護理評估技能實訓(xùn) 課件 模塊5 臨床常見癥狀評估

護理評估護理技能實訓(xùn)系列教材發(fā)熱的評估目錄CONTENTS目的01準(zhǔn)備02實施03問題探究04目的01........................................................目的01掌握發(fā)熱的評估方法掌握發(fā)熱的護理評估要點掌握發(fā)熱的護理診斷/問題準(zhǔn)備02........................................................護士準(zhǔn)備01衣帽整潔七步洗手戴無菌口罩........................................................病人準(zhǔn)備02向病人解釋、取得配合安置舒適體位........................................................物品準(zhǔn)備03水銀體溫計血氧儀實施03........................................................實施01核對解釋：核對床號、姓名、腕帶、向病人或家屬解釋。再次核對、安置體位：協(xié)助病人安置舒適的體位，將消毒備用的體溫表夾至病人腋窩，若病人腋窩多汗，需擦干凈后測量。........................................................實施02評估病人其他伴隨癥狀：應(yīng)用血氧儀測量病人脈搏及血氧飽和度，觀察病人有無其他異常表現(xiàn)，如意識障礙，小兒有無驚厥，大量出汗者有無脫水等。讀取體溫表溫度：讀取水銀體溫計時視線要與水銀體溫計內(nèi)液柱的上表面相平。一手拿住水銀體溫計的尾部，使眼睛與溫度計保持同一個水平，讀取體溫數(shù)。問題探究04........................................................【問題探究】01患者男，28歲。淋雨后感冒，1天后出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，痰液為鐵銹色，診斷為肺炎鏈球菌肺炎，體溫持續(xù)在39℃～40℃，患者的熱型呈

A．弛張熱

B．間歇熱C．回歸熱D．稽留熱

E．波狀熱........................................................【問題探究】02患兒，女，2歲。確診為Fallot四聯(lián)癥，患兒口唇發(fā)紺，該患兒的發(fā)紺屬于

A．淤血性周圍性發(fā)紺

B．缺血性周圍性發(fā)紺C．中心性發(fā)紺

D．混合性發(fā)紺E．真性發(fā)紺........................................................【問題探究】03患者，女性，67歲，近期家屬發(fā)現(xiàn)患者怕冷、記憶力減退、體重增加，于醫(yī)院就診，查體：患者表情淡漠、呆板、皮膚干燥粗糙，面頰及眼瞼水腫，此時患者水腫為

A．特發(fā)性水腫B．心源性水腫C．腎源性水腫D．局部性水腫

E．粘液性水腫感謝您的聆聽THANKYOUFORLISTENING護理評估護理技能實訓(xùn)系列教材疼痛的評估目錄CONTENTS目的01準(zhǔn)備02實施03問題探究04目的01........................................................目的01掌握疼痛的評估方法掌握疼痛的護理評估要點掌握疼痛的護理診斷/問題準(zhǔn)備02........................................................護士準(zhǔn)備01衣帽整潔七步洗手戴無菌口罩........................................................病人準(zhǔn)備02向病人解釋、取得配合安置舒適體位實施03........................................................實施核對解釋：核對床號、姓名、腕帶、向病人或家屬解釋。再次核對、安置體位：協(xié)助病人安置舒適體位，確保病人的安全。評估病人的疼痛程度：應(yīng)用VAS評分評估病人的疼痛程度（0分代表無痛，10分代表最劇烈的疼痛）問題探究04........................................................【問題探究】01病人，女性，39歲，餐后三小時突覺上腹刀割樣劇痛，持續(xù)性，伴惡心，急診入院。急診護士查體：腹式呼吸消失，移動性濁音陽性，全腹壓痛、反跳痛、肌緊張，上腹為甚，該護士的初步判斷是

A．胃、十二指腸急性穿孔

B．胃潰瘍出血C．十二指腸潰瘍出血

D．胃潰瘍癌變

E．膽囊炎........................................................【問題探究】02病人，女性，22歲，3年前開始間斷腹瀉，伴腹痛，偶有惡心、嘔吐，發(fā)作期大便6～8次/天，為稀水樣便，該病人可能的護理診斷中，不恰當(dāng)?shù)氖?/p>

