠，俗稱宮外孕。是婦產(chǎn)科常見的急腹癥之一，若不及時診斷和積極治療可危及生命。發(fā)病率約為1%，并有逐年增長的趨勢。本病約95%發(fā)生在輸卵管。常在妊娠8—10周時發(fā)生破裂．劇烈腹痛．宮頸觸痛、暈厥、紅細胞壓積下降及休克，預示破裂發(fā)生。[定義]

異位妊娠（根據(jù)受精卵種植的部位劃分）輸卵管妊娠（約占95%）宮頸妊娠卵巢妊娠腹腔妊娠闊韌帶妊娠其他壺腹部妊娠峽部妊娠傘部妊娠間質部妊娠[分類]

[女性內(nèi)生殖器]

[女性內(nèi)生殖器解剖圖]

[受精卵著床]

輸卵管炎癥輸卵管周圍炎→輸卵管扭曲、狹窄→蠕動減弱輸卵管粘膜炎→管腔變窄、堵塞→中途受阻輸卵管發(fā)育不良或功能異常輸卵管手術史放置宮內(nèi)節(jié)育器、避孕藥受精卵游走子宮肌瘤或卵巢腫瘤的壓迫子宮內(nèi)膜異位癥等受精卵中途著床[病因]

停經(jīng)：多有6-8周停經(jīng)史。有20%~30%患者無停經(jīng)史，將異位妊娠出現(xiàn)的不規(guī)則陰道流血誤認為是月經(jīng)，或由于月通過期僅數(shù)日而不認為是停經(jīng)。腹痛：是輸卵管妊娠患者的重要癥狀。常體現(xiàn)為停經(jīng)后突發(fā)性一側下腹劇痛。陰道不規(guī)則流血：量少，點滴狀，一般不超過月經(jīng)量。暈厥與休克腹部包塊體征：出血多是多貧血貌，有吸取熱，有壓痛反跳痛。[癥狀與體征]超聲檢查（B超）：首選妊娠試驗：是初期診斷異位妊娠的重要措施腹腔鏡檢查陰道后穹隆穿刺：抽出暗紅色不凝血子宮內(nèi)膜病理檢查：僅見蛻膜未見絨毛有助于診斷異位妊娠[輔助檢查]后穹窿穿刺治療原則期待治療：積極糾正休克，控制出血手術治療（重要手段）根治手術、保守手術非手術治療：藥物治療（化學藥物治療、中藥）[治療原則]

