醫(yī)院靜脈用藥調配技術（第2版）課件項目四 PIVAS標準操作

項目四PIVAS標準操作PIVAS的審方01PIVAS的擺藥02PIVAS的貼簽核對03PIVAS無菌技術及混合調配04Contents目錄PIVAS清場、清潔、消毒05PIVAS的成品核對及發(fā)放06思維導圖學習目標

掌握：PIVAS審方的基礎知識、無菌技術概念與操作流程；混合調配的基本原則與操作流程、PIVAS成品核對要點及流程；具備應用無菌操作技術進行調配藥物的能力。熟悉：PIVAS擺藥、貼簽核對的基本原則，隔離技術內容以及消毒液的配置更換原則；具備PIVAS清場、清潔、消毒的能力；具備PIVAS成品核對的能力。了解：PIVAS標準操作規(guī)程中的管理模式。標準操作規(guī)程標準操作規(guī)程(standardoperatingprocedure，簡稱SOP)，指為有效實施和完成某一項工作或工作環(huán)節(jié)而擬訂的操作標準和詳細的書面規(guī)程，屬于質量管理文件的范疇，通常是經(jīng)過批準具有規(guī)范性和統(tǒng)一性的操作指令。靜脈藥物配置中心的工作涉及審方、貼簽、排藥、核對、配置、成品核對及分送等多個環(huán)節(jié)和多個操作人員，明確各崗位責任，使各環(huán)節(jié)相互聯(lián)系，有分工有合作，要求制訂嚴格的操作規(guī)程，使整個工作順利進行，保證配置成品的質量和工作效率的同時，有利于管理。靜脈藥物配置中心的標準操作規(guī)程（SOP）必須是根據(jù)藥品的相關性質和管理進行設計和起草。為加強醫(yī)療機構藥事管理，規(guī)范臨床靜脈用藥集中調配，提高靜脈用藥質量，促進靜脈用藥合理使用，保障靜脈用藥安全，衛(wèi)生部根據(jù)《中華人民共和國藥品管理法》和《處方管理辦法》，制定《靜脈用藥集中調配質量管理規(guī)范》，于2010年4月20日發(fā)布，其中明確規(guī)定了凡采用“集中調配模式”的應當嚴格執(zhí)行本規(guī)范附件《靜脈用藥集中調配操作規(guī)程》。為提高工作質量和效率，避免差錯，每個醫(yī)院應結合各自醫(yī)院的實際情況和藥學技術上的要求，對本套標準操作規(guī)程在目錄和內容上進行必要的修改，形成適合各自醫(yī)院的標準操作規(guī)程（SOP）。任務一PIVAS的審方一、審方的基本原則二、審方的工作流程三、審方注意事項及案例分享一、審方的基本原則——審方工作崗位職責（一）審方工作崗位職責審方崗位主要包括輸液適宜性和合理性審查、輸液醫(yī)囑進行回顧性總結分析、與臨床共同研討安全用藥方案、做好差錯統(tǒng)計分析與藥品不良反應上報等工作。審方藥師基本要求具有藥學專業(yè)本科以上學歷、5年以上參與臨床藥物治療或者藥品調劑工作經(jīng)驗，具有藥師以上專業(yè)技術職務任職資格，應有強烈事業(yè)心與責任心。通過藥師對PIVAS醫(yī)囑進行審核，可最大程度地減少不合理用藥情況的發(fā)生。一、審方的基本原則——審方工作要點（二）審方工作要點負責處方或用藥醫(yī)囑審核的藥師逐一審核患者靜脈輸液處方或醫(yī)囑，確認其正確性、合理性與完整性。對處方或用藥醫(yī)囑存在錯誤的，應當及時與處方醫(yī)師聯(lián)系，請其調整。因病情需要的超劑量等特殊用藥，醫(yī)師應當再次簽名確認。對用藥錯誤或者不能保證成品輸液質量的處方或醫(yī)囑應當拒絕調配。靜脈用藥醫(yī)囑接收信息包括：病區(qū)、床位號、患者姓名、性別、年齡、住院號、藥品名稱、規(guī)格和劑量、用藥頻率、執(zhí)行時間、醫(yī)生姓名等。醫(yī)囑審核時應對藥品適應癥、用法用量、配伍禁忌、相互作用、溶媒選擇等適宜性審核。審方常依據(jù)藥品說明書、臨床藥物手冊、注射劑配伍表、指南與文獻、審核軟件等。一、審方的基本原則——審方常見問題（三）審方常見問題常見不合理醫(yī)囑類型及審核關注點主要有藥用輔料、輸液成品穩(wěn)定性、輸注過程中避光、輸液袋、輸注時間及滴速對靜脈用藥的影響以及抗腫瘤相關不適宜、營養(yǎng)液相關不適宜等。1.溶媒的選擇2.溶媒量的控制3.藥物間配伍變化4.用法與用量5.給藥頻次6.其他醫(yī)囑錯誤1.溶媒的選擇臨床上常用的溶媒主要有5%或10%葡萄糖注射液、0.9%氯化鈉注射液、5%葡萄糖氯化鈉注射液、復方氯化鈉注射液，這些液體的pH值有很大差別。溶媒的種類、pH值、溶解度、澄明度、顏色的改變都可能會引起不良反應的產(chǎn)生。根據(jù)藥物理化性質的不同，說明書中規(guī)定了不同溶媒的選用。此外，中藥注射劑成分較復雜，有些大分子物質難以剔除干凈，所以在輸注時應該按照其理化性質特點選用溶媒。一般而言，中藥注射劑選用葡萄糖溶液（GS）作為溶媒較為適宜。而0.9％氯化鈉溶液（NS）由于其中加入電解質后會降低蛋白質的溶解度，使蛋白質凝聚而從溶液中析出，即所謂的鹽析作用，這種作用會增加輸液中不溶性微粒的數(shù)量，尤其是當溶液呈酸性時鹽析作用表現(xiàn)得更為明顯，進而可能引發(fā)不良反應。因此使用中藥注射液時應嚴格按照說明書規(guī)定的溶媒及溶媒量配置,減少不穩(wěn)定因素,確保用藥安全有效。品名pH值范圍備注5%葡萄糖、10%葡萄糖注射液3.2～5.5

