內(nèi)科護(hù)理學(xué)教案3

內(nèi)科護(hù)理學(xué)教案3〖教學(xué)目標(biāo)〗1.了解呼吸衰竭的概念、分類及健康史。2．熟悉呼吸衰竭的實(shí)驗(yàn)室及其他檢查、護(hù)理診斷及治療要點(diǎn)。3．掌握呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)、護(hù)理措施及健康教育。4．熟練掌握血?dú)夥治鰟用}血采集技術(shù)。5．培養(yǎng)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯亢凸ぷ鲬B(tài)度及臨危不亂、緊張有序搶救病人的職業(yè)素質(zhì)〖教學(xué)重難點(diǎn)〗1、重點(diǎn)：呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)、護(hù)理措施及健康教育2、難點(diǎn)：呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)、護(hù)理措施及健康教育〖教學(xué)方法〗講授〖課時安排〗2呼吸衰竭的分類（一）按血?dú)夥治龇诸?．Ⅰ型呼吸衰竭PaO2＜60mmHg，PaCO2降低或正常。2．Ⅱ型呼吸衰竭PaO2＜60mmHg，同時伴有PaCO2＞50mmHg。（二）按發(fā)病緩急分類1．急性呼吸衰竭由于某些突發(fā)的致病因素，使肺功能迅速出現(xiàn)嚴(yán)重障礙，在短時間內(nèi)引起呼吸衰竭。2．慢性呼吸衰竭指一些慢性疾病，造成呼吸功能損害逐漸加重，經(jīng)過較長時間發(fā)展為呼吸衰竭。（三）按發(fā)病機(jī)制分類1．泵衰竭驅(qū)動或制約呼吸活動的呼吸泵功能障礙引起的呼吸衰竭稱為泵衰竭。2．肺衰竭肺組織、氣道梗阻和肺血管病變引起的呼吸衰竭，稱為肺衰竭?！颊疹欁o(hù)士評估〗一、健康史1．呼吸道疾?。ㄒ訡OPD最常見）2．肺組織病變3．肺血管疾病4．胸廓及胸膜病變5．神經(jīng)肌肉疾病二、臨床表現(xiàn)除引起呼吸衰竭原發(fā)病的施展闡發(fā)外，主如果缺氧和二氧化碳潴留而至的呼吸艱巨及滿身各系統(tǒng)器官功能紊亂的施展闡發(fā)。1．呼吸困難是呼吸衰竭最早、最突出的癥狀。2．發(fā)紺是缺氧的典型表現(xiàn)。3．精神神經(jīng)癥狀4．循環(huán)系統(tǒng)癥狀5．消化道癥狀三、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1．動脈血?dú)夥治鯬aO2＜60mmHg，伴或不伴PaCO2＞50mmHg，為呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2．肺功能測定有助于判斷原發(fā)病的種類和氣道阻塞的嚴(yán)重程度。3．胸部影象檢查有助于分析引起呼吸衰竭的原因。四、心理社會狀態(tài)病人長期受原發(fā)疾病的熬煎會感觸死亡的威脅而產(chǎn)生恐懼；在建立人工氣道、使用呼吸機(jī)時，因影響與他人進(jìn)行情感交流，可出現(xiàn)情緒低落、煩躁不安；而在撤離呼吸機(jī)時，又可出現(xiàn)嚴(yán)重、焦慮和依靠心理。五、治療要點(diǎn)保持呼吸道通暢、改善通氣，氧療，糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂，增加通氣量改善CO2潴留，抗感染治療，防治并發(fā)癥，營養(yǎng)支持〖照顧護(hù)士診斷〗氣體交換受損與呼吸衰竭有關(guān)。