III類抗心律失常藥物-胺碘酮的臨床應(yīng)用

吉林大學(xué)第二醫(yī)院心內(nèi)科劉斌1962年在比利時合成，作為擴(kuò)冠藥物/1669年實(shí)驗(yàn)證明有抗心律失常作用1970-1980年歐洲、南美用作抗心律失常藥/1985年FDA批準(zhǔn)1990年證明可安全用于MI、HF病例的心律失常心律失常的藥物治療CAST之后

--再無新的I類AAD藥物問世--也不再選用I類AAD作為遠(yuǎn)期防治藥物之后對III類藥物寄予厚望如Amiodrone、Dofetilide、ibutilide、Azimilide等希望在III類藥物中開發(fā)安全有效的AAD心律失常的藥物治療CAST(1989-1992)2309例,隨訪：平均9.7個月英卡尼、氟卡尼或安慰劑。心律失常死亡：氟卡尼、英卡尼：4.5%安慰劑：1.2%總死亡率：氟卡尼、英卡尼：7.7%安慰劑：3.0%多通道作用-交叉作用多—鉀通道阻滯(III類藥物)—鈉通道阻滯(輕度)—鈣通道阻滯(輕度)—非競爭抑制腎上腺受體廣譜抗心律失常藥物

多部位作用—作用部位廣 —竇房結(jié) —心房 —房室結(jié) —心室 --房室旁道一.在心房顫動治療中的應(yīng)用1.房顫心室率的控制一.在心房顫動治療中的應(yīng)用1.房顫心室率的控制一.在心房顫動治療中的應(yīng)用2.房顫復(fù)律時的應(yīng)用一.在心房顫動治療中的應(yīng)用2.房顫復(fù)律時的應(yīng)用(6)提高電轉(zhuǎn)復(fù)成功率一.在心房顫動治療中的應(yīng)用3.房顫轉(zhuǎn)復(fù)后維持竇律的治療CTAF研究一.在心房顫動治療中的應(yīng)用(1)主要原因(2)不利影響(3)給藥方法(4)療效評價二.在室性心律失常治療中的應(yīng)用Ⅰ類推薦Ⅱa類推薦二.在室性心律失常治療中的應(yīng)用(3)應(yīng)用優(yōu)勢(4)應(yīng)用方法：所有患者室顫 心臟停搏或 PEA轉(zhuǎn)成室顫ROSC無ROSC患者的入院存活率%胺碘酮安慰劑三.在頑固性室顫和心肺復(fù)蘇中的應(yīng)用靜推300mg然后靜滴維持ARREST:從發(fā)現(xiàn)到接受研究藥物的時間對患者存活率的影響患者的入院存活率%分鐘三.在頑固性室顫和心肺復(fù)蘇中的應(yīng)用靜推300mg然后靜滴維持ALIVE試驗(yàn)結(jié)果：試驗(yàn)藥物對入院存活率的影響入院存活率P=0.009P=0.04P=0.04P=0.03P=0.08三.在頑固性室顫和心肺復(fù)蘇中的應(yīng)用靜推300mg然后靜滴維持ALIVE試驗(yàn)結(jié)果：試驗(yàn)藥物對入院存活率的影響入院存活率早用藥組：派遣至用藥＜24分鐘晚用藥組：派遣至用藥＞24分鐘19±3分19±4分32±7分31±5分時間作用：p＜0.001藥物作用：p=0.005時間與藥物相互作用：p=0.26三.在頑固性室顫和心肺復(fù)蘇中的應(yīng)用三.在頑固性室顫和心肺復(fù)蘇中的應(yīng)用2.指南推薦意見(

