藥學(xué)綜合知識與技能 課件 模塊六 項目二 高血壓的用藥指導(dǎo)

高血壓用藥一、高血壓概況定義、危險因素、控制目標(biāo)臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥診斷、治療原則二、藥物治療三、用藥指導(dǎo)四、常見咨詢問題五、情景模擬六、崗位對接高血壓是以體循環(huán)動脈壓增高為主的臨床綜合征。長期高血壓可導(dǎo)致心、腦、腎及周圍血管、眼底等靶器官病理損害并致功能障礙的常見心血管疾病。其診斷標(biāo)準(zhǔn)為收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg。（1kPa=7.5mmHg，1mmHg=0.133kPa）一、高血壓概況1.定義

原發(fā)性高血壓（即高血壓?。┮匝獕涸龈邽橹饕R床表現(xiàn)但病因不明，約占所有高血壓患者的90%，?？梢鹦摹⒛X、腎等器官的病變，目前尚難根治但能被控制在臨床診斷中，必須除外各種疾病引起的繼發(fā)性高血壓，才能確診為原發(fā)性高血壓。

繼發(fā)性高血壓（即高血壓癥）有明確的原發(fā)疾病（如腎病、腦部病變、內(nèi)分泌疾病等），血壓增高只是其臨床癥狀之一，如果原發(fā)病能夠治好，那么高血壓癥狀也就自然消失。一、高血壓概況一、高血壓概況2.危險因素及控制目標(biāo)高血壓的危險因素控制目標(biāo)高鈉、低鉀膳食減少鈉鹽攝入，每人每日食鹽攝入量逐步降至＜5g，增加鉀攝入。同時，合理膳食，平衡膳食。超重和肥胖控制體重，使體重指數(shù)（BMI）＜24kg/m2；腰圍：男性<90cm，女性<85cm。過量飲酒不飲酒或限制飲酒。長期精神緊張減輕精神壓力，保持心理平衡。吸煙不吸煙，徹底戒煙，避免被動吸煙。缺乏體力活動增加運動；每周4～7次，每次持續(xù)30～60分鐘的中等強(qiáng)度運動（如步行、慢跑、騎自行車、游泳等）。血脂異常低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）<2.6mmol/L糖尿病糖化血紅蛋白＜7%；空腹血糖4.4～7.0mmol/L；餐后2小時血糖或高峰值血糖＜10mmol/L。易發(fā)生低血糖、病程長、老年人、合并癥或并發(fā)癥多的患者，血糖控制目標(biāo)可適當(dāng)放寬。3.癥狀與體征大多數(shù)起病緩慢，缺乏特殊臨床表現(xiàn)，常導(dǎo)致診斷延遲，部分患者僅在測量血壓時或發(fā)生心、腦、腎等并發(fā)癥時才被發(fā)現(xiàn)。常見癥狀：頭暈、頭痛、頸背肌肉緊張、疲乏無力、心悸、視物模糊等，典型的高血壓頭痛在血壓下降后即可消失。高血壓患者還可出現(xiàn)受累器官的癥狀，如胸悶、胸痛、氣短、多尿等。高血壓體征一般較少。3.高血壓并發(fā)癥

在各種高血壓的并發(fā)癥中，以心、腦、腎的損害最為顯著，主要有以下幾種情況冠心病腦血管病慢性腎功能衰竭主動脈夾層由上可知，高血壓的并發(fā)癥有很多，而且發(fā)病急驟，病情兇險，嚴(yán)重威脅人類的健康，若不及時堅持有效的治療，可大大增加心腦血管病的發(fā)生率和死亡率。在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測量診室血壓，收縮壓（SBP）≥140mmHg和（或）舒張壓（DBP）≥90mmHg可診斷高血壓。SBP≥140mmHg和DBP＜90mmHg為單純收縮期高血壓。4.診斷I期高血壓?。貉獕哼_(dá)到確診高血壓水平，臨床上無心、腦、腎并發(fā)癥表現(xiàn)者。II期高血壓?。貉獕哼_(dá)到確診高血壓水平，并有下列一項者：左心室肥厚或勞損，眼底視網(wǎng)膜動脈普遍或局部狹窄，蛋白尿（+）以上，測血漿肌酐濃度輕度升高。III期高血壓?。貉獕哼_(dá)到確診高血壓水平，并有下列一項者：心力衰竭，腎功能衰竭，腦出血或高血壓腦病，眼底視網(wǎng)膜出血或滲出且合并或不合并視神經(jīng)乳頭水腫。高血壓分期類別收縮壓/mmHg舒張壓/mmHg正常血壓<120<80正常高值120～13980～89原發(fā)性高血壓≥140≥901級高血壓（輕度）140～15990～992級高血壓（中度）160～179100～1093級高血壓（重度）≥180≥110單純收縮期高血壓≥140＜90單純舒張期高血壓<140≥90血壓水平的定義和分類高血壓分級