清算呼吸道無效與呼吸道分泌物增多、無效咳嗽或無力咳痰有關(guān)。語言溝通障礙與腦組織缺氧和二氧化碳潴留有關(guān)。知識缺少慢性呼吸衰竭的防備保健知識〖護(hù)理措施〗氣體交換受損1．休息與活動給病人擺放舒適的端座位或半座位，以利于呼吸；2．飲食賜與高蛋白、高脂肪、低碳水化合物。3．心理支持多與清醒病人交流，解釋各種儀器設(shè)備的作用及應(yīng)用必要性。4．保持呼吸道通暢是糾正呼吸衰竭最基本、最重要的措施。5．合理給氧（1）給氧指征：PaO2＜60mmHg為氧療的指征。PaO2＜55mmHg為必須氧療。（2）給氧方法：經(jīng)常使用方法有鼻導(dǎo)管、鼻塞、面罩、氣管內(nèi)機(jī)械給氧等。（3）給氧濃度：①Ⅰ型呼吸衰竭：較高濃度吸氧（＞35%）可迅速糾正低氧血癥。②Ⅱ型呼吸衰竭：應(yīng)持續(xù)低濃度（＜30%）低流量（l～2L/min）吸氧。（4）氧療目標(biāo)：通常急性呼吸衰竭應(yīng)使PaO2維持在近于普通范圍。慢性呼吸衰竭病人PaO2維持在60～80mmHg或SaO290%以上便可。（5）療效觀察：氧療實(shí)施過程中，應(yīng)專人負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)，監(jiān)測動脈血?dú)夥治鲎兓?；密切觀察療效。（6）注意事項(xiàng)：氧療時應(yīng)注意保持吸人氧氣的濕化；輸送氧氣的面罩、導(dǎo)管、氣管導(dǎo)管等應(yīng)妥善固定。6．改善通氣排出二氧化碳（1）遵醫(yī)囑使用呼吸興奮劑：必須在呼吸道通暢的前提下應(yīng)用。常用尼可剎米靜脈滴注時速度不宜過快，以防止藥物過量。（2）機(jī)械通氣：昏迷逐漸加深，呼吸不規(guī)則或出現(xiàn)暫停,呼吸道分泌物多而咳嗽反射明顯減弱或消失時.7．病情監(jiān)測呼吸衰竭病人均需在ICU進(jìn)行周密監(jiān)護(hù)。①呼吸：②循環(huán)：③意識狀況：④液體平衡：⑤實(shí)驗(yàn)檢查：清理呼吸道無效1．人工氣道護(hù)理（1）氣道濕化：（2）機(jī)械吸痰：2．防備窒息密切觀察病人排痰情況、神志、臉色、面色、生命征等，以實(shí)時發(fā)現(xiàn)窒息先兆及窒息，并做相應(yīng)處理。3．遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素結(jié)合、大劑量、靜脈應(yīng)用廣譜高效抗生素實(shí)時控制感染。語言溝通障礙根據(jù)病人語言溝通障礙的不同原因，通過語言及非語言交流方式與病人溝通。健康教誨1．介紹疾病知識2．指導(dǎo)自我護(hù)理的技能3．提供藥物治療知識4．指導(dǎo)增強(qiáng)體質(zhì)的方法5．指導(dǎo)病人避免誘因6．指導(dǎo)自我監(jiān)測第三章輪回系統(tǒng)疾病病人的照顧護(hù)士第一節(jié)概述〖教學(xué)目標(biāo)〗1．掌握循環(huán)系統(tǒng)常見癥狀和體征的臨床表現(xiàn)、護(hù)理措施。2．熟悉循環(huán)系統(tǒng)常見癥狀和體征的病因。3．了解循環(huán)系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)和生理功能?！