月經(jīng)相關(guān)問題

月經(jīng)相關(guān)問題婦產(chǎn)部月經(jīng)周期的荷爾蒙控制機(jī)轉(zhuǎn)與子宮內(nèi)膜在周期中的變化，對(duì)于今日婦科疾病的診斷與治療是很重要的。在這里，我們將討論正常月經(jīng)周期之荷爾蒙控制機(jī)轉(zhuǎn)。為方便討論，我們將月經(jīng)周期分為四個(gè)Phase：(1)Follicularphase(2)Ovulatoryphase(3)Lutealphase(4)Menstrualphase(1)FollicularphaseFSH分泌在月經(jīng)來潮前兩天就開始增加,使follicles開始生長(zhǎng)。在Day5-7時(shí)dominantfollicle被選定,而Peripheralestradiollevel在Day7時(shí)開始大量增加。原本少量之estrogen對(duì)于FSH及GnRH之影響是Positivefeedback,當(dāng)estradiol增加時(shí),刺激腦下腺分泌FSH及下視丘分泌GnRH。Dominantfollicle形成后,estradiol穩(wěn)定增加,此時(shí)藉由NegativefeedbackcontrolFSH之分泌被抑制,但對(duì)LH而言,此時(shí)仍由positivefeedback使其分泌增加。另外,dominantfollicle亦分泌另一種激素〝inhibin〞亦可使FSH分泌量減少。LH在latefollicularphase后穩(wěn)定增加，刺激thecacell分泌Androgen。進(jìn)入pre-ovulatoryphase后estrogen量持續(xù)增加到足以induceLHsurge的濃度。經(jīng)由其receptor,LH使granulosalayer黃體化并產(chǎn)生progesterone這種排卵前progesterone的增加對(duì)于estrogen的positivefeedback有益，可能造成mid-cycleFSHpeak。LH則經(jīng)由高濃度的estrogen及一些progesterone的反應(yīng)達(dá)到peak。Atreticfollicles則分泌androgens這可能與ovulation時(shí)，性欲的增高有關(guān)。(2)OvulatoryphaseOvulation:約出現(xiàn)于10-12hoursafterLHpeakand24-36hoursafterpeakestradiollevels.impendingovulation最可靠的indicator是onsetofLHsurge,大約發(fā)生于folliclerupture前34-36小時(shí)。對(duì)于這timing的了解于infertility的治療是很重要的。LHsurge可刺激oocyte減數(shù)分裂的完成、graunlosacell的黃體化及follicle內(nèi)progesterone與prostaglandin的合成。但peripheralestradiol則減少。Progesterone的升高對(duì)于LH有Negativefeedbackeffect使surge停止。Oocyte的release與prostaglandin的localeffect,progesterone及其他follicularfluid內(nèi)的proteolyticenzyme(collagenase與plasmin)有關(guān),使follicularwall被digestion而rupture。Ovulation不僅要有LHsurge,其follicle本身亦需成熟才能對(duì)LH發(fā)生反應(yīng)。Estradiol的升高正可顯示出dominantfollicle完成準(zhǔn)備,當(dāng)LHsurge后,才可排卵準(zhǔn)備受孕。