臨床上所用的葡萄糖注射液為防變色3.8～4.0

5%葡萄糖氯化鈉注射液3.5～5.0

0.9%氯化鈉注射液4.5～7.0

復方氯化鈉注射液4.5～7.5含鈣離子乳酸鈉林格注射液6.0～6.5含鈣離子復方乳酸鈉葡萄糖注射液3.6～6.5

滅菌注射用水5.0～7.0

表4-1臨床常用溶媒pH值特點藥品名稱輸液載體要求頭孢曲松禁與含鈣離子配伍多烯磷脂酰膽堿禁與電解質溶液配伍紫杉醇禁用含氯輸液袋環(huán)磷酰胺NS2-3h穩(wěn)定吉西他濱NS蔗糖鐵僅用氯化鈉注射液多巴胺不宜用NS稀釋呋塞米不宜用GS稀釋氨茶堿宜用5%葡萄糖注射液表4-2

常見藥品對載體的要求表4-3不宜用葡萄糖注射液為溶媒的藥物類別品名原因舉例抗菌藥物青霉素鈉、頭孢硫脒、頭孢地嗪(高德)、卡泊芬凈(科賽斯)β-內酰胺環(huán),在水溶液中除發(fā)生降解反應外,還發(fā)生聚合反應,生成致敏性的聚合物,溶液的pH值酸性會加速反應青霉素G混合于pH4.5的溶液中4h損失10%，而在pH3.6時4h損失40%的效價。阿莫西林克拉維酸鉀(君爾清)在葡萄糖注射液中的穩(wěn)定時間只有2h，溶解后溶液即發(fā)生變色，且與溫度和時間成正比?？鼓[瘤藥物依托泊苷5%葡萄糖注射液中不穩(wěn)定,可形成微粒沉淀表柔比星(法碼新)降解速度加快羥喜樹堿忌與酸性溶液配伍其他：磷酸氟達拉濱(福達華)、(重)酒石酸長春瑞賓(蓋諾/諾維本)、吉西他濱(澤菲/健擇)、培美曲塞二鈉(力比泰)、環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺、絲裂霉素、柔紅霉素(萬樂)其他類依達拉奉(必存)與含有糖分的輸液混合可使依達拉奉的濃度降低奧美拉唑(洛賽克)奧美拉唑在酸性環(huán)境中會迅速降解,液體顏色發(fā)生改變,隨介質pH值升高,其穩(wěn)定性增加其他：重組白介素-2(賽迪恩)、卡絡磺鈉、血凝酶(巴曲亭)、肝素鈉、垂體后葉素、復方骨肽、蔗糖鐵、密蓋息、巴曲酶(東菱曲芙)、醋酸奧曲肽(善寧)類別品名原因抗腫瘤藥物紫杉醇脂質體(力樸素)發(fā)生脂質體聚集多柔比星脂質體產(chǎn)生沉淀洛鉑增加降解其他：卡鉑、奧沙利鉑(樂沙定/艾恒)、鹽酸吡柔比星、左旋門冬酰胺酶、高三尖杉酯堿、新福菌素等其它藥物多烯磷脂酰膽堿(易善復/天興))嚴禁用電解質溶液(生理氯化鈉溶液,林格液等)稀釋其他：谷氨酸鈉、地塞米松、二丁酰環(huán)磷腺苷鈣(力素)、硝普鈉、細辛腦注射液、參附注射液、舒肝寧注射液、丙泊酚(得普利麻)、氨茶堿、鹽酸胺碘酮(可達龍)、門冬氨酸鉀鎂(潘南金)、三磷酸腺苷氨酸鉀鎂(艾諾吉)、復合輔酶(貝科能)、脫氧核糖核酸、胞磷膽堿、異甘草酸鎂注射液(天晴甘美)、甘草酸二銨注射液(甘利欽表4-4不宜用氯化鈉注射液為溶媒的藥物2.溶媒量的控制有些藥物說明書明確規(guī)定了配置溶媒量，應嚴格根據(jù)要求進行配置；還有些藥物說明書未直接規(guī)定溶媒量，而是對配置后最終濃度、輸注時間等作出要求,應進行換算后根據(jù)所需溶媒量配置。對配置后最終濃度有要求的藥品，對輸注時間有特殊要求的藥物，在正常的滴速下，要維持一定的滴注時間，就必須對溶媒量有一定的限定。表4-5常用靜脈用藥物終濃度類別藥物名稱要求最終濃度抗感染藥物注射用伏立康唑2～5mg·mL-1注射用鹽酸頭孢吡肟(馬斯平)≤40mg·mL-1利巴韋林注射液=1mg·mL-1注射用阿奇霉素枸櫞酸二氫鈉(那琦)1～2mg·mL-1注射用阿昔洛韋