低危組：

中危組：

高危組：

男性＜55歲、女性＜65歲，高血壓1級，無其他危險因素(1)高血壓2級(2)高血壓1級，有1-2個危險因素(1)高血壓1級或2級，有3個以上危險因素、兼糖尿病或靶器官損傷(2)高血壓3級無其他危險因素高血壓3級同時有1種以上危險因素或靶器官損傷高血壓危險分層很高危組：高血壓危險分層初診高血壓病人的評估及干預(yù)流程

5.治療原則1.降低風(fēng)險2.優(yōu)先使用長效降壓藥物3.聯(lián)合用藥對血壓≥160/100mmHg、高于目標(biāo)血壓20/10mmHg的高?；颊?，或單藥治療未達(dá)標(biāo)的高血壓患者應(yīng)進(jìn)行聯(lián)合降壓治療，包括自由聯(lián)合或單片復(fù)方制劑。對血壓≥140/90mmHg的患者，也可起始小劑量聯(lián)合治療。4.起始劑量5.服藥時間6.個體化治療

二、藥物治療時機(jī)一線抗高血壓藥物利尿藥β受體阻斷藥鈣通道阻滯藥（CCB）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥（ACEI）血管緊張素II受體阻滯藥（ARB）血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）1.藥物分類

除了以上降壓藥物外，還有外周交感神經(jīng)遞質(zhì)再攝取抑制劑如利血平、中樞a受體激動劑如可樂定、a受體阻斷劑如哌唑嗪等，因其不良反應(yīng)較多，現(xiàn)已經(jīng)不主張單獨使用，但在復(fù)方制劑中仍在使用。噻嗪類：我國常用氫氯噻嗪、吲達(dá)帕胺等袢利尿藥：常用呋塞米等保鉀利尿藥：常用氨苯蝶啶、安體舒通等。利尿藥噻嗪類利尿藥主要用于輕中度高血壓，其不良反應(yīng)是大劑量應(yīng)用可引起高尿酸血癥、高脂血癥、高血糖等，小劑量可以避免這些不良反應(yīng)，故推薦使用小劑量。袢利尿藥（如呋塞米）僅用于并發(fā)腎功能衰竭時。保鉀利尿藥引起血鉀升高，不宜與ACEI合用。利尿藥常用藥物有比索洛爾、阿替洛爾、美托洛爾、普萘洛爾、卡維地洛等。β受體阻滯劑尤其適用于伴有快速性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、交感神經(jīng)活性增高以及高動力狀態(tài)的高血壓患者。β受體阻滯藥（洛爾類藥）二氫吡啶類（如硝苯地平、氨氯地平、非洛地平、尼群地平等）非二氫吡啶類（如維拉帕米、地爾硫卓）。鈣通道阻滯藥常用藥物有卡托普利、依那普利、喹那普利、貝那普利等，適用于高血壓合并糖尿病、肥胖，或合并心臟功能不全、腎臟損害有蛋白尿的患者。主要不良反應(yīng)是干咳和血管性水腫。妊娠、腎動脈狹窄、高鉀血癥、腎功能衰竭（血肌酐>265mmol／L或3mg／d1）患者禁用。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥（ACEI）常用藥物氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦、等，降壓作用起效緩慢，但平穩(wěn)而持久。低鈉或聯(lián)合使用利尿藥可增強(qiáng)降壓作用，不良反應(yīng)少，不發(fā)生干咳。適應(yīng)證和禁忌證與ACEI相同。目前不僅是ACEI不良反應(yīng)的替代藥物，也是具有自身特點的降壓藥物。血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥（ARB）沙庫巴曲纈沙坦為首個ARNI類藥物，ARNI在聯(lián)合治療中可與CCB、β受體阻滯劑、利尿劑聯(lián)用,但不能與ACEI、ARB、阿利吉侖聯(lián)用。如果從ACEI轉(zhuǎn)換成ARNI,必須在停止ACEI治療至少36h(相當(dāng)于大多數(shù)ACEI的2~3個消除半衰期)之后才能開始應(yīng)用,以降低發(fā)生潛在的血管性水腫的風(fēng)險,同時又不易導(dǎo)致心力衰竭惡化或血壓明顯波動。、ARNI可導(dǎo)致血管性水腫、低血壓、腎功能損害、高鉀血癥。重度腎功能損害[eGFR<30mL/(min·1.73m2)]、腎動脈狹窄及中度肝功能損害者應(yīng)慎用ARNI,妊娠者禁用。