A．有體液不足的危險

B．外周組織灌注無效C．有皮膚完整性受損的危險

D．疼痛E．電解質(zhì)紊亂........................................................【問題探究】03病人，男性，45歲，右側(cè)頭面部發(fā)作性疼痛3年余，進食或說話時觸發(fā)右下頜部即出現(xiàn)疼痛，發(fā)作時疼痛劇烈，多為針刺樣或電擊樣疼痛，每次發(fā)作持續(xù)3～5分鐘不等。該病人最可能的疼痛類型為A．偏頭痛 B．緊張性頭痛C．叢集性頭痛D．三叉神經(jīng)痛E．舌咽神經(jīng)痛感謝您的聆聽THANKYOUFORLISTENING護理評估護理技能實訓(xùn)系列教材發(fā)紺的評估目錄CONTENTS目的01準(zhǔn)備02實施03問題探究04目的01........................................................目的01掌握發(fā)紺的評估方法掌握發(fā)紺的護理評估要點掌握發(fā)紺的護理診斷/問題準(zhǔn)備02........................................................準(zhǔn)備護士準(zhǔn)備衣帽整潔，七步洗手，佩戴口罩病人準(zhǔn)備安置舒適體位，向病人解釋，取得配合用物準(zhǔn)備血氧儀，吸氧裝置實施03........................................................實施核對解釋：核對床號、姓名、腕帶、向病人或家屬解釋。再次核對、安置體位：協(xié)助病人安置舒適體位，確保病人的安全。評估病人的其他伴隨癥狀：應(yīng)用血氧儀測量病人的血氧飽和度，正確安裝吸氧裝置，觀察病人發(fā)紺面積，有無杵狀指以及有無其他異常表現(xiàn)，如呼吸困難等。問題探究04........................................................【問題探究】01患者，女性，77歲，因肺疾病導(dǎo)致血氧飽和度降低，且全身性發(fā)紺，此時發(fā)紺皮膚為以下哪種情況

A．皮膚溫暖

B．皮膚濕冷C．加溫可消失

D．按摩可消失

E．以上都不是........................................................【問題探究】02患者，男性，65歲，因嚴重休克出現(xiàn)周圍性發(fā)紺，以下哪個不屬于周圍性發(fā)紺的癥狀

A．發(fā)紺常出現(xiàn)于肢體的末端與下垂部位

B．加溫可消失C．按摩可消失

D．皮膚濕冷E．皮膚溫暖........................................................【問題探究】03患者，男性，67歲，查體發(fā)現(xiàn)患者全身性、除四肢及顏面外，也累及軀干和黏膜的皮膚呈現(xiàn)發(fā)紺，此種現(xiàn)象常見于A．法洛四聯(lián)癥 B．艾斯曼格綜合征C．肺水腫D．急性呼吸窘迫綜合征E．以上都是感謝您的聆聽THANKYOUFORLISTENING護理評估護理技能實訓(xùn)系列教材水腫的評估目錄CONTENTS目的01準(zhǔn)備02實施03問題探究04目的01........................................................目的01掌握水腫的評估方法掌握水腫的護理評估要點掌握水腫的護理診斷/問題準(zhǔn)備02........................................................準(zhǔn)備護士準(zhǔn)備衣帽整潔，七步洗手，佩戴口罩病人準(zhǔn)備安置舒適體位，向病人解釋，取得配合實施03........................................................實施核對解釋：核對床號、姓名、腕帶、向病人或家屬解釋。再次核對、安置體位：協(xié)助病人安置舒適體位，確保病人的安全。評估病人水腫情況及有無其他伴隨癥狀：觀察水腫部位、面積；按壓皮膚水腫部位有無凹陷；觀察水腫部位皮膚情況，如有無破潰、感染、滲液等；觀察病人有無頸靜脈怒張、肝大等伴隨癥狀。問題探究04........................................................【問題探究】01病人，女性，35歲，端坐位，雙下肢可凹性水腫，心尖搏動位于胸骨左緣第5肋間鎖骨中線外0.5cm，肝臟肋下3cm，脾臟肋下未觸及。該病人的水腫最可能的是

