內(nèi)科學(xué) 心力衰竭學(xué)習(xí)資料

心力衰竭中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院心內(nèi)科聶如瓊1/19/20251基本概念☆各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致射血能力及（或）心室充盈受損，心排血量不能滿足機(jī)體組織代謝需要的一組綜合征

§器官或組織灌注不足

§肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血心功能不全或心功能障礙（CardiacDysfunction）收縮功能降低，可有或無臨床癥狀，更廣義心力衰竭（HeartFailure）：伴有臨床癥狀的心功能不全1/19/20252類型☆左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭急性和慢性心力衰竭收縮性和舒張性心力衰竭心力衰竭的分期和分級(jí)1/19/20253左心衰、右心衰和全心衰☆左心衰竭：由左心室代償功能不全所致，以肺循環(huán)淤血為特征右心衰竭：主要見于肺源性心臟病及某些先天性心臟病，以體循環(huán)淤血為主要表現(xiàn)全心衰竭：左心衰竭后肺動(dòng)脈壓力增高，使右心負(fù)荷加重，右心衰竭繼之出現(xiàn)，即為全心衰；心肌炎、心肌病患者左、右心同時(shí)受損，可表現(xiàn)為全心衰竭1/19/20254急性和慢性心力衰竭☆急性心衰：急性的嚴(yán)重心肌損害、心律失常或突然加重的心臟負(fù)荷，使心功能正?；虺鲇诖鷥斊诘男呐K在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生衰竭或慢性心衰急劇惡化，以急性左心衰常見，表現(xiàn)為急性肺水腫或心源性休克慢性心衰：緩慢的發(fā)展過程，一般與代償性心臟擴(kuò)大或肥厚及其他代償機(jī)制參與1/19/20255收縮性和舒張性心力衰竭☆收縮性：收縮功能障礙，心排血量下降并有肺循環(huán)淤血舒張性：心室主動(dòng)舒張功能障礙或心室肌順應(yīng)性減退及充盈障礙所致，單純者見于冠心病和高血壓心臟病心功能不全早期，舒張功能障礙致左心室充盈壓增高，肺循環(huán)淤血；嚴(yán)重者見于限制型心肌病、肥厚型心肌病1/19/20256心力衰竭的分期☆前心衰階段（pre-heartfailure）存心衰高危因素，無心臟結(jié)構(gòu)功能異常，無心衰癥狀和/或體征前臨床心衰階段（pre-clinicalheartfailure）有結(jié)構(gòu)性心臟病，無心衰癥狀和/或體征臨床心衰階段（clinicalheartfailure）已有基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)性心臟病，既往或目前有心衰癥狀和/或體征難治性終末期心衰階段（refractoryheartfailure）經(jīng)嚴(yán)格優(yōu)化內(nèi)科治療，休息時(shí)仍有癥狀，常伴心臟惡液質(zhì)1/19/20257心力衰竭的分級(jí)☆Ⅰ級(jí)：有心臟病，日常活動(dòng)不受限制，一般活動(dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛Ⅱ級(jí)：體力活動(dòng)輕度受限，休息時(shí)無癥狀，一般活動(dòng)出現(xiàn)癥狀Ⅲ級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限，小于平時(shí)一般活動(dòng)引起癥狀Ⅳ級(jí)：不能從事任何體力活動(dòng)，休息時(shí)可有癥狀，體力活動(dòng)后加重1/19/202586分鐘步行距離輕度心功能不全：426～550m中度心功能不全：150～425m重度心功能不全：＜150m