冀虒W(xué)重難點(diǎn)〗1、重點(diǎn)：循環(huán)系統(tǒng)常見癥狀和體征的臨床表現(xiàn)、護(hù)理措施2、難點(diǎn)：輪回系統(tǒng)常見癥狀和體征的臨床施展闡發(fā)、照顧護(hù)士措施〖教學(xué)方法〗講授〖課時安排〗2+2輪回系統(tǒng)的解剖布局和心理功能（一）心臟（1）心臟的外形（2）心腔及瓣膜（3）心壁及心包（4）心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)（5）心臟的血液供應(yīng)2．心臟的生理功能（1）心肌細(xì)胞：興奮性、自律性、傳導(dǎo)性和收縮性（2）心臟泵血功能：1）心動周期2）心輸出量3）影響心輸出量的因素：前負(fù)荷、心肌收縮力、后負(fù)荷和心率（二）血管1）動脈→“阻力血管”。2）毛細(xì)血管→“功能血管”3）靜脈→“容量血管”（三）血液輪回1．肺輪回2．體輪回（四）調(diào)節(jié)輪回系統(tǒng)的神經(jīng)-體液因素1．調(diào)節(jié)循環(huán)系統(tǒng)的神經(jīng)交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)。2．調(diào)節(jié)循環(huán)系統(tǒng)的體液因素包括腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、血管內(nèi)皮因子、電解質(zhì)及某些激素和代謝產(chǎn)物等。輪回系統(tǒng)常見癥狀和體征心源性呼吸困難心源性呼吸艱巨主如果指由各種心血管疾病引起的呼吸艱巨，病人自覺空氣不足、呼吸費(fèi)力，并伴有呼吸頻率、深度和節(jié)律反常，嚴(yán)重時出現(xiàn)張口呼吸、鼻翼扇動、端坐呼吸，以至發(fā)紺。主要由于左心衰竭時肺輪回瘀血造成，也可由于右心衰竭、心包積液時的體輪回瘀血引起?！颊疹欁o(hù)士評估〗一、健康史最常見的病因是各種心臟病引起的左心衰竭，其次是右心衰竭。常由于感染、體力活動、肉體嚴(yán)重等誘發(fā)。二、臨床施展闡發(fā)1．勞力性呼吸困難為左心衰最早出現(xiàn)的癥狀。2．夜間陣發(fā)性呼吸艱巨為左心衰竭的典型施展闡發(fā)，“心源性哮喘”。3．端坐呼吸被迫采取半臥位或端座位，可出現(xiàn)“急性肺水腫”，是左心衰呼吸艱巨最嚴(yán)重的施展闡發(fā)形式?！颊疹欁o(hù)士診斷〗1．氣體交換受損與肺瘀血、肺水腫或體循環(huán)瘀血有關(guān)。2．活動無耐力與呼吸困難致能量消耗增加、機(jī)體缺氧有關(guān)?！颊疹欁o(hù)士措施〗（一）氣體交換受損1．休息2．體位3．心理疏導(dǎo)4．遵醫(yī)囑吸氧5．遵醫(yī)囑用藥6．病情觀察（二）活動無耐力1．評估活動耐力2．制定活動計(jì)劃3．監(jiān)測活動進(jìn)程中反應(yīng)4．協(xié)助和指導(dǎo)病人生活自理心源性水腫心源性水腫是指由于右心衰竭和全心衰竭引起的體循環(huán)靜脈瘀血所致的水腫。其發(fā)生機(jī)制主如果體輪回靜脈壓增高，毛細(xì)血管靜水壓增高，組織液回接收減少。同時，有效輪回血量不足，腎血流量減少，腎小球?yàn)V過率降低，水鈉潴留亦起一定作用?！颊疹欁o(hù)士評估〗一、健康史心源性水腫最常見的病因是右心衰竭和全心衰竭，也可見于排泄性或縮窄性心包炎。鈉、水?dāng)z入過多是常見誘因。二、臨床表現(xiàn)心源性水腫的特征①水腫發(fā)生緩慢，首先出現(xiàn)在身體低垂部位，常合并胸水、腹水和心包積液。②水腫呈對稱性、凹陷性，皮膚發(fā)紺。③活動后出現(xiàn)或加重，休息后減輕或消失。④水腫區(qū)皮膚感覺遲鈍，易發(fā)生潰破、壓瘡及感染?！颊疹欁o(hù)士診斷〗1．體液過多與體循環(huán)瘀血及水鈉潴留有關(guān)。2．