A．心源性水腫

B．腎源性水腫C．肝源性水腫

D．營養(yǎng)不良性水腫

E．特發(fā)性水腫........................................................【問題探究】02病人，女性，46歲，因心悸、氣短，不能平臥而就診。查體：端坐位，輕度發(fā)紺，肝頸靜脈回流征（+），雙下肢可凹性水腫。該病人發(fā)生水腫最主要的機制是

A．靜脈回流受阻

B．低蛋白血癥C．毛細血管通透性增加

D．淋巴回流受阻

E．心輸出量減少........................................................【問題探究】03病人，女性，30歲。近半年來出現(xiàn)怕冷，腹脹，經(jīng)期延長，量多，全身腫脹。腹部B超提示脂肪肝，實驗室檢查提示TT4及FT4降低。該病人皮膚腫脹最可能的原因是A．神經(jīng)血管性水腫

B．脂肪肝C．甲狀腺功能減退癥D．淡漠型甲亢E．營養(yǎng)不良感謝您的聆聽THANKYOUFORLISTENING護理評估護理技能實訓(xùn)系列教材皮膚黏膜出血的評估目錄CONTENTS目的01準(zhǔn)備02實施03問題探究04目的01........................................................目的01掌握皮膚黏膜出血的評估方法掌握皮膚黏膜出血的護理評估要點掌握皮膚黏膜出血的護理診斷/問題準(zhǔn)備02........................................................準(zhǔn)備護士準(zhǔn)備衣帽整潔，七步洗手，佩戴口罩病人準(zhǔn)備安置舒適體位，向病人解釋，取得配合實施03........................................................實施核對解釋：核對床號、姓名、腕帶、向病人或家屬解釋。再次核對、安置體位：協(xié)助病人安置舒適體位，確保病人的安全。評估病人皮膚黏膜出血情況及有無其他伴隨癥狀：觀察皮膚黏膜出血的部位、面積以及性質(zhì)；觀察皮膚黏膜出血部位皮膚情況，如有無破潰、感染、出血等問題探究04........................................................【問題探究】01病人，男性，53歲，查體發(fā)現(xiàn)其右上肢皮膚有一處5cm×7cm的暗紫色皮下出血，無隆起，壓之不褪色，該皮下出血屬于

A．出血點

B．紫癜C．瘀斑

D．血腫

E．斑疹........................................................【問題探究】02病人，男性，23歲，自幼即有輕傷后出血不止，其最可能的疾病是

A．過敏性紫癜

B．肝臟疾病C．腎臟疾病

D．原發(fā)性血小板減少性紫癜E．血友病........................................................【問題探究】03病人，女性，32歲，因發(fā)熱、皮下出血而就診，經(jīng)檢查后確診為再生障礙性貧血。該病人皮下出血最主要的機制是A．血管壁功能異常 B．血小板減少C．血小板功能異常D．凝血因子異常E．抗凝物質(zhì)增多感謝您的聆聽THANKYOUFORLISTENING護理評估護理技能實訓(xùn)系列教材意識障礙的評估目錄CONTENTS目的01準(zhǔn)備02實施03問題探究04目的01........................................................目的01掌握意識障礙的評估方法掌握意識障礙的護理評估要點掌握意識障礙的護理診斷/問題準(zhǔn)備02........................................................準(zhǔn)備護士準(zhǔn)備衣帽整潔，七步洗手，佩戴口罩病人準(zhǔn)備安置舒適體位，向病人解釋，取得配合用物準(zhǔn)備GCS昏迷評分表實施03........................................................實施05核對解釋：核對床號、姓名、腕帶、向病人或家屬解釋。再次核對、安置體位：協(xié)助病人安置舒適體位，確保病人的安全。測量病人生命體征：根據(jù)醫(yī)生的醫(yī)囑予病人床旁心電監(jiān)護。評估病人意識障礙特點及嚴重程度：應(yīng)用格拉斯哥昏迷評分表對意識障礙程度行評測問題探究04........................................................【問題探究】01患者，男，36歲。不慎墜樓，急診入院三天?；颊叱适焖癄顟B(tài)，在強烈刺激下可以喚醒，很快又再次入睡，醒時答話含糊或答非所問，請判斷患者的意識障礙是