主要用于評(píng)價(jià)心臟儲(chǔ)備功能和治療效果1/19/20259

基本病因☆

--原發(fā)性心肌損害

缺血性：心肌缺血或心肌梗死心肌炎和心肌?。翰《拘孕募⊙?、擴(kuò)張型心肌病心肌代謝障礙性疾病：糖尿病心肌病、甲亢或甲減、淀粉樣變性1/19/202510

基本病因☆

--心臟負(fù)荷過重

壓力負(fù)荷過重：高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄容量負(fù)荷過重§心臟瓣膜關(guān)閉不全：二尖瓣、主動(dòng)脈瓣§先心?。鹤?、右心或動(dòng)、靜脈分流§高動(dòng)力性：甲亢、貧血、動(dòng)靜脈瘺1/19/202511誘因☆感染：呼吸道、心內(nèi)膜心律失常：心房顫動(dòng)、其他血容量增加：輸液過多、過快過度體力勞累或情緒激動(dòng)：妊娠、分娩、暴怒治療不當(dāng)：不恰當(dāng)停藥原有心臟疾病加重或并發(fā)其他疾?。盒募」Ｋ?、風(fēng)濕活動(dòng)、甲亢1/19/202512病理生理

--代償機(jī)制Frank-Starling機(jī)制神經(jīng)體液機(jī)制§交感神經(jīng)系統(tǒng)（SNS）：心率、心肌收縮力§腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）心肌肥厚1/19/202513病理生理

--心室重塑在心臟功能受損，心腔擴(kuò)大、心室肥厚的過程中，心肌細(xì)胞、基質(zhì)、膠原纖維發(fā)生相應(yīng)變化，即心室重塑（ventricularremodeling）心肌細(xì)胞能量供應(yīng)不足及利用障礙致心肌細(xì)胞壞死、纖維化也是失代償?shù)陌l(fā)生的重要因素心肌細(xì)胞減少使心肌整體收縮力下降，纖維化增加又使心室順應(yīng)性下降，重塑更趨明顯，形成惡性循環(huán)1/19/202514病理生理

--舒張功能不全主動(dòng)舒張功能障礙：能量供應(yīng)不足時(shí)，鈣離子回?cái)z入肌漿網(wǎng)及泵出胞外的耗能過程受損，如冠心病心肌缺血心室肌順應(yīng)性減退及充盈障礙：見于高血壓及肥厚型心肌病至心室肥厚1/19/202515精氨酸加壓素（AVP）：心衰時(shí)心房牽張感受器敏感性下降，血漿AVP水平升高，血管收縮、水潴留，增加心臟前后負(fù)荷利鈉肽類：心衰時(shí)，ANP、BNP分泌明顯增加，與心衰嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，為評(píng)定心衰嚴(yán)重進(jìn)程判斷預(yù)后的指標(biāo)和內(nèi)皮素：心衰時(shí)，血管活性物質(zhì)及細(xì)胞因子促進(jìn)內(nèi)皮素分泌，增加肺動(dòng)脈阻力，導(dǎo)致心肌細(xì)胞肥大增生，參與心室重塑；內(nèi)皮素受體拮抗劑細(xì)胞因子：TGF-β、TNF-α病理生理

--體液因子改變1/19/202516慢性心力衰竭1/19/202517流行病學(xué)心血管疾病的最終歸屬和主要死亡原因患病率：0.9%（2003年，中國）病因：冠心病、高血壓、心臟瓣膜病1/19/202518臨床表現(xiàn)1/19/202519左心衰竭☆

--癥狀呼吸困難：勞力性、端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難（心源性哮喘）、急性肺水腫咳嗽、咳痰、咯血心悸、乏力、頭暈、心慌少尿及腎功能損害癥狀1/19/202520左心衰竭☆