治療措施：手術治療、化學治療及期待治療1.大量內(nèi)出血時的緊急處理：迅速備血，建立靜脈通路，輸血，吸氧等抗休克治療，立即行手術。(1)輸卵管切除術。(2)保守性手術：合用于有生育規(guī)定的年輕女性，尤其是對側輸卵管已切除或明顯病變者。（開窗取胚術）2.無或少許內(nèi)出血的治療：藥物（MTX甲氨喋呤50mg/m2肌肉注射殺胚保守治療）治療或手術治療（不區(qū)別男女中國人通式為S=0.0061×身高+0.0124×體重-0.0099）3.手術方式：開腹手術和腹腔鏡手術。[治療][思考]異位妊娠失血性休克患者怎樣迅速有效進行急救？輸血“三查八對”？[異位妊娠護理急救流程]詳細措施異位妊娠失血性休克病人護士1建立靜脈通路，采血術前準備護士2吸氧，心電監(jiān)測，記錄，觀察病情變化護士3辦理住院、處理醫(yī)囑外聯(lián)緊急處理1、禁食禁飲，立即告知醫(yī)生，予以抗休克處理，抬高頭胸部約10-20,抬高下肢約20-30（抬高頭胸部,有助于氣道暢通,改善缺氧癥狀,抬高下肢,有助于下肢靜脈血回流,增長回心血）2、遵醫(yī)囑迅速擴容、補充血容量，糾正酸中毒及予以抗休克的藥物治療。選擇18號靜脈留置針進行靜脈穿刺，保證液體的充足迅速補充緊急處理3、氧氣吸入，吸氧過程中注意保持患者呼吸道暢通，及時觀測生命體征和給氧效果。氧流量調制2-4L/min.4、嚴密觀測病情變化，予以心電監(jiān)護，每15-30分測量體溫、脈搏、呼吸、血壓一次，認真觀測患者意識變化，皮膚粘膜的顏色、溫度、尿量的變化。若脈搏.呼吸快而急促，躁動不安，尿量少，考慮液體量局限性，此時應加緊補液。緊急處理5.積極協(xié)助醫(yī)師做好后穹窿穿刺，尿試驗等輔助檢查，以明確診斷，防止因誤診而延誤病情6.術前準備：抗休克的同步，必須及時做好術前準備，抽血送試驗室急查血常規(guī)、血交叉、血HCG、肝腎功、凝血、免疫八項等。同步做好心電圖、備皮、配血、留置尿管等準備，盡快護送患者進手術室緊急處理7.嚴格查對制度，防止差錯發(fā)生，宮外孕破裂失血性休克的患者發(fā)病急.病情變化快，可在短時間內(nèi)大量出血，急救人員明確分工，默契配合，應緊而有序地執(zhí)行各項醫(yī)囑與操作。做好三查七對，所有急救藥物應經(jīng)兩個人查對后方可執(zhí)行，保留藥瓶與安瓶，以備查對，從而杜絕差錯事故的發(fā)生。緊急處理8.心理護理：由于該病病變快，還需要手術治療，對手術有恐驚感，不知所措。因此護士應耐心開導患者，闡明急救.治療與手術對制止內(nèi)出血，挽救生命的重要性，使患者坦然的接受手術治療。是指因大量失血，迅速導致有效循環(huán)血量銳減而引起周圍循環(huán)衰竭的一種綜合征。一般15分鐘內(nèi)失血少于全血量的10%時，機體可代償。若迅速失血量超過全血量的20%左右，即可引起休克。失血性休克人類的血液由血漿和血細胞構成。正常成年人的血液總量約相稱於體重的7%～8%，或相稱於每公斤體重70～80ml，其中血漿量為40～50ml。因此一般正常成年人的血液總量為4-5升。（4800ml）在原發(fā)癥狀體征為主的狀況下出現(xiàn)輕度興奮征象，如意識尚清，但煩躁焦急，精神緊張，面色、皮膚蒼白，口唇甲床輕度發(fā)紺，心率加緊，呼吸頻率增長，出冷汗，脈搏細速，血壓可驟降，也可略降，甚至正常或稍高，脈壓縮小，尿量減少。休克初期臨床體現(xiàn)患者煩躁，意識不清，呼吸表淺，四肢溫度下降，心音低鈍，脈細數(shù)而弱，血壓進行性減少，可低于50mmHg或測不到，脈壓不不小于20mmHg，皮膚濕冷發(fā)花，尿少或無尿。休克中期臨床體現(xiàn)體現(xiàn)為DIC和多器官功能衰竭（1）DIC體現(xiàn)

頑固性低血壓，皮膚發(fā)紺或廣泛出血，甲床微循環(huán)淤血，血管活性藥物療效不佳，常與器官衰竭并存。（2）急性呼吸功能衰竭體現(xiàn)

吸氧難以糾正的進行性呼吸困難，進行性低氧血癥，呼吸促，發(fā)紺，肺水腫和肺順應性減少等體現(xiàn)。休克晚期臨床體現(xiàn)（3）急性心功能衰竭體現(xiàn)

呼吸急促，發(fā)紺，心率加緊，心音低鈍，可有奔馬律、心律不齊。如出現(xiàn)心律緩慢，面色灰暗，肢端發(fā)涼，也屬心功能衰竭征象，中心靜脈壓及脈肺動脈楔壓升高，嚴重者可有肺水腫體現(xiàn)。

休克晚期臨床體現(xiàn)（4）急性腎功能衰竭體現(xiàn)

少尿或無尿、氮質血癥、高血鉀等水電解質和酸堿平衡紊亂。（5）其他體現(xiàn)

意識障礙程度反應腦供血狀況。肝衰竭科出現(xiàn)黃疸，血膽紅素增長，由于肝臟具有強大的代償功能，肝性腦病發(fā)病率并不高。胃腸道功能紊亂常體現(xiàn)為腹痛、消化不良、嘔血和黑便等。休克晚期臨床體現(xiàn)休克指數(shù)法（SI）：SI=脈率/收縮壓（mmHg）SI=0.5為正常；SI=1時則為輕度休克；1.0＜SI≤1.5時，失血量為全身血20%~30%1.5＜SI≤2.0時，失血量為全身血容量的30%~50%若SI＞2.0,失血量為全身血容量的50%以上，屬重度休克。HGB（血紅蛋白）正常值：1.男120～165g/L（12.0～16.5g/dl）2.女110～150g/L（11.0～15.0g/dl）3.嬰兒160～220g/L（16.0～22.0g/dl）4.小朋友110～160g/L（11.0～16.0g/dl）小朋友的血紅蛋白量伴隨年齡的增長逐漸減少而靠近于成年人HGB（血紅蛋白）