≤7mg·mL-1注射用氨芐西林鈉≤30mg·mL-1注射用克林霉素磷酸酯(益君定)≤6mg·mL-1

硫酸慶大霉素注射液

≤0.1%注射用頭孢他啶=20mg·mL-1抗腫瘤藥物注射用鹽酸表柔比星(法碼新)≤2mg·mL-1紫杉醇注射液(安泰素)0.3～1.2mg·mL-1依托泊苷注射液≤0.25mg·mL-1多西他賽注射液(多帕菲/泰索帝)≤0.74mg·mL-1利妥昔單抗注射液(美羅華)=1mg·mL-1其它N(2)-L-丙氨酰谷氨酸注射液(超肽)稀釋5倍以上丙泊酚注射液(得普利麻)≤2mg·mL-1復合磷酸氫鉀稀釋200倍以上鹽酸尼卡地平注射液(佩爾)0.1～0.2mg·mL-1多種微量元素注射液(Ⅱ)(安達美)稀釋50倍細辛腦注射用0.01%～0.02%門冬氨酸鳥氨酸注射液(雅博司)≤6支/500mL鹽酸胺碘酮注射液(可達龍)≥2支/500mL藥品名稱滴注時間多西他賽注射液(多帕菲/泰索帝)1h注射用奧沙利鉑(艾恒/樂沙定)2h～6h注射用鹽酸吉西他濱(澤菲/健擇)≤30min注射用鹽酸伊立替康(開普拓/艾力)30min～90min(重)酒石酸長春瑞賓(蓋諾/諾維本)15～20min磷酸氟達拉濱(福達華)30min左右米托蒽醌≥30min高三尖杉酯堿注射液

≥3h長春地辛(西艾克)6h～12h紫杉醇脂質體(力樸素)3h表4-6常用靜脈用藥物滴注時間3.藥物間配伍變化近年來，由于藥物品種不斷增多，臨床輸注兩種液體的情況多見，不合理的用藥會引起藥物配伍變化，降低藥物療效，影響用藥安全，嚴重者會出現(xiàn)藥物不良反應，危及患者的身體健康。審核處方時應特別關注。如頭孢曲松可與鈣離子生成頭孢曲松鈣沉淀，因此不宜與含有鈣離子的藥物配伍，醫(yī)囑審核要注意。10%葡萄糖500ml+維生素C2g+氯化鉀10ml+胰島素12u，由于維生素C在體內脫氫，可形成可逆的氧化還原系統(tǒng)，使胰島素失活，導致血糖升高。又如，0.9%氯化鈉+維生素C+維生素K1，從藥理作用具有協(xié)同作用，從理化性質分析可發(fā)生氧化還原反應導致維生素K1藥效下降，因此二者不能配伍使用。藥品名稱規(guī)格推薦溶媒推薦濃度注意事項燈盞細辛注射液10ml/支0.9%氯化鈉注射液一次20～40ml，250～500ml稀釋