(3)LutealphaseOvulation后follicle會(huì)Collapse,granulosacells的size變大，corpusluteum形成。Corpusluteum除分泌estrogen、androgen外，最重要的就是progesterone。Progesterone大約在LHsurge后八天達(dá)到peak。LH在此時(shí)期慢慢降低，由Corpusluteum釋出之Inhibin亦可減低gonadotropins。當(dāng)LH降低，Corpusluteum退化，estradiol與progesterone亦減少，于是FSH開始增加，為下一個(gè)cycle做準(zhǔn)備。LHsurge到menstruation大約是14天。在此時(shí)期corpusluteum的退化是相當(dāng)快而穩(wěn)定的，除非有懷孕，使hCG能維持corpusluteum的作用，而供應(yīng)estradiol與progesterone來維持早期妊娠的需要，直到placentalsteroidogenesis建立起來。(4)Menstrualphasea.下一次cycle中folliculargrowth的發(fā)生取決于前一次corpusluteum的regression。inhibin會(huì)降低，F(xiàn)SH在月經(jīng)前2天開始上升，造成follicle的發(fā)育。b.此種luteal-folliculartransition代表的是lutealfunction結(jié)束與GnRH-gonadotropinsystem的reactivation，而這些改變是由于corpusluteum所分泌steroid及inhibin的inhibitoryeffect的撤除所致。功能不良性子宮出血(DysfunctionalUterineBleeding,DUB)定義因荷爾蒙失調(diào),導(dǎo)致的子宮出血。功能不良性子宮出血,首須排除構(gòu)造上的疾病,如子宮腫瘤、感染、懷孕等對(duì)子宮有病理上的變化影響者。所謂荷爾蒙,指動(dòng)情激素(estrogen)或黃體激素(progesterone),此兩者分泌過高或過低,或比例失調(diào),均可造成子宮出血。04030201分類(1)具有排卵的功能不良性子宮出血：約占DUB病人的10％，大致可分為以下幾種：A.周期中點(diǎn)狀出血（Midcyclespotting）排卵時(shí)，estrogen下降約排卵前1/4至1/3，引起子宮內(nèi)膜出血。20％婦女有這種現(xiàn)象，會(huì)自行停止，無須治療。B.月經(jīng)次數(shù)過多（Polymenorrhea）即周期過短（少于21天），使月經(jīng)次數(shù)增多?？梢允窃錾冢╬roliferativephase）過短或分泌期（secretoryphase）過短，或兩者均短。增生期過短，表卵巢過度敏感，排卵過早，血中黃體激素濃度是正常。分泌期過短，常見于停經(jīng)前的婦女，高溫期偏短，血中黃體激素也提前下降。C.黃體機(jī)能不足（Corpusluteuminsufficiency）

35％的習(xí)慣性流產(chǎn)Habitual_Abortion與部分不孕癥的原因是由于黃體機(jī)能不足。臨床上可以有月經(jīng)周期后段的點(diǎn)狀出血，月經(jīng)過多或月經(jīng)次數(shù)頻繁等，并可由基礎(chǔ)體溫表，定量血清黃體激素及子宮內(nèi)膜切片幫助診斷。當(dāng)高溫期過短，黃體激素過低，組織學(xué)上發(fā)現(xiàn)分泌期反應(yīng)慢兩天以上，必須懷疑黃體機(jī)能不足。至于其原因，可以是卵巢本身缺陷所造成，也可以是下視丘、腦下垂體的功能缺陷或腫瘤所造成。D.黃體功能延長(zhǎng)（Prolongedactivityofcorpusluteum）有時(shí)黃體發(fā)展特別好，活動(dòng)期超過16天，致使一部分子宮內(nèi)膜仍在分泌期，另一部分子宮內(nèi)膜已進(jìn)入較早的增生期。臨床上會(huì)造成持續(xù)性的少量子宮內(nèi)膜剝離及出血，同時(shí)有下腹痛及卵巢腫大。(2)無排卵的功能不良性子宮出血：約占DUB的90%,常發(fā)生于初經(jīng)以后不久或即將停經(jīng)時(shí),即生殖期年齡的兩極端。Matsumoto發(fā)現(xiàn)有50%的無排卵性出血其月經(jīng)周期正常,28%有月經(jīng)次數(shù)過少,22%有月經(jīng)頻繁的現(xiàn)象。無排卵性功能不良性子宮出血大略可區(qū)分為兩類:A.撤回性出血(Withdrawbleeding)乃因荷爾蒙(estrogen及progesterone)急速下降所致,例如月經(jīng)來時(shí)或兩側(cè)卵巢切除手術(shù)后,有時(shí)停服避孕藥,亦可造成。B.