A．淺昏迷

B．深昏迷C．嗜睡

D．昏睡

E．意識模糊........................................................【問題探究】02患兒，男性，11歲，因糖尿病酮癥酸中毒收入院，患兒處于持續(xù)睡眠狀態(tài)、但呼之可應(yīng)，對答切題，此時患兒處于何種意識障礙

A．煩躁

B．昏睡C．嗜睡

D．淺昏迷E．意識模糊........................................................【問題探究】03病人，男性，45歲，右側(cè)頭面部發(fā)作性疼痛3年余，進食或說話時觸發(fā)右下頜部即出現(xiàn)疼痛，發(fā)作時疼痛劇烈，多為針刺樣或電擊樣疼痛，每次發(fā)作持續(xù)3～5分鐘不等。該病人最可能的疼痛類型為A．偏頭痛 B．緊張性頭痛C．叢集性頭痛D．三叉神經(jīng)痛E．舌咽神經(jīng)痛感謝您的聆聽THANKYOUFORLISTENING護理評估護理技能實訓(xùn)系列教材咳嗽與咳痰的評估目錄CONTENTS目的01準(zhǔn)備02實施03問題探究04目的01........................................................目的01了解咳嗽咳痰的常見病因與誘因掌握咳嗽與咳痰的性質(zhì)變化及臨床意義評估咳嗽咳痰對病人的影響促進咳嗽咳痰癥狀緩解準(zhǔn)備02........................................................準(zhǔn)備護士準(zhǔn)備：衣帽整潔，七部洗手，戴無菌口罩病人準(zhǔn)備：向病人解釋、取得配合；安置舒適體位用物準(zhǔn)備：咳嗽與咳痰評估單、快速手消毒液環(huán)境準(zhǔn)備：室內(nèi)空氣清潔，光線明亮，溫度適宜，保護患者隱私實施03........................................................實施01核對解釋：核對床號、姓名，向病人或家屬解釋評估的目的，征求其同意。攜用物至病人床旁再次核對床號、姓名，協(xié)助病人取舒適體位。........................................................實施02評估咳嗽與咳痰的病因與誘因：（1）呼吸系統(tǒng)疾?。喝绾粑喇愇?、炎癥、腫瘤、出血等（2）心血管系統(tǒng)疾?。喝绶斡傺?、肺栓塞等（3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。喝缒X炎、腦膜炎等（4）胸膜疾?。喝缧啬ぱ住⒆园l(fā)性氣胸、胸腔穿刺等（5）消化系統(tǒng)疾?。何甘彻芊盗鞯龋?）神經(jīng)、精神因素影響：迷走神經(jīng)反射刺激、癔癥等（7）其他：有無吸煙史、粉塵接觸史；有無導(dǎo)致咳嗽的藥物服用史。........................................................實施03評估咳嗽與咳痰的特點：（1）咳嗽發(fā)作時間的評估（2）咳嗽性質(zhì)的評估（3）咳嗽音色的評估（4）痰液的性狀、顏色評估評估咳嗽咳痰的伴隨癥狀與體征.評估咳嗽咳痰對病人的影響........................................................實施04整理用物，安置病人

協(xié)助病人取合適體位

整理用物問題探究04........................................................【問題探究】01患者男性，53歲，主訴近一年頻繁發(fā)作夜間臥位咳嗽，依據(jù)該發(fā)作時間特點，評估患者最可能患有一下哪種疾病

A．.慢性左心衰

B．急性氣管炎C．百日咳D．支氣管擴張

E．胃食管反流........................................................【問題探究】02王護士在評估患者李先生的時候，進入病房進行咳嗽咳痰評估，首先需要進行的工作是什么