2005AHA復(fù)蘇指南)3.應(yīng)用時的優(yōu)勢四.在充血性心衰合并心律失常的治療五.在心肌梗死合并心律失常治療中的應(yīng)用五.在心肌梗死合并心律失常治療中的應(yīng)用不同心律失常不同臨床背景不同臨床狀況不同給藥方法不同給藥劑量不同給藥時間個體化用藥原則--最佳臨床效果早搏室速室上速每日記錄靜脈用量，口服用量，2周內(nèi)累計總量達(dá)到10g（每日合計用量之和）應(yīng)用方法頓服/口服/靜脈給藥劑量：30mg/kg（體重60kg，劑量1800mg，200mgX9片）臨床應(yīng)用： --偶發(fā)PAF伴快速心室率，需很快轉(zhuǎn)復(fù)或控制心室率 --常需住院,嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下完成 --多次采用頓服法轉(zhuǎn)復(fù)房顫有效而安全時,可在院外自用 --應(yīng)排除:病竇、AVB、束支阻滯、長QT、器質(zhì)性心臟病臨床評價：PAF不能自行轉(zhuǎn)復(fù)者,頓服法起效較常規(guī)口服法快臨床應(yīng)用少,相關(guān)資料少,整體經(jīng)驗(yàn)少應(yīng)用方法頓服/口服/靜脈適應(yīng)證:“擇期”治療的心律失常(不存在明顯的血流動力學(xué)障礙)給藥劑量： --負(fù)荷量：住院患者1.2～1.8g/d,分次，直到總量10g后改維持量

(2片,tidX8d=9.6g/3片,tidX6d=10.8g/)門診患者600mg/d,分次，總量達(dá)10g后改維持量 (1片,tidX17d=10.2g)(中國指南推薦(2004)0.2tidX7d/0.2BidX7d/0.2QD/d) --維持量：房顫或室性心律失常--維持量多為200~400mg/d （維持量越低,心律失常的復(fù)發(fā)率越高） --室性維持量大；第一年維持量（400~600mg/d,分次），第二年減量 --如出現(xiàn)便秘和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等副反應(yīng),應(yīng)提前減到200～300mg/d或更低 ①陣發(fā)性房顫發(fā)作48h內(nèi)的藥物復(fù)律 ②房顫伴快速心室率時的心室率控制 ③室顫或無脈性室速,多次電除顫無效時 ④血流動力學(xué)穩(wěn)定的頑固性室速 ⑤心肺復(fù)蘇五大適應(yīng)癥應(yīng)用方法頓服/口服/靜脈首次負(fù)荷量:10min內(nèi)靜注150mg,間隔10min可追加150mg 24h內(nèi)追加不超過6～

8次,短時間內(nèi)給藥量可達(dá)5～10mg/kg靜滴維持量:0.5～1mg/min,第一個24h,前6h1mg/min,后18h0.5mg/min室顫或室速發(fā)生心臟驟停,連續(xù)3次電除顫無效者，給予腎上腺素后負(fù)荷劑量10min內(nèi)靜注300mg,視需要間隔10min后追加150mg多次靜滴維持量:0.5～1mg/min,第一個24h,前6h1mg/min,后18h0.5mg/min一般性劑量重癥時大劑量應(yīng)用方法頓服/口服/靜脈(1)每日總劑量：一般<2000mg,少數(shù)病例=3000mg(2)可連續(xù)時間：一般2~4d，平均3d，特殊情況2～3周 尖端扭轉(zhuǎn)型室速或室顫(發(fā)生率<1%) 低血壓--發(fā)生率達(dá)16%,應(yīng)減慢速度+升壓治療+正性肌力藥物+擴(kuò)容 其他--心動過緩、心臟停搏、新發(fā)室速、房室阻滯、心衰等(4)應(yīng)連續(xù)監(jiān)測：心率、心電圖、QTc間期、血壓、電解質(zhì)等 用5%葡萄糖注射液稀釋可減少靜脈炎發(fā)生率（<3%） 藥物濃度應(yīng)<2mg/ml，濃度太高時需經(jīng)中心靜脈給藥 非禁忌證，可見于室顫和致命性室速、心肌梗死、心衰、反復(fù)的電除顫 用藥后約81%患者的肝酶改善或不變 治療中如肝損害進(jìn)行性加重,應(yīng)立即減藥或停藥3.靜注給藥的注意事項(xiàng)(3)藥物副反應(yīng)：(5)溶解和稀釋：(6)肝酶升高時：應(yīng)用方法頓服/口服/靜脈靜脈用藥時間 改為口服時劑量 ≤7d 負(fù)荷量800～1200mg/d,再改為維持量 ≤14d 負(fù)荷量400～800mg/d,再改為維持量

大于14d 直接改為300～400mg的維持量應(yīng)用方法頓服/口服/靜脈小結(jié)結(jié)構(gòu)性心臟病的心律失常

LV功能損害