＜60g/L＞200（新生兒除外）“危急值”匯報范圍危急值概念：“危急值”（CriticalValues）是指檢查、檢查成果與正常預期偏離較大，當出現(xiàn)這種檢查、檢查成果時，表明患者也許正處在危險邊緣，臨床醫(yī)生如不及時處理，有也許危及患者安全甚至生命，這種也許危及患者安全或生命的檢查數(shù)值稱為危急值。也稱為緊急值或警告值?！拔＜敝怠眳R報科室包括：檢查科放射科CT超聲心電圖等醫(yī)技科室。危急值報告流程HCG正常參照值？妊娠不一樣步期以及各孕婦之間血清HCG絕對值變化很大，即人同人是不相似的。一般非孕婦女血（＜5mIU/mL）。在妊娠最初3個月，HCG水平每2±0.5天約升高一倍

1.初期妊娠先兆流產(chǎn)先兆流產(chǎn)腹痛一般較輕，子宮大小與妊娠月份基本相符，陰道出血量少，無內(nèi)出血體現(xiàn)。B超可鑒別。2.卵巢黃體破裂出血黃體破裂多發(fā)生在黃體期，或月經(jīng)期。但有時也難與異位妊娠鑒別，尤其是無明顯停經(jīng)史，陰道有不規(guī)則出血的患者，常需結合β–HCG進行診斷。[鑒別診斷]

3.卵巢囊腫蒂扭轉患者月經(jīng)正常，無內(nèi)出血征象，一般有附件包塊病史，囊腫蒂部可有明顯壓痛。經(jīng)婦科檢查結合B超即可明確診斷。4.卵巢巧克力囊腫破裂出血患者有子宮內(nèi)膜異位癥病史，常發(fā)生在經(jīng)前或經(jīng)期，疼痛比較劇烈，可伴明顯的肛門墜脹。經(jīng)陰道后穹隆[鑒別診斷]

穿刺可抽出巧克力樣液體可確診，若破裂處傷及血管，可出現(xiàn)內(nèi)出血征象。5.急性盆腔炎急性或亞急性炎癥時，一般無停經(jīng)史，腹痛常伴發(fā)熱，血象、血沉多升高，B超可探及附件包塊或盆腔積液，尿HCG可協(xié)助診斷，尤其經(jīng)抗炎治療后，腹痛、發(fā)熱等炎性體現(xiàn)可逐漸減輕或消失。[鑒別診斷]

6.外科狀況急性闌尾炎，常有明顯轉移性右下腹疼痛，多伴發(fā)熱、惡心嘔吐、血象增高。輸尿管結石，下腹一側疼痛常呈絞痛，伴同側腰痛，常有血尿。結合B超和X線檢查可確診。

[鑒別診斷]

（一）輸卵管妊娠流產(chǎn)多見于輸卵管壺腹部妊娠多在輸卵管妊娠8—12周發(fā)病特點：

如囊胚完全剝離——受精卵種植在輸卵管粘膜皺襞內(nèi)，因蛻膜形成不完整，致囊與管壁分離管妊娠完全流產(chǎn)如囊胚剝離不完全——輸卵管妊娠不全流產(chǎn)

[輸卵管妊娠的變化與結局]（二）輸卵管妊娠破裂多見于輸卵管峽部妊娠發(fā)病多在輸卵管妊娠6周左右受精卵著床于輸卵管粘膜皺襞間，絨毛侵蝕肌層及漿膜，最終穿破漿膜——破裂特點：因輸卵管基層血管豐富，出血量多，大量腹腔內(nèi)出血——易休克。孕囊自破裂口排出，被吸取或形成包塊或鈣化為石胎[輸卵管妊娠的變化與結局]

（三）繼發(fā)性腹腔妊娠輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，胚胎可排入腹腔內(nèi)或闊韌帶內(nèi)，多數(shù)死亡，偶有存活，繼續(xù)生長發(fā)育形成繼發(fā)性腹腔妊娠或闊韌帶內(nèi)妊娠。特點：（1）胎囊在子宮體之外（2）胎盤種植腸管及內(nèi)臟上（3）胎兒在子宮上方胚胎種植于肝臟表面[輸卵管妊娠的變化與結局]（四）陳舊性宮外孕輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，也也許內(nèi)出血自然停止，胚胎死亡或吸取。若反復內(nèi)出血，形成盆腔血腫，后機化變硬并與周圍組織粘連，稱為陳舊性宮外孕。[輸卵管妊娠的變化與結局]適應癥：子宮內(nèi)膜異位癥、宮外孕、不孕癥、卵巢良性腫瘤，如畸胎瘤、漿液性囊腺瘤，粘液性囊腺瘤等

禁忌癥

：1.患有血液