A．評估昨天睡眠

B．核對患者信息C．評估咳嗽的時間

D．評估痰液的性狀E．家屬是否在場........................................................【問題探究】03實習(xí)生王護士在對病人進行咳嗽與咳痰評估的時候，不知從何入手，下列哪項說法不正確A．咳嗽發(fā)作時間的評估 B．咳嗽性質(zhì)的評估C．飲食睡眠習(xí)慣

D．咳嗽音色的評估

E．痰液的性狀、顏色評估感謝您的聆聽THANKYOUFORLISTENING護理評估護理技能實訓(xùn)系列教材咯血的評估目錄CONTENTS目的01準(zhǔn)備02實施03問題探究04目的01........................................................目的01了解咯血的常見病因掌握咯血量、顏色和性狀及臨床意義評估咯血的伴隨癥狀評估咯血對病人的影響準(zhǔn)備02........................................................準(zhǔn)備護士準(zhǔn)備：衣帽整潔，七步洗手，戴無菌口罩病人準(zhǔn)備：向病人解釋、取得配合；安置舒適體位用物準(zhǔn)備：量杯、快速手消毒液環(huán)境準(zhǔn)備：室內(nèi)空氣清潔，光線明亮，溫度適宜，保護患者隱私實施03........................................................實施01核對解釋：核對床號、姓名，向病人或家屬解釋評估的目的，征求其同意。攜用物至病人床旁再次核對床號、姓名，協(xié)助病人取舒適體位。........................................................實施02評估咯血的病因與誘因：（1）是否有呼吸系統(tǒng)疾?。?）是否有心血管疾病（3）是否有全身性疾?。喊ㄑ翰?、急性傳染病、風(fēng)濕性疾病等評估咯血量、顏色和性狀（1）咯血量：1）少量咯血2）中等量咯血3）大量咯血（2）咯血的顏色和性狀（3）是否有全身性疾?。喊ㄑ翰?、急性傳染病、風(fēng)濕性疾病等........................................................實施03評估咯血是否有伴隨癥狀評估對病人的影響整理用物，安置病人

協(xié)助病人取合適體位

整理用物問題探究04........................................................【問題探究】01患者男性，56歲，因近幾日間斷咯暗紅色血液于急診就診，以下最有可能造成患者咯血顏色為暗紅色的疾病是

A．肺結(jié)核

B．肺膿腫C．肺炎球菌肺炎

D．左心衰E．二尖瓣狹窄........................................................【問題探究】02李護士進行護理評估的時候，病人主訴間斷晨起小量咯血。我們應(yīng)囑其飲食為什么A．禁食 B．普食C．半流質(zhì)飲食

D．進少量溫涼流質(zhì)飲食

E．鼻飼........................................................【問題探究】03護士在巡視病人過程中，2床男性66歲，突然咯血600ml，伴隨意識喪失，此時最應(yīng)關(guān)注的并發(fā)癥是什么A．發(fā)熱 B．窒息C．電解質(zhì)紊亂

D．頭暈

E．休克感謝您的聆聽THANKYOUFORLISTENING護理評估護理技能實訓(xùn)系列教材呼吸困難的評估目錄CONTENTS目的01準(zhǔn)備02實施03問題探究04目的01........................................................目的01了解呼吸困難的常見病因掌握呼吸困難的臨床表現(xiàn)及意義評估對病人的影響促進呼吸困難癥狀緩解準(zhǔn)備02........................................................準(zhǔn)備護士準(zhǔn)備：衣帽整潔，七步洗手，戴無菌口罩病人準(zhǔn)備：向病人解釋、取得配合；安置舒適體位用物準(zhǔn)備：量杯、快速手消毒液環(huán)境準(zhǔn)備：室內(nèi)空氣清潔，光線明亮，溫度適宜，保護患者隱私實施03........................................................實施01核對解釋：核對床號、姓名，向病人或家屬解釋評估的目的，征求其同意。攜用物至病人床旁再次核對床號、姓名，協(xié)助病人取舒適體位為病人測量指氧飽和度........................................................實施02評估呼吸困難的病因：（1）呼吸系統(tǒng)病變（2）循環(huán)系統(tǒng)疾?。?）中毒所致的呼吸困難（4）血液系統(tǒng)疾病（5）神經(jīng)精神性因素........................................................實施03評估呼吸困難的臨床表現(xiàn)：（1）肺源性呼吸困難（2）心源性呼吸困難（3）中毒性呼吸困難（4）血源性呼吸困難（5）神經(jīng)精神性呼吸困難........................................................實施04評估對病人的影響整理用物，安置病人