血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）常用抗高血壓藥物的通用名與商品名？利尿藥：氫氯噻嗪（雙氫克尿噻）、吲達(dá)帕胺（壽比山）等β受體阻滯藥:普萘洛爾（心得安）、美托洛爾（倍他樂克）等鈣離子拮抗藥:硝苯地平（心痛定）、非洛地平（波依定）等血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥:卡托普利（開博通）、苯那普利（洛汀新）等血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥:氯沙坦（科素亞）、纈沙坦（代文）等血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑：諾欣妥高血壓藥物知識2.聯(lián)合用藥合并病癥降壓目標(biāo)值首選降壓藥物高血壓伴冠心病＜140/90mmHgCCB、RAS抑制劑、β受體阻滯劑高血壓合并心力衰竭＜130/80mmHgARNI或ACEI(不能耐受者可以使用ARB)、β受體阻滯劑、MRA、SGLT2i及袢利尿劑高血壓伴腦卒中對于收縮壓≥200mmHg和/或舒張壓≥110mmHg的急性缺血性腦卒中患者,腦卒中發(fā)病后24h內(nèi)血壓降低15%可能是合理的(Ⅱb,C)。對于準(zhǔn)備采用溶栓及橋接血管內(nèi)取栓的患者,血壓應(yīng)控制在<180/100mmHg。拉貝洛爾、尼卡地平等靜脈藥物高血壓伴腎臟疾病無蛋白尿＜140/90mmHg有蛋白尿＜130/80mmHgACEI或ARB高血壓合并糖尿病＜130/80mmHgACEI或ARB高血壓合并心肌梗死患者＜140/90mmHgRAS抑制劑、β受體阻滯劑3.合并其他疾病用藥4.特殊人群用藥老年性高血壓特點是收縮壓增高，舒張壓下降，脈壓增大利尿劑、CCB、ACEI或ARB、均可做為初始或聯(lián)合藥物治療，應(yīng)從小劑量開始，逐漸增加到最大劑量。兒童與青少年時期高血壓ACEI或ARB和CCB在標(biāo)準(zhǔn)劑量下較少發(fā)生不良反應(yīng)，通常作為首選的兒科抗高血壓藥物。妊娠期高血壓禁用ACEI或ARB。（1）控制體重，BMI保持在20~24kg/m2（2）合理膳食，減少鈉鹽（5g以下），限制脂肪攝入，補(bǔ)充鉀和鈣（3）增加運動（4）減輕精神壓力，保持平衡心理（5）戒煙和控制飲酒（6）補(bǔ)充葉酸、VB125.生活方式治療高血壓是常見病，生活調(diào)理意義重；一要減肥控體重，二要適量做運動；三要注意調(diào)飲食，做到合理與均衡；鈉鹽攝入需限制，鉀鈣元素常補(bǔ)充；四要戒煙和限酒，心態(tài)平和要放松；五要補(bǔ)充維生素，有效減少腦中風(fēng)非藥物治療口訣血壓測量/video/av29906672?from=search&seid=13904208499253142793三、用藥注意事項及指導(dǎo)抗高血壓藥物治療的目的就是使血壓控制在目標(biāo)值范圍之內(nèi)，目前主張一般患者血壓控制目標(biāo)值應(yīng)＜140/90mmHg，若高血壓合并糖尿病或心、腦、腎等靶器官損害，應(yīng)盡量將血壓降至＜130/80mmHg或達(dá)到理想血壓值。對于老年高血壓患者建議控制在＜150/90mmHg。1.目的2.用法與用量口服降壓藥物每天劑量（mg）分次服用利尿劑氫氯噻嗪12.5～251吲達(dá)帕胺1.25～2.51呋塞米20～802β受體阻滯劑比索洛爾2.5～101普萘洛爾20～902～3美托洛爾緩釋片47.5～1901阿替洛爾12.5～501～2鈣通道阻滯劑（CCB）硝苯地平緩釋片10～202硝苯地平控釋片30～601氨氯地平2.5～101非洛地平5～101尼群地平10～203維拉帕米緩釋片120～2401～2地爾硫卓緩釋片901～2血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）卡托普利12.5～753依那普利5～401貝那普利5～401血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）氯沙坦50～1001纈沙坦80～1601厄貝沙坦150～30011.療效監(jiān)測