舒血寧注射液5ml/支5%葡萄糖注射液每日20ml（4支），用稀釋250ml或500ml

香丹注射液10ml/支5%-10%葡萄糖注射液250-500ml1-2支

生脈注射液10ml/支5%葡萄糖注射液250-500ml1-3支嚴格控制滴速，40-50滴/分鐘，不宜超過60滴/分鐘艾迪注射液10ml/支0.9%NS或5%-10%葡萄糖注射液400-450ml（5-10支）首次使用15滴/分，30分鐘后無不良反應50滴/分鐘表4-7中藥注射劑的配伍問題4.用法與用量靜脈用藥途徑有推注與滴注之分靜脈推注即一種用注射器將少量或單一種類藥品通過靜脈注射給藥的方法，有別于靜脈滴注。常見靜脈推注的藥品主要有地西泮注射液、鹽酸氨溴索注射液、帕洛諾司瓊注射液、長春地辛、達卡巴嗪、注射用洛鉑等。不宜靜脈推注的藥品如阿米卡星、慶大霉素等氨基糖苷類：林可霉素類、克林霉素類直接靜脈推注可以抑制呼吸；萬古霉素、頭孢唑林靜脈推注易導致腎損傷；乳糖酸紅霉素靜推可導致心律不齊。只能靜滴藥品有：左亞葉酸鈣甘氨雙唑鈉注射用紫杉醇（白蛋白結合型）吉西他濱注射用阿莫西林克拉維酸鉀卡鉑奧沙利鉑高三尖杉酯堿紫杉醇脂質體炎琥寧注射液等。特別注意同一種藥物制劑品種不同，給藥途徑也有區(qū)別。如：奧美拉唑(奧克），只能靜脈注射奧美拉唑（洛賽克）只能靜脈滴注。審方時還應考慮給藥劑量是否合理：給藥劑量過小，難以達到預期的治療效果，容易產(chǎn)生耐藥性；劑量過大則會增加不良反應發(fā)生率，甚至引起中毒，嚴重者可致死。藥師在審方時除了參考常規(guī)用藥劑量，還需考慮患者年齡、肝腎功能及所患疾病等情況，確定醫(yī)囑是否合理。如：注意患者肝腎功能對給藥劑量的影響七葉皂苷鈉不超過20mg/日，否則增加腎損害風險；注射用萬古霉素應根據(jù)根據(jù)肌酐清除率進行調整；抗菌藥物根據(jù)患者感染部位及嚴重程度等因素確定給藥劑量等。5.給藥頻次臨床上藥物給藥頻次主要依據(jù)藥物代謝動力學特征，可直接影響藥物對疾病的治療效果，合理的給藥頻次是維持血藥濃度穩(wěn)定、保證藥物有效而無毒的必要條件。對于半衰期短的藥物，給藥次數(shù)相應增加；對于消除慢毒性大的藥物，應規(guī)定每日的用量和療程；對于患者肝腎功能減低時，應減少給藥次數(shù)，防止蓄積中毒注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉注射用硫酸頭孢匹羅注射用頭孢呋辛鈉注射用頭孢他啶注射用青霉素鈉注射用頭孢西丁鈉注射用克林霉素磷酸酯注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉注射用拉氧頭孢鈉注射用頭孢唑肟鈉時間依賴型抗菌藥物半衰期較短24h內，血藥濃度高于最低抑菌濃度（MIC）的時間應維持在50%～60%以上，需多次給藥。若一次集中給予一天的劑量，藥物將不能發(fā)揮應有的治療效果，還會增加藥物的不良反應，且容易產(chǎn)生耐藥性。還應注意濃度依賴型抗菌藥物，如氨基糖苷類、氟喹諾酮類等5.給藥頻次臨床上藥物給藥頻次主要依據(jù)藥物代謝動力學特征，可直接影響藥物對疾病的治療效果，合理的給藥頻次是維持血藥濃度穩(wěn)定、保證藥物有效而無毒的必要條件。對于半衰期短的藥物，給藥次數(shù)相應增加；對于消除慢毒性大的藥物，應規(guī)定每日的用量和療程；對于患者肝腎功能減低時，應減少給藥次數(shù)，防止蓄積中毒6.其他醫(yī)囑錯誤在審核醫(yī)囑過程中，還會出現(xiàn)很多醫(yī)囑錯誤的現(xiàn)象。譬如抗菌藥物批號寫錯、常規(guī)劑量2g下醫(yī)囑時寫成20g、一組液體未開在一組里、少開溶媒等。諸如此類的醫(yī)囑錯誤也是我們審方藥師需要及時第一時間與臨床進行溝通修改。課堂討論醫(yī)囑1：注射用艾司奧美拉唑鈉40mg+0.9%氯化鈉注射液100ml，每天3次。醫(yī)囑2：鹽酸托烷司瓊注射液5mg+0.9%氯化鈉注射液100ml，每天2次。醫(yī)囑3：依達拉奉注射液30mg+0.9%氯化鈉注射液100ml，每天1次。試分析上述醫(yī)囑存在哪些問題。二、審方的工作流程二、審方的工作流程審方作為整個PIVAS的核心部分，其崗位要求工作人員：必須做到嚴肅、嚴謹、認真及具有扎實、豐富的藥理知識和臨床經(jīng)驗；還要具有很強的溝通能力、理解能力和應急能力；在管理方面也要靜脈藥物配置中心有一定的統(tǒng)籌安排能力。負責處方或用藥醫(yī)囑審核的藥師逐一審核患者靜脈輸液處方或醫(yī)囑，確認其正確性、合理性與完整性。主要包括以下內容。（一）形式審查：處方或用藥醫(yī)囑內容應當符合《處方管理辦法》、《病例書寫基本規(guī)范》的有關規(guī)定，書寫正確、完整、清晰，無遺漏信息。（二）分析鑒別臨床診斷與所選用藥品的相符性。（三）確認遴選藥品品種、規(guī)格、給藥途徑、用法、用量的正確性與適宜性，防止重復給藥。（四）確認靜脈藥物配伍的適宜性，分析藥物的相容性與穩(wěn)定性。（五）確認選用溶媒的適宜性。（六）確認靜脈用藥與包裝材料的適宜性。（七）確認藥物皮試結果和藥物嚴重或者特殊不良反應等重要信息。（八）需與醫(yī)師進一步核實的任何疑點或未確定的內容。