--體征肺部濕性啰音心臟體征：心臟增大、P2亢進(jìn)、舒張期奔馬律1/19/202521右心衰竭☆

--癥狀消化道：腹脹、食欲減退、惡心、嘔吐勞力性呼吸困難1/19/202522右心衰竭☆

--體征水腫：身體下垂部位、漿膜腔積液頸靜脈搏動(dòng)、充盈、怒張肝臟腫大：肝淤血、心源性肝硬化心臟體征：基礎(chǔ)心臟病、三尖瓣返流1/19/202523輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：BNP、NT-proBNP、肌鈣蛋白、常規(guī)檢查心電圖：心肌缺血、心肌梗死、傳導(dǎo)阻滯、心律失常影像學(xué)檢查：X線、心臟超聲、放射性核素、心臟MR、冠脈造影有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)檢查：漂浮導(dǎo)管、PiCCO心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：最大耗氧量、無氧閾值1/19/202524X線檢查☆心臟：心影增大、房室增大征象肺淤血：肺門血管影增強(qiáng)，肺紋理增粗、模糊，KerleyB線，肺門呈蝴蝶狀、肺野大片融合陰影1/19/202525超聲心動(dòng)圖收縮功能：LVEF≤0.40為收縮性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)舒張功能：

E/A比值≥1.21/19/202526診斷與鑒別診斷☆診斷：器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)、癥狀與體征鑒別診斷：§支氣管哮喘VS心源性哮喘§心包積液或縮窄性心包炎§肝硬化腹水VS慢性右心衰竭1/19/202527治療1/19/202528治療目標(biāo)和原則☆治療目標(biāo)延緩心衰的發(fā)生和發(fā)展，緩解癥狀，提高生活質(zhì)量，改善預(yù)后，降低死亡率治療原則

§采取綜合治療措施，包括對(duì)各種可致心功能受損的疾病如冠心病、高血壓、糖尿病的早期管理

§調(diào)節(jié)心力衰竭的代償機(jī)制，減少負(fù)面效應(yīng)，如拮抗神經(jīng)體液機(jī)制的過度激活，阻滯或延緩心室重塑1/19/202529一般治療生活方式管理患者教育、體重管理、飲食管理休息與活動(dòng)急性期或病情不穩(wěn)定者應(yīng)限制體力活動(dòng)，鼓勵(lì)病情穩(wěn)定患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，避免DVT、墜積性肺炎等病因治療