突破性出血(Breakthroughbleeding)指荷爾蒙起伏不定,尤指estrogen值時(shí)高時(shí)低,致子宮內(nèi)膜無法協(xié)調(diào)而出血,可有兩種情況:a.FSH促使estrogen量上升,然estrogen量始終不足以達(dá)到引發(fā)LHsurge之量,所以無法排卵,卻有許多濾泡,而當(dāng)estrogen量長(zhǎng)久持續(xù)升高,卻引發(fā)了negativefeedback,導(dǎo)致estrogen量下降,子宮內(nèi)膜因無維持增生的estrogen量,于是剝落而出血。臨床上患者多為一段時(shí)間無月經(jīng),然后發(fā)生大量出血,但也可能為相當(dāng)規(guī)則的周期性出血。b.另一種形態(tài)是血中estrogen濃度一直維持偏低的數(shù)值,沒有正常排卵前的驟升,或月經(jīng)前的劇降,患者可能一直有間歇性的子宮出血,子宮內(nèi)膜一直為增生期反應(yīng),逐漸變厚,每當(dāng)增厚到內(nèi)膜血液無法維持的程度,就再次大量出血。*在大量出血的情況下,一定要先考慮子宮屬于器官性病變的可能性,如黏膜下肌瘤,子宮內(nèi)膜息肉,惡性腫瘤及流產(chǎn)等。診斷方法病史探詢年齡,月經(jīng)周期及經(jīng)量等。理學(xué)檢查一個(gè)詳細(xì)正確的腹部檢查及婦科內(nèi)診,有時(shí)即可摒除器官性病變的可能性。特殊檢查A.基礎(chǔ)體溫由體溫周期是否呈biphasic,有否長(zhǎng)而穩(wěn)定的高溫期,可借以判定有否良好排卵及卵巢是否分泌足夠的黃體素的參考。B.子宮內(nèi)膜切片判斷不正常出血的重要的方法之一,可查出出血的原因是否出于子宮內(nèi)膜實(shí)質(zhì)性的病變,并判斷子宮內(nèi)膜的黃體期反應(yīng)。C.荷爾蒙的定量定量血液中FSH、LH、Prolactin、Testosterone、Estrogen、Progesterone等。D血液學(xué)檢查對(duì)長(zhǎng)期且大量出血的患者,須測(cè)CBC,看有無貧血及容易流血的傾向。治療治療有三大目的：(1)停止急性出血。(2)預(yù)防復(fù)發(fā)。(3)恢復(fù)生育功能，也就是排卵性的周期。至于治療的方法，要看患者的年齡，對(duì)生育功能的期望而定，一般可分為以下三期：(1)青春期（Adolescence）在初經(jīng)后的兩三年間，大部分的月經(jīng)都是無排卵性且不規(guī)則，這個(gè)年齡的月經(jīng)問題主要是由于下視丘、腦下垂體調(diào)節(jié)功能的不成熟。此外，輕微的甲狀腺功能過低以及精神壓力因素也會(huì)引起這種問題。因此建議治療如下：A.記錄MC周期，觀察。B.減輕造成精神壓力因素。C.補(bǔ)充黃體素：可用provera(10mg)D13-D25，使產(chǎn)生progesteronewithdrawbleeding。D.對(duì)于出血嚴(yán)重，造成貧血的患者，應(yīng)積極給予診斷與治療，必要時(shí)甚至得輸血，住院觀察。(2)生育期（Reproductiveage）必須先排除懷孕，子宮腫瘤，子宮頸腫瘤及血液等方面的病變。若確定為功能不良性子宮出血，治療上可分為急性出血及非急性出血。A.急性出血：可用大量estrogen使子宮內(nèi)膜增厚以止血，再合并progesterone使子宮內(nèi)膜穩(wěn)定，一般而言可在一、兩天內(nèi)停止出血。例如：premarin25mgIVq4h×3doses，之后再用Duoluton1#tid×2days，后shift至Duoluton1#bid×3days后shift至Duoluton1#qd×2wks，然后停止，造成withdrawbleeding，通常此出血不多。B.非急性出血：可以用estrogen與progesterone來調(diào)節(jié)（例如Duoluton或oralpills調(diào)經(jīng)3到4個(gè)月）。通常對(duì)于無排卵性功能不良性子宮出血，若不想懷孕，用oralpills很方便，除非是年紀(jì)大或抽煙。若想懷孕，則可于月經(jīng)之D5-9用Clomid（Clomiphenecitrate）1#～2#qd治療，很多病人可以排卵，同時(shí)月經(jīng)恢復(fù)正常。而對(duì)于排卵性的子宮出血，則需配合體溫表與出血情形給予estrogen與progesterone。(3)停經(jīng)期前后（Perimenopause）此年齡首需考慮器官性