三、審方注意事項及案例分享——注意事項（一）注意事項審方工作除日常工作外，處方審核的質量及輸液批次的分配也是關系到患者能否安全、合理、及時用藥的關鍵，所以審方人員應時刻保持頭腦清醒、思路清晰，將不合格、不合理的處方及時反饋臨床醫(yī)護人員，并督促修改以免影響患者用藥。1.審方時應嚴格遵循“四查十對”原則進行醫(yī)囑處方的審核。2.確認醫(yī)囑信息時，患者因病情需要“轉科”時，審方人員確認醫(yī)囑信息后，應從新轉入科室打印處方標簽。3.確認退藥信息時，判斷是否為正常范圍內退藥，否則不予確認;非正常范圍內退藥，是指領藥途徑、領藥時間是否在規(guī)定范圍內，從PIVAS領藥但領藥時間過久、已配置的藥品或從其他藥房購買的藥品均在非正常范圍內。（一）注意事項（一）注意事項5.審核兒科用藥及分配輸液批次時應注意以下：（1）由于小兒各器宮發(fā)育不完善，在給藥劑量和藥物作用等方面都不同于藥物對成人的影響，這就要求藥物濃度不能過高，輸液速度不宜過快，劑量一定要準確，所以在輸液時選擇使用微量泵輸液，設置30ml/h，因而第一批次50ml液體足夠。（2）另外，小兒缺鈣現(xiàn)象較多，需補充葡萄糖酸鈣，這時如遇頭孢曲松時應特別注意及時反饋病房不能同時輸注，兩者有嚴重的不良反應，嚴重時會導致死亡。（一）注意事項（3）兒科不應該出現(xiàn)的處方有多索茶堿(安賽瑪)、喹諾酮類、胸腺素(胸腺肽)，出現(xiàn)時一定要看年齡。因18歲以下兒童青少年應用喹諾酮類抗生素，可影響軟骨發(fā)育引起關節(jié)病變，影響生長發(fā)育，所以18歲以下禁用。兒童盲目應用胸腺素(胸腺肽)等增強免疫功能的藥物，機體的免疫功能會進一步增強或亢進，機體的自穩(wěn)態(tài)失衡，最終會導致機體免疫功能紊亂，更易患各種疾病，應慎用。三、審方注意事項及案例分享——案例分享2.溶媒體積過大抗菌藥物劑量不合理其他種類藥物劑量不合理1.給藥劑量不合理3.配伍禁忌抗菌藥物劑量不合理：①醫(yī)囑中65歲以上患者給予注射用頭孢他啶每天總劑量為4g，說明書中規(guī)定該年齡段患者每天劑量不能超過3g；②鹽酸莫西沙星注射液（0.4g/支），每次4支，每天1次，而說明書規(guī)定其劑量不得超過每天0.4g；③鹽酸左氧氟沙星注射液（0.1g/支），每次4支，每天2次，說明書規(guī)定其一般劑量為每天0.4g，最大劑量為每天0.6g，分2次使用；④注射用頭孢美唑鈉（0.5g/支），每次3支，每天2次，說明書規(guī)定劑量為每天1～2g，分2次使用；⑤注射用頭孢唑肟鈉（0.75g/支），每次1支，說明書建議成人用量為每次1～2g。其他種類藥物劑量不合理①前列地爾注射液（10μg/支），每次2支，每天1次，而說明書中規(guī)定每天最大劑量不超過10μg；②天麻素注射液（0.2g/支），每次2支，每天1次，說明書規(guī)定劑量為每天0.6g；③注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸（0.5g/支），每次4支，每天1次，說明書規(guī)定劑量為每天0.5～1.0g；④馬來酸桂哌齊特注射液（80mg/支），每次3支，每天1次，說明書中常規(guī)劑量為每天80mg。2.溶媒體積過大溶媒體積過大溶媒體積過大會導致溶液pH值發(fā)生明顯變化，使一些不穩(wěn)定藥物分解，同時藥物濃度降低，可導致藥物療效降低。如果藥物需在15～30min內輸注完成，建議溶媒量應不超過100ml。①醫(yī)囑：蔗糖鐵注射液100mg+0.9%氯化鈉注射液250ml，每天1次。分析：100mg蔗糖鐵注射液最多稀釋至0.9%氯化鈉注射液100ml中，為保證藥液穩(wěn)定性，不能配成濃度更低的藥液。②醫(yī)囑：注射用甲磺酸法舒地爾35mg+0.9%氯化鈉注射液250ml，每天2次。分析：注射用甲磺酸法舒地爾半衰期為16min，體內清除快，需要靜脈滴注時間為30min。因此，需要采用50～100ml的溶媒。③醫(yī)囑：注射用蘭索拉唑30mg+0.9%氯化鈉注射液250ml，每天2次。分析：說明書規(guī)定注射用蘭索拉唑30mg需溶解于0.9%氯化鈉注射液100ml中，如果藥液濃度過低，會導致藥物穩(wěn)定性下降，容易分解。3.配伍禁忌醫(yī)囑：維生素B6注射液ml+注射用鹽酸氨溴索30mg+0.9%氯化鈉注射液250ml，每天2次。分析：注射用鹽酸氨溴索不能與其他藥物混合混合后會發(fā)生理化反應出現(xiàn)白色渾濁、沉淀等，發(fā)生輸液危險。任務二PIVAS的擺藥一、擺藥基本原則二、擺藥工作流程三、擺藥注意事項一、擺藥基本原則（一）擺藥工作崗位職責（二）擺藥工作要點（三）擺藥區(qū)域劃分（一）擺藥工作崗位職責《靜脈用藥集中調配質量管理規(guī)范》要求負責擺藥的人員應當具有藥士以上專業(yè)技術職務任職資格。需進行規(guī)范化培訓，考核合格上崗，對擺藥質量負責。