協(xié)助病人取合適體位

整理用物問題探究04........................................................【問題探究】01患者男性，72歲，夜間突發(fā)吸氣費力、時間延長，出現(xiàn)胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙凹陷并伴有干咳及高調(diào)吸氣性喘鳴，該患者的癥狀為A．吸氣性呼吸困難B．呼氣性呼吸困難C．混合性呼吸困難D．心源性呼吸困難

E．中毒性呼吸困難........................................................【問題探究】02病人，女性，27歲，游園時突然出現(xiàn)呼氣性呼吸困難。查體：胸廓飽滿，呼吸運動減弱，雙肺叩過清音，兩肺哮鳴音伴呼氣延長。應(yīng)首先考慮

A．支氣管異物

B．支氣管哮喘發(fā)作C．支氣管擴張

D．氣胸E．肺氣腫........................................................【問題探究】03病人，女性，50歲。與家人生氣后突感呼吸困難，呼吸淺表，50次/min，心肺聽診未見異常。該病人最可能發(fā)生的是A．肺源性呼吸困難 B．心源性呼吸困難C．中毒性呼吸困難

D．血源性呼吸困難

E．癔癥性呼吸因難感謝您的聆聽THANKYOUFORLISTENING護理評估護理技能實訓(xùn)系列教材腹瀉的評估目錄CONTENTS目的01準(zhǔn)備02實施03問題探究04目的01........................................................目的01觀察腹瀉次數(shù)和量掌握誘因及伴隨癥狀等情況預(yù)防和控制脫水等并發(fā)癥促進腹瀉癥狀緩解準(zhǔn)備02........................................................準(zhǔn)備護士準(zhǔn)備：衣帽整潔，七步洗手，戴無菌口罩病人準(zhǔn)備：向病人解釋、取得配合；安置舒適體位用物準(zhǔn)備：腹瀉評估單、快速手消毒液環(huán)境準(zhǔn)備：室內(nèi)空氣清潔，光線明亮，溫度適宜，保護患者隱私實施03........................................................實施01核對解釋：核對床號、姓名，向病人或家屬解釋評估的目的，征求其同意。攜用物至病人床旁再次核對床號、姓名，協(xié)助病人取舒適體位........................................................實施02評估腹瀉的病因與誘因：（1）急性腹瀉（2）慢性腹瀉評估腹瀉的臨床表現(xiàn)：（1）起病情況（2）腹瀉的特點........................................................實施03評估腹瀉的伴隨癥狀：（1）腹瀉伴發(fā)熱（2）腹瀉伴腹痛（3）腹瀉伴里急后重（4）腹瀉伴消瘦........................................................實施04評估對病人的影響整理用物，安置病人

協(xié)助病人取合適體位

整理用物問題探究04........................................................【問題探究】01王護士在評估病人大便的時候發(fā)現(xiàn)糞便中含有未消化的食物、泡沫，可有惡臭，不含黏液、膿血、禁食后可緩解，有可能是哪種腹瀉A．滲出性腹瀉 B．分泌性腹瀉C．滲透性腹瀉及吸收不良腹瀉

D．急性腹瀉

E．慢性腹瀉........................................................【問題探究】02患者男性40歲，每天腹瀉5-8次伴腹痛10年，為粘液膿血便，可能的診斷是什么A．潰瘍性結(jié)腸炎 B．腸結(jié)核C．克羅恩病

D．急性腸炎

E．結(jié)腸癌........................................................【問題探究】03王護士在評估腹瀉患者的時候，下列護理診斷不包括哪些

A．電解質(zhì)紊亂

B．肛周皮膚受損C．睡眠障礙

D．營養(yǎng)不良E．發(fā)熱感謝您的聆聽THANKYOUFORLISTENING護理評估