有皮膚完整性受損的危險與水腫而至組織營養(yǎng)不良有關(guān)?！甲o(hù)理措施〗（一）體液過多1．休息與活動2．飲食低鹽、高蛋白、易消化飲食，少食多餐，每天食鹽攝入量≤5g，限制含鈉高的食物，如煙熏成品、香腸、海產(chǎn)物、發(fā)酵食品、蘇打餅干、罐頭食品、味精、醬油、碳酸飲料等。適當(dāng)使用一些調(diào)味品如醋、蔥、蒜、香料、檸檬等，以促進(jìn)病人食欲。控制液體攝入量，每天入水量限制在1500ml之內(nèi)。3．遵醫(yī)囑用藥4．病情觀察（二）有皮膚完整性受損的危險1．保護(hù)2．病情觀察觀察水腫部位及受壓處皮膚有無發(fā)紅、水泡或破潰現(xiàn)象。心悸是一種自覺心臟跳動的不適感或心慌感?！颊疹欁o(hù)士評估〗一、健康史1、心律失常2、心搏增強(qiáng)3、心血管神經(jīng)癥4、生理性因素5、應(yīng)用某些藥物二、臨床表現(xiàn)心悸嚴(yán)重程度與病情不一定成正比，初發(fā)者較敏感，安靜、緊張、注意力集中時心悸明顯，持續(xù)較久者因逐漸適應(yīng)而減輕。心悸一般無危險性，但少數(shù)由嚴(yán)重心律失常所致者可發(fā)生猝死，因此需對其原因和潛在危險性作出判斷?！甲o(hù)理診斷〗焦慮與心悸發(fā)作時心前區(qū)不適、胸悶有關(guān)?！甲o(hù)理措施〗1．休息與活動避免左側(cè)臥位，鎮(zhèn)靜劑。2．飲食避免過飽及刺激性食物。3．心理疏導(dǎo)4．遵醫(yī)囑用藥5．病情觀察心前區(qū)疼痛心前區(qū)疼痛是因各種理化因素刺激支配心臟、主動脈或肋間神經(jīng)的傳入纖維，引起的心前區(qū)或胸骨后疼痛?！颊疹欁o(hù)士評估〗1、健康史1、病因：心絞痛、心肌梗死最常見，梗阻性肥厚型心肌病、夾層動脈瘤、心包炎、胸膜炎、心血管神經(jīng)癥等。2、誘因：器質(zhì)性心血管病引起的心前區(qū)疼痛發(fā)作常見誘因有體力活動、情緒激動等；心血管神經(jīng)癥病人的心前區(qū)疼痛發(fā)作常與精神緊張、環(huán)境刺激等因素有關(guān)。心悸嚴(yán)重程度與病情不一定成正比，初發(fā)者較敏感，安靜、緊張、注意力集中時心悸明顯，持續(xù)較久者因逐漸適應(yīng)而減輕。心悸一般無危險性，但少數(shù)由嚴(yán)重心律失常所致者可發(fā)生猝死，因此需對其原因和潛在危險性作出判斷。二、臨床表現(xiàn)1、心絞痛多在活動或情緒激動時發(fā)作，位于胸骨后和心前區(qū)，可向左肩和左臂內(nèi)側(cè)放射，呈壓榨樣劇痛伴窒息感，休息或含服硝酸甘油可緩解；2、心肌梗死引起者，疼痛劇烈有恐懼、瀕死感，休息或含服硝酸甘油不能緩解。3、炎引起者吸氣、咳嗽、體位變換、吞咽時疼痛加劇。4、夾層動脈瘤的疼痛常為突然發(fā)生的胸背部撕裂樣劇痛或錐痛。5、心血管神經(jīng)癥者部位常不固定，為短暫幾秒鐘針刺樣疼痛或?yàn)槌掷m(xù)幾小時的隱痛，常伴多汗、手足發(fā)冷、兩手震顫等自主神經(jīng)功能紊亂癥狀?！甲o(hù)理診斷〗急性疼痛:心前區(qū)疼痛與心肌缺血、缺氧或炎癥累及心包等有關(guān)?！甲o(hù)理措施〗1．休息與活動2．心理疏導(dǎo)3．遵醫(yī)囑用藥4．病情觀察心源性暈厥心源性暈厥是由于心排血量突然減少、中斷引起一過性腦缺血、缺氧所致的短暫意識喪失狀態(tài)，發(fā)作時病人因肌張力消失不能保持正常姿勢而倒地。心臟供血暫停5秒以上可發(fā)生暈厥，超過10秒則可出現(xiàn)抽搐，稱阿-斯綜合征（Adams-Stokessyndrome）。〖照顧護(hù)士評估〗一、健康史1