（一）擺藥工作崗位職責擺藥工作應嚴格執(zhí)行《處方管理辦法》《醫(yī)院處方管理制度》等規(guī)定，依法擺藥；憑合格的醫(yī)師處方或擺藥清單擺放藥品，非經(jīng)醫(yī)師處方不得擺藥；認真、仔細、及時和準確的擺放藥品，嚴防差錯事故發(fā)生；擺放藥品時應注意檢查藥品的外觀質量、有效期等；擺放的近效期藥品應告知復核、調配及發(fā)藥人員；保持工作室環(huán)境整潔衛(wèi)生；做好與擺藥有關的溝通與協(xié)調工作。（二）擺藥工作要點擺藥應當實行雙人核對制，并簽名或蓋章；嚴格按照輸液標簽內容或藥品匯總單擺藥，擺藥時應檢查藥品的完好性，保證藥品質量，應遵循先進先出、近期先用的原則，確認藥品在有效期內使用，抗菌藥物及危害藥品需批號一致，不同批號區(qū)分放置；危害藥品和需要特殊貯存（如冷藏）的藥品、高危藥品等應分開單獨擺藥，并用不同顏色藥盒區(qū)分放置。單處方擺藥是指按照處方標簽進行擺藥，即“一筐一個”處方。（二）擺藥工作要點按品種集中擺藥是指根據(jù)日發(fā)藥統(tǒng)計單，將藥品按種類擺放在同一擺藥筐內，便于同類藥品進行集中調配。按科室集中擺藥是指以科室為單位，將科室內的單品種、單規(guī)格的藥品分別擺放，便于以科室為單位進行藥品調配。（三）擺藥區(qū)域劃分擺藥區(qū)域劃分為3個區(qū)域：針劑區(qū)域按照藥品的藥理作用進行劃分擺放，分別為：大輸液不需要調配成品藥針劑二、擺藥工作流程（一）擺藥前藥師應當仔細閱讀、核查輸液標簽是否準確、完整，如有錯誤或不全，應當告知審方藥師校對糾正。（二）按輸液標簽所列藥品順序擺藥按其性質、不同用藥時間，分批次將藥品放置于不同顏色的容器內；按病區(qū)、按藥物性質不同放置于不同的混合調配區(qū)內。（三）擺藥時需檢查藥品的品名、劑量、規(guī)格等是否符合標簽內容，同時應當注意藥品的完好性及有效期，并簽名或者蓋簽章。二、擺藥工作流程（四）擺藥注意事項1.擺藥時，確認同一患者所用同一種藥品的批號相同；2.擺好的藥品應當擦拭清潔后，方可傳遞入潔凈室，但不應當將粉針劑西林瓶蓋去掉；3.每日應當對用過的容器按規(guī)定進行整理擦洗、消毒，以備下次使用。二、擺藥工作流程（五）擺藥準備室補充藥品1.每日完成擺藥后，應當及時對擺藥準備室短缺的藥品進行補充，并應當校對；2.補充的藥品應當在專門區(qū)域拆除外包裝，同時要核對藥品的有效期、生產(chǎn)批號等，嚴防錯位，如有塵埃，需擦拭清潔后方可上架；3.補充藥品時，應當注意藥品有效期，按先進先用、近期先用的原則；4.對氯化鉀注射液等高危藥品應當有特殊標識和固定位置。二、擺藥工作流程（一）擺藥工作崗位職責（二）擺藥工作要點（三）擺藥區(qū)域劃分二、擺藥工作流程（六）擺藥核對操作規(guī)程1.將輸液標簽整齊地貼在輸液袋（瓶）上，但不得將原始標簽覆蓋；2.藥師擺藥應當雙人核對，并簽名或蓋簽章；3.將擺有注射劑與貼有標簽的輸液袋（瓶）的容器通過傳遞窗送入潔凈區(qū)操作間，按病區(qū)碼放于藥架（車）上。三、擺藥注意事項1.藥品批號更換時注意區(qū)分放置，并用隔板提示，特別是抗生素及危害藥品。2.擺藥時輕拿輕放，如有破損藥品應放置于相應破損藥品處，并進行登記。若為危害藥品立即啟動“危害藥品溢出應急預案”，由藥庫統(tǒng)一更換。3.集中調配模式擺藥時注意藥品用量:突然增大或減少有可能為不合格處方或網(wǎng)絡問題，應咨詢相關管理人員確認后再擺放。三、擺藥注意事項4.隨時注意藥品安全:避光藥品及時給予避光，以免藥效的降低，如氨甲環(huán)酸(荷莫塞)、肌苷注射液等；易混淆藥品注意區(qū)分放置；冷藏藥品最后統(tǒng)一擺藥，擺藥后放于冷藏區(qū)固定位置，調配時再傳入相應的調配間。三、擺藥注意事項5.藥品批號更換時應注意區(qū)分擺放并提示下一環(huán)節(jié)，特別注意抗生素類藥品。6.破損藥品，放置相應破損藥品處，并進行登記。7.做好藥品的動態(tài)管理:對用量不穩(wěn)定的藥品，用“控制”牌標示;長期未用藥品及時進行交接班反饋。二、擺藥工作流程（一）擺藥前藥師應當仔細閱讀、核查輸液標簽是否準確、完整，如有錯誤或不全，應當告知審方藥師校對糾正。（二）按輸液標簽所列藥品順序擺藥按其性質、不同用藥時間，分批次將藥品放置于不同顏色的容器內；按病區(qū)、按藥物性質不同放置于不同的混合調配區(qū)內。（三）擺藥時需檢查藥品的品名、劑量、規(guī)格等是否符合標簽內容，同時應當注意藥品的完好性及有效期，并簽名或者蓋簽章。任務三PIVAS的貼簽核對一、貼簽核對基本原則二、貼簽核對流程三、PIVAS貼簽核對注意事項一、貼簽核對基本原則貼簽核對在整個工作流程中處于比較關鍵的位置，核對即是審核、查對過程，并不是簡單的粘貼輸液標簽。核對內容包括：1.貼簽和對輸液標簽的完整性、準確性，字跡清晰；2.審核輸液標簽患者的年齡、用藥日期、時間、頻率、批次、藥品的用法、用量、給藥途徑和配伍；3.核對溶媒與藥品的名稱、規(guī)格、生產(chǎn)廠家及數(shù)量；4.檢查溶媒與藥品的包裝、性狀、生產(chǎn)批號及有效期；5.皮試藥品輸液標簽上是否有“皮試”標識。一、貼簽核對基本原則已貼簽核對的溶媒擺放到核對筐內應遵循：1.單處方調配模式原則是按批次集中貼簽核對，按筐子顏色對應的批次集中擺放；2.集中混合調配模式同一批次、同一輸液標簽的藥品可集中擺放。負責貼標簽核對人員應為具有藥士以上藥學專業(yè)技術職務任職資格的人員，或經(jīng)過藥學專業(yè)培訓并考核合格的護理人員。