1.基本病因治療：冠心病、心臟瓣膜病、先心病

2.消除誘因：感染、心律失常、貧血1/19/202530藥物治療☆利尿劑：噻嗪類、袢利尿劑、保鉀利尿劑RAAS拮抗劑：ACEI、ARB、醛固酮受體拮抗劑、腎素拮抗劑β受體阻滯劑：非選擇性、選擇性β1、β+α受體阻滯劑正性肌力藥：洋地黃、非洋地黃1/19/202531利尿劑作用機(jī)制：減輕容量負(fù)荷應(yīng)用：嚴(yán)重心衰靜脈使用袢利尿劑，長(zhǎng)期治療小劑量、聯(lián)合使用排鉀和保鉀利尿劑常用藥物：氫氯噻嗪、速尿、螺內(nèi)酯副作用：電解質(zhì)紊亂、尿酸增高、影響糖、脂質(zhì)代謝1/19/202532ACEI作用機(jī)制：抑制循環(huán)和組織RAS和SNS，抑制緩激肽降解，擴(kuò)張血管，逆轉(zhuǎn)心室重塑EBM證據(jù)：改善預(yù)后，降低死亡率常用藥物：卡托普利、貝納普利、培哚普利等禁忌證：雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、腎功能不全、妊娠哺乳期女性、高鉀血癥副作用：刺激性干咳、高血鉀、腎功能惡化1/19/202533其他RAAS拮抗劑ARB：作用機(jī)制、適應(yīng)證、禁忌證類似于ACEI，可作為ACEI替代治療藥物。常用藥物：氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦醛固酮拮抗劑：阻斷醛固酮效應(yīng)，抑制心室重塑，改善預(yù)后。常用藥物：螺內(nèi)酯。中重度心衰使用小劑量腎素抑制劑：阿利吉侖（alikiren），口服非肽類，抑制血漿腎素活性，阻斷利尿劑、ACEI/ARB所致的腎素堆積，目前不推薦用于ACEI/ARB的替代治療1/19/202534β受體阻滯劑作用機(jī)制：阻斷SNS過度興奮EBM證據(jù)：改善癥狀，逆轉(zhuǎn)心室重塑，延緩心衰進(jìn)展，降低死亡率藥物選擇：β1選擇性（美托洛爾、比索洛爾）非選擇性（卡維地洛）應(yīng)用：小劑量、逐漸加量、充分阻滯副作用：心衰加重、心動(dòng)過緩、支氣管痙攣1/19/202535洋地黃作用機(jī)制：通過抑制Na+-K+-ATP酶，包括正性肌力、電生理、興奮迷走神經(jīng)和減少腎小管鈉重吸收EBM證據(jù)：地高辛有EMB證據(jù)，改善癥狀，提高運(yùn)動(dòng)耐量，不改善預(yù)后常用藥物：地高辛、西地蘭、毒毛花苷K適應(yīng)證：伴有快速心房顫動(dòng)/心房撲動(dòng)的收縮性心力衰竭禁忌證：風(fēng)心病單純二尖瓣狹窄伴竇性心律、肥厚型心肌病、嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩或房室傳導(dǎo)阻滯未植入起搏器，肺源性心臟病為相對(duì)禁忌1/19/202536洋地黃中毒易患因素：低鉀血癥、腎功能不全、藥物相互作用心臟表現(xiàn)：室性期前收縮、非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過速、房室傳導(dǎo)阻滯等心外表現(xiàn)：胃腸道反應(yīng)、神經(jīng)系統(tǒng)處理：停藥、補(bǔ)鉀、處理心律失常不建議電復(fù)律1/19/202537非洋地黃類腎上腺素能興奮劑：多巴胺、多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制劑：米力農(nóng)人重組腦鈉肽（rhBNP）:新活素鈣增敏劑：左西孟旦伊伐布雷定（ivabradine）:選擇性特異性竇房結(jié)If電流抑制劑AVP受體拮抗劑：托伐普坦，通過結(jié)合V2受體，減少水重吸收1/19/202538非藥物治療心臟再同步化治療（CRT）：I類適應(yīng)證（1）以接受最佳藥物治療仍持續(xù)存在心力衰竭癥狀（2）LVEF≤0.35（3）心功能NYHA分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)（4）竇性心律時(shí)心臟不同步（QRS≥120ms）左心室輔助循環(huán)（人工心）心臟移植左心室減容術(shù)1/19/202539治療小結(jié)Ⅰ級(jí)：控制危險(xiǎn)因素，ACEIⅡ級(jí)：ACEI、利尿劑、β受體阻滯劑；必要時(shí)使用地高辛Ⅲ級(jí)：ACEI、利尿劑、β受體阻滯劑、地高辛Ⅳ級(jí)：ACEI、利尿劑、地高辛、醛固酮拮抗劑；病情穩(wěn)定后，慎重應(yīng)用β受體阻滯劑1/19/202540舒張性心力衰竭☆常見疾?。焊哐獕骸⒎屎裥托募〔〗ㄗh藥物：β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑、ACEI或ARB維持竇性心律，保持房室順序傳導(dǎo)適當(dāng)使用靜脈擴(kuò)張劑：硝酸酯類禁用正性肌力藥：無收縮功能障礙1/19/202541急性左心衰竭1/19/202542急性心力衰竭

(AcuteHeartFailure)急性心臟疾病引起心排血量顯著、急驟降低導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性淤血綜合征急性右心衰竭：急性肺源性心臟病，與大塊肺栓塞有關(guān)急性左心衰竭：肺水腫、心源性休克1/19/202543病因☆急性心肌梗死及其機(jī)械并發(fā)癥感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)瓣膜結(jié)構(gòu)毀損血壓急劇升高嚴(yán)重心律失常：快速或緩慢輸液過多過快1/19/202544臨床表現(xiàn)☆癥狀：嚴(yán)重呼吸困難、紫紺、大汗、煩躁、咳粉紅色泡沫痰體征：血壓升高或降低、奔馬律、滿肺濕啰音和哮鳴音X線檢查