熟悉PIVAS藥品的規(guī)格、藥理毒理、用法用量、配伍禁忌等。二、貼簽核對流程流程為:分配處方標簽單品種藥品品種核對入配置間清場二、貼簽核對流程(一)分配處方標簽單品種藥品的品種核對人員首先分配處方標簽單品種藥品的品種如:將質子泵抑制劑+袪痰劑處方標簽放在一起；保肝劑+冷藏類藥品處方標簽放在一起；免疫增強劑+中成藥處方標簽放在一起；用量相對較少藥品標簽放在一起。二、貼簽核對流程(一)分配處方標簽單品種藥品的品種核對人員首先分配處方標簽單品種藥品的品種如:將質子泵抑制劑+袪痰劑處方標簽放在一起；保肝劑+冷藏類藥品處方標簽放在一起；免疫增強劑+中成藥處方標簽放在一起；用量相對較少藥品標簽放在一起。二、貼簽核對流程(二)核對根據(jù)分配的品種，核對人員分別站于相應核對區(qū)域，包括7個核對區(qū)域:抗生素類質子泵抑制劑+袪痰劑保肝劑+冷藏類藥品免疫增強劑+中成藥用量相對較少藥品可配伍營養(yǎng)藥(按科室)成品藥二、貼簽核對流程(二)核對具體工作如下:1.單品種(營養(yǎng)藥及抗生素)的核對(1)核對前先按退藥標簽找出所退的領藥標簽，再按品種進行核對。(2)不同的藥品品種所用液體也不同，應根據(jù)“PIVAS日發(fā)藥統(tǒng)計單”準備好相應的液體。將液體放置于相應核對區(qū)域的藥架上，用量少的液體，可放在核對臺面上，便于兩人核對時共享。二、貼簽核對流程(二)核對具體工作如下:1.單品種(營養(yǎng)藥及抗生素)的核對(3)核對完的液體，按品種擺放于相應批次筐內，注意執(zhí)行“粗分細核”工作制度，盡可能遵循“同一藥品品種，同一病區(qū)，同一筐內擺放”，以便次日配置、復核包裝工作的快速進行。二、貼簽核對流程(二)核對具體工作如下:2.可配伍營養(yǎng)藥的核對(1)核對前，先按科室找退藥，再按科室進行核對。(2)由于各科室有各自的用藥特點，因此都有其固定的核對區(qū)域，如:外科主要是在500ml液體區(qū)域內，內科主要是在250ml液體區(qū)域內，消化內科主要在500ml液體處；兒科病區(qū)用藥比較特殊，其所用液體量較少，如NS50ml、10%GS50ml、10%GS100ml、5%GS100ml、0.2%GNS、小兒電解質等。二、貼簽核對流程(二)核對具體工作如下:2.可配伍營養(yǎng)藥的核對(3)核對時遇到不屬于本區(qū)域的液體時，集中放到最后再統(tǒng)一核對，可節(jié)省來回走動拿取液體的時間。(4)標簽復紙定位放置，避免與領藥標簽混淆。二、貼簽核對流程(二)核對具體工作如下:3.抗腫瘤類藥品的核對(1)核對前根據(jù)“PIVAS日發(fā)藥統(tǒng)計單(抗腫瘤類藥品)”準備液體。(2)先找退藥，以便核對時處方標簽、液體、藥品相對應，從而避免差錯的產(chǎn)生。(3)按先分品種，雙人核對原則進行核對。雙人核對更能確保核對及抗腫瘤藥的配置準確，保障質量、用藥安全。二、貼簽核對流程(二)核對具體工作如下:(4)核對時嚴格查對藥品名稱、規(guī)格、性狀、用法用量[特別注意有些大劑量的抗腫瘤藥，如多西他賽類，其用法“qd”"(1次/日)的應有“new”(新醫(yī)囑標識]、用藥合理性等。(5)核對后，在“靜脈藥物配置中心抗腫瘤類藥品配置登記表”上簽名，確保責任到人。二、貼簽核對流程(二)核對具體工作如下:4.腸外營養(yǎng)支持（TPN）的核對(1)根據(jù)“PIVAS日發(fā)藥統(tǒng)計單（TPN)”準備相應液體及藥品。(2)脂肪乳、氨基酸、葡萄糖、卡文，重點核對數(shù)量、包裝、質量、規(guī)格(1440ml，1920ml)、藥物劑量、配伍禁忌等。二、貼簽核對流程(二)核對具體工作如下:4.腸外營養(yǎng)支持（TPN）的核對(3)三合一腸外營養(yǎng)液:1)根據(jù)處方標簽逐一核對各藥物，為了腸外營養(yǎng)液的穩(wěn)定性，尤其注意同一廠家的脂肪乳、氨基酸、葡萄糖才能進行混合配置。2)新醫(yī)囑應注意是否有胰島素，沒有的應交由審方人員詢問臨床。3)根據(jù)處方標簽數(shù)量準備次日配置所需輸液袋。二、貼簽核對流程(三)入配置間全部核對完畢后，集中推入各個配置間內，根據(jù)配置任務放置在相對應的操作臺后三、PIVAS貼簽核對注意事項1.核對應遵循“四查十對”原則，單品種的核對應按照“粗分細核”，用量少的單品種則置于最上層。2.核對工作應集中精力、避免走動，遇到不合格處方、標簽不清晰等問題時應交由輔助核對人員集中處理。3.為方便次日藥品配置，應徹底執(zhí)行“粗分細核”工作原則。核對同類藥品品種時，盡可能遵循“同一藥品品種、同一病區(qū)、同一筐內擺放”，便于下一環(huán)節(jié)工作。同時，長期醫(yī)囑信息處方藥品歸位時，也應盡可能遵循以上原則。三、PIVAS貼簽核對注意事項4.特色科室核對時注意掌握規(guī)律，應重點核對。例如，兒科病區(qū)比較特殊，所以建議由專人核對。核對時應嚴肅、認真，分別核對液體名稱、規(guī)格、劑量；藥品名稱、規(guī)格、用藥劑量等?！按笠?guī)格小劑量”藥物和液體應有警示標志。

任務四PIVAS無菌技術及混合調配一、無菌技術操作流程和注意事項二、隔離技術操作基本原則和流程一、無菌技術操作流程和注意事項（一）無菌操作技術醫(yī)療、護理操作過程中，保持無菌物品、無菌區(qū)域不被污染、防止病原微生物侵入人體的一系列操作技術。（二）無菌技術操作流程1.更衣流程：進一更→換潔凈鞋，洗手，換潔凈帽→進二更→戴口罩，穿潔凈服，戴無菌手套→進入配置間。2.調配操作前準備3.調配前的校對4.調配操作程序5.清場消毒二、隔離技術操作基本原則和流程PIVAS隔離技術主要包括進出潔凈控制區(qū)穿戴防護服、穿戴無菌手套、發(fā)帽等及外面人員進出PIVAS相關管理。隔離的實施應遵循“標準預防”和“基于疾病傳播途徑的預防”原則：1.PIVAS建筑布局合理，符合隔離要求；2.衛(wèi)生設施齊全；3.嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，加強潔凈區(qū)和非潔凈控制區(qū)的管理；4.環(huán)境定期消毒，物品處置規(guī)范；5.實施隔離教育。清場要求：1.配置完成后及時將剩余藥品、空針放回指定藥筐內。2.藥品由相應操作臺配置人員及時傳出，放置在擺藥藥區(qū)桌面，由擺藥人員整理、歸位。3.垃圾分類處理，針頭、空安瓿放于銳器盒或指定容器內，其它按醫(yī)療垃圾放醫(yī)療垃圾袋內，封口黏貼注明科室、日期、垃圾種類，按要求放置在垃圾暫存處。任務五PIVAS清場、清潔、消毒4.除細胞毒配置間，倉內定位放置各類空針